Skale i klasyfikacje wykorzystywane w pracy przez pielęgniarkę

Skale i klasyfikacje

wykorzystywane w

pracy przez

pielęgniarkę

Skale i klasyfikacje

wykorzystywane w

pracy przez

pielęgniarkę

Stopień i opis

0 -

Brak bólu w miejscu założonego wkłucia, zaczerwienia,
stwardnienia, wyczuwalnego powrózka żylnego

1 -

Bolesne miejsce wkłucia lub zaczerwienienie, brak stwardnienia,

obrzęku i wyczuwalnego powrózka żylnego

2 -

Bolesność miejsca wkłucia z zaczerwieniem lub niewielkim
obrzękiem bądź oba te objawy, brak stwardnienia

i wyczuwalnego powrózka żylnego

3 -

Bolesność miejsca wkłucia z zaczerwieniem, obrzękiem i

stwardnieniem lub wyczuwalny powrózek żylny mniejszy niż 3 cale n

ad miejscem wkłucia

4 -

Bolesność miejsca wkłucia z zaczerwieniem, obrzękiem i
stwardnieniem lub wyczuwalny powrózek żylny większy

niż 3 cale nad miejscem wkłucia

5 -

Widoczna zakrzepica żylna i wszystkie objawy z 4 stopnia. Podawani

e
dożylne płynów i leków powinno być zaprzestane

Stopień 1.

Blednące zaczerwienienie,

reaktywne zaczerwienienie i zaczerwienienie jako reakcja na działające ciśnienie.

Lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie zaczerwienienia, co wskazuje, że mikrokrąże

nie nie jest jeszcze uszkodzone.

Stopień 2

Nieblednące zaczerwienie,

rumień utrzymuje się pomimo ucisku palcem. Uszkodzenie mikrokrążenia, zapalenie i

obrzęki tkanek. Może się pojawić powierzchowny obrzęk, uszkodzenie naskórka i
pęcherze. Zwykle występuje ból.

Stopień 3

Owrzodzenie. Uszkodzenie na całej grubości skóry do granicy z tkanką podskórną.
Brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem. Dno rany jest
wypełnione czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadającyh się tkanek.

Stopień 4

Owrzodzenie. Uszkodzenie obejmuje również tkankę podskórną. Martwica tkanki

tłuszczowej spowodowana zapaleniem i zakrzepicą małych naczyń. Brzeg odleżyny jes

t zwykle dobrze odgraniczony, lecz martwica może także dotyczyć tkanek
otaczających. Dno może być pokryte czarną martwicą.

Stopień 5

Zaawansowana martwica rozpościera się do powięzi i mięśni. Zniszczenie może także
obejmować stawy i kości. Powstają jamy mogące łączyć się między sobą. W ranie
znajdują się czarnobrązowe masy rozpadającyh się tkanek.

Skala ryzyka powstan

ia odleżyn - Skala Nor

ton

Skala ryzyka powstan

ia odleżyn - Skala Nor

ton

Stan ogólny chorego - pkt.

Dobry - 4

Średni - 3

Ciężki - 2

Bardzo ciężki - 1

Stan psychiczny - pkt.

Zorientowany-świadomy - 4

Apatyczny - 3

Zmieszany-splątany - 2

Stupor-śpiączka - 1

Aktywność - pkt.

Chodzący - 4

Chodzący-wymagający opieki - 3

Siedzący; na wózku inwalidzkim - 2

Leżący - 1

Zdolność poruszania - pkt.

Pełna - 4

Ograniczona - 3

Bardzo ograniczona - 2

Całkowita niesprawność - 1

Czynność zwieraczy - pkt.

Zachowana, zwieracze sprawne - 4

Rzadko zaburzona; sporadyczne moczenie się - 3

Nietrzymanie moczu; częste moczenie się - 2

Nietrzymanie moczu i stolca - 1

Suma 20 punktów

Ryzyko powstania odleżyn stwierdza się przy sumie równej lub niższej od 1

4 punktów.

Skala satysfakcji

z życia

SWLS (Satisfaction With

Life Scale)

Skala satysfakcji

z życia

SWLS (Satisfaction With

Life Scale)

1.Często moje życie było bliskie ideału jakie sobie wyobraziłem/łam wc

hodząc
w dorosłe życie

zdecydowanie zgadzam się - 7

zgadzam się - 6

raczej zgadzam się - 5

nie mam zdania - 4

raczej nie zgadzam się -3

nie zgadzam się - 2

zdecydowanie nie zgadzam się -1

2. Jestem zadowolony/a ze swojego dotychczasowego zdrowia

zdecydowanie zgadzam się - 7

zgadzam się - 6

raczej zgadzam się - 5

nie mam zdania - 4

raczej nie zgadzam się - 3

nie zgadzam się - 2

zdecydowanie nie zgadzam się - 1

3. Jestem usatysfakcjonowany/a swoim dotychczasowym życiem

zdecydowanie zgadzam się - 7

zgadzam się - 6

raczej zgadzam się - 5

nie mam zdania - 4

raczej nie zgadzam się - 3

nie zgadzam się - 2

zdecydowanie nie zgadzam się - 1

4. W dalszym ciągu obecne są w moim życiu rzeczy, ważne nadające se

ns mojemu życiu

zdecydowanie zgadzam się - 7

zgadzam się - 6

raczej zgadzam się - 5

nie mam zdania - 4

raczej nie zgadzam się - 3

nie zgadzam się - 2

zdecydowanie nie zgadzam się - 1

5. Jeśli mogłabym/mógłbym przeżyć swoje życie raz jeszcze,
chciałabym/chciałbym aby było takie jak jest teraz

zdecydowanie zgadzam się - 7

zgadzam się - 6

raczej zgadzam się - 5

nie mam zdania - 4

raczej nie zgadzam się - 3

nie zgadzam się - 2

zdecydowanie nie zgadzam się - 1

Podsumowanie:

