Cukrzyca wczoraj i dziś

Zasady opieki nad chorym

z cukrzycą typu 2-

zalecenia kliniczne dotyczące

postępowania w warunkach

szpitalnych

Zasady opieki nad chorym

z cukrzycą typu 2-

zalecenia kliniczne dotyczące

postępowania w warunkach

szpitalnych

Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Bandurska-

Stankiewicz

Katedra Chorób Wewnętrznych,
Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych
Wydział Nauk Medycznych
Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Bandurska-

Stankiewicz

Katedra Chorób Wewnętrznych,
Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych
Wydział Nauk Medycznych
Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Plan prezentacji

 Wpływ kontroli glikemii u hospitalizowanych pacjentów na wyniki leczenia
 Badania interwencyjne porównujące intensywne leczenie insuliną z insulinoterapią standardową
 Cele leczenia hiperglikemii:

- w Oddziałach Intensywnej Opieki Medycznej

(OIOM ) - (critically ill patients)

- w Oddziałach Szpitalnych (non critically ill patients)

 Strategia leczenia hiperglikemii:

- ciągły dożylny wlew insuliny
- intensywna insulinoterapia podskórna - basal/bolus

 Prewencja hipoglikemii i leczenie
 Podsumowanie



Wpływ kontroli glikemii u hospitalizowanych pacjentów na wyniki leczenia



Badania interwencyjne porównujące intensywne leczenie insuliną z insulinoterapią standardową



Cele leczenia hiperglikemii:
- w Oddziałach Intensywnej Opieki Medycznej

(OIOM ) - (critically ill patients)

- w Oddziałach Szpitalnych (non critically ill patients)



Strategia leczenia hiperglikemii:
- ciągły dożylny wlew insuliny
- intensywna insulinoterapia podskórna - basal/bolus



Prewencja hipoglikemii i leczenie



Podsumowanie

Hiperglikemia

u hospitalizowanych chorych-

przyczyny

Hiperglikemia

u hospitalizowanych chorych-

przyczyny

 Związana z wcześniej rozpoznaną cukrzycą
 Hiperglikemia w świeżo rozpoznanej cukrzycy

(HbA1c>6.5-7.0% sugeruje występowanie
cukrzycy w okresie przed hospitalizacją)

 Hiperglikemia stresowa lub jatrogenna



Związana z wcześniej rozpoznaną cukrzycą



Hiperglikemia w świeżo rozpoznanej cukrzycy
(HbA1c>6.5-7.0% sugeruje występowanie
cukrzycy w okresie przed hospitalizacją)



Hiperglikemia stresowa lub jatrogenna

Częstość występowania

hiperglikemii

u chorych po zabiegach

kardiochirurgicznych

Częstość występowania

hiperglikemii

u chorych po zabiegach

kardiochirurgicznych

 Hiperglikemia (>126mg/dl lub 200 mg/dl x2) występowała u

38% pacjentów:
- 26% z wcześniej rozpoznaną cukrzycą
- 12% świeżo rozpoznaną

 Świeżo wykryta hiperglikemia wiązała się z:
   - dłuższym pobytem w szpitalu
   - powikłaniami wymagającymi leczenia w OIOM
   - wzrostem śmiertelności



Hiperglikemia (>126mg/dl lub 200 mg/dl x2) występowała u
38% pacjentów:
- 26% z wcześniej rozpoznaną cukrzycą
- 12% świeżo rozpoznaną



Świeżo wykryta hiperglikemia wiązała się z:

   - dłuższym pobytem w szpitalu
   - powikłaniami wymagającymi leczenia w OIOM
   - wzrostem śmiertelności

Umpierrez GE i wsp. J Clin Endocrinol Metab
2002;87:978

Poziom glikemii przy przyjęciu

a ryzyko zgonu w świeżym

zawale mięśnia sercowego

Arch Intern Med. 2009;169(5):438-
446

ść

(

)

Średni poziom glikemii przy przyjęciu

Pooperacyjna kontrola glikemii po

CABG

a ryzyko zgonu z przyczyn

sercowych

* (P<.001).

Furnary AP et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125:1007-

1021

ść

(

)

0.9

1.3

2.3

4.1

6.0

14.5

Średni pooperacyjny poziom glikemii (mg/dl)

Poziom glikemii przy przyjęciu

a rokowanie w udarze mózgu

Glikemia przy przyjęciu

Wynik

Glikemia <130

mg/dl

(n=385)

Glikemia 130

mg/dl

(n=258)

Długość pobytu

Śmiertelność

szpitalna

Śmiertelność do 30

dni

Śmiertelność roczna

6 ± 0.3

11%

7.2 ± 0.4

10%

18%

.015

.15

.018

.009

Williams LS et al. Neurology.
2002;59:67-71

Hiperglikemia - mechanizmy

toksycznego działania

Hiperglikemia - mechanizmy

toksycznego działania

 U zwierząt z udarem nasila kwasicę

wewnątrzkomórkową,

obrzęk mózgu, przepuszczalność bariery krew-

mózg

 Zwiększa agregacje płytek, zakrzepica
 Zwiększa poziom cytokin prozapalnych
 Hamuje funkcje neutrofili (chemotaksję,
fagocytozę )



U zwierząt z udarem nasila kwasicę

wewnątrzkomórkową,

obrzęk mózgu, przepuszczalność bariery krew-

mózg



Zwiększa agregacje płytek, zakrzepica



Zwiększa poziom cytokin prozapalnych



Hamuje funkcje neutrofili (chemotaksję,

fagocytozę )

Diabetes Care. 2004;27:553-591

Diabetes 1989;38:1031-5

Diabetes Care 2001;24:1634-9

Intensywna insulinoterapia

u pacjentów w OIOM (Leuven I)

Intensywna insulinoterapia

u pacjentów w OIOM (Leuven I)

 Badanie prospektywne, randomizowane
 n=1578 po zabiegach kardiochirurgicznych, na mechanicznej wentylacji
 Intensywna terapia insuliną:

-insulina, gdy glikemia >110mg/dl
-utrzymać poziom glikemii w zakresie

80-110mg/dl ( uzyskano śr. 103mg/dl )
 Konwencjonalna terapia insuliną:

