ETAPY OPIEKI NAD CHORYM Z RAKIEM JELITA GRUBEGO I TRZUSTKI

PROGRAM WYKŁADU

RAK JELITA GRUBEGO:
1.

Przegląd w kierunku raka jelita grubego

Rozpoznanie choroby inwazyjnej:

–

Badanie kolonoskopowe (skirining lub ze wskazań) - polip -

gruczolak zawierający utkanie gruczolakoraka

–

Objawy wczesnej i późnej choroby inwazyjnej

Standardy postępowania w poszczególnych stadiach

zaawansowania klinicznego i patologicznego:

–

Klasyfikacja cTNM

–

Resekcyjny rak jelita grubego - zasady postępowania

chirurgicznego

–

Stadium zaawansowania patologicznego pTNM:

•

ocena ryzyka w stadium II zaawansowania klinicznego

•

wskazania do leczenia uzupełniającego i jego zasady

–

Nadzór onkologiczny po zakończeniu pierwotnego leczenia

–

Opracowanie diagnostyczne nawrotu lokoregionalnego

–

Choroba uogólniona pierwotnie lub wznowa procesu pod postacią

choroby rozsianej (IV st.) – prowadzenie leczenia systemowego

–

Zastosowanie radioterapii w raku jelita grubego

Przeciętne ryzyko

kryteria

• Wiek ≥50 lat;
• Bez wywiadu choroby zapalnej jelita

grubego;

• Negatywny wywiad rodzinny, t.j. brak.:

– krewnego I stopnia z rakiem jelita grubego
– lub dwóch krewnych II stopnia z rakiem

jelita grubego

– lub klasteru HNPCC w rodzinie.

Przeciętne ryzyko

zasady przeglądu

Badanie

Odstęp (począwszy od 50
r.ż.)

Kolonoskopia

Co 10 lat

Sigmoidoskopia giętkim

sigmoidoskopem i

Co 5 lat

przypadku

testu

dodatniego

kolonoskopi

kał na krew utajoną

coroczni

Wlew doodbytniczy z

podwójnym kontrastem

Co 5 lat

Podwyższone ryzyko

zasady przeglądu

Powód

Badanie

Odstęp

Pojedynczy mały (<1cm) polip

Kolonoskopia

3-6 lat po

pierwszej

polipektomii

Duży polip, mnogie polipy, duża

dysplazja, polip kosmkowy

Kolonoskopia

W ciągu 3 lat

po pierwszej

polipektomii

Resekcja radykalna raka jelita

Kolonoskopia

W ciągu 1 roku

po zabiegu

Rak jelita lub polipy

gruczolakowate u krewnego I

stopnia <60r.ż. lub u dwóch lub

więcej krewnych I stopnia w
każdym wieku

(nie uwarunkowane

genetycznie)

Kolonoskopia

>40r.ż. Lub 5-

10 lat przed

wiekiem

najmłodszego

chorego w

rodzinie

Polip uszypołowiony jelita

grubego

Obraz kliniczny: Uszypułowiony polip gruczolak (cewkowy, cewkowo-kosmkowy,

kosmkowy)

Opracowanie: usunięcie polipa w jednej części, niefragmentowanie, oznaczenie

miejsca pobrania (do dwóch tygodni po zabiegu)*

Rozpoznanie patologiczne:

• pTis - nie ma biologicznego potencjału przerzutowości

• Polip złośliwy – pT1 lub wyższe stadia

• Pamiętaj: Już pT1 wymaga dalszych kroków !

• pT1 - naciek zawierający utkanie gruczolakoraka przekracza warstwę mięśniową

błony śluzowej i penetruje do warstwy podśluzowej

• Korzystne czynnik histologiczne: stopień złośliwości (grade) G1 lub G2, bez

nacieku naczyń limfatycznych, margines czysty (brak konsensusu: margines

dodatni pon.1mm?, pon. 2mm?, naciek w obrębie zmian martwiczych po

koagulacji?)

