Interpretacja zaburzeń gospodarki węglowodanowej

Schemat działania insuliny

Insulina

Receptor

Sieć sygnałów

wewnątrzkomórkowych

Transport

glukozy,

aminokwasów

i jonów

Przestrzeń zewnątrzkomórkowa

Błona komórkowa

Cytoplazma

Metabolizm

glukozy,

lipidów, białek

Wzrost komórek

Degradacja

insuliny

Internalizacja

i recykling

GŁÓWNE METABOLICZNE EFEKTY

DZIAŁANIA INSULINY

1. METABOLICZNE



hamowanie wytwarzania glukozy w wątrobie



pobudzanie wychwytu glukozy przez mięśnie i tkankę

tłuszczową



ułatwianie gromadzenia glukozy w postaci glikogenu



hamowanie lipolizy w komórkach tłuszczowych i ketogenezy

w wątrobie



regulacja obrotu białek



wpływ na równowagę elektrolitową

2 - INNE DZIAŁANIA



regulacja wzrostu i rozwoju



regulacja ekspresji pewnych genów

Przebieg kliniczny cukrzycy

t.1



1. Predyspozycja genetyczna + czynnik

środowiskowy



2. Faza przedcukrzycowa – obecność ICA,

IAA, GADA i innych przeciwciał



3. Ujawnienie się cukrzycy – przypadkowa

hiperglikemia; śpiączka lub kwasica ketonowa



4. Faza częściowej remisji –

Zapotrzebowanie na insulinę <0,3 j/kg

NIE należy przerywać leczenia



5. Cukrzyca – pełna zależność od insuliny

STADIA KLINICZNE DM t. 2:



NGT – prawidłowa tolerancja glukozy



IGT/IFG – nieprawidłowa tolerancja

glukozy / nieprawidłowa glikemia na

czczo (impaired glucose tolerance/

impaired fasting glucose)



CUKRZYCA:

- nie wymagająca insuliny

- wymagająca insuliny do wyrównania

- wymagająca insuliny do przeżycia

Zapotrzebowanie na

insulinę



Między posiłkami – ok. 1 jed na godzinę



Po posiłku – zależnie od składu

pożywienia

10g węglowodanów (W W) - ok. 0,7 – 1,5

j. insuliny

100 kcal białka i tłuszczu (WBT) jw.

Średnio na dobę 0,5-0,7 j/kg masy ciała

Leczenie insuliną



Naturalna substytucja bezwzględnego niedoboru insuliny (typ 1) i u osób z

cukrzycą wtórną



Uzupełnia względny niedobór i przełamuje komórkową insulinooporność (typ 2)



Umożliwia poprawę zdrowia i ratuje życie



Dostosowanie do zmiennych potrzeb



życiowych



Nie powinna wywoływać działań



niepożądanych (hipoglikemia)

Kiedy podać insulinę?



Jeżeli maksymalne dawki 2 lub 3 leków

doustnych i brak zadawalającego

wyrównania glikemii



Gdy wysokie stężenie glukozy na czczo,

dołącz insulinę o pośrednim czasie

działania (N) przed snem



Gdy stężenia glukozy bardzo wysokie

podać insulinę w 2 wstrzyknięciach w

postaci mieszanek, nie odstawiając leków

doustnych.

Metody insulinoterapii



konwencjonalna (2 wstrzyknięcia podskórnie)-

stosowana w cukrzycy o stabilnym przebiegu i

pacjentów utrzymujących „uregulowany” tryb

życia, w mniejszym stopniu wpływa na

zapobieganie poposiłkowych zwyżek glkiemii



intensywna (3-4 wstrzyknięcia podskórnie lub

więcej)- insulina podawana przed każdym

posiłkiem + zapewniająca podstawowy poziom

glikemii między posiłkami, zmniejsza ograniczenia

w stylu życia, pozwala na „liberalniejsze”

stosowanie diety;



pompy insulinowe- ciągły wlew podskórny



insulinoterapia i.v.- leczenie śpiączek

cukrzycowych

Sposoby leczenia insuliną



Konwencjonalne (1-2

wstrzyknięcia)



Intensywne

(czynnościowe):

* 3-5 wstrzyknięć

* Pompa insulinowa



Skojarzone (insulina i

leki doustne)

Wskazania do stosowana ciągłego,

podskórnego wlewu z insuliny



Złe wyrównanie cukrzycy



HbA

>7%



obecność zjawiska brzasku (>140-160 mg%)



zmienność stężeń glukozy w poszczególnych

dniach



nieświadomość hipoglikemii



zmienny tryb życia



ciąża lub planowanie ciąży



małe zapotrzebowanie na insulinę

(<20 j/24 godz)

Insulina-dawki



Początkowo- 0,5-1,0 j/kg m.c.



