Aleksander Ronikier Wydział Rehabilitacji AWF Warszawa Diagnostyka czynnościowa pacjentów po urazach rdzenia kręgowego

Potrzeba diagnostyki

wysiłkowej u osób po urazach
rdzenia kr

gowego wynika z

nast

puj

cych przesłanek:

- zmiana trybu

ycia

SCI

związana z ci

ęż

kim urazem,

- mała aktywno

ść

ruchowa

spowodowana urazem obniża
wydolno

ść

fizyczn

( 1 na 4

SCI

osi

ga parametry

max

. i inne cechy

funkcjonalne zbli

one do normy

populacyjnej koniecznej dla tych
chorych do skutecznej
egzystencji,



wyniku hipokinezji towarzyszącej

chorobie obserwujemy znacznie szybciej

niż w populacji ludzi zdrowych:

schorzenia kr

żenia

hiperlipidemi

- i

nsulinoodporność

spadek siły i wytrzymałości mi

ęś

otyło

ść

brzuszn

i cukrzyc

Aby

SCI

yli dłużej musz

koniecznie

osiągnąć odpowiedni poziom wydolno

fizycznej

Obniżenia wydolności

populacji

SCI

wynika z tego

że:

40 % tych chorych ma

ponad 45 lat

1 na 4 żyje obecnie ponad

20 lat po urazie

Pacjenci ci potrzebują

określonego poziom

wydolności do utrzymania

odpowiedniej aktywności

ADL

godnie z

International Standarts for

Classification

SCI

opublikowaną

przez

Neurological

Standards

Committee

w zakresie badań

wydolności i diagnostyki tej grupy

chorych musimy pami

tać,

wyst

puje:

obniżone

BP, HR i CD

na skutek

ograniczenia kontroli

parasympatycznej

wzrasta wydzielanie katecholamin

przepływ krwi w kończynach dolnych

spada o 50-67% na skutek zaburzeń

pracy układu autonomicznego

wzrasta

TC, LDL-C

spada

wartość

HDL-C

zaburzenia

termoregulacyjne

zredukowana

sto

ść

poni

uszkodzenia

rdzenia

Jacols P,

Nash M; ”Exercise recommendations for

individuals with SCI”

Sports Med.34(11) 2004

Prowadzenia diagnostyki czynnościowej u

pacjentów z

SCI

powinno być prowadzone zgodne

ICF ( International Classification of Functioning)

g. przedstawionego schematu:

Wybór sposobu

usprawniania
i metod
diagnostycznych

Rozpoznanie

schorzenia

i potrzeb

leczniczych pacjenta

CYKL REHABILITACYJNY

Ocena

skuteczności

rehabilitacji

Możliwości

rehabilitacji

uwzgl

dnieniem

zynników

modyfikuj

cych

limituj

cych

Opracowanie planów

osowania

interwencji

koordynuj

cych

Heerkens Y; Hendricks E; Oostendorp R. „ Assessment
instuments and the ICF in rehabilitation and physiotherapy“,
Rehabilitacja medyczna.Tom 10,nr 3, 2006.

Obciążenia wysiłkowe u

pacjentów

z SCI

nie powinny być

stosowane jeśli:

Htc 25% poniżej normy

Hb 8-10 g/Dl

bniżone BPs spoczynkowe

o więcej niż 20 mmHg

zrost wysiłkowy

PS > 250

mmHg

a BPd > 120 mmHg

óżnica HR w spoczynku i po

zakończeniu

wiczeń nie

przekracza 20 ud/min

orączka >37



likemia < 40 mg/dL lub >500 mg/dL

zęstość oddechów > 30/min

aburzenia elektrolitowe

padek temperatury ciała, nadmierne

pocenie, sinica obwodowa, nudności,

bóle głowy

horoba wie

cowa, kardiomiopatie,

wady zastawek, arytmie, obniżenie

frakcji wyrzutowej o 30%, zw

żenie

tnic wieńcowych, podwyższona

leukocytoza, choroby zakaźne

- a

naliza działania stosowanych leków

DIAGNOSTYKA WYDOLNOŚCI

PACJENTA

Ocena możliwości funkcjonalnych

pacjenta w oparciu o badania

wydolności

wydolności.

