Stany nagłe w gastroenterologii

Bóle brzucha

Ból brzucha jest przyczyną ok. 5%

zgłoszeń do działu pomocy doraźnej.

15 do 30% tych chorych będzie wymagać

leczenia chirurgicznego.



Najczęściej stawianym rozpoznaniem

jest ból o nieznanej etiologii – ok. 40%;



Następnym najczęściej stawianym

rozpoznaniem jest zapalenie żołądkowo-

jelitowe – ok. 7%;

Bóle brzucha



Choroby zapalne w obrębie
miednicy, zakażenie dróg
moczowych, kamica nerkowa i
zapalenie wyrostka robaczkowego
stanowią pod względem częstości
kolejne rozpoznania ustalone u
chorych z bólem brzucha.

Rodzaje bólów brzucha

Ból trzewny – ma charakter kurczów
o słabym umiejscowieniu, których
źródło znajduje się w narządach
litych bądź mających światło.

Ból somatyczny – rozchodzi od
zmienionej zapalnie otrzewnej
ściennej, jest ostry i dobrze
umiejscowiony.

Rodzaje bólów brzucha

3. Ból przeniesiony – jest bólem

odczuwalnym w odległej okolicy w
stosunku do toczącego się procesu
chorobowego i tłumaczony jest wspólną
embriogenezą struktur objętych
schorzeniem. Przykładem może być
podrażnienie przepony unerwionej przez
korzenienie C3 – C5, odczuwane jako ból
w odpowiednich dermatomach (np. w
obrębie barku).

Bóle brzucha

Wywiad

Charakter bólu. Zmiany charakteru bólu

powinny być skrupulatnie

odnotowywane, ponieważ mogą być

pomocne w ustaleniu diagnozy.

Umiejscowienie.



Ból w nadbrzuszu – towarzyszy zapaleniu

trzustki, chorobie wrzodowej, zawałowi

mięśnia sercowego, tętniakowi aorty i

zapaleniu żołądka.

Bóle brzucha



Ból w prawym górnym kwadrancie
jamy brzusznej – występuje w
zapaleniu wątroby i pęcherzyka
żółciowego.



Ból w prawym dolnym kwadrancie jamy
brzusznej może być obecny w
zapaleniu wyrostka robaczkowego,
chorobie Crohna, zapaleniu uchyłków
lub w schorzeniach ginekologicznych.

Bóle brzucha



Ból w lewym dolnym kwadrancie
jamy brzusznej występuje w
zapaleniu uchyłków i w
schorzeniach ginekologicznych.

Bóle brzucha

Właściwości.



Ból kurczowy – wskazuje na niedrożność

narządów mających światło i pojawia się w:

zapaleniu pęcherzyka żółciowego,

niedrożności jelita cienkiego, kolce

nerkowej.



Palący ból – charakterystyczny w refluksie

żołądkowo – przełykowym i w chorobie

wrzodowej.



Ostry umiejscowiony ból – wskazuje na

podrażnienie otrzewnej.

Bóle brzucha

Promieniowanie.



Lewy bark – może promieniować
u chorych z:

     -   owrzodzeniem trawiennym,
     -   ropniem podprzeponowym,
     -   pęknięciem śledziony,
     -   mononukleozą.

Bóle brzucha



Klatka piersiowa – może promieniować u

chorych z:

   -   chorobą refluksową żołądka,
   -   wrzodem trawiennym,
   -   przepukliną rozworu przełykowego.



Plecy – promieniowanie bólów do pleców

może występować u chorych z:

- zapaleniem trzustki,
- tętniakiem aorty brzusznej.

Bóle brzucha

Czas



Nagły początek – towarzyszy perforacji
narządów jamy brzusznej mających
światło.



Naprzemiennie narastający i malejący –
może wskazywać na zamykanie się światła
narządu np. niedrożność jelita cienkiego
lub zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Bóle brzucha

Czynniki nasilające i łagodzące



Ruch – w zapaleniu otrzewnej każdy ruch

powoduje ból.



Ułożenie – w zapaleniu trzustki chorzy

odczuwają ulgę przy pochyleniu się do przodu.



Jedzenie – zaostrza ból w np. zapaleniu trzustki,

zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Łagodzi

dolegliwości np. w chorobie wrzodowej.



Leki – np. leki obniżające kwasotę łagodzą

dolegliwości bólowe w chorobie wrzodowej.

Bóle brzucha

Objawy towarzyszące – kolejność
pojawiających się objawów może ułatwić
rozpoznanie.



