Markery nowotworowe
Markery nowotworowe
w diagnostyce
w diagnostyce
nowotworów przewodu
nowotworów przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Jan Kulpa
Jan Kulpa
Zakład Analityki i Biochemii Klinicznej
Zakład Analityki i Biochemii Klinicznej
Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie
Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie
Rak żołądka
Rak żołądka
•
tendencja
do
spadku
liczby
tendencja
do
spadku
liczby
noworejestrowanych
przypadków
noworejestrowanych
przypadków
raka żołądka
raka żołądka
•
częstość zachorowań:
częstość zachorowań:
mężczyźni
mężczyźni
5 miejsce
5 miejsce
kobiety 7 miejsce
kobiety 7 miejsce
•
liczba zgonów:
liczba zgonów:
mężczyźni
mężczyźni
3 miejsce
3 miejsce
kobiety 4 miejsce
kobiety 4 miejsce
•
95% - rak gruczołowy (jelitowy,
95% - rak gruczołowy (jelitowy,
rozlany)
rozlany)
•
90% przypadków rozpoznawanych w
90% przypadków rozpoznawanych w
zaawansowanych stadiach
zaawansowanych stadiach
•
diagnostyka: gastroskopia, RTG
diagnostyka: gastroskopia, RTG
górnego odcinka przewodu
górnego odcinka przewodu
pokarmowego, ultrasonografia
pokarmowego, ultrasonografia
•
leczenie operacyjne
leczenie operacyjne
zwieracz
odźwiernika
przełyk
dno żołądka
dolny
zwieracz
przełyku
Rak żołądka - CEA
Rak żołądka - CEA
•
czułość diagnostyczna 20 – 30% przy swoistości 95%
czułość diagnostyczna 20 – 30% przy swoistości 95%
•
zależność częstości występowania podwyższonych stężeń
zależność częstości występowania podwyższonych stężeń
od zaawansowania:
od zaawansowania:
I
I
6 – 8%
6 – 8%
IV
IV
30 – 35%
30 – 35%
•
wyjściowe stężenie – wartość prognostyczna (???)
wyjściowe stężenie – wartość prognostyczna (???)
•
ocena efektywności leczenia podstawowego –
ocena efektywności leczenia podstawowego –
normalizacja po 4 – 6 tygodniach
normalizacja po 4 – 6 tygodniach
•
użyteczny marker w kontroli chorych po leczeniu
użyteczny marker w kontroli chorych po leczeniu
podstawowym
podstawowym
•
wzrost stężenia w kontroli po leczeniu chirurgicznym –
wzrost stężenia w kontroli po leczeniu chirurgicznym –
wykładnikiem reaktywizacji procesu chorobowego
wykładnikiem reaktywizacji procesu chorobowego
Rak żołądka – CA 72.4
Rak żołądka – CA 72.4
•
czułość diagnostyczna 40 – 50% przy swoistości diagnostycznej 95%
czułość diagnostyczna 40 – 50% przy swoistości diagnostycznej 95%
•
częstość występowania podwyższonych wyników wzrasta wraz z
częstość występowania podwyższonych wyników wzrasta wraz z
zaawansowaniem:
zaawansowaniem:
I
I
6 – 8%
6 – 8%
IV
IV
60 – 70%
60 – 70%
•
wartość prognostyczna wyjściowego stężenia markera
wartość prognostyczna wyjściowego stężenia markera
•
ocena efektywności leczenia podstawowego – normalizacja w
ocena efektywności leczenia podstawowego – normalizacja w
podobnym czasie jak CEA
podobnym czasie jak CEA
•
użyteczny marker w badaniach kontrolnych chorych po leczeniu
użyteczny marker w badaniach kontrolnych chorych po leczeniu
podstawowym: u 70 - 80% pacjentów z nawrotem choroby wzrost
podstawowym: u 70 - 80% pacjentów z nawrotem choroby wzrost
stężenia markera wyprzedza o 1 – 4 miesięcy objawy kliniczne i
stężenia markera wyprzedza o 1 – 4 miesięcy objawy kliniczne i
radiologiczne wznowy
radiologiczne wznowy
•
przydatny marker w monitorowaniu chemioterapii uzupełniającej
przydatny marker w monitorowaniu chemioterapii uzupełniającej
Rak żołądka – CA 19.9
Rak żołądka – CA 19.9
•
czułość diagnostyczna 30 – 40% przy swoistości 95%
czułość diagnostyczna 30 – 40% przy swoistości 95%
•
częstość występowania podwyższonych wyników wzrasta wraz ze
