Wykład II
Standardy postępowania
w zakresie niewydolności
serca
Wykład II
Standardy postępowania
w zakresie niewydolności
serca
Zaburzenia rytmu
Zaburzenia przewodnictwa
Nagła śmierć
sercowa
Przewlekła niewydolność serca
(wszyscy pozostający przy życiu)
Maski kliniczne niewydolności serca
(część chorych)
Maski kliniczne niewydolności serca
(część chorych)
Ostra niewydolność serca
(większość chorych)
EWOLUCJA CHORÓB
SERCA
Dysfunkcja bezobjawowa
Maski kliniczne
niewydolności serca
Arytmie
Bezdechy senne
Przewlekła obturacyjna choroba płuc
Nawracające infekcje płucne, słabo poddające się
leczeniu
„Niestabilne” nadciśnienie tętnicze
Wzmożona potliwość
Bezsenność
Rozpieranie w jamie brzusznej, szczególnie po
posiłku
Marznięcie dystalnych części kończyn
Kardiogenny
obrzęk płuc
+
nadciśnienie
tętnicze
Wstrząs
kardiogenny
Prawokomorowa
niewydolność
serca
Niewydolność
serca ze zwiększoną
pojemnością minutową
DEKOMPENSACJA
Dekompensacja krążenia ma różne postaci kliniczne
i u każdego chorego może przebiegać inaczej
Standard postępowania
w niewydolności serca obejmuje:
Rozpoznanie różnicowe niewydolności serca
Rozpoznanie postaci (ostra vs. przewlekła)
Rozpoznanie etiologii niewydolności serca
Rozpoznanie chorób towarzyszących
i konsekwencji niewydolności serca
Prawidłowe leczenie etiologiczne i objawowe
Zapobieganie progresji niewydolności serca
Standard postępowania
w niewydolności serca obejmuje:
Rozpoznanie
różnicowe niewydolności serca
Poza obecnością objawów, rozpoznanie niewydolności
serca potwierdza:
Nieprawidłowe EKG
RTG płuc (kardiomegalia, cechy zastoju)
Echo (nieprawidłowa struktura i funkcja serca)
Wysokie stężenie peptydów natriuretycznych
Nieprawidłowe wyniki innych badań obrazowych
(tomografia, NMR)
Nieprawidłowości w EKG w
niewydolności serca
Dysynchronia
QRS > 120 ms w LBBB
Rozedma, otyłość, płyn w osierdziu,
amyloidoza
Niski woltaż załamków
Zawał, toksyczne działanie leków,
zapalenie m. sercowego, sarkoidoza,
choroba Lyme'a
Blok przedsionkowo-komorowy
Nadciśnienie, kardiomiopatia przerostowa,
aortalna wada serca
Przerost lewej komory
Zawał, kardiomiopatia przerostowa, zespół
preekscytcji
Załamek Q
Choroba niedokrwienna serca
Niedokrwienie/zawał
Niedokrwienie, zawał, kardiomiopatia,
zapalenie m. sercowego, hypokalemia,
hypomagnezemia
Komorowe zaburzenia rytmu
Nadczynność tarczycy, infekcja, zawał,
dekompensacja NS, wada mitralna
Migotanie przedsionków
Leki antyarytmiczne, β-bloker, naparstnica,
niedoczynność tarczycy, SSS
Bradykardia zatokowa
Dekompensacja NS, anemia, gorączka,
nadczynność tarczycy
Tachykardia zatokowa
Przyczyny
Nieprawidłowości
Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008
Nieprawidłowości w RTG klatki
piersiowej
w niewydolności serca
Nieprawidłowości
Przyczyny
Powiększenie sylwetki serca
Rozstrzeń lewej, prawej komory,
przedsionka, płyn w osierdziu
Przerost mięśnia sercowego
Nadciśnienie, stenoza aortalna,
kardiomiopatia przerostowa
Zastój żylny w płucach
Niewydolność serca
Śródmiąższowy obrzęk
Niewydolność serca
Płyn w jamie opłucnej
Zapalenie płuc, niewydolność serca, gdy w
obu jamach opłucnych wysięk
nowotworowy
Linie Kerley'a
Niewydolność serca
Przejaśnienia pól płucnych
Rozedma, zatorowość płucna
Cechy zapalenia w polach płucnych
Zapalenie płuc
Naciek płucny
Choroby systemowe
Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008
Nieprawidłowości w badaniu
echokardiograficznym
w niewydolności serca
Stenozy, niedomykalności
Wady strukturalne i
funkcjonalne zastawek
Przerost > 11–12 mm
Grubość ściany lewej komory
> 40 mm
Wielkość lewego przedsionka
> 45 mm
Końcowoskurczowy lewej
komory
> 55–60 mm
Końcoworozkurczowy lewej
komory
Akineza, hypokineza,
dyskineza
Funkcja globalna i odcinkowa
lewej komory
< 45–50%
Frakcja wyrzutowa lewej
komory
Nieprawidłowości
Wymiar
Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008
Rozpoznanie różnicowe
niewydolności serca cd.:
Rozpoznania alternatywne:
C
horoby płuc (POChP)
Niedokrwistość
Depresja
Otyłość
Brak treningu, unieruchomienie
Choroby mięśni