Bardzo zadowolony: 31-35 pkt

Zadowolony: 26-30 pkt

Raczej zadowolony: 21-25 pkt

Obojętny: 20 pkt

Raczej niezadowolony: 15-19 pkt

Niezadowolony: 10-14 pkt

Bardzo niezadowolony: 5-9 pkt

Skala

wzrokowo –

analogowa do oceny

bólu

Skala

wzrokowo –

analogowa do oceny

bólu

Jest to graficzna skala opisowa. Chory

określa stopień natężenia bólu na
linijce o długości 10 cm, gdzie 0
oznacza brak bólu, a 10 cm -
najsilniejszy ból, jaki może sobie
wyobrazić.

Brak

bólu

Łagodny

Umiarkowany

Mocny

Ból nie do

wytrzymania

Wyszczególnienie

punkt

punkty

Głos
(rozmowa z
pacjentem)

Prawidłowy

Niski, ochrypły

Mówienie z
trudem, głos słabo
słyszalny

Połykanie
(obserwacja)

Prawidłowe

Ból podczas
przełykania

Nie możliwe
przełykanie

Błona śluzowa
(obserwacja)

Różowa, wilgotna

Zaczerwieniona

Owrzodzona,
krwawiąca

Ślina
(obserwacja przy
pomocy szpatułki)

Wodnista

Rzadka/ropna

Brak

Język
(obserwacja i czucie)

Różowy, wilgotny

Obłożony,
zaczerwieniony,
bolesny

Popękany, pokryty
pęcherzykami

Wargi
(obserwacja i czucie)

Różowe, wilgotne,
gładkie

Suche, popękane

Suche,
owrzodzone,
krwawiące

Dziąsła

Różowe, twarde

Obrzęknięte,
zaczerwienione

Samoistnie
krwawiące

Zęby

Czyste, bez
próchnicy

Próchnica,
lokalna płytka
bakteryjna

Próchnica głęboka,
płytka bakteryjna
na całości
uzębienia

Dieta

Normalna

Lekka

Płynna, odżywianie
parenteralne

Środki
przeciwbólowe

Brak

Stosowane
sporadycznie

Podawane
systematycznie

Inne objawy

Nie stwierdzono

Krwawiąca błona
śluzowa

Infekcja wirusowa,
grzybicza

Smak

Prawidłowy

Zmieniony,
zmniejszony

Brak smaku

Samoobsługa

Samodzielny
pacjent

Potrzebujący
pomocy i
edukacji

Brak samoobsługi

Jeżeli pacjent poddawany jest chemioterapii, przebywa na OIOMie, jest pacjentem z
nowotworem głowy, szyi dodać należy 9 punktów.

13-20 punktów – I poziom interwencji pielęgniarskich

• Mycie zębów miękką szczoteczką, pastą z fluorem 4x dziennie i przed

snem,

• Jeśli protezy pacjenta są znoszone, wyjąć z ust i umyć dokładnie 4x

dziennie, usta płukać płynem do płukania ust 4x dziennie, protezy

moczyć przez noc w świeżym roztworze,

• Usta płukać przez 30 sekund po posiłku i przed snem lub 4x dziennie

dodatkowo,

• Unikać jedzenia/picia do 30 minut po użyciu płynu do płukania ust,

• Jeśli płyn do płukania ust jest przyczyną objawów niepożądanych,

rozcieńczyć go woda i płukanie przedłużyć do 1 minuty,

• Jeśli potrzeba natłuścić usta.
21-26 punktów – II poziom interwencji pielęgniarskich

• Zwiększyć częstotliwość interwencji z poziomu 1 co 2-4 godziny,

• Podawać środki przeciwbólowe systematycznie lub na życzenie,

• Jeśli są objawy infekcji na 30 minut przed płukaniem ust miejscowo

zaaplikować antybiotyk/lek antywirusowy,

• Jeśli występują krwawienia z błony śluzowej należy zmienić dietę na

lekką,

• Jeśli występuje suchość ust podać świeży kawałek ananasa, kostkę lodu

do ssania lub roztwór sztucznej śliny.

27-39 punktów – III poziom interwencji pielęgniarskich

• Zwiększyć częstotliwość interwencji z poziomu 2 co 1-2 godziny,

• Substytutem miękkiej szczoteczki (wacikiem na szpatułce) lub palcem z

gazikiem stosować roztwór 0,2% chlorhexidiny,

• Wprowadzić leczenie występujących problemów – zlikwidować ból,

owrzodzenia, suchość ust i krwawienia wg zleceń.

CZYNNOŚĆ

NIE

POTRAFI

POMOC

MOD

ZIE

SPOŻYWANIE POSIŁKÓW

PRZECHODZENIE Z ŁÓŻKA NA

WÓZEK

UTRZYMANIE HIGIENY OSOBISTEJ

KORZYSTANIE Z WC

MYCIE, KĄPIEL CAŁEGO CIAŁA

PRZEJŚCIE POWYŻEJ 50 M,

(EWENTUALNIE PRZY POMOCY

SPRZĘTU)

JAZDA NA WÓZKU INWALIDZKIM

UBIERANIE SIĘ I ROZBIERANIE

KON

TROLA

ZWIERACZA ODBYTU

NTROLA ZWIERACZA PĘCHERZA

MOCZOWEGO

Document Outline