-insulina, gdy glikemia>215mg/dl
-utrzymać poziom glikemii w zakresie

180-200mg/dl (uzyskano śr. 153mg/dl)



Badanie prospektywne, randomizowane



n=1578 po zabiegach kardiochirurgicznych, na mechanicznej wentylacji



Intensywna terapia insuliną:
-insulina, gdy glikemia >110mg/dl
-utrzymać poziom glikemii w zakresie

80-110mg/dl ( uzyskano śr. 103mg/dl )



Konwencjonalna terapia insuliną:
-insulina, gdy glikemia>215mg/dl
-utrzymać poziom glikemii w zakresie

180-200mg/dl (uzyskano śr. 153mg/dl)

Van Den Berghe G i wsp. N Engl J Med.2001;345:1359

Korzyści intensywnego leczenia

insuliną w OIOM (Leuven I)

Van den Berghe G et al. N Engl J Med. 2001;345:1359-

1367

(

)

34%

46%

41%

50%

44%

Intensywna insulinoterapia

w OIOM - hipoglikemia (Leuven

Intensywna insulinoterapia

w OIOM - hipoglikemia (Leuven

 Incydenty hipoglikemii (glukoza<40) pojawiły

się u 39 pacjentów (5.1%) w grupie

intensywnego leczenia i u 6 pacjentów

(0.76%) w grupie konwencjonalnego leczenia



Incydenty hipoglikemii (glukoza<40) pojawiły

się u 39 pacjentów (5.1%) w grupie

intensywnego leczenia i u 6 pacjentów

(0.76%) w grupie konwencjonalnego leczenia

Van den Berghe G et al. NEJM 2001;345:1359-67

Leczenie insuliną a

śmiertelność

u pacjentów po CABG

Leczenie insuliną a

śmiertelność

u pacjentów po CABG

CII

Rok

Furnary AP, Endocr Pract. 2004;10(suppl 2):21-33.

ść

(

)

Leczenie insuliną a zakażenia

w obrębie mostka

Leczenie insuliną a zakażenia

w obrębie mostka

Furnary AP et al. Ann Thorac Surg. 1999;67:352-
362

)

93 94

Year

CII

Patients with diabetes

Nondiabetic patients

Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill

Patients

The NICE-SUGAR Study Investigators

Badanie NICE-SUGAR-1



Randomizowane, n= 6104



42 szpitale w Australii, Nowej Zelandii, Kanadzie



Pacjenci, których pobyt w OIOM potrwa ≥3 dni



Przerywanie obserwacji jeżeli chory zaczynał

przyjmować posiłki doustnie lub opuścił OIOM



Przyczyna przyjęcia do OIOM:



37% - operacje



63% - inne przyczyny (nie po zabiegu)



Pacjenci randomizowani do:



intensywne leczenie - wlew insuliny –

utrzymanie glukozy w zakresie 81-108 mg/dl



konwencjonalne leczenie - wlew insuliny –

utrzymanie glukozy <180mg/dl

Średni poziom glukozy w grupie intensywnej -

115mg/dl

Średni poziom glukozy w grupie konwencjonalnej

-144mg/dl

Cele leczenia hiperglikemii

u hospitalizowanych chorych

Cele leczenia hiperglikemii

u hospitalizowanych chorych

Dotychczas

 <110mg/dl (OIOM)
 FPG* 90-130mg/dl
PPG** <180mg/dl

(oddział ogólny)

 FPG <110mg/dl
 PPG <140mg/dl

(chirurgia)

Dotychczas



<110mg/dl (OIOM)



FPG* 90-130mg/dl

PPG** <180mg/dl

(oddział ogólny)



FPG <110mg/dl



PPG <140mg/dl
(chirurgia)

Nowe

 140-180 mg/dl

(OIOM)

 100-180mg/dl

(oddziały
ogólnomedyczne,
chirurgiczne)

Nowe



140-180 mg/dl
(OIOM)



100-180mg/dl
(oddziały
ogólnomedyczne,
chirurgiczne)

*FPG = Glikemia na czczo
**PPG = Glikemia poposiłkowa

Diabetes Care 2009; suppl. 1

Cele leczenia hiperglikemii

u pacjentów w OIOM

Cele leczenia hiperglikemii

u pacjentów w OIOM

 180 mg/dl (6.1 mmol/l) - wartość progowa

dla insulinoterapii

 140-180mg/dl - rekomendowany zakres

poziomu glikemii po włączeniu insuliny

 Dożylny wlew insuliny - terapia z wyboru



180 mg/dl (6.1 mmol/l) - wartość progowa
dla insulinoterapii



140-180mg/dl - rekomendowany zakres
poziomu glikemii po włączeniu insuliny



Dożylny wlew insuliny - terapia z wyboru

Endocr Pract.
2009;15:1-15
Diabetes Care, Volume 32, Number 6, June
2009

Cele leczenia hiperglikemii

u pacjentów w oddziałach

chirurgicznych

i ogólnomedycznych

Cele leczenia hiperglikemii

u pacjentów w oddziałach

chirurgicznych

i ogólnomedycznych

 <140 mg/dl (7.8 mmol/l) - przed posiłkami
 <180mg/dl (10.0mmol/l) - przypadkowa

glikemia w ciągu doby

 Podskórne iniekcje insuliny (basal, bolus,

korekcyjna dawka) - terapia z wyboru



<140 mg/dl (7.8 mmol/l) - przed posiłkami



<180mg/dl (10.0mmol/l) - przypadkowa
glikemia w ciągu doby



Podskórne iniekcje insuliny (basal, bolus,
korekcyjna dawka) - terapia z wyboru

Endocr Pract.
2009;15:1-15
Diabetes Care, Volume 32, Number 6, June
2009

Przyczyny ograniczenia terapii

cukrzycy preparatami doustnymi

w warunkach szpitalnych



Sulfonylomoczniki



Brak możliwości szybkiej modyfikacji dawki



Ryzyko hipoglikemii u osób nie przyjmujących
pokarmów

doustnie



Metformina



Brak możliwości szybkiego dostosowywania dawki



Wiele przeciwwskazań w szpitalu: (środki
kontrastowe,

niewydolność krążenia, nerek itd.)