• Niekorzystne czynniki histologiczne: G3/4 i odwrotnie niż wyżej
Dalsze postępowanie:

• Dobrze usunięta zmiana, korzystne czynniki histologiczne, margines czysty –

obserwacja

• Materiał rozfragmentowany, nie można ocenić czynników ryzyka lub niekorzystne

wskazania do leczenia chirurgicznego - kolektomia - usunięcie zajętego

fragmentu jelita w bloku z regionalnymi węzłami chłonnymi !!!

* Pierwsze prawo Dolmana: Po raz pierwszy skopiesz kolonoskopię u pacjenta

prawnika.

Objawy podmiotowe choroby

inwazyjnej

• Wczesne:
• bezobjawowy lub skąpoobjawowy

często do zaawansowanych stadiów lub
objawy i oznaki choroby przerzutowej
poprzedzają objawy guza pierwotnego*;

• Niejasne dolegliwości brzuszne,

wzdęcia, zmiana rytmu wypróżniania.

* Przesłanka do skriningu !!

Objawy podmiotowe choroby

inwazyjnej

• Późne:
• zaparcia, fałszywe biegunki, kolkowy ból brzucha,

objawy niedrożności i/lub perforacji - lewa połowa

jelita;

• Świeża krew w kale (objaw krwawienia z dolnego

odcinka pp – często ignorowana, traktowana jako

objaw guzków krwawniczych odbytu);

• Melena – czarne stolce – wstępnica;
• rozlany ból brzucha, objawy systemowej choroby

zapalnej: utrata wagi, apetytu, osłabienie - prawa

połowa jelita.

Objawy przedmiotowe choroby

inwazyjnej

• Wyczuwalna masa w badaniu przez

powłoki brzuszne (szczególnie wstępnica
– długi wzrost bezobjawowy);

• Bębnica, powiększenie obwodu brzucha –

z powodu obstrukcji (zstępnica, esica)

• Oznaki niedrożności i/lub perforacji PP
• Hepatomegalia, żółtaczka – oznaki

choroby przerzutowej.

Objawy przedmiotowe choroby

inwazyjnej

Badanie per rectum

– większość guzów odbytnicy

w zasięgu palca !!!,

Można ocenić:
– Wysokość położenia nacieku,
– ocena stosunku guza do

linea dentata,

– ufiksowanie (ruchomość w

stosunku do położenia).

Mogą dać wstępny pogląd co do

konieczności użycia

neoadjuwantowej

radioterapii (rak odbytnicy);

Konieczność oceny głębokości

nacieku USG transrektalnym.

• Linea anorectalis (linea

dentata) okrężna

wypukłość tkanki w kanale

odbytu na granicy z

odbytnicą

Odchylenia laboratoryjne w

przebiegu choroby inwazyjnej

• Zwiększony OB;
• Niedokrwistość typu chorób przewlekłych lub z

niedoboru żelaza w wyniku subklinicznego

krwawienia – prawa połowa jelita grubego – niski

poziom żelaza, niski lub wysoki poziom ferrytyny;

• Metaboliczne objawy przerzutów do wątroby –

przyrost enzymów nekrotycznych (transaminazy),

wydalniczych (AP, GGTP), bilirubiny;

• Białkomocz, erytrocyturia - cechy błoniastego kzn;
• Podwyższony poziom Carcinoembryonic Antigen

(CEA) – bardziej użyteczny do monitoringu po

resekcji guza (jeśli spada do zera) niż do

rozpoznania choroby.

OPRACOWANIE W CELU

WYSTOPNIOWANIA ZAAWANSOWANIA

KLINICZNEGO CHOROBY

• RAK OKRĘŻNICY:
• KOLONOSKOPIA + biopsja
• Morfologia + profil metaboliczny
• CEA
• CT klatki piersiowej i jamy

brzusznej

• CT miednicy (guz odbytnicy)
• PET nie jest wskazany rutynowo.

OPRACOWANIE W CELU

WYSTOPNIOWANIA ZAAWANSOWANIA

KLINICZNEGO CHOROBY

• RAK ODBYTNICY – CO

DODATKOWO?:

• Proktoskopia
• Przezodbytnicze USG lub

przezodbytnicze NMR lub NMR
miednicy w przypadku guza kanału
odbytu i odbytnicy;

• Porada w poradni stomijnej przed

zabiegiem – edukacja.

