Leczenie farmakologiczne



Inhibitory ACE



Beta-adrenolityki



Antagoniści aldosteronu



Antagoniści receptorów angiotensyny II



Leki moczopędne



Glikozydy nasercowe



Leki rozszerzające naczynia

(azotany/hydralazyna)



Leki o dodatnim działaniu inotropowym



Leczenie przeciwzakrzepowe



Leki antyarytmiczne



Tlen

Niewydolność serca

Leczenie farmakologiczne

Objawowa niewydolność serca

z obniżoną frakcją wyrzutową

Diuretyki + ACE-I lub
ARB

Β-bloker

Czy objawy utrzymują się?

Tak

Nie

Dodaj antagonistę aldosteronu lub
ARB

Czy objawy się utrzymują?

Tak

Nie

QRS > 120 ms?

Tak

Nie

Rozważ:

CRT-P lub CRT-D

Rozważ:

Digoxin, Hydralazyna,

LVAD,

transplantacja

LVEF < 35%

Tak

Nie

Rozważ ICD

Nie ma

dodatkowych

zaleceń

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Rekomendacje dla ICD i CRT

w niewydolności serca

ICD:



Stan po zatrzymaniu krążenia

klasa I

poziom A



Etiologia niedokrwienna > 40 dni po zawaleklasa I
poziom A



Etiologia nieniedokrwienna

klasa I poziom

CRT:



NYHA III/IV i QRS > 120 ms

klasa I poziom



Redukcja śmiertelności

klasa I poziom



Poprawa objawów/redukcja hospitalizacji

klasa I

poziom A

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Niewydolność serca

Inhibitory ACE



Hamowanie aktywności ACE zmniejsza

śmiertelność, łagodzi objawy, poprawia

wydolność fizyczną



Wszyscy chorzy z objawami niewydolności serca

na podłożu dysfunkcji skurczowej lewej komory

powinni otrzymywać inhibitory ACE



Inhibitory ACE należy stosować jako leczenie

wstępne pod warunkiem braku cech

przewodnienia



W przypadku przewodnienia podaje się je w

skojarzeniu z lekami moczopędnymi

Niewydolność serca

Inhibitory ACE

4 mg 1 x dziennie

0,5 mg 1 x dziennie

Trandolapril

5 mg 2 x dziennie

2,5 mg 1 x dziennie

Ramipril

20–35 mg 1 x
dziennie

2,5–5,0 mg 1 x
dziennie

Lisinopril

10–20 mg 2 x
dziennie

2,5 mg 2 x dziennie

Enalapril

50–100 mg 3 x
dziennie

6,25 mg 3 x dziennie

Kaptopril

Dawka docelowa

Dawka wstępna

Lek

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Niewydolność serca

Inhibitory ACE, kontrola czynności nerek



Przed, w 1–4 tyg. po każdym zwiększeniu dawki, a

następnie

co 3–6 miesięcy



Gdy dawka inhibitora ACE zostaje zwiększona lub gdy

wdrażana jest inna forma terapii o potencjalnym wpływie

na nerki

(np. antagonista receptorów aldosteronu lub antagonista

receptora angiotensyny)



