Marcin Wawrzycki Gojenie ran

Marcin Wawrzycki

Gojenie ran

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej,
Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

prof. dr hab.med. Marian Brocki

Komórki i funkcja

naskórka

Skład komórkowy:

keratocyty

komórki Langerhansa

limfocyty cytotoksyczne

Funkcje:

ochrona

utrzymywanie
równowagi płynowej

czucie powierzchowne

Pełna regeneracja naskórka następuje po 2-3 tygodniach

Komórki i funkcja skóry

właściwej

Skład komórkowy

Stałe:

-fibroblasty
-komórki śródbłonkowe

Napływowe:

-makrofagi
-komórki dendrytyczne
-komórki tuczne

Recyrkulujące:

- limfocyty

Skład substancji podstawowej

- kolagen
- fibronektyna
- tenascyna
- laminina
- glikozaminoglikany
- kwas hialuronowy
- czynnki wzrostu

Funkcje skóry właściwej



chroni tkanki i narządy przed urazami



umożliwia utrzymanie równowagi wodnej poprzez

regulację przepływu krwi



pełni funkcję termoregulacyjną



zapewnia produkcję czynników wzrostu, cytokin

i chemokin w przebiegu reakcji zwalczających

zakażenie

oraz podczas gojenia się ran

Komórki uczestniczące w

gojeniu

granulocyty

keratocyty

komórki dendrytyczne

makrofagi tkankowe

limfocyty

komórki tuczne

Podział ran

Rana (vulnus) – naruszenie ciągłości tkanek

pod

wpływem jakiegokolwiek urazu

1. Ze względu na głębokość ran:

a) powierzchowne – dotyczące powłok
b) głębokie

- rany powikłane (uszkadzające naczynia

krwionośne i pnie nerwowe)

- drążące do naturalnych jam ciała
- przenikające (przeszywające) narząd lub

tkankę
- ślepe (kończące się w narządzie lub tkance)

Podział ran

2. Ze względu na ilość zranionych narządów lub

tkanek:

a) proste (rana obejmuje jeden narząd lub tkankę)

b) złożone (rana obejmuje więcej niż jeden narząd

lub tkankę)

3. Ze względu na czas, który upłynął od

zranienia:

a) świeże (do 8 godzin)

b) zakażone (po 8 godzinach)

Podział ran

4. Podział morfologiczny ran:

a) otarcie (excoriatio) – odwarstwienie lub

zadrapanie naskórka

b) rana cięta (vulnus sectum)

Podział ran

rana rąbana (vulnus caesum)

rana tłuczona (vulnus contusum) – najczęstsza
postać rany

e) rana darta (vulnus laceratum)

Sposoby gojenia ran

Rychłozrost

(sanatio per primam intentionem) –

typowy dla ran ciętych i niezakażonych,
pozostawia niewielką bliznę

Sposoby gojenia ran

Ziarninowanie

(s. per granulationem) – większość

ran

niezaopatrzonych chirurgicznie, z

pozostawieniem

rozległych blizn

Pod strupem

(s. sub crustam) – dotyczy otarć

naskórka

lub błon śluzowych, nie pozostawia

blizny

Fazy gojenia rany

I. Faza zapalna

zwiększenie przepływu krwi i ciśnienia parcjalnego
tlenu w tkankach

wynaczynienie płytek i czynników płytkowych,
granulocytów i prekursorów makrofagów

aktywacja makrofagów tkankowych

wytwarzanie cytokin i chemokin

wynaczynienie przeciwciał z osocza

Fazy gojenia rany

II. Wytwarzanie tkanki łącznej

synteza kolagenu

synteza związków substancji podstawowej

proces uwarunkowany obecnością: aminokwasów,

jonów żelaza, cynku, witaminą A, C, miedzią

synteza trwa 1-2 tygodni

odbudowa struktury mechanicznej 3-4 tygodnie

Fazy gojenia rany

III. Obkurczanie rany

obkurczanie fibroblastów poprzez blokowanie ich
pozycji przez odkładany i dojrzewający kolagen
oraz glikozaminoglikany

IV. Przebudowanie rany

tworzenie krzyżowych połączeńkolagenu

trwa od 3 tygodni do kilku lat

degradacja nadmiaru kolagenu

zmniejszenie gęstości sieci kapilarnej,

zmniejszenie zawartości glikozaminoglikanów

zmniejszenie nacieku komórkowego

Czynniki wzrostu

regulujące odpowiedź

komórkową w ranie

PDGF EGF

FGF

IGF

TGF-β VEGF

keratocyty

(proliferacja)

fibroblasty
(synteza

i proliferacja)

angiogeneza

wytwarzanie

substancji

podstawowej

chemotaksja

PDGF – płytkowy c. w.
EGF – nabłonkowy c. w.
FGF – fibroblastyczny c. w.