Wymioty – treścią żółciową lub kałową
mogą wskazywać na niedrożność
przewodu pokarmowego. Wymioty
„fusowate” lub ślady krwi mogą
wskazywać na chorobę wrzodową, zespół
Mallory’ego-Weissa lub krwawiące żylaki
przełyku.

Bóle brzucha



Brak łaknienia i nudności,



Biegunka – krwawa biegunka może

wskazywać na:

   -   zapalenie jelita,
   -   zapalenie uchyłków,
   -   nieżyt żołądkowo-jelitowy.



Smoliste stolce – mają związek z krwawieniem

z górnego odcinka przewodu pokarmowego.



Zaparcia i brak wypróżnień – mogą

wskazywać na niedrożność.

Bóle brzucha



Gorączka, poty i dreszcze – towarzyszą

infekcją.



Utrata masy ciała – jest charakterystyczna dla:

   -   choroby nowotworowej,
   -   chorób zapalnych jelita,
   -   zespołu niedokrwienia jelita.



Należy też zwrócić uwagę na objawy

ginekologiczne i urologiczne, które mogą

odwrócić uwagę od schorzeń przewodu

pokarmowego.

Bóle brzucha

Przeszłość chorobowa – przebyte
uprzednio zabiegi operacyjne
zwiększają prawdopodobieństwo
niedrożności przewodu pokarmowego.



Farmakoterapia – stosowaniu NLPZ
często towarzyszy choroba wrzodowa,
również stosowanie steroidów może
maskować objawy chorobowe.

Bóle brzucha



Wywiad dotyczący choroby. Należy

zwrócić szczególną uwagę na schorzenia

mogące być przyczyną dolegliwości

bólowych, np.: cukrzycę, niedokrwistość

sierpowatokrwinkową, porfirię, chorobę

wrzodową, zapalenie wątroby, schorzenia

pęcherzyka żółciowego. Należy też zapytać

o podobne incydenty bólowe w przeszłości.



Wywiad ginekologiczny – należy

uwzględnić przeszłość ginekologiczną ,

łącznie z ostatnia miesiączką.

Bóle brzucha



Czynniki społeczne:

- alkoholizm – nasila możliwość

wystąpienia: zapalenia trzustki, wątroby;
marskość wątroby, zapalenie żołądka,
choroby wrzodowej. Nadużycie alkoholu
zwiększa prawdopodobieństwo choroby
wrzodowej.

- palenie tytoniu również zwiększa

prawdopodobieństwo zachorowania na
chorobę wrzodową.

Bóle brzucha – badanie

przedmiotowe

Wygląd ogólny – u chorego leżącego
w bezruchu możemy podejrzewać
zapalenie otrzewnej. Chory wijący się z
bólu może cierpieć na zapalenie
trzustki lub kolkę nerkową.

Głowa, uszy, oczy, nos, gardło –
oceniamy pod kątem żółtaczki
twardówkę. W odwodnieniu śluzówki
będą suche.

Bóle brzucha – badanie

przedmiotowe

Klatka piersiowa – nieregularny rytm

serca może świadczyć o migotaniu

przedsionków – zwiększa ryzyko choroby

niedokrwiennej krezki. Również zapalenie

dolnych płatów płuc może objawiać się

bólem brzucha. Ginekomastia może

sugerować u mężczyzn chorobę wątroby.

Kończyny –zwracamy uwagę na obrzęki

oraz czerwienicę dłoniową, które mogą

wskazywać na chorobę wątroby.

Bóle brzucha – badanie

przedmiotowe

Skóra – zwracamy uwagę na pajączki

naczyniowe – ch.wątroby.

Brzuch:



Wygląd: blizny pooperacyjne, wzdęcia

(niedrożność jelitowa, wodobrzusze),

perystaltyka jelitowa (widoczna jest w

niedrożności przewodu pokarmowego lub

wgłobieniu). Objaw Cullena (wybroczyny wokół

pępka) i objaw Greya-Turnera (wybroczyny po

bokach) są konsekwencją krwawienia

pozaotrzewnowego w wyniku OZT lub urazu.

Bóle brzucha – badanie

przedmiotowe



Osłuchiwanie: krótkie wysokotonowe
dźwięki wzmożonej perystaltyki
jelitowej związane są z niedrożnością
jelit. Rzadkie lub brak perystaltyki
jelitowej towarzyszą późnej fazie
niedrożności jelit lub mogą być
spowodowane niedrożnością z innej
przyczyny wewnątrzbrzusznej.

