Rehabilitacja
społeczna
schizofrenia
zaburzenia osobowości
Rehabilitacja
społeczna
schizofrenia
zaburzenia osobowości
Rehabilitacja chorych psychicznie
podstawy prawne
■Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wyznacza dwa cele leczenia osób
psychicznie chorych
1. Redukcja objawów
2. Przywrócenie funkcjonowania w rolach społecznych
■ Cele te są realizowane dwoma metodami
1. Społeczność lecznicza w oddziale szpitalnym
2. Psychiatryczna opieka środowiskowa
■ W karcie praw osób niepełnosprawnych z 1997 roku sejm Rzeczypospolitej
Polskiej uznał ich prawo do pracy na otwartym rynku pracy. Na podstawie
Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej i Powszechnej Deklaracji Praw
Człowieka
■ Rehabilitacja zawodowa jest elementem rehabilitacji społecznej - Terapia
pracą w oddziale i otwieranie zakładów pracy chronionej i szukanie miejsc
pracy poza szpitalem.
Rehabilitacja społeczna pracą -
uzasadnienie i problemy
UZASADNIENIE
Brak pracy jest odbierany przez chorych jako brak istotnych praw i zwolnienie ze
społecznych zobowiązań.
Praca jest warunkiem podtrzymującym zdrowie psychiczne (Hill1978; Jahoda
1982;Meacher 1971; Vaugh i Leaff 1978). Bezrobocie wiąże się z pogorszeniem (Leder
1994).
PROBLEMY
W Polce od 1992 roku upadają zakłady pracy chronionej. Mało jest miejsc pracy w
warunkach chronionych dla osób niepełnosprawnych
Np. Katedra Psychiatrii w Krakowie - program rehabilitacji zawodowej
(1) terapia pracą w Warsztatach Terapii Zajęciowej powinna prowadzić do (2)
zatrudnienia w warunkach chronionych. Brak zapewnionych miejsc pracy chronionej.
Chorzy, którzy mogą pracować - nie pracują.
Konsekwencje = wzmocnienie przekonania o własnej bezużyteczności
IDEA FIRM SPOLECZNYCH - ROZWIĄZANIEM PRZYSZŁOSCIOWYM
Stres w pracy może być czynnikiem wyzwalającym chorobę (Dick ii Shephed 1994).
Wtedy przerwa w pracy
Idea firm społecznych – zatrudniających niepełnosprawnych. Celem jest produkcja i
usługi dla niepełnosprawnych (Dreyer 1999). Wtedy jest możliwość tymczasowego
porzucenia pracy i powrotu do niej.
Społeczność terapeutyczna w oddziale szpitalnym
Cel = Uczenie się umiejętności tworzenia i utrzymywania prawidłowych
stosunków z ludźmi
Droga = Uczenie się na podstawie realnych doświadczeń społecznych
Metoda
1. Tworzenie maksymalnej liczby społecznych interakcji i możliwości
swobodnego porozumiewania się (wyrazanie uczuc, spostrzeżeń i myśli w
dwustronnej komunikacji)
2. Codzienna analiza bieżących wydarzeń w życiu społeczności
(wzajemnych zależności, postaw , zasad i form pracy)
Ideę społeczności leczniczej wprowadzili do psychiatrii po II wojnie światowej
dwaj brytyjczycy- Maxwell Jones i T. F Main .
Cel przekształcenie oddziałów psychiatrycznych, żeby spełniały zadania, jakie
mają spełniać i wzmacniały umiejętności społeczne pacjentów
Jones (1953) - angażować pacjentów , aby brali odpowiedzialność za
planowanie i realizację zadań. W tym celu, aby podejmowali decyzje
wspólnie z zespołem leczącym.
Zasady społeczności terapeutycznej w oddziale
szpitalnym
1. Zasada demokratyczności – dzielenie się władzą = równe prawa i obowiązki w
zarządzaniu i decydowaniu o sprawach społeczności (pacjent, lekarz i
pielęgniarka)
Wspólne podejmowanie decyzji przez personel i pacjentów co do leczenia i życia w oddziale
w otwartej komunikacji. Decyzje – konsensus. Brak konsensusu = Decyzja odłożona.
2. Zasada permisywności wobec zachowań zaburzonych - dzielnie się
odpowiedzialnością
Wymaga to od pacjentów odpowiedzialności i samokontroli. Wtedy kontrola wewnętrzna
zastępuje kontrolę zewnętrzną.
Pozwala na ocenę rzeczywistych problemów i wynikających z nich następstw
Analiza zachowań zaburzonych: „co oznacza to zachowanie” (z czego wynika ,czego jest
wyrazem). Następnie rozważa się: „co zrobić, aby nie występowało.