częstość występowania podwyższonych wyników wzrasta wraz ze
stadium
zaawansowania:
stadium
zaawansowania:
I
I
10 – 20%
10 – 20%
IV
IV
40 – 50%
40 – 50%
•
podwyższone stężenia korelują z głębokością naciekania ściany
podwyższone stężenia korelują z głębokością naciekania ściany
żołądka, stopniem zajęcia węzłów chłonnych i obecnością
żołądka, stopniem zajęcia węzłów chłonnych i obecnością
przerzutów odległych do wątroby
przerzutów odległych do wątroby
•
użyteczny marker dla prognozowania przebiegu choroby oraz w
użyteczny marker dla prognozowania przebiegu choroby oraz w
kontroli chorych po leczeniu podstawowym
kontroli chorych po leczeniu podstawowym
Pierwotny rak wątroby – czynniki etiologiczne
Pierwotny rak wątroby – czynniki etiologiczne
•
marskość wątroby
marskość wątroby
•
przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B i C (onkogenne działanie wirusów)
przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B i C (onkogenne działanie wirusów)
•
90% - rak wątrobowokomórkowy
90% - rak wątrobowokomórkowy
•
diagnostyka - ultrasonografia, CT, biopsja
diagnostyka - ultrasonografia, CT, biopsja
•
leczenie chirurgiczne, paliatywne leczenie: alkoholizacja guza, termoablacja,
leczenie chirurgiczne, paliatywne leczenie: alkoholizacja guza, termoablacja,
krioterapia, radioterapia, chemioterapia
krioterapia, radioterapia, chemioterapia
•
złe rokowanie
złe rokowanie
HBV
HBV
marska wątroba z rozwijającym się rakiem
marska wątroba z rozwijającym się rakiem
wątrobowokomórkowym
wątrobowokomórkowym
Pierwotny rak wątroby - AFP
Pierwotny rak wątroby - AFP
•
marker z wyboru - czułość diagnostyczna 80 – 90% przy swoistości diagnostycznej 95%
marker z wyboru - czułość diagnostyczna 80 – 90% przy swoistości diagnostycznej 95%
•
badania grup wysokiego ryzyka – DWP AFP dla wykrycia raka wątroby w grupie osób z
badania grup wysokiego ryzyka – DWP AFP dla wykrycia raka wątroby w grupie osób z
marskością wątroby i „podejrzanymi” o nowotwór zmianami w USG bliska 100%
marskością wątroby i „podejrzanymi” o nowotwór zmianami w USG bliska 100%
•
diagnostyka różnicowa pierwotnego raka wątroby i zmian niezłośliwych – kinetyka
diagnostyka różnicowa pierwotnego raka wątroby i zmian niezłośliwych – kinetyka
zmian stężenia AFP – u chorych na raka czas podwojenia stężenia 10 – 80 dni
zmian stężenia AFP – u chorych na raka czas podwojenia stężenia 10 – 80 dni
•
diagnostyka różnicowa guzów pierwotnych i przerzutowych – czułość diagnostyczna
diagnostyka różnicowa guzów pierwotnych i przerzutowych – czułość diagnostyczna
94% przy swoistości 92%
94% przy swoistości 92%
•
korelacja z wielkością guza i stopniem zaawansowania nowotworu:70% chorych
korelacja z wielkością guza i stopniem zaawansowania nowotworu:70% chorych
objawowych stężenie > 500 ng/ml
objawowych stężenie > 500 ng/ml
•
wartość prognostyczna – zależność pomiędzy czasem przeżycia a stężeniem AFP i
wartość prognostyczna – zależność pomiędzy czasem przeżycia a stężeniem AFP i
wielkością guza
wielkością guza
•
po zabiegu w założeniu radykalnym spadek stężenia AFP do połowy wartości
po zabiegu w założeniu radykalnym spadek stężenia AFP do połowy wartości
wyjściowej – do 5 dni
wyjściowej – do 5 dni
•
spadek wyjściowo podwyższonego stężenia AFP poniżej 15 ng/ml – wykładnik
spadek wyjściowo podwyższonego stężenia AFP poniżej 15 ng/ml – wykładnik
radykalności zabiegu
radykalności zabiegu
•
zaleca się systematyczne wykonywanie oznaczeń AFP w kontroli chorych po leczeniu