Tiazolidinediony



Wolny początek działania



Przeciwwskazane w niewydolności serca, wątroby

Clement S et al. Diabetes Care.
2004;27:553-591.

Strategia leczenia insuliną

w szpitalu

Strategia leczenia insuliną

w szpitalu

 Ocena sposobu żywienia (doustnie, pozajelitowo)
 Wskazania do dożylnego leczenia insuliną
 Obliczenie dawki wstępnej insuliny
 Wybór preparatu z uwzględnieniem kinetyki

insuliny



Ocena sposobu żywienia (doustnie, pozajelitowo)



Wskazania do dożylnego leczenia insuliną



Obliczenie dawki wstępnej insuliny



Wybór preparatu z uwzględnieniem kinetyki
insuliny

Prandi
al
insuli
n

Żywienie a sekrecja insuliny

B L D

Basal
insulin

Prandial
insulin

Chory

przyjmujący

posiłki

Chory na żywieniu

w systemie

ciągłym

Wskazania do dożylnego

leczenia insuliną-1

Wskazania do dożylnego

leczenia insuliną-1

 Kwasica cukrzycowa
 Zespół hiperglikemiczno-hipermolalny
 Pacjenci OIOM
 OZW i wstrząs kardiologiczny
 Udar
 Pacjenci po zabiegach kardiochirurgicznych



Kwasica cukrzycowa



Zespół hiperglikemiczno-hipermolalny



Pacjenci OIOM



OZW i wstrząs kardiologiczny



Udar



Pacjenci po zabiegach kardiochirurgicznych

Wskazania do dożylnego

leczenia insuliną-2

Wskazania do dożylnego

leczenia insuliną-2

 Opieka okołooperacyjna
 Transplantacja narządów
 Żywienie pozajelitowe
 Bardzo źle kontrolowana cukrzyca >300-

350mg/dl (pomimo insuliny s.c. conajmniej 12
godzin)

 Pacjenci po zabiegach kardiochirurgicznych
 Poród



Opieka okołooperacyjna



Transplantacja narządów



Żywienie pozajelitowe



Bardzo źle kontrolowana cukrzyca >300-
350mg/dl (pomimo insuliny s.c. conajmniej 12
godzin)



Pacjenci po zabiegach kardiochirurgicznych



Poród

Zapotrzebowanie na insulinę

w zdrowiu i w chorobie

Zapotrzebowanie na insulinę

w zdrowiu i w chorobie

Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553–591

Jednost

insuliny

Zdrowi

Chorzy

(żywieni

doustnie)

Chorzy

(żywieni

pozajelitowo)

Korekta
TPN*
Posiłkowa
Basalna

*TPN= Total Parenteral Nutrition - żywienie pozajelitowe

Metody leczenia hiperglikemii

w szpitalu

Metody leczenia hiperglikemii

w szpitalu

 Ciągły dożylny wlew insuliny
 Basal/bolus terapia (u osób odżywianych

doustnie)

 długodziałające i krótkodziałające insuliny

 Mieszanki insulinowe

 dla wybranych pacjentów (osoby starsze)

przekazywanych do opieki ambulatoryjnej



Ciągły dożylny wlew insuliny



Basal/bolus terapia (u osób odżywianych
doustnie)



długodziałające i krótkodziałające insuliny



Mieszanki insulinowe



dla wybranych pacjentów (osoby starsze)
przekazywanych do opieki ambulatoryjnej

Składowe dożylnej terapii

insuliną

Składowe dożylnej terapii

insuliną

 Konieczność monitorowania
i suplementacji potasu
 Roztwór insuliny o stężeniu 1 j/ml lub 0.5 j/ml
 Monitorowanie glukozy co 1 godzinę
(u stabilnych chorych co 2 godziny)



Konieczność monitorowania

i suplementacji potasu



Roztwór insuliny o stężeniu 1 j/ml lub 0.5 j/ml



Monitorowanie glukozy co 1 godzinę

(u stabilnych chorych co 2 godziny)

Clement S et al. Diabetes Care. 2004;27:553–591.

Przykładowe protokoły

dożylnego podawania insuliny

Przykładowe protokoły

dożylnego podawania insuliny

 DIGAMI (w zawale mięśnia sercowego)
 van den Berghe (OIOM)
 Portland (oddziały chirurgiczne)
 Markovitz (po zabiegach kardiochirurgicznych)
 Yale (oddziały ogólnomedyczne)



DIGAMI (w zawale mięśnia sercowego)



van den Berghe (OIOM)



Portland (oddziały chirurgiczne)



Markovitz (po zabiegach kardiochirurgicznych)



Yale (oddziały ogólnomedyczne)

Malmberg K. BMJ. 1997;314(7093):1512–1515.

van den Berghe G, et al. N Engl J Med.

2001;345:1359–1367.

Markovitz LJ, et al. Endocr Pract. 2002;8:10–18.

Goldberg PA, et al. Diabetes Care. 2004;27:461–467.

Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2004;79:992-1000.

Algorytm podawania insuliny we

wlewie dożylnym za pomocą pompy

zgodnie z protokołem z Yale

Algorytm podawania insuliny we

wlewie dożylnym za pomocą pompy

zgodnie z protokołem z Yale

 Roztwór w stężeniu 1j. insuliny na 1ml 0.9% NaCl
 Wielkość bolusa i prędkość wlewu wylicza się ze wzoru:

glikemia wyjściowa:100 = bolus (j) i prędkość wlewu (j/h)

(w zaokrągleniu do 0.5j)
Przykład:
Glikemia = 325mg/dl
325 : 100 = 3.25  w zaokrągleniu: 3.5j.
Bolus = 3.5j.
prędkość wlewu początkowego = 3.5j/h

Tempo wlewu dostosowywać do poziomu glikemii!



Roztwór w stężeniu 1j. insuliny na 1ml 0.9% NaCl



Wielkość bolusa i prędkość wlewu wylicza się ze wzoru:
glikemia wyjściowa:100 = bolus (j) i prędkość wlewu (j/h)

(w zaokrągleniu do 0.5j)
Przykład:
Glikemia = 325mg/dl
325 : 100 = 3.25  w zaokrągleniu: 3.5j.
Bolus = 3.5j.
prędkość wlewu początkowego = 3.5j/h

Tempo wlewu dostosowywać do poziomu glikemii!