Reguły życia w oddziale są ustalone i wymagane jest ich przestrzeganie. Reguły - 8.30
uczestnictwo w zebraniu społeczności. Godzina 22 - w pokoju, w pidżamie. Gdy brak
przestrzegania - analiza powodów nieprzestrzegania
Jedyny zakaz = Nie wolno stosować fizycznej agresji wobec osób. (Nie dotyczy to sprzętów).
Zakres odpowiedzialności dostosowany do możliwości pacjenta: Wymaganie zbyt dużej
odpowiedzialności , gdy pacjent nie jest do tego przygotowany i zbyt małej , kiedy jest
do tego zdolny = obniżenie poczucia własnej wartości.
c.d. Zasady społeczności terapeutycznej w
oddziale
3. Uczestnictwo w interakcjach społecznych – Dzielnie się
zainteresowaniami, wartościami, wspólnie wykonywania praca
tworzy poczucie wspólnoty
Uczestniczenie we wspólnych zajęciach razem daje okazję do
wymiany informacji o sobie.
Wymaganie od pacjentów zrozumienia dla innych uczestników i troski
o ich dobro. Wymaganie pomagania innym członkom grupy. Np.
Nakłonienie pacjenta do powrotu , który uciekł. Pacjenci
zaspokajają potrzebę przynależności. Uczą się tworzyć więzi.
4. Zasada realizmu
Omawiane są aktualne problemy życiowe pacjentów i ich związek z
ich sytuacja społeczną Gdy pacjenci ujawniają aktualne problemy
życiowe dostają informacje zwrotne = Porównywanie własnych
ocen i interpretacji zdarzeń z ocenami i interpretacjami innych.
Wtedy widzą zniekształcenia w interpretowaniu wydarzeń i
zachowań
Grupowe formy pracy społeczności terapeutycznej w oddziale
W oddziale - nie więcej niż 30 pacjentów.
■Personel pracuje w zespołach
■ Grupowe formy psychoterapii: (1) grupowa, (2) rodzinna , (3) pracą
■ Zebrania społeczności – służą rozwiązywaniu problemów indywidualnych i związanych
życiem całej społeczności
Codziennie lub dwa razy w tygodniu, Trwa 60 minut. W kręgu.
■ Problematyka zebrań - obrazuje rozwój społeczności
1etap - sprawy porządkowe w oddziale = testowanie zainteresowania personelu
2 etap - niezadowolenie związane z oddziałem = testowanie , czy wspólnota może być oparciem i
pomóc w rozwiązywaniu trudności i zaspokajaniu potrzeb.
3 etap- problemy zawodowe , trudności w pracy, kłopoty rodzinne, uczucia do najbliższych.
Prowadzący zebranie – zaprasza kogoś spoza kręgu do kręgu; zauważa, ze ktoś chciał coś
powiedzieć i został pominięty; gdy chaos - przestrzega kolejności wypowiedzi. Gdy proszony o
zdanie – „Może przedyskutujemy to wszyscy”. Znajduje związek między skargą, że radio gra
głośno a konfliktem między dwoma osobami.
Analiza źródeł i motywów zachowań zaburzonych. Gdy pacjent chodzi lub wychodzi, siada
przed lekarzem, wygraża mu ręką, prowadzący pyta „Czy nie chciałbyś powiedzieć czegoś
grupie?” Gdy się nie włącza, ktoś interpretuje, co to zachowanie znaczy. Pacjent przeszkadza
– personel nie reaguje. To zmusza do decyzji pacjentów.
Społeczność lecznicza
schizofrenia
skuteczność
Badanie - warunki leczenia
Mały zakład opiekuńczy w Bernie przypominający dom (Compi i in., 1992). Pracujący profesjonaliści i
dobrani nieprofesjonaliści pod względem umiejętności interpersonalnych.
Epizod schizofrenii – rozumiany jako regresywny kryzys przeżywany przez predysponowanych do
niego młodych ludzi w trudnych sytuacjach
Pacjenci nie przyjmują leków
Etapy leczenia
1 etap – „Miękki pokój” opieka osoby ciepłej i łagodnej jak dobra matka. Normalizacja stanu
2 etap – Rehabilitacja społeczna = Podjęcie codziennych aktywności i wraz z innymi mieszkańcami
rozmowy o problemach osobistych i ich rozwiązaniu
3 etap – omówienie problemów z opuszczeniem zakładu i opracowanie strategii radzenie sobie z
nawrotem choroby
4. Neuroleptyki – ograniczone zażywanie - w sytuacjach zagrażających nawrotem lub małe dawki –
jeśli brak poprawy po 4-5 tygodniach zwiększenie.