zaleca się systematyczne wykonywanie oznaczeń AFP w kontroli chorych po leczeniu
Pierwotny rak wątroby - AFU
Pierwotny rak wątroby - AFU
•
czułość diagnostyczna 76 – 84% przy swoistości 91 – 94%
czułość diagnostyczna 76 – 84% przy swoistości 91 – 94%
•
nie stwierdzono zależności aktywności alfa L- fukozydazy od
nie stwierdzono zależności aktywności alfa L- fukozydazy od
wielkości guza
wielkości guza
•
u 85% pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym wzrost
u 85% pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym wzrost
aktywności AFU co najmniej o 6 miesięcy wyprzedza
aktywności AFU co najmniej o 6 miesięcy wyprzedza
rozpoznanie nowotworu w badaniu ultrasonograficznym
rozpoznanie nowotworu w badaniu ultrasonograficznym
•
AFU - wczesny wskaźnik raka wątrobowokomórkowego
AFU - wczesny wskaźnik raka wątrobowokomórkowego
CEA w różnicowaniu pierwotnych i wtórnych
CEA w różnicowaniu pierwotnych i wtórnych
nowotworów wątroby
nowotworów wątroby
Pierwotny rak wątroby
Pierwotny rak wątroby
Przerzuty do wątroby
Przerzuty do wątroby
Rak przełyku
Rak przełyku
•
około 2% wszystkich nowotworów
około 2% wszystkich nowotworów
złośliwych,4 - krotnie częściej u
złośliwych,4 - krotnie częściej u
mężczyzn, duża śmiertelność
mężczyzn, duża śmiertelność
•
Czynniki etiologiczne:
Czynniki etiologiczne:
–
alkohol, palenie tytoniu
alkohol, palenie tytoniu
–
metaplazja typu jelitowego
metaplazja typu jelitowego
lub żołądkowego
lub żołądkowego
–
achalazja
achalazja
–
dieta (brak witamin i
dieta (brak witamin i
mikroelementów)
mikroelementów)
•
głównie rak płaskonabłonkowy
głównie rak płaskonabłonkowy
(górna i środkowa część przełyku),
(górna i środkowa część przełyku),
gruczolakorak (dolny odcinek) –
gruczolakorak (dolny odcinek) –
młodsi chorzy
młodsi chorzy
•
diagnostyka – kontrastowe badania
diagnostyka – kontrastowe badania
radiologiczne, (RTG klatki piersiowej,
radiologiczne, (RTG klatki piersiowej,
scyntygrafia wątroby i kośćca)
scyntygrafia wątroby i kośćca)
endoskopia,
endoskopia,
•
leczenie operacyjne, radioterapia,
leczenie operacyjne, radioterapia,
chemioterapia
chemioterapia
dolny
zwieracz
przełyku
żołądek
przełyk
Rak przełyku – markery nowotworowe
Rak przełyku – markery nowotworowe
SCC-Ag
SCC-Ag
czułość diagnostyczna ok. 50%
czułość diagnostyczna ok. 50%
•
zależność częstości występowania podwyższonych stężeń od
zależność częstości występowania podwyższonych stężeń od
zaawansowania: I
zaawansowania: I
- 30%, IV
- 30%, IV
- 90%
- 90%
•
prognostyczne znaczenie wyjściowego stężenia
prognostyczne znaczenie wyjściowego stężenia
•
użyteczny marker w kontroli chorych po leczeniu podstawowym dla
użyteczny marker w kontroli chorych po leczeniu podstawowym dla
wykrycia nawrotu choroby oraz w monitorowaniu chemioterapii
wykrycia nawrotu choroby oraz w monitorowaniu chemioterapii
CYFRA 21.1
CYFRA 21.1
znaczenie prognostyczne; stężenie markera i odsetek
znaczenie prognostyczne; stężenie markera i odsetek
pacjentów z podwyższonymi wartościami wykazują tendencję
pacjentów z podwyższonymi wartościami wykazują tendencję
wzrostową wraz ze stopniem zaawansowania; komplementarne do
wzrostową wraz ze stopniem zaawansowania; komplementarne do
SCC-Ag oznaczanie CYFRA 21-1 zwiększa czułość diagnostyczną o
SCC-Ag oznaczanie CYFRA 21-1 zwiększa czułość diagnostyczną o
około 10%
około 10%
CA 19-9, CEA, TPA
CA 19-9, CEA, TPA
niska czułość (około 30%) i swoistość
niska czułość (około 30%) i swoistość
diagnostyczna; ograniczona przydatność w diagnostyce; użyteczne w
diagnostyczna; ograniczona przydatność w diagnostyce; użyteczne w