POSTĘPOWANIE PIERWOTNE W

ZALEŻNOŚCI OD

ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO

CHOROBY

RAK OKRĘŻNICY:

• RESEKCYJNY (nieprzerzutowy),

nieobstrukcyjny – kolektomia w

bloku z regionalnymi węzłami

chłonnymi;

POSTĘPOWANIE PIERWOTNE W

ZALEŻNOŚCI OD

ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO

CHOROBY

•Resekcyjny, niedrożność,

brak możliwości

przygotowania:

– Resekcja z dywersją;

– Leczenie dwuetapowe: stent

lub dywersja – kolektomia j.w.

lub

– Kolektomia jednoetapowa.

POSTĘPOWANIE PIERWOTNE W

ZALEŻNOŚCI OD

ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO

CHOROBY

RAK OKRĘŻNICY:

• Nieresekcyjny miejscowo lub

przeciwwskazania medyczne do

zabiegu - leczenie paliatywne:

– Radioterapia w przypadku

niekontrolowanego krwawienia;

– Stent w przypadku niedrożności;

– Ewentualna chemioterapia;

– Leczenie objawowe.

POSTĘPOWANIE PIERWOTNE W

ZALEŻNOŚCI OD

ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO

CHOROBY

RAK ODBYTNICY:

• cT1 N0 (USG TA) – ewentualnie wycięcie miejscowe
lub

• cT1/2 N0 – brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy.

• cT3 lub N1/2 – neoadjuwantowa radioterapia lub

chemioradioterapia - brzuszno-kroczowe odjęcie

odbytnicy:

– Ramię krótkie: rth 5dni z następową resekcją po tygodniu

– Ramię długie: rth 5 tygodni + jednoczasowa chth 5Fu/FA

wg schematu MacDonalds’a

• cT4 - neoadjuwantowa chemioradioterapia –

downstaging – resekcja?

Dalsze postępowanie

(zależne od pTNM)

RAK OKRĘŻNICY:
• Postaci wczesne: Tis; T1N0M0; T2N0M0 - bez

leczenia uzupełniającego - nadzór onkologiczny

• Choroba zaawansowana miejscowo -

penetracja przez całą grubość ściany jelita (przez

błonę mięśniową właściwą do warstwy

podsurowiczej, naciekanie tkanek okołojelitowych -

T3 N0 M0 (st. IIB) (Dukes B2):

– bez histologicznych czynników wysokiego ryzyka - rozważ

leczenie uzupełniające (dowodowość: 2B dla wszystkich

schematów leczenia);

– wysokie ryzyko nawrotu pod postacią uogólnienia choroby

– włącz leczenie uzupełniające (dowodowość: 2A).

Dalsze postępowanie

(zależne od pTNM)

RAK OKRĘŻNICY:

Zasady oceny ryzyka nawrotu w stadium II zaawansowania

klinicznego (Dukes B2):

• Czynniki wysokiego ryzyka nawrotu: grade 3/4, naciek naczyń

krwionośnych limfatycznych, niedrożność jelita, zbadanych <12

węzłów chłonnych;

• Dyskusja pacjent/lekarz nt. dowodów przemawiających za leczeniem

uzupełniającym, chorobowości związanej z leczeniem, czynników

wysokiego ryzyka i preferencji pacjenta;

• Ocena chorób towarzyszących i przewidywana długość życia.

Pamiętaj jaka jest korzyść z uzupełniającej chemioterapii:

NIE poprawia długości przeżycia o więcej niż 5% !!!

Dalsze postępowanie

(zależne od pTNM)

RAK OKRĘŻNICY:
• Choroba bardzo zaawansowana miejscowo: przerzuty

do regionalnych węzłów chłonnych - T1-3 N1 M0 (st.

IIIA); T4 N1 M0 (st. IIIB), any TN2M0 (st.IIIC)* – włącz

leczenie uzupełniające (Dowodowość: 1).

Koncepcja węzła wartownika (barwienie H&E + IHC) – niejednoznaczne wyniki

badań

• Choroba bardzo zaawansowana miejscowo: guz

nacieka narządy otaczające T4N0M0 lub T3 ale z

ograniczoną perforacją, bliskie, nieokreślone albo

dodatnie marginesy (rak w linii cięcia) - włącz leczenie

uzupełniające.