Rezultaty = Bezpośrednio nie wykazano różnic między pacjentami poddanymi działaniu rehabilitacji
społecznej a pacjentami z grupy kontrolnej z 4 szpitali, leczonych standardowo, w zakresie
społecznego radzenie sobie.
Po 2 latach badanie kontrolne = Pacjenci poddani rehabilitacji społecznej w oddziale w większej
liczbie wyprowadzili się od rodziców.
Relacja pacjentów Soterii = nie stosowanie leków pozwoliło im psychozę wbudować z życie jako
jedno z doświadczeń
Społeczność lecznicza
schizofrenia
skuteczność
1. Badanie (Antinen 1983;Ojanen1984).
Wypisani (236) ze szpitala zamieszkali w domu - warunki były bliskie normalnym (w
Tampere). Celem wytworzenie więzi we wspólnocie leczniczej i poprawa pewności siebie.
Rezultaty = spośród 50% pacjentów przebywających w szpitalu 10 lat i z 66% ponad 5 lat
– 48% zamieszkało niezależnie, 17 pozostało na stale w domu – hostelu; 25% wróciła do
szpitala; 7% zmarło.
2. Badanie (Paul i Lentz 1977).
Stu pacjentów losowo przydzielono do trzech oddziałów, w których stosowano: (1)
społeczność leczniczą, (2) wzmocnienia- przydzielanie żetonów, (3) tradycyjne leczenie
psychiatryczne.
Rezultaty = W ciągu 3 lat wypisano 96% pacjentów ze szpitala z grupy poddanej polityce
żetonów ; 68% z grupy uczestniczącej w społeczności leczniczej.
Najlepsze rezultaty uzyskali pacjenci poddani programowi wymiany żetonów. w największej
liczbie zostali wypisani ze szpitala i rzadziej byli hospitalizowani i przyjmowali mniejsze
dawki leku.
Żetony za mycie zębów, wstanie z łóżka na czas, dbanie o porządek we własnym pokoju i
prowadzenie rozmów, a kiedy pacjenci leżeli cały dzień w łóżku, płakali, bądź kłócili się,
nie dostawali żetonów. Żetony można było zamieniać na przykład na pieniądze, ulubione
smakołyki, lub samodzielny spacer po mieście.
Rehabilitacja społeczna
schizofrenia
Kompleksowa psychiatryczna opieka środowiskowa
Program wzorcowy sprawdzony w badaniach (Dane County, w Wisconsin) (Stein
1993)
1. Ośrodki pomocy kryzysowej - w oddziale psychiatrycznym całodobowym lub
dziennym
2. Opieka w kryzysie domu. Zespoły leczenia środowiskowego dla młodych
dorosłych, którzy nie chcą przychodzić do ośrodków kryzysowych
3. Program rehabilitacji społecznej – w oddziałach rehabilitacji psychiatrycznej –
całodobowym lub dziennym
- Uczenie radzenia sobie z załatwianiem codziennych spraw
- Terapia pracą w oddziale dziennym i otwieranie zakładów pracy chronionej I
szukanie miejsc pracy poza szpitalem
4. Wsparcie społeczne w środowisku chorego. Pomoc mieszkaniowa (mieszkania
chronione , hostele, mieszkania grupowe , domy opieki). Mieszkania odwiedzane
przez zespół terapeutyczny (Stein 1993)
Pomoc w zachowaniu struktury dnia i kontaktów społecznych (w ramach dziennych
ośrodków terapii zajęciowej , klubów , grup samopomocy
5. Opieka ambulatoryjna ciągła z uwzględnieniem opieki środowiskowej (Stein 1993).
Efekt = zmniejszenie hospitalizacji i zwiększenie zdolności radzenia sobie
Różne formy środowiskowej opieki
schizofrenia
Skuteczność
1. Badanie = Oddział dzienny + ośrodek krótkoterminowych pobytów kryzysowych (Sledge
1996) Porównanie z konwencjonalnym leczeniem szpitalnym (w Connecticut)
Rezultaty = Badanie kontrolne = większa redukcja objawów, poprawa funkcjonowania społecznego w
grupie poddanej krótkim pobytom w kryzysie.
2. Opieka ambulatoryjna + leczenie dzienne + opieka społeczna (Dean i in., 1993). Porównanie z
leczeniem szpitalnym = skutecznść równa
3. Psychiatryczna opieka domowa + aktywności spoleczne = spadek czestości hospitalizacji
poprawa funkcjonowania społecznego i stanu klinicznego (Anttinen i in 1971; Davis i in 1972; Fenton i
in 1979 Hoult i in 1983)
4. Wczesna interwencja zapobiegająca kryzysowi u schizofreników
Program prewencyjny w schizofrenii. Hrabstwo w Anglii 30.000 mieszkańców. Wykrywanie oznak
wczesnych stadiów schizofrenii (Falloon 1992) .