1 MET (3.5 ml tlenu \ kg\ min)

STAN PO OKRESIE HIPOKINEZJI .

BMR

MIERZONA W POZYCJI LEŻĄCEJ.

KONIECZNE  ĆWICZENIA
IZOMETRYCZNE,  PRZYŁÓŻKOWE
ZAPOBIEGAJĄCE NIEDOWŁADOM   I
ODLEŻYNOM

2 MET ( 7 ml tlenu \ kg \ min)

POCZĄTKI REHABILITACJI SZPITALNEJ.

ĆWICZENIA PRZYŁÓŻKOWE ,

WSPOMAGANA PIONIZACJA I

KONTROLOWANA LOKOMOCJA W

OBRĘBIE POKOJU.



4 MET (14 ml 0

\kg \ min )

GRANICZNY POZIOM WYDOLNOŚCI

UZYSKANY PODCZAS REHABILITACJI

SZPITALNEJ POZWALAJĄCY OPUŚCIĆ

SZPITAL. AKTYWNOŚĆ REKREACYJNA,

PROSTE ĆWICZENIA USPRAWNIAJĄCE I

OGÓLNOKONDYCYJNE.

6 MET lub mniej ( 21 ml O

\ kg \min )

GRANICA MOŻLIWOŚCI WYDOLNOŚCIOWYCH

PACJENTÓW KARDIOLOGICZNYCH . PONIŻEJ TEGO

PROGU MOGĄ WYSTĄPIĆ OBJAWY NIEWYDOLNOŚCI

KRĄŻENIA, BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ,

DUSZNOŚĆ WYSIŁKOWA.

4 – 7 MET (14-25 ml tlenu \ kg\ min)

PROGRAM REHABILITACJI

DOMOWEJ Z OKRESOWĄ KONTROLĄ

FIZJOTERAPEUTY. MOŻLIWOŚĆ

PODJĘCIA PRACY

ZAWODOWEJ BEZ ZNACZĄCEJ

KOMPONENTY PRACY FIZYCZNEJ.

8 –10 MET(

28-35 ml tlenu \ kg \min)

PEŁNE MOŻLIWOŚCI

ADL

I PRACY

ZAWODOWEJ BEZ OBAW O

NAWRÓT NIEWYDOLNOŚCI

KRĄŻENIOWEJ.

STAN WYDOLNOŚCI FIZYCZNEJ

POZWALAJĄCY NA UMIARKOWANY

WYSIŁEK FIZYCZNY



10 –15 MET ( 35-52 ml O

\ kg \ min )

NORMA WYSOKIEJ WYDOLNOŚCI

FIZYCZNEJ. PACJENCI W PEŁNI

WYDOLNI MOGĄCY PODEJMOWAĆ

PROGRAM BARDZO INTENSYWNEJ

REHABILITACJI FIZYCZNEJ.

MOŻLIWOŚCI PROWADZENIA

DZIAŁALNOŚĆI ZAWODOWEJ LUB

REKREACYJNO-SPORTOWEJ O

DUŻEJ KOMPONENCIE PRACY

FIZYCZNEJ.

WARTOŚĆ

max

. ml /

kg / min. PARAPLEGIA

(DAVIS)

kobiety

mężczyźni

NISKA

< 5.4

<10.5

II<

ŚREDNIA

5.4 - 16.2

10.5 - 21.9

III

ŚREDNIA

16.7.1 - 27

22.0 - 33.4

IV >

ŚREDNIEJ

27.2- 38.0

33.5 - 44.9

WYSOKA

> 38.0

>45.0

WSKAŹNIKI FIZJOLOGICZNE TESTU

WYSIŁKOWEGO PARAPLEGIKÓW

O RÓŻNYM STOPNIU AKTYWNOŚCI

FIZYCZNEJ

PARAMETR

AKTYWNI

NIEAKTYWNI

MOC PRACY(W)

97,1

61,7

CZAS WYS. min

13,3

9,9

HR max (w 6min)

181

183

max l/min

2,24

1,56

VE max l/min

105,6

68,8



POZIOM U.R. C-6 C7-8 Th2-8 L-1

Średnie 0.19 0.16 0.15 0.14



SKUTECZNOŚĆ LOKOMOCJI W

PARAPLEGII OKREŚLONA

POPRZEZ

O.E.I.