Okres dojrzewania, leki np.: sterydy, stres, okres okołoporodowy, kwasica, faza lutealna-

1,5-2,0 j /kg m.c.



W cukrzycy typu 2 początkowo- 0,3-0,7 j/kg m.c.



W cukrzycy typu 2 otyli- 1,2 j/kg m.c.



W cukrzycy typu 2 w schemacie jednego wstrzyknięcia- do 20 j NPH (dawki większe- w

dwóch wstrzyknięciach)



UWAGA: dawka 120 j lub więcej to dawka aterogenna

Rodzaje insulin

insuliny humanizowane



Metoda inżynierii

genet. (drożdże)

(E.coli)



Insulina

krótkodziałająca

Actrapid, Gensulin R,

Polhumin R, Humulin R



Analogi

: (Aspart-

NovoRapid, Lispro-

Humalog)

Rodzaje insulin

insuliny humanizowane



Insulina

długodziałająca

Insulatard, Gensulin N,

PolhuminN, Humulin N



Mieszanki

: Mixtard

30, Gensulin M3,

Humulin M3



Analogi

długodziałające

Glargina-Lantus,

Detemir- Levemir



Mieszanki analogowe –

Humalog Mix 25,

Insuliny bezszczytowe

Glargina

(Lantus)- zamiana glicyny na kwas asparaginowy w pozycji 21

łańcucha A i dodanie dwóch cząsteczek argininy w pozycji B31 i B32



po iniekcji podskórnej tworzy heksamery trwalsze i bardziej zwarte niż

insulina ludzka- wchłanianie powolniejsze i równomierne



przy porównaniu modelu jednego wstrzyknięcia insuliny NPH z jednym

wstrzyknięciem glarginy efekty metaboliczne glarginy były znamiennie

lepsze



częstość hipoglikemii nocnej przy stosowaniu glarginy była o połowę

mniejsza niż przy stosowaniu insuliny NPH

Detemir

- dołączenie do cząsteczki insuliny ludzkiej reszt kwasów

tłuszczowych (bardziej trwałe wiązanie insuliny z albuminami osocza i

równomierne jej uwalnianie w miarę zapotrzebowania)

Leczenie cukrzycy typu 1



Insulina jest lekiem ratującym życie, ale nie prowadzi

do wyleczenia choroby.



Główne kierunki badań nad nowymi sposobami leczenia to:

- prewencja pierwotna- zapobieganie wystąpieniu choroby u osób z

predyspozycją genetyczną poprzez modyfikację czynników

środowiskowych, m.in.: behawioralnych, socjoekonomicznych,

epidemiologicznych (np. odpowiednia suplementacja vit. D we

wczesnym dzieciństwie)

- prewencja wtórna- zapobieganie chorobie w okresie przedcukrzycowym

lub

wkrótce po ujawnieniu się objawów klinicznych gdy pozostała jeszcze

pula niezniszczonych komórek beta (nikotynamid, peptyd p277 białka

szoku termicznego, przeciwciała anty CD3)

- alternatywne drogi podawania insuliny: m.in. wziewna (podawana przed

posiłkami 3-18 jed, porównywalna z podawaniem podskórnym;

obserwacje 3-4 letnie) insulina doustna (płynny aerozol do jamy ustnej-

Oralin w fazie badań), wszczepialne pompy dootrzewnowe

- terapia genowa i wykorzystanie klonowania terapeutycznego („nie-

zarodkowe” komórki macierzyste)- na etapie badań na zwierzętach

Doustne leki

przeciwcukrzycowe



LEKI HIPOGLIKEMIZUJĄCE



- pochodne sulfonylomocznika



- meglitinidy (glinidy)



LEKI PRZECIWHIPERGLIKEMICZNE



- pochodne biguanidu



- pochodne tiazolidynodionu



- inhibitory alfa-glukozydazy

Pochodne sulfonylomocznika

Działanie biomolekularne



Blokowanie zależnego od ATP kanału

potasowego umiejscowionego w błonie

komórkowej komórek beta z następczą

depolaryzacją komórki i otwarciem

kanałów wapniowych.