Lekarze i pielęgniarki nauczeni rozpoznawania wczesnych objawów schizofrenii. Natychmiast po
zgłoszeniu przez lekarza lub pielęgniarkę - zespól psychiatryczny podejmował interwencję kryzysową w
rodzinie pacjenta. Program terapeutyczny nakierowany na rodzinę w sytuacji kryzysowej w ciągu 24
godzin
Rezultaty = Spadek zachorowań o 10 %
Takie same rezultatu w Szwecji i Norwegii (Birchwood i Macmillan 1993).
4. Trening umiejętności społecznych + wsparcie ambulatoryjne (Muijen i in., 1992) w Londynie
Porównane z konwencjonalnym leczeniem w oddziale.
Rezultaty = w ciągu 10 miesięcy do badań kontrolnych: (1) poddani treningowi +wsparciu =
hospitalizacja przez 14 dni; (2) w grupie kontrolnej = hospitalizacja przez 72 dni.
Koszt leczenia taki sam
Rehabilitacja społeczna
schizofrenia
psychoterapia grupowa
Psychoterapia grupowa – Wykorzystywane są procesy grupowe do
oddziaływania na członków grupy .
1. Stymulacja izolujących się
2. Praktyka w nawiązywaniu kontaktu
Badania = (OBrien i in 1974; Claghorn i in., 1974; Lindenberg 1981; Malm
1982). Grupowa porównana z innymi metodami.
Rezultaty = W porównaniu z grupami kontrolnymi = Poprawa komunikacji,
więcej kontaktów i obszarów aktywności społecznych
■ w zakresie objawów = zmniejszają się objawy i dawki neuroleptyków
Większy efekt w zakresie umiejętności społecznych niż w zakresie
objawów klinicznych
Uczenie umiejętności społecznych w grupie
pacjenci z ciężkimi zaburzeniami psychotycznymi
12 posiedzeń grupowych (Field i Test , 1984)
1. Ocena, jakich umiejętności brak danemu pacjentowi - Wywiad od pacjenta i
informacje od personelu oddziału - Ustalenie sytuacji , w których pacjent ćwiczy
brakującą umiejętność
2. Modelowanie zachowań w dużej grupie podczas 2 posiedzeń - Terapeuta
przedstawia sytuacje, w których mają być ćwiczone brakujące zachowania.
Trzy sytuacje (1) sąsiad nastawia głośno muzykę (2) sprzedawca nie chce przyjąć
rozdartej kurtki (3 wynajęcie pokoju u właściciela, który wie, że pacjent był w
szpitalu
Modeluje zachowania. Ma role doradcy i kieruje ćwiczeniami i stymuluje dyskusje na
temat przedstawianych sytuacji
3. Ćwiczenia reakcji na zadane sytuacje - Grupa dzieli się na 3- osobowe grupy
+ jedna osoba z personelu w celu ćwiczenia, udzielając sobie informacji
zwrotnych. Nagranie na magnetowid
4. Ocena ćwiczonych zadań w dużej grupie - Równocześnie z ćwiczeniem w 3 -
osobowych zespołach trwają spotkania w dużej grupie. Przedstawiane są
nagrania. Uczestnicy dają informacje zwrotne o postępach. Stawiają oceny na
skali 1- 5. Ocena dotyczy umiejętności grania (kontakt wzrokowy , ekspresja
twarzy, użycie rąk, głośność mówienia .
Zasady interwencji kryzysowej
schizofrenia
Ambulatoryjne leczenie ciągłe (Turk, Finlandia) (Alanen 1992)
Gdy występują objawy
1. Złagodzić przeciążenie członków rodziny wywołane przez
chorobę
2. Zrozumieć , co się stało i co się dzieje z pacjentem i z osobami z
jego sieci interpersonalnej.
Korzystać z przeciwprzeniesienia.
Na podstawie sposobu zrozumienia problemu w interakcjach
pacjenta w kryzysie z członkami rodziny - zaplanować pomoc.
Społeczność lecznicza
Osobowość antyspołeczna
Skuteczność
Społeczność terapeutyczna, oddział zamknięty, leczenie trwa rok
Szpital Hendersona w Belmont, Anglia - Zebrania społeczności leczniczej
odbywają się codziennie. Leczenie jest dobrowolne.