U chorych z zaburzeniami czynności nerek teraz

lub w przeszłości lub zaburzeniami elektrolitowymi,

badania należy powtarzać częściej



Gdy K > 5,5 mmol, zmniejszyć dawki o połowę, K > 6,0

mmol, odstawić ACE-I



Gdy kreatynina wzrasta do 310

μmol/l

(3,5 mg/dl),

odstawić ACE-I



Gdy kreatynina 265–310

μmol/l (3,0–3,5 mg/dl),

zmniejszyć dawki ACE-I o połowę

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Niewydolność serca

Inhibitory ACE

Działania niepożądane inhibitorów ACE



Kaszel



Hipotonia



Nasilenie

niewydolności

nerek



Hiperkaliemia



Omdlenia



Obrzęk naczynioruchowy

Skuteczną alternatywę w przypadku

kaszlu

lub obrzęku naczynioruchowego dla

inhibitorów ACE są SARTANY

Niewydolność serca

Beta-adrenolityki

Beta-adrenolityki powinny być stosowane, o ile nie ma przeciwwskazań,

u wszystkich chorych (w klasie NYHA I–IV) ze stabilną, łagodną,

umiarkowaną lub ciężką niewydolnością serca na podłożu

kardiomiopatii

niedokrwiennej

i niezwiązaną z niedokrwieniem, z obniżoną LVEF, otrzymujących

typowe leki, inhibitory ACE oraz moczopędne

tygodnie–

miesiąc

2,5; 5; 10

1,25

Nebiwolol

tygodnie–

miesiąc

6,25; 2,5; 25;

3,125

Karwedilol

tygodnie–

miesiąc

200

25; 50; 100;

200

12,5/25

Metoprolol

tygodnie–

miesiąc

2,5; 3,75;

5; 7,5; 10

1,25

Bisoprolol

Okres wstępny

Dawka

docelowa

(mg/d.)

Kolejne

wzrastające

dawki (mg/d.)

Pierwsza

dawka

(mg)

β-adrenolityk

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Beta-adrenolityki — wdrażanie

leczenia

Rozpoczynać terapię beta-adrenolitykami

u chorych otrzymujących już inhibitory ACE

Stan chorego stabilny, bez potrzeby

stosowania dożylnych leków moczopędnych i

bez cech przewodnienia

Rozpoczynać od bardzo małych dawek i

stopniowo zwiększać je do dawek docelowych

o udowodnionej w dużych

badaniach skuteczności

U większości chorych leczenie można

prowadzić

w warunkach ambulatoryjnych

W okresie zwiększania dawek lub po

zakończeniu tego procesu możliwe jest

wystąpienie przejściowego zaostrzenia

niewydolności serca, hipotonii lub

bradykardii

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Beta-adrenolityki

Rozwiązywanie problemów

Bradykardia:



Bezobjawowa bradykardia 50–60/min nie stanowi

uzasadnienia dla interwencji



Wykonaj EKG w celu diagnostyki bloku



Blok I

w EKG

obserwacja



Blok II

redukcja dawki leku o połowę



Rozpatrzyć wskazania do zastosowania digoksyny

i amiodaronu, jeżeli możliwe, leki należy

odstawić



Ponowić próbę po 2–4 tygodniach

Brak powodzenia

konsultacja specjalisty

Beta-adrenolityki

Rozwiązywanie problemów

Bezobjawowa hipotonia:



Zazwyczaj nie wymaga interwencji

Objawowa hipotonia:



Pojawianie się nasilonych zawrotów głowy, mroczków

przed oczami uzasadnia redukcję dawki leku o

połowę



Rozpatrzyć celowość stosowania nitratów, blokerów

kanałów wapniowych, a pod nieobecność

przewodnienia aktualnej dawki diuretyków



Jeżeli te środki nie pomagają — poprosić o radę

specjalistę

Antagoniści aldosteronu:

spironolakton, eplerenon

Leki z grupy antagonistów aldosteronu są

zalecane jako dodatek do inhibitorów ACE,

beta-adrenolityków i leków moczopędnych w

zaawansowanej niewydolności serca (NYHA III–

IV)

w celu poprawy przeżywalności i chorobowości,

a także jako dodatek do inhibitorów ACE i beta-

-adrenolityków w niewydolności serca (NYHA

II),

po przebytym zawale serca z dysfunkcją

skurczową lewej komory i objawami

niewydolności serca

lub z cukrzycą

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Antagoniści aldosteronu

Wdrażanie leczenia

Uwagi dotyczące podawania i dawkowania

antagonistów aldosteronu (spironolakton, eplerenon)