Monitorowanie glikemii przy

łóżku chorego

Monitorowanie glikemii przy

łóżku chorego

 Przewaga testów paskowych w porównaniu
z laboratorium (szybki wynik)
 Pomiary niedokładne gdy:

 wstrząs, hipoksja, odwodnienie
 skrajne wartości hematokrytu
 podwyższona bilirubina, triglicerydy
 leki (acetaminophen, dopamina, salicylany)



Przewaga testów paskowych w porównaniu

z laboratorium (szybki wynik)



Pomiary niedokładne gdy:



wstrząs, hipoksja, odwodnienie



skrajne wartości hematokrytu



podwyższona bilirubina, triglicerydy



leki (acetaminophen, dopamina, salicylany)

Clement S, et al. Diabetes Care.
2004;27:553–591.

Zmiana terapii insuliną

z dożylnej na podskórną (s.c.)

Zmiana terapii insuliną

z dożylnej na podskórną (s.c.)

 Chorzy z prawidłową HbA1c i dobrymi

poziomami glikemii na wlewie <0.5j/h nie
wymagają kontynuacji s.c. (konieczne dalsze
mierzenie do 48 godzin)

 Chorzy stabilni, karmieni doustnie lub żywieni

dojelitowo mogą kontynuować s.c.

 Chorzy po CABG - utrzymać wlew insuliny dłużej

do 3 dni



Chorzy z prawidłową HbA1c i dobrymi
poziomami glikemii na wlewie <0.5j/h nie
wymagają kontynuacji s.c. (konieczne dalsze
mierzenie do 48 godzin)



Chorzy stabilni, karmieni doustnie lub żywieni
dojelitowo mogą kontynuować s.c.



Chorzy po CABG - utrzymać wlew insuliny dłużej
do 3 dni

Przykład zmiany terapii

z i.v. na s.c. (basal/bolus)-1

Przykład zmiany terapii

z i.v. na s.c. (basal/bolus)-1

 Insulinę s.c. podać 1-2 godzin przed odłączeniem pompy
 Ustalić dobowe zapotrzebowanie na insulinę:
zsumować ilość insuliny z ostatnich 6 godzin i pomnożyć x4

Przykład:
wlew 2j/godz przez 6 godzin
zapotrzebowanie dobowe = 48 j.
podzielić na bazę i bolusy po 50%
baza (glargina, detemir): 1 raz/dobę
krótko/szybkodziałającą insulinę podzielić na 3 równe bolusy do

posiłków

wstrzymać bolus jeżeli pacjent nie będzie jadł



Insulinę s.c. podać 1-2 godzin przed odłączeniem pompy



Ustalić dobowe zapotrzebowanie na insulinę:

zsumować ilość insuliny z ostatnich 6 godzin i pomnożyć x4

posiłków

wstrzymać bolus jeżeli pacjent nie będzie jadł

Przykład zmiany terapii

z i.v. na s.c. (basal/bolus)-2

Przykład zmiany terapii

z i.v. na s.c. (basal/bolus)-2

 Kontroluj glikemię przed każdym posiłkiem i na noc
 Kontroluj glikemię co 6 godzin, jeżeli chory nie je
 Stosuj dawkę „uzupełniającą” insuliny (przed

posiłkami) wg tabeli*



Kontroluj glikemię przed każdym posiłkiem i na noc



Kontroluj glikemię co 6 godzin, jeżeli chory nie je



Stosuj dawkę „uzupełniającą” insuliny (przed

posiłkami) wg tabeli*

Glikemia

(mg/dl)

Ilość insuliny

(j)

Ilość insuliny

- “wrażliwi”

(j)

> 141-180

181-220

221-260

261-300

301-350

351-400

>400

* Przed snem: podać połowę tej dawki

Diabetes Spectrum, October 2009 21: 230-231

Przykład zmiany terapii

z i.v. na s.c. (basal/bolus)-3

Przykład zmiany terapii

z i.v. na s.c. (basal/bolus)-3

 Jeżeli glikemia wynosi <70mg/dl:
podać 20g szybko przyswajalnych węglowodanów

(np. sok)
Jeżeli chory nie może przyjmować doustnie-

1 amp 40% glukozy i.v.

 Kontroluj glikemię co 15 min, aż poziom wyniesie

>100mg/dl  następnie kontroluj co 1 godz

 Jeżeli ponownie glikemia wyniesie <70mg/dl,

poinformuj lekarza i powtórz jak wyżej

 Wstrzymaj ustaloną wcześniej dawkę insuliny na

noc i ustal z lekarzem nową



Jeżeli glikemia wynosi <70mg/dl:

podać 20g szybko przyswajalnych węglowodanów

(np. sok)
Jeżeli chory nie może przyjmować doustnie-

1 amp 40% glukozy i.v.



Kontroluj glikemię co 15 min, aż poziom wyniesie

>100mg/dl  następnie kontroluj co 1 godz



Jeżeli ponownie glikemia wyniesie <70mg/dl,

poinformuj lekarza i powtórz jak wyżej



Wstrzymaj ustaloną wcześniej dawkę insuliny na

noc i ustal z lekarzem nową

Ustalanie początkowej dawki

insuliny

Ustalanie początkowej dawki

insuliny

 Jeżeli pacjent był wcześniej leczony insuliną,

należy zastosować początkowo tę samą ilość i

podzielić pomiędzy bazę i bolusy po 50%

 Jeżeli pacjent był na lekach doustnych ustal

dobową dawkę w przeliczeniu na kg wagi ciała

 Zacznij 0.4j/kg przy glukozie 140-200mg/dl
 Zacznij 0.5j/kg przy glukozie 201-400mg/dl
 Rozważ mniejszą dawkę (0.3j/kg) gdy