10-20% przysłanych jest przez sąd z wyrokiem skazującym za popełnienie
przestępstwa. Cześć pacjentów decyduje się na leczenie w oddziale
zamkniętym po odbyciu wyroku.
Efekt = ocena recydywizmu i powtórnej hospitalizacji. Po upływie 5 lat
34% weszło kolizję prawem -20% trafiło do więzienia, 10% do
zamkniętego oddziału. Pacjenci w oddziale osiągnęli lepsze efekty W
porównaniu z brakiem leczenia w grupie kontrolnej.
Krótkoterminowa psychoterapia ambulatoryjna 12 sesji
wspierająco-ekspresyjna i poznawczo-behawioralna jest
nieskuteczna= brak reakcji.
Gdy współwystępuje depresja= reakcja pozytywna na obie metody
(Woody i in. (1985) .
Społeczność terapeutyczna –
psychopaci
skuteczność
CECHY PROGRAMU LECZNICZEGO PODDANEGO BADANIU
■Cel - nauczyć empatii i dbania o dobro ludzi - nie krzywdzenia
Uczestnictwo przymusowe. Oddział w więzieniu. Interwencja trwa 24 godziny na
dobę.
Wspólnota oparta na zasadach terapii Rogersa - Wprowadza się zasady szczerości,
uczciwości i zrozumienia dla innych uczestników.
■ Wymaganie, żeby dbać o fizyczny i emocjonalny dobrostan członków wspólnoty.
Ci którzy wykształcili empatię i dbali o dobro uczestników byli włączeni w
prowadzenie grupy i kierowanie programem leczniczym.
■ Wspólnota ustala zachowania akceptowane i nieakceptowane. Wymaga , aby
respektować autorytet grupy i nakłada sankcje za nieprzestrzeganie reguł.
■ Zachowanie destrukcyjne wobec innych uczestników powodowało przeniesienie
do pod- programu. Tu w grupie uczestnicy dyskutowali powody odrzucania celów
– empatia i odpowiedzialność za innych. I oczekiwano, że wrócą do właściwego
programu.
Wszyscy uczestnicy byli włączeni w decyzje , kto był zwalniany z programu.
■ Deprywacja - Uczestnicy mieli mało kontaktu z personelem. Nie mieli dostępu do
telewizji nieformalne towarzyskie spotkania ograniczone.
c.d. Społeczność terapeutyczna –
psychopaci
Skuteczność
Badanie 1. - (Rice i in., 1992). W więzieniu, 80 godzin psychoterapii
grupowej na tydzień. Program akceptował psychopatów i przestępców nie-
psychopatów . Porównanie z grupą kontrolną nie poddana rehabilitacji
Po 10 latach od zwolnienia badanie kontrolne.
Rezultaty = Nie- psychopaci rzadziej naruszali prawo po raz drugi niż
grupa kontrolna. Psychopaci częściej naruszali prawo niż grupa
kontrolna.
Recydywizm 78% psychopaci i 55% kontrolna .
Badanie 2. - Przestępcy seksualni psychopaci i nie- psychopaci. (Seto i
Barberee 1999).
Rezultaty = Nie –psychopaci rzadziej popełniali przestępstwa po zwolnieniu z
więzienia. Psychopaci częściej, w porównaniu z grupą kontrolną
Szkolenie umiejętności społecznych i redukowanie złości – psychopaci = brak
efektu.
Rehabilitacja społeczna
psychopaci
nowa propozycja leczenia
(Wrong i Hare 2002)
Propozycja rehabilitacji nie testowana empirycznie (Wrong i Hare 2002)
Wykazać, że zachowania antyspołeczne przeszkadzają w realizacji
własnych celów. Na tym przekonaniu oprzeć pozostałe interwencje =
motywacja
Kwestionować przekonanie „Mam zawsze racje i ludzie powinni widzieć sprawy
moimi oczami” .
Nadać wysoki prestiż prospołecznemu zachowaniu , aby mogło być uznane za
model.
Zmniejszyć reakcje zagrożenia, które manifestują się agresją, manipulacją,
zastraszaniem, przez zwiększenie społecznych umiejętności. Odgrywanie ról i
wzmacnianie zachowań prospołecznych. Zastosowanie treningu samo-
instruowania (Meichenbaum 1985).
Uczyć brania odpowiedzialności za przestępcze zachowanie +znaleźć strategię
uniknięcie tego zachowania w przyszłości, przez analizę czynników
prowadzących do przestępstwa.
Uczyć dodatkowo umiejętności uzyskania pracy i zaplanowania rozrywek, aby
uniknąć nudzenia się.
Kiedy psychopata zwolniony z więzienia nawiązać więź ze wspierająca rodziną.