Choroby tarczycy
Choroby neurologiczne
Rozpoznanie różnicowe
niewydolności serca cd.:
Rozpoznanie podważa:
Prawidłowe EKG
Prawidłowy obraz Echo
Prawidłowe stężenie peptydów
natriuretycznych
Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008
Standard postępowania w niewydolności
serca obejmuje:
Rozpoznanie etiologii niewydolności serca
NALEŻY SKUPIĆ SIĘ NA ROZPOZNANIU I ELIMINACJI
USUWALNYCH PRZYCZYN NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Usuwalne lub częściowo usuwalne
przyczyny:
Choroba niedokrwienna serca
Źle leczone nadciśnienie tętnicze
Arytmie (częstoskurcze)
Zapalenie mięśnia sercowego
Wady serca
Echo
Badanie holterowskie EKG i RR
Testy obciążeniowe
Koronarografia
Biopsja serca
Testy diagnostyczne:
Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008
Standard postępowania w niewydolności
serca obejmuje:
Rozpoznanie etiologii niewydolności serca
NALEŻY SKUPIĆ SIĘ NA ROZPOZNANIU I ELIMINACJI
USUWALNYCH PRZYCZYN NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Żywotność
w obszarach
objętych
niedokrwieniem
obecna
Do rozważenia
REWASKULARYZACJA
Choroba
wieńcowa
rozpoznana
Rewaskularyzacja
jest
możliwa
Standard postępowania
w niewydolności serca obejmuje:
Rozpoznanie etiologii niewydolności serca
NALEŻY SKUPIĆ SIĘ NA ROZPOZNANIU I ELIMINACJI
USUWALNYCH PRZYCZYN NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Obecne wskazania
do interwencji,
koronarografia
u chorych
po 40. rż.
Zabieg operacyjny
Wada
serca
obecna
Ocena
wskazań
do interwencji
Standard postępowania
w niewydolności serca obejmuje:
Rozpoznanie etiologii niewydolności serca
NALEŻY SKUPIĆ SIĘ NA ROZPOZNANIU I ELIMINACJI
USUWALNYCH PRZYCZYN NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Kwalifikacja do:
ablacji, ablacji po
stymulatorze
Ablacja
Diagnostyka
elektrofizjologiczna
Tachyarytmia
nie poddaje
się leczeniu
farmakolog
Standard postępowania
w niewydolności serca obejmuje:
Rozpoznanie etiologii niewydolności serca
NALEŻY SKUPIĆ SIĘ NA ROZPOZNANIU I ELIMINACJI
USUWALNYCH PRZYCZYN NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Biopsja serca
Leczenie zależne
od wyniku
Brak innych
czynników
tłumaczących
uszkodzenie serca
Wykluczona
choroba
wieńcowa,
wada,
arytmia
Standard postępowania
w niewydolności serca obejmuje:
Rozpoznanie chorób
towarzyszących i konsekwencji
niewydolności serca
Należy zwrócić uwagę na obecność
i optymalizować leczenie:
C
ukrzycy typu 2
Przewlekłej choroby nerek
POChP
(może być błędnie rozpoznawana z powodu obecności zmian
obturacyjnych wynikających z nadciśnienia płucnego wtórnego)
Miażdżycy tętnicy obwodowych i układu nerwowego
Nadciśnienia tętniczego
Chorób tarczycy
Depresji
Zaburzeń oddychania w czasie snu
Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008
Standard postępowania w niewydolności serca obejmuje:
Prawidłowe leczenie objawowe
W pierwszej kolejności
leczyć należy
OSTRĄ NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
niezależnie od postaci klinicznej
W praktyce najczęściej leczymy
DEKOMPENSACJĘ KRĄŻENIA
Stosowane leki i metody:
Diuretyki
Wazodilatatory łącznie z ACEI
Katecholaminy
Kontrpulsacja wewnątrzaortalna
Sztuczne komory
NIE BETA-BLOKERY!!!
Po uzyskaniu prawidłowej wolemii
(całkowite ustąpienie obrzęków, brak ortopnoe,
prawidłowe żyły szyjne i wątroba)
Po uzyskaniu prawidłowej perfuzji
(prawidłowe ucieplenie kończyn)
Inicjacja i eskalacja ACI
Inicjacja i eskalacja beta-blokera
Diuretyk podtrzymujący wolemię
Bloker aldosteronu*,
Digoxin*
* Według wskazań
Standard postępowania w niewydolności serca obejmuje:
Zapobieganie progresji niewydolności serca
Progresji objawów niewydolności serca zapobiegają:
Zapobieganie epizodom wieńcowym poprzez
możliwie
całkowitą rewaskularyzację i prewencję wtórną
Skrupulatne leczenie chorób towarzyszących
Korekta chirurgiczna niedomykalności mitralnej
Korekta asynchronii pracy serca za pomocą
odpowiedniego stymulatora (stymulacja dwujamowa
lub trójjamowa zgodnie z szczegółowymi wskazaniami)
Rehabilitacja
Stosowanie leków zgodnie z wytycznymi