monitorowaniu terapii
monitorowaniu terapii
Rak trzustki – czynniki etiologiczne
Rak trzustki – czynniki etiologiczne
•
około 3% nowotworów złośliwych
około 3% nowotworów złośliwych
•
tendencja wzrostowa liczby
tendencja wzrostowa liczby
zachorowań
zachorowań
•
częstość występowania (płeć,
częstość występowania (płeć,
lokalizacja)
lokalizacja)
•
Czynniki etiologiczne:
Czynniki etiologiczne:
–
wiek (60 – 80)
wiek (60 – 80)
–
palenie tytoniu
palenie tytoniu
–
nadmierne spożycie tłuszczy
nadmierne spożycie tłuszczy
zwierzęcych
zwierzęcych
–
narażenie zawodowe –
narażenie zawodowe –
przemysł chemiczny
przemysł chemiczny
•
85% - gruczolakorak
85% - gruczolakorak
przewodowy
przewodowy
•
diagnostyka: USG czułość 80-90%
diagnostyka: USG czułość 80-90%
CT,
CT,
ERCP
ERCP
dwunastnica
żołądek
przełyk
trzustka
Rak trzustki – CA 19.9
Rak trzustki – CA 19.9
•
marker z wyboru – czułość diagnostyczna 80 – 90% przy swoistości
marker z wyboru – czułość diagnostyczna 80 – 90% przy swoistości
diagnostycznej 95%
diagnostycznej 95%
•
brak przydatności w badaniach przesiewowych - grupy pacjentów
brak przydatności w badaniach przesiewowych - grupy pacjentów
objawowych - czas podwojenia stężenia 0,5 - 3,5 miesiąca
objawowych - czas podwojenia stężenia 0,5 - 3,5 miesiąca
•
diagnostyka różnicowa podwyższone stężenie w przewlekłym zapaleniu
diagnostyka różnicowa podwyższone stężenie w przewlekłym zapaleniu
trzustki nie przekracza zazwyczaj 150 U/ml – diagnostyka różnicowa
trzustki nie przekracza zazwyczaj 150 U/ml – diagnostyka różnicowa
•
zależność pomiędzy stężeniem markera i masą guza
zależność pomiędzy stężeniem markera i masą guza
•
stężenie >1000 U/ml duże prawdopodobieństwo zajęcia węzłów
stężenie >1000 U/ml duże prawdopodobieństwo zajęcia węzłów
chłonnych
chłonnych
•
ocena efektywności leczenia i badania kontrolne chorych, wzrost stężenia
ocena efektywności leczenia i badania kontrolne chorych, wzrost stężenia
wyprzedza objawy kliniczne reaktywizacji procesu chorobowego
wyprzedza objawy kliniczne reaktywizacji procesu chorobowego
Rak trzustki – CAM 17.1
Rak trzustki – CAM 17.1
•
czułość diagnostyczna w grupie chorych objawowych 86% przy
czułość diagnostyczna w grupie chorych objawowych 86% przy
swoistości diagnostycznej 91% (u pacjentów z żółtaczką
swoistości diagnostycznej 91% (u pacjentów z żółtaczką
odpowiednio 85% i 81%)
odpowiednio 85% i 81%)
•
USG + CAM 17.1 identyfikacja 94% chorych z rakiem trzustki
USG + CAM 17.1 identyfikacja 94% chorych z rakiem trzustki
•
brak korelacji wyników oznaczeń z wielkością guza
brak korelacji wyników oznaczeń z wielkością guza
(>200 U/l)
(>200 U/l)
•
marker przydatny w diagnostyce raka trzustki w grupie
marker przydatny w diagnostyce raka trzustki w grupie
chorych bez żółtaczki
chorych bez żółtaczki
Rak trzustki – inne markery
Rak trzustki – inne markery
•
CA 50
CA 50
czułość i swoistość diagnostyczna
czułość i swoistość diagnostyczna
•
porównywalna z CA 19-9
porównywalna z CA 19-9
•
CA 195
CA 195
•
SPan 1
SPan 1
czułość diagnostyczna > 80%
czułość diagnostyczna > 80%
istotna korelacja ze stężeniami CA 19-9, możliwość
istotna korelacja ze stężeniami CA 19-9, możliwość
zastąpienia oznaczeń CA 19-9 badaniami SPan 1
zastąpienia oznaczeń CA 19-9 badaniami SPan 1
•
DuPan 2
DuPan 2
niewielka swoistość diagnostyczna, przydatny
niewielka swoistość diagnostyczna, przydatny
w grupie osób nie wytwarzających CA 19-9 (Lewis a-b-)
w grupie osób nie wytwarzających CA 19-9 (Lewis a-b-)
Rak jelita grubego – czynniki etiologiczne