Bóle brzucha – badanie

przedmiotowe



Badanie palpacyjne: opory pulsujące są

charakterystyczne dla tętniaka aorty

brzusznej. Opór występuje również w

prawym górnym kwadrancie brzucha

podczas ostrego zapalenia pęcherzyka

żółciowego.

- może też występować też

powiększenie narządów.

Bóle brzucha – badanie

przedmiotowe

Objawy otrzewnowe – wskazują na

podrażnienie otrzewnej i stanowią wskazanie

do interwencji chirurgicznej.



Tkliwy ból z odbicia – jt. ból wywołany

nagłym cofnięciem ręki podczas badania

powłok jamy brzusznej.



Obrona mięśniowa – obrona świadoma to

napięcie powłok brzusznych w celu

zapobieżenia bólowi. Obrona nieświadoma

jest wynikiem skurczu mięśni powłok jamy

brzusznej w odpowiedzi na podrażnienie

otrzewnej.

Bóle brzucha – badanie

przedmiotowe



Objaw Rowsinga – jest bólem
przeniesionym w prawym dolnym
kwadrancie brzucha, który powstaje
w wyniku ucisku przez badającego
okolicy lewego dolnego kwadrantu
brzucha. Jest charakterystyczny dla
zapalenia otrzewnej i zapalenia
wyrostka robaczkowego.

Bóle brzucha – badanie

przedmiotowe



Opukiwanie: określamy
wypukiem granice wątroby.
Stłumiony odgłos wypuku i
obecność fali płynu świadczą o
wodobrzuszu. Tkliwość opukowa
jest czułym objawem podrażnienia
otrzewnej.

Bóle brzucha – badanie

przedmiotowe

Odbytnica – badanie odbytnicy może
wskazać na ogniskową tkliwość lub
obecność oporu. Zwracamy również
uwagę na obecność krwi.

Narządy płciowe:



U kobiet badanie narządów miednicy
jest obowiązkowe, w celu różnicowania
schorzeń przewodu pokarmowego i
schorzeń narządu rozrodczego.

Bóle brzucha – badanie

przedmiotowe



U mężczyzn wykluczamy zapalenie
najądrza lub skręt szypuły jądra,
które mogą być przyczyną bólu
promieniującego do brzucha.



Zarówno u mężczyzn jak i kobiet
należy zbadać okolice pachwin w
celu wykluczenia obecności ukrytej
przepukliny pachwinowej lub udowej.

Bóle brzucha – badanie

przedmiotowe

9. Plecy – opukujemy okolicę kąta

żebrowo-kręgosłupowego,
bolesność może wskazywać na
odmiedniczkowe zapalenie nerek
lu kamicę nerkową.

Bóle brzucha – badania

laboratoryjne

Badania laboratoryjne powinny być

wybrane na podstawie
przeprowadzonego wywiadu i
badania przedmiotowego.

U wszystkich chorych należy
przeprowadzić badanie ogólne
moczu. U kobiet w wieku rozrodczym
należy przeprowadzić test ciążowy.

Bóle brzucha – badania

laboratoryjne

Badania krwi:



Morfologia (liczba WBC jest

nieswoistym markerem zapalnym,

hemoglobina jest ważnym parametrem

wskazującym na krwawienie),



Elektrolity (zaburzenia mogą być

spowodowane wymiotami, biegunkami),



Amylaza i lipaza (podwyższenie tych

parametrów najczęściej wskazuje na

zapalenie trzustki),

Bóle brzucha – badania

laboratoryjne



ASPAT, ALAT, FA, GGTP i bilirubina w
surowicy powinny być przedmiotem
oceny w podejrzeniu schorzeń wątroby i
dróg żółciowych.



Układ krzepnięcia – czas protrombinowy,
czas tromboplastynowy należy sprawdzić
u chorych z podejrzeniem chirurgicznego
schorzenia brzucha lub w krwawieniu z
GOPP bądź DOPP.

Bóle brzucha – badania

obrazowe



Przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej –

może ujawniać poziomy płynów lub rozdęte

pętle jelitowe w niedrożności przewodu

pokarmowego. Może też wykazać: kamicę

żółciową, kamicę nerkową, zwapnienia w

okolicy trzustki lub kamicę wyrostka

robaczkowego.



RTG klatki piersiowej – może wykazać

wolne powietrze, wysięk opłucnowy lub

schorzenie w obrębie płuc, będące

powodem bólu promieniującego do brzucha.

Bóle brzucha – badania

obrazowe



USG – można wykryć: kamicę
żółciową, tętniaka aorty brzusznej,
płyn wewnątrzotrzewnowy i
wodonercze.