Przeanalizować, czy mimo stosowania inhibitora

ACE/leków moczopędnych chory ma nadal objawy

ciężkiej niewydolności serca (NYHA III–IV)



Sprawdzić stężenie potasu (> 5 mmol/l) i kreatyniny

(> 220 μmol/l(2,5 mg/dl) w surowicy krwi



Rozpocząć podawanie małej dawki (spironolakton

12,5–

–25 mg, eplerenon 25 mg) raz na dobę



Po 4–6 dniach skontrolować stężenie potasu i

kreatyniny

w surowicy krwi



Jeżeli w dowolnym momencie leczenia stężenie

potasu wyniesie > 5,5 mmol/l, zmniejszyć dawkę leku

o połowę, gdy przekroczy > 6,0 mmol/l, przerwać

jego stosowanie



Jeżeli stężenie kreatyniny wyniesie > 220 μmol/l

(2,5mg/dl), zmniejszyć dawkę antagonisty

aldosteronu

o połowę



Jeżeli stężenie kreatyniny wyniesie > 310 μmol/l

(3,5mg/dl), odstawić antagonistę aldosteronu

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Antagoniści receptorów

angiotensyny II —

sartany

Sartany jako alternatywa dla

inhibitorów ACE u

objawowych pacjentów,

nietolerujących inhibitorów

ACE, w celu poprawy

przeżywalności

i chorobowości

Należy rozważyć

zastosowanie sartanów w

połączeniu

z inhibitorami ACE u

pacjentów pozostających

objawowymi,

w celu zmniejszenia

śmiertelności i częstości

hospitalizacji z powodu

niewydolności serca

80–320

Valsartan

4–32

Candesarta
n

Dawka

dobowa

(mg)

Lek

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Niewydolność serca

Leki moczopędne



Leki moczopędne są podstawą leczenia

objawowego niewydolności serca w

sytuacji obecności retencji płynów



Zastosowanie leków moczopędnych

skutkuje szybkim zmniejszeniem

duszności i poprawia tolerancję wysiłku



Leki moczopędne należy zawsze

stosować

w połączeniu z inhibitorami ACE i, jeżeli są

tolerowane, z beta-adrenolitykami

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Niewydolność serca

Glikozydy nasercowe



Wskazane w zaawansowanej objawowej

niewydolności serca (NYHA III–IV) oraz migotaniu

przedsionków

i objawowej niewydolności serca o dowolnym

nasileniu



Przy prawidłowym stężeniu kreatyniny w surowicy

krwi typowa dobowa dawka digoksyny podawana

doustnie wynosi 0,125–0,25 mg (u osób w

podeszłym wieku 0,0625–0,125 mg, rzadko 0,25

mg).



Przeciwwskazaniem do stosowania glikozydów

nasercowych jest bradykardia, blok przedsionkowo-

-komorowy II i III stopnia, zespół chorej zatoki,

zespół zatoki szyjnej, zespół Wolfa-Parkinsona-

White'a oraz hipo- i hiperkaliemia

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Dodatkowe leczenie



Przeciwzakrzepowe leczenie

acenokumarolem lub warfaryną

ma zalecenia klasy I poziomu A

dla pacjentów z napadowym,

przetrwałym

i utrwalonym migotaniem

przedsionków



Nie ma dowodów na redukcję ryzyka

zakrzepowego przez stosowanie

leków przeciwpłytkowych



Statyny są zalecane u pacjentów

ze skurczową NS z powodu choroby

niedokrwiennej

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Niewydolność serca

Leki, które mogą nasilać wystąpienie objawów



Niesteroidowe leki

przeciwzapalne



Glikokortykosteroidy



Leki antyarytmiczne (klasy Ia

i Ic)



Antagoniści wapnia (poza III

generacją pochodnych

dihydropirydynowych)



Trójpierścieniowe leki

przeciwdepresyjne



Związki litu

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Document Outline