Rak jelita grubego – czynniki etiologiczne
•
jeden z najczęstszych nowotworów
jeden z najczęstszych nowotworów
złośliwych u kobiet i mężczyzn –
złośliwych u kobiet i mężczyzn –
ok. 11.000 nowych zachorowań
ok. 11.000 nowych zachorowań
rocznie
rocznie
•
95% - raki gruczołowe
95% - raki gruczołowe
•
badania przesiewowe – test na
badania przesiewowe – test na
krew utajoną w kale –
krew utajoną w kale –
kolonoskopowa weryfikacja
kolonoskopowa weryfikacja
dodatniego wyniku testu
dodatniego wyniku testu
•
leczenie chirurgiczne, radioterapia,
leczenie chirurgiczne, radioterapia,
chemioterapia – różne schematy
chemioterapia – różne schematy
leczenia skojarzonego
leczenia skojarzonego
•
relatywnie często przerzuty do
relatywnie często przerzuty do
wątroby
wątroby
nowotwór
CEA –
CEA –
rak jelita grubego i odbytnicy
rak jelita grubego i odbytnicy
•
Glikoproteina błon komórkowych, z rodziny białek adhezyjnych,
Glikoproteina błon komórkowych, z rodziny białek adhezyjnych,
związki z inwazyjnością, tworzeniem przerzutów
związki z inwazyjnością, tworzeniem przerzutów
•
Ekspresja w komórkach nowotworowych 60 razy silniejsza aniżeli w
Ekspresja w komórkach nowotworowych 60 razy silniejsza aniżeli w
nienowotworowych
nienowotworowych
•
Stężenie CEA w surowicy zależne od:
Stężenie CEA w surowicy zależne od:
•
zaawansowania: Dukes A – 28%, B – 45%, C – 75%, D – 84%
zaawansowania: Dukes A – 28%, B – 45%, C – 75%, D – 84%
(>2,5 ng/ml)
(>2,5 ng/ml)
•
stopnia zróżnicowania
stopnia zróżnicowania
•
ploidii DNA
ploidii DNA
•
Brak przydatności w badaniach przesiewowych: czułość 36%,
Brak przydatności w badaniach przesiewowych: czułość 36%,
swoistość 87% (Dukes A i B)
swoistość 87% (Dukes A i B)
•
W niezłośliwych zmianach stężenie < 10 ng/ml
W niezłośliwych zmianach stężenie < 10 ng/ml
•
U chorych objawowych stężenie > 25/50 ng/ml – wysokie
U chorych objawowych stężenie > 25/50 ng/ml – wysokie
prawdopodobieństwo nowotworu
prawdopodobieństwo nowotworu
CEA
CEA
–
–
rak jelita grubego i odbytnicy
rak jelita grubego i odbytnicy
•
Podstawowa rola: ocena rokowania chorych, wykrywanie nawrotu
Podstawowa rola: ocena rokowania chorych, wykrywanie nawrotu
choroby, ocena reakcji na leczenie
choroby, ocena reakcji na leczenie
•
Oznaczenia wykonywane przed leczeniem chirurgicznym -
Oznaczenia wykonywane przed leczeniem chirurgicznym -
komplementarny do pTNM wskaźnik prognostyczny
komplementarny do pTNM wskaźnik prognostyczny
–
propozycja włączenia CEA do systemu TNM (
propozycja włączenia CEA do systemu TNM (
American Joint
American Joint
Committee on Cancer, 2000)
Committee on Cancer, 2000)
–
szczególna wartość prognostyczna w Dukes B i C – selekcja
szczególna wartość prognostyczna w Dukes B i C – selekcja
chorych do terapii uzupełniającej (40 – 50% wysoce agresywny
chorych do terapii uzupełniającej (40 – 50% wysoce agresywny
nowotwór)
nowotwór)
• Kontrola chorych po leczeniu chirurgicznym – czułość 80%
Kontrola chorych po leczeniu chirurgicznym – czułość 80%
swoistość 70% podwyższonego stężenia dla wykrycia nawrotu
swoistość 70% podwyższonego stężenia dla wykrycia nawrotu
choroby (dla przerzutów do wątroby odpowiednio 94% i 96%) – o
choroby (dla przerzutów do wątroby odpowiednio 94% i 96%) – o
1,16 raza poprawa przeżyć 5-cio letnich
1,16 raza poprawa przeżyć 5-cio letnich
• CEA wykładnikiem aktywności procesu chorobowego – oznaczenia
CEA wykładnikiem aktywności procesu chorobowego – oznaczenia
przed i przy kolejnych seriach chemioterapii
przed i przy kolejnych seriach chemioterapii