Badania kontrastowe, TK, MR,
angiografia, badania medycyny
jądrowej – powinny być wykonywane
po konsultacji ze specjalistą.

ŻYLAKI PRZEŁYKU

Żylaki przełyku to poszerzone

podśluzówkowo naczynia żylne
będące wynikiem nadciśnienia
wrotnego, najczęściej
spowodowane są marskością
wątroby.

Śmiertelność wśród chorych z

żylakami przełyku sięga 50%.

ŻYLAKI PRZEŁYKU - objawy

Masywne, bezbolesne wymioty

krwistą treścią są częstym objawem
żylaków przełyku.



Objawy towarzyszące to:

-   pajączki naczyniowe,
   -   czerwienica dłoni,
   -   wodobrzusze i ginekomastia będące

stygmatami przewlekłej choroby wątroby.

ŻYLAKI PRZEŁYKU -

leczenie

Leczenie wspomagające:



Podawanie płynów dożylnie przez 2
kaniule o dużej srednicy;



Podawanie masy erytrocytarnej i
świeżego osocza krwi w celu korekcji
zaburzeń krzepnięcia;



Założenie zgłębnika nosowo-
żołądkowego w celu kontroli
krwawienia;

ŻYLAKI PRZEŁYKU -

leczenie



Podawanie wazopresyny (obkurcza
trzewne naczynia tętnicze, przez co obniża
ciśnienie w układzie wrotnym i spowalnia
krwawienie). Podajemy w ciągu 20 minut
20j. wazopresyny, a następnie we wlewie
dożylnym 0,2-0,6j./h. Powikłania
obejmujące podanie wazopresyny
obejmują: zawał mięśnia sercowego,
arytmię i zastoinową niewydolność serca.

ŻYLAKI PRZEŁYKU -

leczenie



Oktreotyd to syntetyczna pochodna
somatostatyny, jest wskazana w
krwawieniach z GOPP, ponieważ nie
powoduje obkurczania naczyń (w
przeciwieństwie do wazopresyny).
Podajemy oktreotyd we wlewie dożylnym w
ilości 50-100 mikrogramów/h. Powikłaniami
po zastosowaniu oktreotydu jest
hipoglikemia, hiperglikemia i
trombocytopenia.

ŻYLAKI PRZEŁYKU -

leczenie

Leczenie zasadnicze:



Sonda Sengstakena-Blakemore’a. Jest

to wielokanałowy zgłębnik nosowo-

żołądkowy wyposażony w 2 niezależnie

nadmuchiwane balony. Ucisk krwawiących

naczyń przez napełnione balony powoduje

zatrzymanie krwawienia. Balon żołądkowy

napełniamy do 250-300ml, a balon

przełykowy do ciśnienia 25-45mmHg.

Przed założeniem sondy Sengstakena

należy chorego zaintubować.

ŻYLAKI PRZEŁYKU -

leczenie



Skleroterapia endoskopowa – ma aż
98% wskaźnik powodzenia.



Zabiegi operacyjne – polegają na
zespoleniu wrotno-układowym.
Wykonywane podczas krwawienia wiążą
się z 75% wskaźnikiem śmiertelności.
Dlatego też mają zastosowanie
zazwyczaj w trybie planowym po
ustąpieniu aktywnego krwawienia.

Niedrożność jelit

Niedrożność jelit to zatrzymanie normalnego

pasażu treści jelitowej. Może dotyczyć jelita

cienkiego lub grubego.

Przyczyny:



Zrosty po uprzednich zabiegach

operacyjnych,



Przepukliny,



Rak,



Schorzenia zapalne np. choroba Crohna,

zapalenie uchyłków,

Niedrożność jelit



Ciała obce,



Zawęźlenie – w wyniku obrotu jelita
grubego dookoła jego krezki,



Wgłobienie – w wyniku wgłobienia
jednego segmentu jelita w drugi.

Niedrożność jelit

To zatrzymanie normalnego pasażu treści

jelitowej może się pojawić w obrębie jelita

cienkiego lub grubego.

PRZYCZYNY:



Zrosty po zabiegach operacyjnych,



Przepukliny, rak, schorzenia zapalne (choroba

Crohna, zapalenie uchyłków), ciała obce,

zawęźlenie (w wyniku obrotu jelita grubego

dookoła jego krezki) i wgłobienie (wgłobienie

jednego segmentu jelita w drugi).