Chemioterapia

uzupełniająca

• 5Fu/Leucovorin
• Capecitabine
• FLOX (kat. 2B)
• FOLFOX4
• FOLFOX6
• Capecitabine równoważna 5Fu u pacjentów z III st.

zaawansowania klinicznego

• FOLFOX lepszy u pacjentów w III st. zaawansowania

klinicznego ale bez przewagi w st. II

• Bolus 5Fu/FA/irinotecan nie powinien być używany

w leczeniu uzupełniającym

POSTĘPOWANIE W CHOROBIE

UOGÓLNIONEJ

Resekowalne synchroniczne przerzuty do

wątroby lub płuc

•Kolektomia z jednoczasowym lub dwuetapowym

wycięciem przerzutów
lub

•Neadjuwantowa chemioterapia [(FOLFIRI lub FOLFOX

lub CapeOX ) + bevacizumab] + resekcja j.w.
lub

•Kolektomia + chemioterapia adjuwantowa (j.w.) +

odroczone wycięcie przerzutów.

Dalsze postępowanie – chemioterapia: schemat

aktywny w chorobie zaawansowanej lub przerzutowej

POSTĘPOWANIE W CHOROBIE

UOGÓLNIONEJ

Nieresekowalne przerzuty

(ze względu na wielkość)

• Leczenie systemowe

(kolektomia tylko przy

zagrażającej obstrukcji lub krwawieniu) –
uresekcyjnienie? – jedno- lub dwu-etapowa
resekcja ogniska pierwotnego i przerzutów:

– chemioterapia (6 miesięcy jeśli się da)
– Leczenie lokoregionalne wlewami dotętniczymi

cytostatyków (wątroba)

– Obserwacja lub skrócony kurs chemioterapii (jeśli

otrzymał leczenie neoadjuwantowe)

POSTĘPOWANIE W CHOROBIE

UOGÓLNIONEJ

Nieresekowalne przerzuty

(mnogie do narządów lub mnogie wszczepy do

otrzewnej)

• Nie zagrażająca niedrożność - leczenie

systemowe

(kolektomia tylko przy

zagrażającej obstrukcji lub krwawieniu) –
chemioterapia (6 miesięcy jeśli się da) –
nadzór onkologiczny

• Zagrażająca niedrożność – stent lub

kolektomia + chemioterapia

NADZÓR PO ZAKOŃCZONYM

LECZENIU

• CEA co 3 miesiące przez 2 lata następnie co

6 miesięcy przez 3-5 lat

• CT klatki piersiowej/jamy brzusznej/meidnicy

co 3-6 miesięcy do 2 lat potem co 6-12

miesięcy do 5 lat

• Kolonoskopia po 12 miesiącach (chyba, że

nie obejrzano całego jelita grubego przed

resekcją ze względu na niedrożność) – wtedy

powtórz po 3-6 miesiącach po zabiegu:

• Jeśli polipy – powtórz po roku
• Jeśli bez polipów – powtórz po 3 latach,

potem co 5 lat.

WZNOWA (PROGRESJA)

• Seryjny wzrost CEA – kolonoskopia,

badania obrazowe:

– wynik ujemny – PET scan
– Metachroniczne przerzuty – resekcyjne?:

• Tak – chemia w ciągu ostatnich 12 m-cy?:

– Nie – chemioterapia neoadjuwantowa - resekcja
– Tak – resekcja + leczenie lokoregionalne (wątroba

– dow. 2B) + chemia kolejnego rzutu.

• Nieresekcyjne – chemioterapia – resekcyjne?

CONTINUUM SYSTEMOWEJ

TERAPII PALIATYWNEJ

Pacjent zdolny

tolerować
intensywne
leczenie

Leczenie
inicjujące

Leczenie po I
progresji

Leczenie po II
progresji

FOLFOX +
bevacizumab
CapeOX +
bevacizumab

FOLFIRI
Irinotecan w

monoterapii
FOLFIRI

+cetuximab

(2B)

Cetuximab
Panitumumab

FOLFIRI +

bevacizumab

FOLFOX Capeox
Cetuximab
panitumumab

5Fu/FA +
bevacizumab

FOLFOX CapeOX

FOLFIRI
Irinotecan +

cetuximab

CONTINUUM SYSTEMOWEJ

TERAPII PALIATYWNEJ

Pacjent
niezdolny
tolerować

intensywnego
leczenia

Leczenie
inicjujące

POPRAWA

FUNKCJON

ALNA?