ORTHOPEDIC EFFICIENCY

INDEX

w ml TLENU /kg masy ciała /metr

przebytego dystansu

Zużycie O

/kg/metr-OEI

REAKCJA FIZJOLOGICZNE U

PACJENTÓW Z URAZAMI RDZENIA

KRĘGOWEGO

POCZĄTKOWY SPADEK MASY CIAŁA,

POTEM WZROST I ZASTĘPOWANIE

ATROFII MIEŚNI POPRZEZ ROZWÓJ

TKANKI ŁĄCZNEJ, TŁUSZCZOWEJ I WODY

URAZ

> Th-5

UPOŚLEDZA UNERWIENIE-

SYMPATYCZNE I SKURCZ ŻYŁ GÓRNEJ

CZEŚCI CIAŁA,

ZUŻYCIE W SPOCZYNKU

(TLEN) 2.8

ml /kg / min (n-3.5)

WZROST ILOŚCI WODY

POZAKOMÓRKOWEJ.

SPADEK

HDL-C

RYZYKO

CHD

UTRUDNIONY POWRÓT ŻYLNY

WYSOKOŚĆ USZKODZENIA RDZENIA

DECYDUJE O MOTORYCZNYCH

CZYNNOŚCIACH LOKOMOCYJNYCH

PACJENTÓW Z

SCI

PACJENCI Z

(TETRAPLEGIA)

PORUSZAJĄ SIE WOLNIEJ:

---O 25% NIŻ PACJENCI Z

C 7-8

---O 46% NIŻ CHORZY Z

Th 2-8

---O 48% NIŻ PARAPLEGICY Z

Th 10-

(TETRAPLEGIA) SZYBKOŚĆ

LOKOMOCJI STANOWI 50%(41 m /

min) NORMY LOKOMOCYJNEJ

PORUSZANIA SIĘ NA WÓZKU LUB

ZDROWEGO CHODU.



LOKOMOCJA W POZYCJI

SPIONIZOWANEJ

6-KROTNIE FIZJOLOGICZNIE

CIĘŻSZA NIŻ JAZDA NA WÓZKU

JEDNAK SKUTECZNIE POPRAWIA

WYDOLNOŚĆ

---UŻYCIE WÓZKA PRZY WYDATKU

ENERGETYCZNYM

11-14 ml O

kg /

min

ZBLIŻONA DO NORMY CHODU

OSOBY ZDROWEJ

( PRĘDKOŚĆ 70-80 m /min)

--- SPOCZYNEK

3.5 ml O

kg/min

. - 1

MET

---W TRAKCIE TRENINGU PARAPLEGICY

MOGĄ UZYSKAĆ WARTOŚĆ

max.

DO 1400 ml O

/ min.(norma

3000 ml)

DIAGNOSTYKA KLINICZNA

Określić pełny obraz

kliniczny pacjenta(stan

upośledzenia funkcji, metody

leczenia i rehabilitacji,

stosowane leki itp.)

Informacje o

zwyczajach żywieniowych

(sposobie

ycia, aktywno

ść

zawodowa, warunki rodzinne

i domowe, stan materialny,

stan sprawności i zwyczaje

ruchowe przed chorobą

ruchowe przed chorobą).



Wydolność fizyczna (tlenowa

jak i beztlenowa ), w zależności

od możliwo

ci może być

mierzona różnymi testami-w tym

rednimi. Odniesienie tych

danych do wskazań Towarzystwa

Kardiologicznego

kwalifikuj

cego możliwo

żeniowe chorego.



E.K.G. wysiłkowe i

badania

morfologiczne krwi

wskazują na

brak przeciwwskazań do

wykonywania pracy fizycznej.



5. Sił

i wytrzymało

ść

ęś

niową

zarówno w skurczu izotonicznym

jak i izometrycznym (MVC)



Pacjenci z paraplegią najwydolniejsi,

jednak poziom uszkodzenia rdzenia

nie ma wpływu na pozostałe badane

parametry oraz ,że stan zdrowia

zależy w tej grupie w głównej mierze

od stanu ich wydolności fizycznej.