Niedrożność jelit -

patogeneza

Niedrożność prowadzi do przesunięcia się

płynów do trzeciej przestrzeni do światła i
ścian jelita, co może wywołać hipowolemię i
zaburzenia elektrolitowe.

Zadzieżgnięcie to upośledzenie krążenia we

fragmencie jelita – jest zazwyczaj wynikiem
obrotu jelita wokół jego krezki. Może
prowadzić do zgorzeli i przedziurawienia.

Niedrożność jelit

WYWIAD
Chory może podawać zaparcia (zatrzymanie stolca

i gazów), gdy występuje niedrożność

przepuszczająca zaparcia mogą nie występować.

OBJAWY:



Kurczowe bóle w nadbrzuszu i okolicy

okołopępkowej, które narastają i maleją;



Wymioty – charakterystyczne w niedrożności

wysokiej, w niedrożności niskiej mogą być

nieobecne. Po upływie czasu mogą mieć

charakter żółciowy, a następnie kałowy.

Niedrożność jelit

BADANIE PRZEDMIOTOWE:



Rozlana bolesność brzucha bez

objawów otrzewnowych. Objawy

otrzewnowe mogą wskazywać na

zadzieżgnięcie lub przedziurawienie jelita.



Wzdęcie brzucha – bardziej nasilone w

niskiej niedrożności.



Przerywane ruchy perystaltyczne

jelita powodujące wysokie dźwięki

podczas osłuchiwania brzucha.

Niedrożność jelit

RÓŻNICOWANIE

Obejmuje niedrożność porażenną

(spowodowaną zaburzeniami
elektrolitowymi, urazem, mocznicą,
zapaleniem otrzewnej), zapalenie
pęcherzyka żółciowego, zapalenie
trzustki, zapalenie wyrostka
robaczkowego, przedziurawiony wrzód
trawienny i niedokrwienie krezki.

Niedrożność jelit

Badania laboratoryjne



Leukocytoza,



Elektrolity, mocznik, kreatynina – w
celu oceny stanu nawodnienia;



Amylaza – podwyższona w
przypadku zadzieżgnięcia lub
zgorzeli jelita.

Niedrożność jelit

Badania radiologiczne jamy brzusznej



Może być wyraźne rozdęcie jelita grubego

(haustracje) lub cienkiego,



W niedrożności jelita cienkiego widoczne są poziomy

płynów ułożone na wzór drabiny,



W skręcie esicy charakterystyczny jest obraz

rozdętej pętli jelita grubego,



Poszerzona okrężnica może wskazywać na skręt

kątnicy,



Może być widoczny objaw sznura pereł,



Wolne powietrze może świadczyć o

przedziurawieniu.

Niedrożność jelit

Leczenie wspomagające



W celu odbarczenia należy założyć zgłębnik

nosowo-żołądkowy,



Nawadnianie dożylne i korygowanie zaburzeń

elektrolitowych.

Leczenie zasadnicze



Wgłobienie jest zazwyczaj rozpoznawane i

leczone za pomocą wlewu kontrastowego,



Niedrożność jelita cienkiego można leczyć

zabiegiem operacyjnym lub oczekiwać,

Niedrożność jelit



Zadzieżgnięcie esicy można leczyć

odbarczając i odkręcając jelito

zgłębnikiem doodbytniczym.



Skręt kątnicy zazwyczaj wymaga

postępowania chirurgicznego.

Chory powinien być hospitalizowany.

Zapalenie wyrostka

robaczkowego

Appendicitis to ostre zapalenie

wyrostka robaczkowego, powstające
w wyniku zatkania jego światła.

Roczna zachorowalność wynosi 1 na

1000; najczęściej chorują osoby
między 10, a 19 r.ż..

Zapalenie wyrostka

robaczkowego

ETIOLOGIA

Najczęstszą przyczyną zatkania

światła wyrostka robaczkowego
jest kamień kałowy, rzadziej:
hipertrofia limfoidowa, rak i
pasożyty.

Zapalenie wyrostka

robaczkowego

PATOGENEZA

Zatkanie światła prowadzi do

rozdęcia, zapalenia, nadmiernego
wzrostu bakterii i niedokrwienia.
Jeśli nie podejmie się leczenia w
wyniku niedokrwienia dojdzie do
zgorzeli i ostatecznie do
przedziurawienia.

Zapalenie wyrostka

robaczkowego

OBJAWY PODMIOTOWE

Mogą występować nie charakterystyczne objawy

szczególnie u dzieci, i u osób starszych.