Leczenie po I
progresji

Capecitabine
+
bevacizumab
(2B dla

bevacizumabu
)

Tak Jak u chorego

w dobrym
stanie
ogólnym

nie Najlepsza

opieka

objawowa

5Fu/FA +
bevacizumab

PROGRAM WYKŁADU

• Obraz kliniczny i opracowanie
• Choroba nieprzerzutowa – postępowanie:

– Choroba resekcyjna lub granicznie resekcyjna
– Kryteria resekcyjności

• Choroba lokalnie zaawansowana,

nieresekcyjna

• Nawrót choroby lub choroba pierwotnie

uogólniona.

OPRACOWANIE

• Kliniczne podejrzenie guza trzustki lub USG

poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego - CT

spiralne z kontrastem faza dynamiczna:

• Nieprawidłowa masa w trzustce bez przerzutów -

EUS, testy funkcjonalne wątroby, rtg klp,

konsultacja chirurgiczna - ocena resekcyjności -

kandydat do resekcji

– Bez żółtaczki - przedoperacyjne CA19.9 (kat. 2B)
– Żółtaczka - cholangitis, gorączka - tymczasowy stent,

odbarczenie - CA19.9

• Brak nieprawidłowej masy w trzustce w CT - ERCP,

EUS

(-)? - kwalifikacja do laparotomii

zwiadowczej

KRYTERIA RESEKCYJNOŚCI

GRANICZNIE RESEKCYJNY
GŁOWA/TRZON

• Wciągnięta w naciek SMV jednostronnie lub PV

• Kontakt SMA z guzem

• Zamurowanie tętnicy żołądkowo-wątrobowej

• Niewielki naciek żyły głównej dolnej

• Zamknięcie SMV na krótkim odcinku

• Naciek okrężnicy lub otrzewnej
OGON

• Naciek nadnercza, okrężnicy, nerki (kat.2B)

• przedoperacyjny dowód (BAC) zajętych węzłów

okołotrzustkowych

LECZENIE UZUPEŁNIAJĄCE PO

RESEKCJI

• RADIOTERAPIA UZUPEŁNIAJĄCA:

• Nowe badania III fazy nie potwierdzają korzyści z

radioterapii uzupełniającej, ESPAC 1 sugeruje nawet

pogorszenie wyników leczenia – krytykowane za brak mocy

statystycznej.

• Standaredem pozostaje radiochemioterapia oparta na 5Fu

• Rekomendowane jest planowanie 3D radioterapii oparte na

przedoperacyjnych skanach CT i klipsach chirurgicznych

• Objętość naświetlana to loża po guzie pierwotnym i

regionalne węzły chłonne

• Dawka: 45-54 Gy (1.8-2.0 Gy/dz)

• Gemcytabina lub schemat oparty na gemcytabinie

bez radioterapii może być rozważany jako

alternatywa dla radiochemioterapii opartej na 5Fu w

leczeniu uzupełniającym !!!

CHOROBA GRANICZNIE

RESEKCYJNA

• Jeśli prawdopodobny jest zabieg nieradykalny (R1/R2) - kieruj do

neoadjuwantowej chemioradioterapii (leczenie uzupełniające

przedoperacyjne) w ramach badania klinicznego (POSTĘPOWANIE

NIERUTYNOWE!!!)

• Opracowanie:

– Biopsja

– EUS (biopsja pod kontrolą EUS lepsza niż pod kontrolą CT),

– Biopsja ujemna - laparotomia

– laparoskopia zwiadowcza - ocena czy nie ma przerzutów niewidocznych

w CT, szczególnie u chorych z złymi czynnikami prognostycznymi:

wysokim CA 19-9, duży (bulky) guz piewotny, guz trzonu lub ogona,

(dow.: kat. 2B; kat. 3 dla guza ewidentnie resekcyjnego)

– Znaczenie dodatniego wyniku cytologicznego popłuczyn z otrzewnej w

laparotomii zwiadowczej niepewne.