GFR<60ml/min



Jeżeli pacjent był wcześniej leczony insuliną,

należy zastosować początkowo tę samą ilość i

podzielić pomiędzy bazę i bolusy po 50%



Jeżeli pacjent był na lekach doustnych ustal

dobową dawkę w przeliczeniu na kg wagi ciała



Zacznij 0.4j/kg przy glukozie 140-200mg/dl



Zacznij 0.5j/kg przy glukozie 201-400mg/dl



Rozważ mniejszą dawkę (0.3j/kg) gdy

GFR<60ml/min

Diabetes Care 30:2181-2186,
2007

Dostosowywanie dawki

insuliny

w zależności od glikemii

Dostosowywanie dawki

insuliny

w zależności od glikemii

 Jeżeli glikemia na czczo i przed posiłkami

wynosi <140mg/dl (przy braku hipoglikemii) 

insulina bez zmian

 Jeżeli glikemia na czczo i przed posiłkami

wynosi 140-180mg/dl  dawka bazalnej

insuliny zwiększona o 10%

 Jeżeli glikemia na czczo i przed posiłkami

wynosi >180mg/dl  dawka bazalnej insuliny

zwiększona o 20%

 Jeżeli dojdzie do hipoglikemii (<70mg/dl) 

dawka dobowa zredukowana o 20%



Jeżeli glikemia na czczo i przed posiłkami

wynosi <140mg/dl (przy braku hipoglikemii) 

insulina bez zmian



Jeżeli glikemia na czczo i przed posiłkami

wynosi 140-180mg/dl  dawka bazalnej

insuliny zwiększona o 10%



Jeżeli glikemia na czczo i przed posiłkami

wynosi >180mg/dl  dawka bazalnej insuliny

zwiększona o 20%



Jeżeli dojdzie do hipoglikemii (<70mg/dl) 

dawka dobowa zredukowana o 20%

Diabetes Care 30:2181-2186,
2007

Terapia Bazal/Bolus

4:00

16:00

20:00

24:00

4:00

Śniadanie

Obiad

Kolacja

8:00

12:00

8:00

Pora dnia

Detemir

Glargine

Lispro

Aspart

lub

Iniekcje

Insulinoterapia podskórna-1

 Skuteczna insulinoterapia s.c. musi składać się

bazalnej insuliny i bolusów doposiłkowych

 Hospitalizowani pacjenci często wymagają

wyższych dawek insuliny

 Oprócz bazy i bolusów pacjenci często

wymagają dodatkowych dawek insuliny tzw.
korygujących



Skuteczna insulinoterapia s.c. musi składać się
bazalnej insuliny i bolusów doposiłkowych



Hospitalizowani pacjenci często wymagają
wyższych dawek insuliny



Oprócz bazy i bolusów pacjenci często
wymagają dodatkowych dawek insuliny tzw.
korygujących

Insulinoterapia podskórna-2

 Zwykle podaje się 40% do 50% całkowitej

dawki dobowej jako bazę, resztę w postaci
bolusów

 Ilość insuliny w bolusie wyliczyć w oparciu o

spożycie węglowodanów (CHO):

 zacząć od proporcji: na 1 CHO podać 1.5j

szybko działającej insuliny

 Monitorować glikemię w oparciu o pełen profil
 Suplementować insulinę gdy glikemia wynosi

>140 mg/dl posługując się tzw. correction

factor (CF), który wylicza się ze wzoru :

(glikemia-100)/

(1700/dzienne zapotrzebowanie na insulinę)



Zwykle podaje się 40% do 50% całkowitej
dawki dobowej jako bazę, resztę w postaci
bolusów



Ilość insuliny w bolusie wyliczyć w oparciu o
spożycie węglowodanów (CHO):



zacząć od proporcji: na 1 CHO podać 1.5j
szybko działającej insuliny



Monitorować glikemię w oparciu o pełen profil



Suplementować insulinę gdy glikemia wynosi

>140 mg/dl posługując się tzw. correction

factor (CF), który wylicza się ze wzoru :

(glikemia-100)/

(1700/dzienne zapotrzebowanie na insulinę)

Czynniki ryzyka hipoglikemii-1

 Podeszły wiek
 Zmniejszenie lub ominięcie posiłku
 Niewydolność nerek
 Niewydolność wątroby
 Beta adrenolityki



Podeszły wiek



Zmniejszenie lub ominięcie posiłku



Niewydolność nerek



Niewydolność wątroby



Beta adrenolityki

Czynniki ryzyka hipoglikemii-2



Gwałtowna redukcja dawki sterydów



Przerwanie żywienia dojelitowego lub parenteralnego,

lub infuzji glukozy



Brak objawów ostrzegawczych hipoglikemii



Nieskoordynowanie iniekcji insuliny z porą posiłku



Wymioty



Podanie bolusa insuliny bez posiłku



Podanie pochodnych SU pacjentom z niewydolnością
nerek



Niespodziewany transport pacjenta po podaniu bolusa
insuliny



Gwałtowna redukcja dawki sterydów



Przerwanie żywienia dojelitowego lub parenteralnego,

lub infuzji glukozy



Brak objawów ostrzegawczych hipoglikemii



Nieskoordynowanie iniekcji insuliny z porą posiłku



Wymioty



Podanie bolusa insuliny bez posiłku



Podanie pochodnych SU pacjentom z niewydolnością
nerek



Niespodziewany transport pacjenta po podaniu bolusa
insuliny

Niezbędne informacje dla

lekarzy

Niezbędne informacje dla

lekarzy

 Wpływ hiperglikemii na wyniki leczenia
 Cele leczenia
 Terminologia: basalna/posiłkowa/korekcyjna

insulina

 Preparaty insulin
 Prewencja i leczenie hipoglikemii



Wpływ hiperglikemii na wyniki leczenia



Cele leczenia



Terminologia: basalna/posiłkowa/korekcyjna
insulina



Preparaty insulin



Prewencja i leczenie hipoglikemii

Niezbędne informacje dla

pielęgniarek

Niezbędne informacje dla

pielęgniarek

 Techniki monitorowania glikemii
 Wartości glikemii stanowiące zagrożenie
 Technika podawania insuliny
 Prewencja i leczenie hipoglikemii
 Prowadzenie dokumentacji (wartości glikemii i

dawki insuliny)



Techniki monitorowania glikemii



Wartości glikemii stanowiące zagrożenie



Technika podawania insuliny



Prewencja i leczenie hipoglikemii



Prowadzenie dokumentacji (wartości glikemii i
dawki insuliny)

Jak osiągnąć cele leczenia?