Ból – rozpoczyna się w nadbrzuszu lub wokół

pępka, a następnie umiejscawia się w prawym

dolnym kwadracie jamy brzusznej. U kobiet

ciężarnych ból umiejscowiony jest w położeniu

wyrostka robaczkowego, który w miarę rozwoju

ciąży ulega uniesieniu ku górze. Typowy ból

opisywany jest jako kurczowy lub dający uczucie

pełności i może być mylony z niestrawnością.

Zapalenie wyrostka

robaczkowego



Brak łaknienia – stwierdzany jest u
92% pacjentów.



Nudności i wymioty – obecne są u
78% chorych i niezmiennie
występują po rozpoczęciu się
dolegliwości bólowych.

Zapalenie wyrostka

robaczkowego

OBJAWY PRZEDMIOTOWE



Niewysoka gorączka – obecna jest tylko u 21%

chorych.



Bolesna tkliwość w prawym dolnym kwadrancie

jamy brzusznej klasycznie umiejscowiona w

punkcie McBurneya (w odległości 2/3 wzdłuż linii

poprowadzonej od pępka do prawego przedniego

górnego kolca biodrowego). W trakcie rozwoju

choroby pojawia się mimowolna obrona

mięśniowa i tkliwy ból z odbicia w prawym

dolnym kwadrancie jamy brzusznej jako skutek

miejscowego zapalenia otrzewnej.

Zapalenie wyrostka

robaczkowego



W przypadku przedziurawienia chory może mieć

objawy ostrego brzucha, gorączkę, dreszcze i

wymioty.



Objaw Rovsinga – jt. ból w prawym dolnym

kwadrancie jamy brzusznej.



Objaw lędźwiowy – jt. ból wywołany ciągnięciem

prawego biodra chorego w czasie, gdy leży on na

lewym boku.



Objaw zasłonowy – jt. ból wywołany przez

wewnętrzną rotację prawego biodra podczas

utrzymywania w zgięciu kończyny w kolanie i

biodrze

Zapalenie wyrostka

robaczkowego



Badaniem przez odbyt lub pochwę można
stwierdzić po stronie prawej bolesną
tkliwość lub opór.

RÓŻNICOWANIE

Obejmuje: zapalenie węzłów chłonnych

krezkowych, chorobę Crohna, zapalenie
żołądkowo-jelitowe, zapalenie uchyłka
kątnicy, zakażenie dróg moczowych, kamicę
nerkową, schorzenia ginekologiczne.

Zapalenie wyrostka

robaczkowego

BADANIA LABORATORYJNE



Morfologia – leukocytoza
(zazwyczaj w stopniu
umiarkowanym),



Badanie ogólne moczu – mogą
być obecne erytrocyty jako wynik
podrażnienia moczowodu.

Zapalenie wyrostka

robaczkowego

BADANIA OBRAZOWE



RTG przeglądowe jamy brzusznej – może

wykazywać objawy niedrożności w prawym

dolnym kwadrancie jamy brzusznej, kamień

kałowy lub brak cienia mięśnia lędźwiowego.



USG – wykonane przez doświadczonego

badającego może być czułe w 75-89%.



Bezpośrednia TK wyrostka robaczkowego

– wstępne wyniki są bardzo obiecujące.

Zapalenie wyrostka

robaczkowego

LECZENIE



Choremu zaleca się dietę ścisłą.



Należy rozpocząć nawadnianie i
przeprowadzić natychmiast
konsultację chirurgiczną.

OSTRE ZAPALENIE

TRZUSTKI

Jest najczęściej wynikiem nadużywania

alkoholu. Nadużycie alkoholu i
kamica żółciowa stanowią razem
przyczynę w 80% przypadków.

Do innych przyczyn należą: uraz,

zakażenie, odpowiedź na leki,
nadczynność przytarczyc i
hiperlipidemia.

OSTRE ZAPALENIE

TRZUSTKI

PATOGENEZA

Uważa się, że powstaje w skutek

nieprawidłowej wewnątrztrzustkowej
aktywacji trzustkowych enzymów
proteolitycznych. Uczynnienie tych
enzymów prowadzi do martwicy
koagulacyjnej trzustki i może się
rozwijać do pozaotrzewnowego
krwawienia lub ropnia.

OSTRE ZAPALENIE

TRZUSTKI

OBJAWY



Nudności, wymioty, ból w
nadbrzuszu, który często
promieniuje do pleców i może być
łagodzony przez ułożenie ciała w
pozycji pochylonej do przodu.