• Po zakończeniu chemioradioterapii próba resekcji:

– Nieresekcyjny - Niedrożność przewodów żółciowych, żółtaczka?:

• Chirurgiczne zespolenie omijające drogi żółciowe i/lub dwunastnicę (dow.:

kat. 2B dla by-pass’u XII-cy)

• Chemioterapia paliatywna

CHOROBA NIERESEKCYJNA

ZAAWANSOWANA MIEJSCOWO

• Potwierdzenie nieresekcyjności (laparotomia,

laparoskopia z pobraniem materiału lub, jeśli nie

wykonano zabiegu, BAC przeskórna)

• Jeśli BAC ujemna – powtórz BAC!!!

• Niedrożność przewodów żółciowych, żółtaczka: stent na

stałe

• Bez przerzutów - dobry stan ogólny:

– Badanie kliniczne

– Chemioradioterapia + chemioterapia schematem opartym na

gemcytabinie

– Monoterapia gemcytabiną (dow.: kat. 2B)

– Chemioterapia schematem opartym na gemcytabinie (dow.: kat.

2B)

• Zły stan ogólny:

– chemioterapia gemcytabiną (dow.: kat. 1)

– BSC.

CHEMIORADIOTERAPIA

RADYKALNA

• Podawana zwykle w połączeniu z 5Fu
• Podobne wyniki uzyskiwane w połączeniu z

gemcytabiną

• Rekomendowane są symulacja CT i planowanie 3D
• Objętość terapeutyczna jak w leczeniu

adjuwantowym

• Dawka wyższa: 50-60 Gy (1.8-2.0 Gy/dz)
• Gemcytabina lub schemat oparty na

gemcytabinie bez radioterapii może być

rozważany jako alternatywa dla

radiochemioterapii opartej na 5Fu w

leczeniu choroby lokalnie zaawansowanej !!!

CHEMIOTERAPIA PALIATYWNA

•

Dobry stan ogólny:

– Badanie kliniczne
– Gemcytabina (dow.: kat. 1)
– Schemat złożony oparty na gemcytabinie
– Leczenie ratunkowe: schemat opraty na fluorowanych pirymidynach (5Fu) – np..

LFP (5Fu/FA/CDDP)

– Zły stan ogólny:

• Gemcytabina (dow: kat. 1)
• BSC

•

Ścisła obserwacja pod kątem korzyści klinicznej (objawy uboczne vs. poprawa

kliniczna – oszczędne ordynowanie badań obrazowych monitorujących obiektywnie

skuteczność leczenia)

•

Gemcitabine 1000 mg/m przez 30min., co tydzień przez 3 tyg. co 28 dni – „frontline

regimen”

•

Fixed-dose rate gemcitabine (10 mg/m /minute) może niebawem zastąpić

standardowy wlew 30 min (dow.: 2B).

•

Schematy złożone mają potencjalnie korzystny wpływ na czas do progresji lub

przeżycie:

–

Gemcitabine + cisplatin

–

Gemcitabine + erlotinib

–

Gemcitabine + capecitabine

Wszystkie w fazie III badań klinicznych.

–

Gemcitabine + cetuximab

–

gemcitabine + bevacizumab

•

Leczenie drugorzutowe może także obejmować capecitabine (1000 mg/m PO 2xdz.

dz. 1-14,co 21dni) lub 5-FU plus oxaliplatin (dow. Kat. 2B)

PROBLEMY FAZY SCHYŁKOWEJ

CHOROBY NOWOTWOROWEJ

• Problemy somatyczne:

– Brak łaknienia, wyniszczenie (kacheksja) – problem

octanu megestrolu

– Naciekanie splotu trzewnego w raku trzustki (ból)
– Niedrożność przewodu pokarmowego w raku jelita

grubego (leczenie zachowawcze)

– Wodobrzusze, płyn w opłucnej
– Żółtaczka miąższowa i niewydolność wątroby (przerzuty

do wątroby w obu chorobach)

• Problemy psychologiczne:

– rozmowa z chorym w fazie schyłkowej choroby, poza

możliwościami leczenia przyczynowego

– Program leczenia paliatywnego.

Document Outline