Dallmeijer A; Van der Woude L,”

Heal

related functional status in

men with SCI; relationship with

lesion level and endurance capacity”

Spinal Cord, 39 (11) 2001

Im wyższy poziom uszkodzenia rdzenia tym

niższa aktywność fizyczna ograniczone

możliwości funkcjonalne i bardziej obniżona

wydolno

ść

fizyczna ( 1 na 4 paraplegików

podczas testu wydolno

ciowego

max.

osi

ga wynik umożliwiaj

cy w pełni aktywne

ycie i uczestnictwo w rekreacji fizycznej.

oby z

SCI

na skutek obni

onej aktywno

fizycznej popadają w swoist

„

secondary

disabilities”

Mark S; Nash D,- Cardiovascular Fitness after

Spinal Cord Injures.

Demos Medical Pub. Inc.

2003

W diagnostyce fizjologicznej o stanie

zdrowia, wydolności fizycznej i

zagrożeniach

CHD

ważne są obserwacje

profilu lipidowego chorych.

Zbadano

profil lipidowy, insulinoodporność oraz

wydolność

(VO

max)

grupach

po 6 paraplegików podczas treningu

;

1 godz.,

3 x tyg. przez 2

miesiące:

- z intensywnością 70-80 HR max.

40-50

HR max.

Trening

izyczny znacz

co poprawił

wydolność badanych, lecz profil

lipidowy ( TC/HDL-C oraz TG )

znacz

co się obniżył tylko w grupie

wiczącej z wi

kszą intensywnością

De Grot P: Hjeltnes N i wsp. “ Effect of

training intensity on physical capacity,

lipid profile and insulin sensitivityin early

rehabilitation on spinal cord injury”,Spinal

Cord, 41(12) 2003



Porównanie grupy paraplegików ( 5

badanych) i 7 osób zdrowych podczas

treningu 12 tyg.



Z intensywnością

65 % V0

max

. nie

zmienił istotnie poziomy

TG, TCh, HDL-

, choć zwi

kszyła się frakcja

HDL-C

SCI

Wartości spoczynkowe lipidów

były ni

sze w grupie zdrowych osób.



El-Sayed M; Younesian A.”Lipid profiles are

influenced by arm cracing exercise and training

with spinal cord injury” Spinal Cord 43(5) 2005

Skuteczna lokomocja decyduje o

egzystencji pacjentów z

SCI.

Zbadano jej zale

ść

od poziomu

uszkodzenia rdzenia u

178

pacjentów

podczas 6 miesięcznej

rehabilitacji.

Obserwowano:

Wolking Index for SCI (WISCI)

ocena szybkości lokomocji (0-14

m/sec)

Lower Extremity Motor Score

(LEMS)

–(0-10 m/sec)

Zaobserwowano istotną

zależno

ść

pomiędzy skuteczną

lokomocją a poziomem uszkodzenia

rdzenia kr

gowego. W zmianach

tych wa

rolę odgrywała

osobnicza wydolno

ść

badanych.

Wirz M, van Hedel H I wsp. „ Musce force and

gait

performance: relationships after

spinal cord injury” Arch.Phys.Med.Reh.

67(9) 2006

Aktywno

fizyczna

SCI

poprawia

wydolno

ść

pacjentów;

12 tyg. ćwiczenia wytrzymałości

lokomocyjnej na wózku ( 15 wysiłek

maksymalny 2x dziennie)

spowodował szczególnie widoczne

efekty w pierwszych 2 tygodniach

obniżenia parametrów

krążeniowych o

10 % bez istotnych

zmian w wytrzymałości tlenowej

Mukherjee G i wsp,- Physical fitness

ning for wheelchair ambulation

by the arm crank propulation

technique.

Clinical Rehabilitaion, 15 (2), 2001

Przegl

d 65 prac opisujących wpływ

aktywności fizycznej na wydolno

ść

SCI

wskazuje, że

wiczenia fizyczne powodują:

popraw

profilu lipidowego

, a

daptację

nerwow

i kr

żeniow

do wysiłku

wzrost

oporu naczyniowego

TPR

skuteczniejsze

wypełnianie lewej komory

regulacj

wydzielania katecholamin

obniżenie

zagrożenia osteoporoz

popraw

siły

ęś

ni i WPM.