OSTRE ZAPALENIE

TRZUSTKI

BADANIE PRZEDMIOTOWE



Tkliwość w nadbrzuszu, której może

towarzyszyć lub nie bolesność po nagłym

zwolnieniu powłok oraz mimowolna obrona

mięśniowa, w zależności od ciężkości

schorzenia.



Osłabienie szmerów perystaltyki

jelitowej,



Gorączka,



Żółtaczka – może być znaczna w przypadku

kamicy przewodu żółciowego wspólnego.

OSTRE ZAPALENIE

TRZUSTKI



Objaw Greya-Turnera – wybroczyny na

bocznych powierzchniach brzucha,



Objaw Cullena – wybroczyny wokół

pępka (w razie wystąpienia krwawienia

pozaotrzewnowego).

RÓŻNICOWANIE

Obejmuje: kamicę żółciową, wstępujące

zapalenie dróg żółciowych, chorobę

wrzodową, tętniaka aorta brzusznej i

zawał serca.

OSTRE ZAPALENIE

TRZUSTKI

BADANIA LABORATORYJNE



Amylaza w surowicy krwi jest

prawie zawsze podwyższona, może

być nie podwyższona u chorych z

przewlekłym uprzednio zapaleniem

trzustki.



Lipaza w surowicy – jest bardzo

swoiste 99% dla OZT.

OSTRE ZAPALENIE

TRZUSTKI

BADANIA RADIOLOGICZNE



Rtg przeglądowe jamy brzusznej może

wskazywać na:

   -   zwapnienia w trzustce w PZT,
   -   zatarcie zarysu mięśnia lędźwiowego,
   -   objaw „granicy” – ostre zakończenie cienia

gazów w obrębie poprzecznicy w rzucie

trzustki,

- objaw „odwróconego drzewa” – tj.

ograniczona niedrożność dwunastnicy i jelita

czczego.

OSTRE ZAPALENIE

TRZUSTKI



RTG klatki piersiowej – w jamie
opłucnowej może być obecny wysięk.



USG – może wykazać obrzęk trzustki,
torbiel rzekomą lub ropień. Służy tez do
wykluczenia patologii w obrębie układu
żółciowego lub obecności tętniaka aorty.



TK – jest badaniem z wyboru w
obrazowaniu trzustki i wykrywania
powikłań takich jak torbiele rzekome.

OSTRE ZAPALENIE

TRZUSTKI

KRYTERIA RANSONA

Są wskaźnikami prognostycznymi.

Chory, który ma mniej niż 3 w pełni

wyrażone kryteria, zagrożony jest

śmiertelność w 1%; wskaźnik

śmiertelności wzrasta do 100%, gdy

kryteriów tych jest więcej niż 6:

OSTRE ZAPALENIE

TRZUSTKI

Kryteria przy przyjęciu do szpitala:



Wiek powyżej 35 lat,



Leukocytoza podwyższona powyżej

16000/mm



Stężenie glukozy większe niż 200

mg%,



Poziom LDH wyższy niż 350j.m./l;



Poziom ASPAT wyższy niż 250j/l.

OSTRE ZAPALENIE

TRZUSTKI

Kryteria po 48 godz.:

Spadek hematokrytu co najmniej o 10%,

Wzrost stężenia mocznika we krwi co najmniej

o 5mg/100ml;

Stężenie wapnia w surowicy mniejsze niż

8mg/100ml,

Ciśnienie cząstkowe tlenu (PO

), niższe niż 60

mmHg;

Ilość płynów w trzeciej przestrzeni większa niż

6 ,

Niedobór zasad większy niż 4mEq/l.

OSTRE ZAPALENIE

TRZUSTKI

LECZENIE



U chorych wymiotujących wskazane jest

założenie sondy nosowo-żołądkowej;



Należy podawać płyny dożylne oraz założyć

cewnik Foleya i prowadzić bilans płynów;



Najczęściej istnieje też konieczność

podawania środków przeciwbólowych;



Antybiotyki powinny być podawane w razie

obecności cech zakażenia.

OZT stanowi wskazanie do hospitalizacji.

ZAPALENIE PĘCHERZYKA

ŻÓŁCIOWEGO

Cholecystitis to zapalenie

pęcherzyka żółciowego, które
powstaje w wyniku utkwienia
kamienia żółciowego w przewodzie
pęcherzykowym.

Kamienie żółciowe są obecne u 15-

20% populacji. Najczęściej nie dają
objawów.