 Częste monitorowanie glikemii
 Opracowanie praktycznego protokołu

dożylnego wlewu insuliny

 Dobrze wyszkolony zespół: (lekarze +

pielęgniarki)



Częste monitorowanie glikemii



Opracowanie praktycznego protokołu
dożylnego wlewu insuliny



Dobrze wyszkolony zespół: (lekarze +
pielęgniarki)

Postępowanie w ostrym zespole

wieńcowym

u chorych na cukrzycę - leczenie

hipoglikemizujące

Postępowanie w ostrym zespole

wieńcowym

u chorych na cukrzycę - leczenie

hipoglikemizujące

U wszystkich chorych z ostrym zespołem

wieńcowym z towarzyszącymi zaburzeniami

gospodarki węglowodanowej lub z wcześniej

wykrytą cukrzycą, niezależnie od rodzaju

podejmowanej terapii kardiologicznej, należy w tym

okresie stosować leczenie insuliną podawaną

dożylnie. Podskórne zastosowanie insuliny

zazwyczaj nie pozwala uzyskać normalizacji glikemii,

która jest podstawowym warunkiem poprawy

rokowania w tej grupie pacjentów. Leczenie choroby

niedokrwiennej serca u osób z zaburzeniami

gospodarki węglowodanowej w miarę możliwości

powinno się odbywać przy współpracy specjalisty

diabetologa.

U wszystkich chorych z ostrym zespołem

wieńcowym z towarzyszącymi zaburzeniami

gospodarki węglowodanowej lub z wcześniej

wykrytą cukrzycą, niezależnie od rodzaju

podejmowanej terapii kardiologicznej, należy w tym

okresie stosować leczenie insuliną podawaną

dożylnie. Podskórne zastosowanie insuliny

zazwyczaj nie pozwala uzyskać normalizacji glikemii,

która jest podstawowym warunkiem poprawy

rokowania w tej grupie pacjentów. Leczenie choroby

niedokrwiennej serca u osób z zaburzeniami

gospodarki węglowodanowej w miarę możliwości

powinno się odbywać przy współpracy specjalisty

diabetologa.

Pierwsza doba ostrego zespołu

wieńcowego

Pierwsza doba ostrego zespołu

wieńcowego

Należy odstawić doustne leki przeciwcukrzycowe.

W każdym przypadku ostrego zespołu wieńcowego należy

przy przyjęciu oznaczyć stężenie glukozy we krwi.

Gdy wartość glikemii przekracza:



140 mg/dl (7,8 mmol/l u osób z rozpoznaną uprzednio

cukrzycą;



180 mg/dl (10,0 mmol/l) u osób bez uprzednio

rozpoznanej cukrzycy



należy zastosować dożylny wlew glukozy, insuliny i

potasy (KIG) w postaci: 500 ml 5-procentowego

roztworu glukozy zawierającego: 8 j. Insuliny

krótkodziałającej; 10 mmol chlorku potasu.

Należy rozważyć zastosowanie KIG z większa dawką

insuliny (10-12 j.) u osoby otyłej lub jeśli wyjściowe

stężenie glukozy przekracza 200 mg% (11,1 mmol/l),

chociaż w tym drugim przypadku korzystniejsze jest

oddzielne, dożylne stosowanie insuliny krótkodziałającej z

równoczesną infuzją roztworu glukozy z dodatkiem KCL

(patrz punkt 9).

Należy odstawić doustne leki przeciwcukrzycowe.

W każdym przypadku ostrego zespołu wieńcowego należy

przy przyjęciu oznaczyć stężenie glukozy we krwi.

Gdy wartość glikemii przekracza:



140 mg/dl (7,8 mmol/l u osób z rozpoznaną uprzednio

cukrzycą;



180 mg/dl (10,0 mmol/l) u osób bez uprzednio

rozpoznanej cukrzycy



należy zastosować dożylny wlew glukozy, insuliny i

potasy (KIG) w postaci: 500 ml 5-procentowego

roztworu glukozy zawierającego: 8 j. Insuliny

krótkodziałającej; 10 mmol chlorku potasu.

Należy rozważyć zastosowanie KIG z większa dawką

insuliny (10-12 j.) u osoby otyłej lub jeśli wyjściowe

stężenie glukozy przekracza 200 mg% (11,1 mmol/l),

chociaż w tym drugim przypadku korzystniejsze jest

oddzielne, dożylne stosowanie insuliny krótkodziałającej z

równoczesną infuzją roztworu glukozy z dodatkiem KCL

(patrz punkt 9).

Pierwsza doba ostrego zespołu

wieńcowego

Pierwsza doba ostrego zespołu

wieńcowego

Należy rozważyć zastosowanie KIG z mniejszą dawką

insuliny (6 j.) u osoby bez nadwagi, a także stosującej

dotychczas małe dawki insuliny lub doustne leki

przeciwcukrzycowe.

Należy rozważyć zastosowanie KIG z większa lub mniejszą

dawką chlorku potasu w przypadku hipo-lub hiperkaliemii.

U chorego z hiperglikemią (jak w punkcie 3) bez

wykładników lewokomorowej niewydolności serca należy

rozpocząć dożylny wlew KIG, bezpośrednio po rozpoznaniu

ostrego zespołu wieńcowego, z szybkością 60 ml/godz.

Niewydolność serca stanowi wskazanie do zastosowania

oddzielnego wlewu insuliny i glukozy (patrz punkt 9).

Wlew należy kontynuować w sposób ciągły przez 24

godziny, dostosowując skład KIG do aktualnej wartości

glikemii według tabeli

Należy rozważyć zastosowanie KIG z mniejszą dawką

insuliny (6 j.) u osoby bez nadwagi, a także stosującej

dotychczas małe dawki insuliny lub doustne leki

przeciwcukrzycowe.

Należy rozważyć zastosowanie KIG z większa lub mniejszą

dawką chlorku potasu w przypadku hipo-lub hiperkaliemii.

U chorego z hiperglikemią (jak w punkcie 3) bez

wykładników lewokomorowej niewydolności serca należy

rozpocząć dożylny wlew KIG, bezpośrednio po rozpoznaniu

ostrego zespołu wieńcowego, z szybkością 60 ml/godz.