Wzrost stężenia jonów wapnia w

komórce beta powoduje wydzielenie

insuliny zdeponowanej w ziarnistościach

do krwi.

Pochodne meglitinidu

mechanizm działania:



Łączy się ze strukturami ATP –

zależnego kanału potasowego

komórek

i zamyka ten kanał

dając efekt uwolnienia z nich

insuliny

Meglitinidy (glinidy)

właściwości



Szybki początek działania



Czas działania do 3 godzin (krótko)



Leków tych nie przyjmuje się, jeżeli

nie spożywa się posiłku



Są korzystne przy hyperglikemii

poposiłkowej



Sposób dawkowania: 1 tabl przed

każdym głównym posiłkiem

Meglitinidy (glinidy)

właściwości



Repaglinid nie pobudza wydzielania

insuliny w środowisku pozbawionym

glukozy



Rzadko powoduje ciężkie epizody

hipoglikemii (z powodu

krótkotrwałego działania)



Przydatny u osób nieregularnie

spożywających posiłki

Meglitinidy - dawkowanie



NATEGLINID (Starlix)



Dobowa dawka 240-360 mg



Tabletki po 120 mg



Liczba dawek na dobę 3-4x



REPAGLINID (Novo Norm)



Dobowa dawka 1,5-8,0 (16)mg



Tabletki po 0,5mg, 1 mg, 2 mg



Liczba dawek na dobę 3-4x

Leki oddziałujące

na układ inkretynowy -

agoniści GLP-1



Ostatnio zarejestrowany lek

wzmagający wydzielanie insuliny.



Analogi GLIP-1 redukują masę ciała



Obniżają HbA1c o 1 -1,5%



Bayetta 5 mg 10 mg podawana w

stałych dawkach podskórnych

Leki oddziałujące na układ

inkretynowy –

inhibitory DPP-4



sitagliptyna, Prep. Januvia 100mg 1 x dz,



jest inhibitorem dipeptydylopeptydazy 4 (DDP-4).



Jej działanie polega na blokowaniu rozkładania w

organizmie hormonów określanych jako „inkretyna”.

Hormony te są uwalniane po posiłku i stymulują

trzustkę do wytwarzania insuliny. Podwyższając

poziom hormonów- inkretyny we krwi, sitagliptyna

stymuluje trzustkę do wytwarzania większej ilości

insuliny, gdy glikemia jest wysoka.

Pochodne biguanidu - mechanizm

działania



Hamowanie glukoneogenezy w wątrobie



Zwiększenie glikolizy beztlenowej w tkankach

obwodowych (zwiększa obwodowe

zużytkowanie glukozy)



Zmniejszenie nadmiernego wydzielania

insuliny w diabetogennej otyłości (wtórnie)



Hamowanie lipogenezy i pobudzenie lipolizy

w adypocytach



Aktywacja fibrynolizy



Hamowanie wchłaniania jelitowego glukozy i

innych heksoz, aminokwasów, witamin,

kwasów żółciowych, żelaza

Niepożądane działanie

biguanidów



Dolegliwości ze strony przewodu

pokarmowego (żołądkowo-jelitowe,

zaparcia, metaliczny smak, brak

łaknienia, nudności, zaparcia)



Niedokrwistość (niedobór B12 i kwasu

foliowego)



Kwasica mleczanowa (po fenforminie)

(nasilenie glikolizy beztlenowej)

Tiazolidinediony

mechanizm działania:



Pobudzają receptory zlokalizowane na

powierzchni jądra komórkowego, co

powoduje zwiększenie stężenia enzymów

korzystnie regulujących przemianę glukozy i

lipidów.