ZAPALENIE PĘCHERZYKA

ŻÓŁCIOWEGO

CZYNNIKI RYZYKA:



Wiek,



Płeć,



Otyłość,



Stosowanie doustnych środków

antykoncepcyjnych,



Występowanie rodzinne,



cukrzyca,



Choroba Crohna,

ZAPALENIE PĘCHERZYKA

ŻÓŁCIOWEGO



Nagła utrata masy ciała,



Rasa azjatycka,



Niedokrwistość
sierpowatokrwinkowa.

ZAPALENIE PĘCHERZYKA

ŻÓŁCIOWEGO

OBJAWY PODMIOTOWE



Stały ból o charakterze kurczowym w

prawym górnym kwadrancie jamy

brzusznej (niekiedy promieniuje do

łopatki);



Ból może występować po posiłku,

zwłaszcza bogatotłuszczowym i

mogą mu towarzyszyć nudności i

wymioty.

ZAPALENIE PĘCHERZYKA

ŻÓŁCIOWEGO

BADANIE PRZEDMIOTOWE



Tkliwość uciskowa w prawym górnym

kwadrancie jamy brzusznej z obecną lub

nieobecną odpowiedzią na nagłe zwolnienie

ucisku powłok;



Może być obecny objaw Murphy’ego.



Może być wyczuwalny pęcherzyk żółciowy,



Może występować gorączka,



Żółtaczka może wskazywać na obecność złogu

w przewodzie żółciowym wspólnym. Może tez

występować bez kamicy przewodowej.

ZAPALENIE PĘCHERZYKA

ŻÓŁCIOWEGO

RÓŻNICOWANIE



Przyczyny sercowe: zawał mięśnia

sercowego, dusznica bolesna.



Kolka żółciowa jest wynikiem utknięcia w

przewodzie żółciowym pęcherzykowym, ale

ustępuje bez rozwinięcia zapalenia

pęcherzyka żółciowego.



Wstępujące zapalenie dróg żółciowych,

charakteryzuje się triadą Charkota (ból w

prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej,

gorączką z dreszczami i żółtaczką.

ZAPALENIE PĘCHERZYKA

ŻÓŁCIOWEGO



Zapalenie wątroby: aktywność
ASPAT i ALAT jest znacznie bardziej
podwyższona niż w zapaleniu
pęcherzyka żółciowego.



Zapalenie trzustki,



Choroba wrzodowa,



Niedokrwienie krezki.

ZAPALENIE PĘCHERZYKA

ŻÓŁCIOWEGO

BADANIA LABORATORYJNE



Morfologia – leukocytoza;



Enzymy wątrobowe – ASPAT, ALAT, FA

są podwyższone w niewielkim stopniu;



Bilirubina – jeśli nie ma złogu w PŻW to

stężenie podwyższone jest nieznacznie;



Amylaza – często jest podwyższona,

ale jeśli przekracza normę 3-krotnie

należy rozpatrywać zapalenie trzustki.

ZAPALENIE PĘCHERZYKA

ŻÓŁCIOWEGO

BADANIA OBRAZOWE



Badania radiologiczne: RTG przeglądowe jamy

brzusznej jest przydatne w przypadku

niedrożności przewodu pokarmowego lub

przedziurawienia.



USG – może wykazać obecność kamieni

żółciowych, pogrubienie ściany pęcherzyka

żółciowego i płyn w przestrzeni

okołopęcherzykowej, co wskazuje na rozpoznanie.



Badanie radioizotopowe wątroby i układu

żółciowego.

ZAPALENIE PĘCHERZYKA

ŻÓŁCIOWEGO

LECZENIE



Zapalenie pęcherzyka
żółciowego: odsysanie za pomocą
zgłębnika nosowo-żołądkowego,
dietę ścisłą i dożylne nawadnianie.
Wskazana jest konsultacja
chirurgiczna, z ewentualnym
rozpatrzeniem antybiotykoterapii.

ZAPALENIE PĘCHERZYKA

ŻÓŁCIOWEGO



Kolka żółciowa – podawanie środków

rozkurczowych. Konsultacja chirurgiczna, a

po wypisaniu do domu chory musi być

pouczony o potrzebie powrotu w razie:

gorączki, stałego bólu, jasnego stolca i

ciemnego moczu.



Wstępujące zapalenie dróg żółciowych

– leczenie podobne jak w zapaleniu

pęcherzyka żółciowego. Należy jednak

podawać antybiotyki przeciwko jelitowym

drobnoustrojom Gram-ujemnym.

ZAPALENIE PĘCHERZYKA

ŻÓŁCIOWEGO

Chorzy z niepowikłaną kolką

żółciową mogą być zwolnieni,

pozostali wymagają hospitalizacji.

Document Outline