Jednak trening kończyn górnych

fizjologicznie to:

obniżone

SV i CD

o 10-30 % do

normy

zdrow

wzrost

HR i BP

max

. niższe o 30 % w stosunku

do normy populacyjnej

Devillard X; Rimond D i wsp; “Effects

training programs for spinal cord

injury”Ann.Readapt.Med.Phys. 5(6) 2007



Zastosowanie treningu interwałowego w

grupie paraplegików przez ( 3 x w tygodniu



30 min

wysiłek przez 1 miesi

spowodował wzrost tolerancji obci

ąż

pacjentów o

27%,



wartość

max.o18

oraz w kolejnych

fazach usprawniania fizycznego poprawę

reakcji kr

ąż

eniowych

Tordi N; Dugue B i WSP.

„Interwal training

program on the wheelchair for paraplegic

subjects

Spinal Cord ,39 (10) 2001

Zakres urazu rdzenia wpływa

istotnie na parametry funkcjonalne;

37 chorych podzielono na

4 podgrupy:

5-C6

wysoka tetraplegia -10

osób

6/7

niska tetraplegia - 9

osób

3. Tetraplegia niecałkowita -

osób

4. Paraplegia 11

osób

Badano stan zdrowia poprzez

pomiary wydolności fizycznej

(VO

max),

mocy wysiłku, a tak

parametry psychologiczne,

socjologiczne i inne cechy fizyczne

w ramach zintegrowanego

Sickness

Impact Profile

PROBLEMY BADAWCZE Z

ZAKRESU FIZJOLOGII WYSIŁKU W
REHABILITACJI

Sprecyzować pojęcie

wydolno

ci fizycznej w

odniesieniu do rehabilitacji

(tolerancja wysiłku)

2. Określić, jakie wskaźniki

wydolności są najbardziej

diagnostyczne dla procesu

rehabilitacji. Wykorzystać w

diagnostyce

bardziej precyzyjne wskaźniki

wydolno

(

progi metaboliczne,

Próg AT, zmiany równowagi

kwasowo-zasadowej, poziom

substratów, zmiany elektrolitowe

wykorzystywane współcze

nie w

diagnostyce wydolności w

sporcie)



. Dokonać próby określenia norm

wydolności fizycznej dla różnych schorzeń,

wieku pacjentów, miejsca i okresu

rehabilitacji.



4. Określić dolny stopień wydolności jako

stan graniczny oddzielaj

cy stan zdrowie

-choroba.

. Opracować zakres korelacji pomiędzy

wska

nikami wydolności a skalą ADL I IADL

dla osobniczej egzystencji i aktywności

zawodowej po powrocie do pracy. Ważne

kryterium w procesie przezawodowania

pacjenta po przebytej chorobie i rehabilitacji.

Oceni

, w jakim zakresie

choroba lub upośledzenie danej

funkcji wpływa na wydolno

ść

Wpływ różnych okresów

hipokinezji na stan wydolno

ci.

7. Zbada

, jaki rodzaj

wiczeń fizycznych w

rehabilitacji najskuteczniej

poprawia WF.

8. Zbada

, czy szpitalne

badania kliniczne i laboratoryjne

mog

wykorzystane do

prognozowania wydolności

pacjenta (korelacje pomi

dzy

wska

nikami fizjologicznymi a

biochemicznymi).



Badać wnikliwiej, fizjologię zjawisk

odmiennych od norm populacyjnych

wyst

pujących w rehabilitacji, takich jak:

wysoka aktywność - niskie V0

max; wysoka

aktywność fizyczna - schorzenia układu

ąż

enia; wysoki LDL-C - brak CHD;

nieodpowiednia dieta – niski poziom

cholesterolu; poprawa koordynacji

ęś

niowej - pogarszanie wartości WPM.

10. Obserwować zależno

ci pomiędzy:

długością życia a stanem wydolności; hipokinezja

-wydolno

ść

; rodzaj choroby - stan wydolności;

czas rehabilitacji - stopie

ń wydolno

ci.

Document Outline