Zmniejszenie obwodowej insulinooporności

80% - zwiększenie obwodowego

zużytkowania glukozy



Hamowanie glukoneogenezy w wątrobie

20%

Tiazolidynodiony -

wskazania



Monoterapia

U osób z zachowanym wydzielaniem

insuliny

Terapia skojarzona

w połączeniu z metforminą

w połączeniu z pochodnymi

sulfonylomacznika lub metiglinidem

w połączeniu z insuliną

Akarboza

Mechanizm działania



Inhibitor alfa – glukozydazy (silny

inhibitor aktywności glukoamylazy,

sacharazy, maltazy, izomaltazy-

nie laktazy)



powoduje zmniejszenie i

zwolnienie wchłaniania glukozy z

przewodu pokarmowego przez

hamowanie trawienia

disacharydów.

Akarboza

wskazania:



Wspomaganie leczenia

dietetycznego



W monoterapii



Terapii skojarzonej łącznie z lekami

zwiększającymi sekrecję insuliny i

leczeniu insuliną w cukrzycy typu 2

skojarzonej z otyłością i

hipertriglicerydemią

Akarboza

przeciwwskazania



Ciąża i laktacja



Zapalna choroba jelita grubego



Owrzodzenie okrężnicy



Niedrożność jelit



Skłonność do wystąpienia niedrożności jelit



Niewydolność wątroby



Ciężka niewydolność nerek



Zabieg operacyjny w obrębie jamy

brzusznej w wywiadzie

Akarboza –

Objawy niepożądane



Żołądkowo jelitowe:



wzdęcia brzucha,



biegunka



Część niestrawionej skrobii przechodzi

do jelita grubego, ulega fermentacji z

wytworzeniem gazów

Akarboza preparat:



Glucobay



Tabl 50mg i 100 mg



Rozpoczyna się od małych dawek 2 x

25mg przed posiłkiem, stopniowo

zwiększ dawki do 3 x 50mg



Maksymalna dawka 3 x 100mg

monoterapia

Osoby z cukrzycą typu 2

skojarzoną z otyłością

(BMI>30),

insulinooporność

Osoby z cukrzycą typu

bez otyłości (BMI<30)

Metformina

tiazolidinediony

akarboza

Pochodne SM

pochodne

metiglinidu

Nieskuteczność maksymalnych dawek

Leczenie skojarzone

Algorytm stosowania doustnych leków
hipoglikemizujących w cukrzycy typu 2

Wskazane rozpoczęcie leczenia

przy braku wyrównania glikemii

pomimo stosowania diety i

wysiłku fizycznego przez okres

4 tyg

Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2005
stanowisko PTD

Wartości docelowe w leczeniu cukrzycy

Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej:

-HbA

(standard DCCT)

Od ≤ 6,1% do ≤6,5%*

- Glikemia na czczo w osoczu żylnym

≤

110 mg/dl (≤6,1mmol/l)

-Glikemia na czczo podczas samokontroli

70-90 mg/dl (3,9-5,0 mmol/l)

- Glikenmia po posiłku podczas samokontroli

70-135 mg/dl (3,9-7,5 mmol/l)

Kryteria wyrównania gospodarki lipidowej:

- Stężenie cholesterolu całkowitego

< 175 mg/dl (<4,5 mmol/l)

-stężenie cholesterolu frakcji LDL

< 100 mg/dl (<2,6 mmol/l)

- Stężenie cholesterolu frakcji LDL przy chorobie

niedokrwiennej serca

< 70 mg/dl ( <1,9 mmol/l)

- Stężenie cholesterolu frakcji HDL

U mężczyzn

> 40 mg/dl ( 1,0 mmol/l)

U kobiet

> 50 mg/dl (> 1,27 mmol/l)

- Stężenie cholesterolu nie-HDL

<130 mg/dl ( < 3,4 mmol/l)

-Stężenie triglicerydów

< 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l)

Kryteria normalizacji ciśnienia tętniczego:

- Ciśnienie skurczowe

< 130 mm Hg

Ciśnienie rozkurczowe

(ciśnienia > 115/75 mm Hg łączą się ze zwiększonym

ryzykiem sercowo-naczyniowym)

< 80 mm Hg

* Cel ≤ 6,1% u chorych bez ryzyka hipoglikemii wymagających osiągnięcia normoglikemii

Document Outline