IGF – insulinopodobny c. w.
TGF-β – transformujacy c. w.
VEGF – naczyniowy
nabłonkowy c. w.

Miejscowe czynniki

hamujące gojenie



niedostateczna podaż energii i białek oraz bodźców
anabolicznych



niedotlenienie tkanek



wysuszenie rany



nadmierny wysięk w ranie (enzymy proteolityczne)



zakażenie rany



niekontrolowany odczyn zapalny (nadmiar cytokin)



uraz rany (środki antyseptyczne niszczące ziarninę)

Silne środki antyseptyczne, w tym spirytus
oraz preparaty jodowe i chlorowe, niszczą
napełzający naskórek
i ziarninę !!!

Ogólnoustrojowe czynniki

hamujące gojenie



niedostateczne ukrwienie (brak wynaczynienia
komórek odpornościowych, przeciwciał i substratów
energetycznych)



utrata białek ustroju (katabolizm, zmniejszenie
anabolizmu, niedostateczny dowóz kalorii, spadek
stężenia aminokwasów w ranie)



niedożywienie (albuminy<2.0g/dl,
transferryny<100mg/dl, limfocytoza<800/µl)



zakażenie ogólnoustrojowe

Stany chorobowe przebiegające z

utratą białek i energii



uraz operacyjny, rozległe rany, zakażenie,
przyjmowanie glikokortykosterydów, uraz
psychiczny



cukrzyca, nowotwór złośliwy, niewydolność
nerek



choroba Crohn’a, wrzodziejące zapalenie
jelita grubego, gastroenteropatia wysiękowa



jatrogenne przetoki jelitowe

Trudno gojące się rany

Typ rany

owrzodzenia żylne

owrzodzenia niedokrwienne tętnicze

stopa cukrzycowa z przetokami

owrzodzenia kończyn w zapaleniu naczyń

rany pourazowe

rany brzucha i klatki piersiowej powstałe w przebiegu

przetok

owrzodzenia kończyn dolnych o nieznanej etiologii

Badania laboratoryjne

I. Dotyczace zmian ogólnych

stężenie hemoglobiny

OB, przeciwciała antyneutrofilowe, CRP, czynnik V
Leiden

elektroforegram białek surowicy

czynnik reumatoidalny

czynniki antynuklearne, przeciwciała antyfosfolipidowe

stężenie glukozy we krwi

stężenie kreatyniny i mocznika

usg-D

Badania laboratoryjne

II. Dotyczące zmian miejscowych

wymazy z rany

wycinek brzegu rany do oceny histopatologicznej

limfoscyntygrafia wykonana po podaniu znakowanej

agregowanej albuminy lub globuliny oraz własnych

granulocytów

Zakres zmian w węzłach chłonnych wskazuje na
intensywność procesu zapalnego w ranie.

Mechaniczne i chemiczne

wspomaganie procesu

gojenia

1. Irygacja rany

Usunięcie masy bakteryjnej (0.9% roztwór NaCl, H

2. Dezynfekcja rany

Jedynie krótkotrwale ogranicza wzrost flory bakteryjnej
(jodowany powidon, chlorheksydyna, alkohol, woda
utleniona, podchloryn sodu)

3. Oczyszczenie z martwych tkanek

(debridement)

Chirurgiczne

Irygacja pod dużym ciśnieniem

Przy użyciu detergentów

Kolagenaza, fibrolizyna, DNA-za

4. Prawidłowy, aktywny opatrunek

Chirurgiczne

zaopatrzenie rany

Sposób przygotowania:

uzyskanie zgody chorego na zabieg chirurgiczny

zniesienie lub ograniczenie bólu

dokładne oczyszczenie rany

zastosowanie celowanej antybiotykoterapii

uodpornienie czynne (anatoksyna) lub czynno-bierne

(szczepienie anatoksyną i wstrzyknięcie antytoksyny)

Rodzaje zabiegów

chirurgicznych opracowania

rany

całkowite wycięcie rany – wycięcie w jednym „bloku”

tkankowym wszystkich elementów rany

częściowe wycięcie rany
- odkażenie okolicy rany
- usunięcie tkanek martwiczych, ciał obcych, krwiaka
- wykonanie hemostazy
- wyrównanie brzegów rany (tzw. odświeżenie)
- ponowne odkażenie

c) rozcięcie rany – wykonywane w ranach zaniedbanych,

o pierwotnie powikłanym przebiegu gojenia
- opróżnienie wszystkich zbiorników
- pobraniu treści na posiew i antybiogram
- sączkowanie rany

Document Outline