Niewydolność serca stanowi wskazanie do zastosowania

oddzielnego wlewu insuliny i glukozy (patrz punkt 9).

Wlew należy kontynuować w sposób ciągły przez 24

godziny, dostosowując skład KIG do aktualnej wartości

glikemii według tabeli

Pierwsza doba ostrego zespołu

wieńcowego

Pierwsza doba ostrego zespołu

wieńcowego



Przy wyjściowych wartościach glikemii wyższych od 200 mg/dl

(11,1 mmol/l) korzystniejsze jest oddzielne stosowanie dożylnego

wlewu insuliny krótkodziałającej z równoczesną infuzją 10-

procentowego roztworu glukozy z dodatkiem KCL. Przy

wartościach glikemii wyższych od 300 mg/dl (17,4 mmol/l)

należy rozpocząć terapię od infuzji insuliny, dołączając wlew 10-

procentowego roztworu glukozy przy obniżeniu glikemii do

wartości 200-250 mg/dl (11,1-13,9 mmol/l). Infuzji 10-

procentowego roztworu glukozy z prędkością wlewu 50 ml/godz.

powinno towarzyszyć podawanie dożylne insuliny w ilości 0,5-2,0

j/godz. Oddzielny wlew insuliny i glukozy należy kontynuować w

sposób ciągły przez 24 godziny. W przypadku wystąpienia w

trakcie infuzji zbyt niskich lub zbyt wysokich wartości glikemii

należy zmianiać dawkę insuliny według schematu (tab. 20.2).



W przypadku wystąpienia glikemii powyżej 300 mg/dl (17,4

mmol/l) należy przejściowo przerwać dożylny wlew glukozy i

ponownie go rozpocząć po obniżeniu glikemii do wartości 200-

250 mg/dl (11,1-13,9 mmol/l), z równoczesnym zwiększeniem

prędkości dożylnego wlewu insuliny.



Przy wyjściowych wartościach glikemii wyższych od 200 mg/dl

(11,1 mmol/l) korzystniejsze jest oddzielne stosowanie dożylnego

wlewu insuliny krótkodziałającej z równoczesną infuzją 10-

procentowego roztworu glukozy z dodatkiem KCL. Przy

wartościach glikemii wyższych od 300 mg/dl (17,4 mmol/l)

należy rozpocząć terapię od infuzji insuliny, dołączając wlew 10-

procentowego roztworu glukozy przy obniżeniu glikemii do

wartości 200-250 mg/dl (11,1-13,9 mmol/l). Infuzji 10-

procentowego roztworu glukozy z prędkością wlewu 50 ml/godz.

powinno towarzyszyć podawanie dożylne insuliny w ilości 0,5-2,0

j/godz. Oddzielny wlew insuliny i glukozy należy kontynuować w

sposób ciągły przez 24 godziny. W przypadku wystąpienia w

trakcie infuzji zbyt niskich lub zbyt wysokich wartości glikemii

należy zmianiać dawkę insuliny według schematu (tab. 20.2).



W przypadku wystąpienia glikemii powyżej 300 mg/dl (17,4

mmol/l) należy przejściowo przerwać dożylny wlew glukozy i

ponownie go rozpocząć po obniżeniu glikemii do wartości 200-

250 mg/dl (11,1-13,9 mmol/l), z równoczesnym zwiększeniem

prędkości dożylnego wlewu insuliny.

KIG- zasady podaży insuliny w

pierwszej dobie ostrego zespołu

wieńcowego

KIG- zasady podaży insuliny w

pierwszej dobie ostrego zespołu

wieńcowego

 Glikemia <100 mg/dl (5,6 mmol/l) Wstrzymać wlew

KIG na godzinę

 Przy wartości glikemii > 100 mg/ dl (5,6mmol/l)

rozpocząć wlew KIG ze zmniejszoną ilością insuliny

(6 j.)

 Glikemia 100-180 mg/dl (5,6-10,0 mmol/l)

Kontynuować wlew z dotychczasową prędkością

 Glikemia > 180 mg/dl (10,0 mmol/l)

Dodać do

kroplówki 1 j. Insuliny na każde 30 mg/dl (1,6 mmol/l)

stężenia glukozy we krwi > 180 mg/dl (10 mmol/l).

 Zapotrzebowanie na insulinę może być zmienne i

zależy od stanu klinicznego chorego



Glikemia <100 mg/dl (5,6 mmol/l) Wstrzymać wlew

KIG na godzinę



Przy wartości glikemii > 100 mg/ dl (5,6mmol/l)

rozpocząć wlew KIG ze zmniejszoną ilością insuliny

(6 j.)



Glikemia 100-180 mg/dl (5,6-10,0 mmol/l)

Kontynuować wlew z dotychczasową prędkością



Glikemia > 180 mg/dl (10,0 mmol/l)

Dodać do

kroplówki 1 j. Insuliny na każde 30 mg/dl (1,6 mmol/l)

stężenia glukozy we krwi > 180 mg/dl (10 mmol/l).



Zapotrzebowanie na insulinę może być zmienne i

zależy od stanu klinicznego chorego

Oddzielny wlew glukozy i insuliny

podawanej przy użyciu pompy

infuzyjnej

Oddzielny wlew glukozy i insuliny

podawanej przy użyciu pompy

infuzyjnej

 Glikemia 10- procentowy roztwór glukozy (ml/godz.)

Insulina (j./godz.)

 < 100 mg/dl (<5,5 mmol/l)

50 Zatrzymać infuzję

na 15-30 min

 100-140 mg/dl (5,5-7,8 mmol/l) 50

0,5-1,0

 140-180 mg/dl (6,7-10 mmol/l) 50

1,0-2,0

 180-250 mg/dl (10-13,9 mmol/l) 50

2,0-4,0

 250-300 mg/dl (13,9-17,4 mmol/l)

4,0-6,0



Glikemia 10- procentowy roztwór glukozy (ml/godz.)

Insulina (j./godz.)



< 100 mg/dl (<5,5 mmol/l)

50 Zatrzymać infuzję

na 15-30 min



100-140 mg/dl (5,5-7,8 mmol/l) 50

0,5-1,0



140-180 mg/dl (6,7-10 mmol/l) 50

1,0-2,0



180-250 mg/dl (10-13,9 mmol/l) 50

2,0-4,0



250-300 mg/dl (13,9-17,4 mmol/l)

4,0-6,0

Pierwsza doba ostrego zespołu

wieńcowego

Pierwsza doba ostrego zespołu

wieńcowego



W przypadku kwasicy cukrzycowej należy

postępować według zaleceń dotyczących



Terapii kwasicy (rozdz. 18).



W obydwu schematach leczenia należy

kontrolować stężenie glukozy we krwi

początkowo co 1 godzinę, a po stabilizacji

wartości glikemii możliwa jest kontrola co 2

godziny.



Należy dążyć do uzyskania i utrzymania

stężenia glukozy we krwi w granicach 100-

180 mg/dl (5,6-10,0 mmol/l).



W przypadku kwasicy cukrzycowej należy

postępować według zaleceń dotyczących



Terapii kwasicy (rozdz. 18).



W obydwu schematach leczenia należy

kontrolować stężenie glukozy we krwi

początkowo co 1 godzinę, a po stabilizacji

wartości glikemii możliwa jest kontrola co 2

godziny.



Należy dążyć do uzyskania i utrzymania

stężenia glukozy we krwi w granicach 100-

180 mg/dl (5,6-10,0 mmol/l).

Od drugiej doby ostrego zespołu

wieńcowego do końca

hospitalizacji

Od drugiej doby ostrego zespołu

wieńcowego do końca

hospitalizacji

Leczenie hipoglikemizujące musi zapewnić wartości glikemii

w ciągu całej doby w granicach 100-180 mg/dl (5,6-10,0

mmol/l). Dlatego też musi być ono indywidualizowane,

najlepiej prowadzone przy współpracy z diabetologiem

U chorych bez wykładników kwasicy z zaburzeniami

gospodarki węglowodanowej rozpoznanymi rozpoznanymi w

pierwszej dobie ostrego zespołu wieńcowego lub wcześniej

skutecznie leczonych metforminą dobre wyrównanie

metaboliczne cukrzycy w tym okresie może zapewnić

odpowiednia dieta.

W pozostałych przypadkach należy zastosować

insulinoterapię w modelu wielokrotnych wstrzyknięć według

podanych wcześniej zasad.

U chorych na cukrzycę typu 2 z nadwagą lub otyłością,

bezpośrednio przed ukończeniem hospitalizacji można

dodatkowo zastosować metforminę, przy braku

przeciwwskazań do jej stosowania. Po 2-3 dniach leczenia

metforminą może zachodzić konieczność redukcji dawki

insuliny.

Leczenie hipoglikemizujące musi zapewnić wartości glikemii

w ciągu całej doby w granicach 100-180 mg/dl (5,6-10,0

mmol/l). Dlatego też musi być ono indywidualizowane,

najlepiej prowadzone przy współpracy z diabetologiem

U chorych bez wykładników kwasicy z zaburzeniami

gospodarki węglowodanowej rozpoznanymi rozpoznanymi w

pierwszej dobie ostrego zespołu wieńcowego lub wcześniej

skutecznie leczonych metforminą dobre wyrównanie

metaboliczne cukrzycy w tym okresie może zapewnić

odpowiednia dieta.

W pozostałych przypadkach należy zastosować

insulinoterapię w modelu wielokrotnych wstrzyknięć według

podanych wcześniej zasad.

U chorych na cukrzycę typu 2 z nadwagą lub otyłością,

bezpośrednio przed ukończeniem hospitalizacji można

dodatkowo zastosować metforminę, przy braku

przeciwwskazań do jej stosowania. Po 2-3 dniach leczenia

metforminą może zachodzić konieczność redukcji dawki

insuliny.

Po zakończeniu hospitalizacji



U chorych na cukrzycę typu 2, z dobrym

wyrównaniem metabolicznym (II.1) w dniu
wypisu ze szpitala. Przy dobowym
zapotrzebowaniu na insulinę
nieprzekraczającym 30 j., można powrócić do
terapii hipoglikemizującej stosowanej przed
wystąpieniem ostrego zespołu wieńcowego. U
pacjentów z towarzyszącą otyłością lub
nadwagą należy utrzymać stosowanie
metforminy.



U chorych na cukrzycę typu 2, z dobrym

Po zakończeniu hospitalizacji

 U chorych, u których cukrzycę rozpoznano w trakcie

hospitalizacji, z dobrym wyrównaniem metabolicznym (II.1) w

dniu wypisu ze szpitala, przy dobowym zapotrzebowaniu na

insulinę nieprzekraczającym 30 j., z otyłością lub nadwagą,

należy kontynuować leczenie metforminą. W przypadku, gdy

nie udaje się uzyskać dobrego wyrównania metabolicznego

cukrzycy lub dobowe zapotrzebowanie na insulinę przekracza

30 j., należy kontynuować insulinoterapię. Każdego chorego z

zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, po przebytym

ostrym zespole wieńcowym, należy w trybie pilnym skierować

do specjalisty diabetologa.

 Uwaga: Przed planową koronografią wykonywaną w celach

diagnostycznych lub terapeutycznych należy odstawić

metforminę na 24 lub 48 godzin przed zabiegiem. Można

powrócić do jej stosowania po 24-48 godzinach po

koronografii.



U chorych, u których cukrzycę rozpoznano w trakcie

hospitalizacji, z dobrym wyrównaniem metabolicznym (II.1) w

dniu wypisu ze szpitala, przy dobowym zapotrzebowaniu na

insulinę nieprzekraczającym 30 j., z otyłością lub nadwagą,

należy kontynuować leczenie metforminą. W przypadku, gdy

nie udaje się uzyskać dobrego wyrównania metabolicznego

cukrzycy lub dobowe zapotrzebowanie na insulinę przekracza

30 j., należy kontynuować insulinoterapię. Każdego chorego z

zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, po przebytym

ostrym zespole wieńcowym, należy w trybie pilnym skierować

do specjalisty diabetologa.



Uwaga: Przed planową koronografią wykonywaną w celach

diagnostycznych lub terapeutycznych należy odstawić

metforminę na 24 lub 48 godzin przed zabiegiem. Można

powrócić do jej stosowania po 24-48 godzinach po

koronografii.

Document Outline