NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA OSTRA I PRZEWLEKŁA

INFEKCYJNE ZAPALENIE

WSIERDZIA - zapobieganie,

rozpoznanie i leczenie

aktualne (2004) wytyczne

European Society of Cardiology

(ESC)

nowe wytyczne oczekiwane w

2009r.

INFEKCYJNE ZAPALENIE

WSIERDZIA

- poważne wyzwanie

diagnostyczno-

terapeutyczne



1885 r. Wiliam Osler



AHA: 20 tyś. chorych z IZW rocznie, umiera nadal

2,3 tyś.



wzrost % IZW u chorych ze sztucznymi

zastawkami



wzrost % IZW u chorych bez predyspozycji (50%

ogółu)



wzrost % IZW o etiologii Staphylococcus aureus



wzrost % IZW u osób w wieku podeszłym (5x >80

r. życia w odniesieniu do populacji ogólnej, 2x

większa śmiertelność): wrota infekcji - okrężnica i

drogi moczowe (IZW wywołane przez Streptococcus

bovis)

Infekcyjne zapalenie wsierdzia
(IZW)

- definicja:

wewnątrznaczyniowe zakażenie obejmujące:
•

struktury serca: zastawki, wsierdzie komór i

przedsionków,

•

duże naczynia krwionośne klatki piersiowej:

PDA, przetoki t-ż, koarktację aorty
• obcy materiał znajdujący się w jamach serca :

protezy zastawkowe, elektrody endokawitarne
rozrusznika serca/ICD,
operacyjnie wytworzone połączenia naczyniowe
(konduity)

- zmiany patomorfologiczne w IZW

(wczesne) :

•

wegetacje: (płytki krwi, erytrocyty, fibryna, komórki

zapalne i drobnoustroje chorobotwórcze),

•

miejsce adhezji drobnoustrojów

chorobotwórczych: jałowe (mikro)skrzepliny
przytwierdzone do uszkodzonego wsierdzia

PODZIAŁ IZW

(„nowy”)

wg ESC

•

aktywność choroby: czynne vs wyleczone

• występowanie nawrotów: nawrót (po wyleczeniu) vs
przetrwałe IZW

• pewność rozpoznania: pewne vs podejrzenie vs możliwe
• patologię: IZW zastawki własnej vs IZW protezy
zastawkowej: wczesne (<1roku prawdopodobnie szpitalne) vs
IZW protezy zastawkowej późne (>1roku - prawdopodobnie
pozaszpitalne) vs IZW u narkomanów

• lokalizację: prawa vs lewa połowa serca albo : zastawka
aortalna vs zastawka mitralna vs zastawka trójdzielna vs
wsierdzie ścienne

• czynnik etiologiczny oraz wyniki badań wykonanych dla jego
wykrycia (posiewy, b. serologiczne, b. histopatologiczne,
reakcja łańcuchowa polimerazy- PCR)

•populacja do której należy chory: noworodek vs dziecko vs w
wieku podeszłym vs narkoman

•

aktywność choroby: czynne vs wyleczone

• występowanie nawrotów: nawrót (po wyleczeniu) vs
przetrwałe IZW

• lokalizację: prawa vs lewa połowa serca albo : zastawka
aortalna vs zastawka mitralna vs zastawka trójdzielna vs
wsierdzie ścienne

• czynnik etiologiczny oraz wyniki badań wykonanych dla jego
wykrycia (posiewy, b. serologiczne, b. histopatologiczne,
reakcja łańcuchowa polimerazy- PCR)

•populacja do której należy chory: noworodek vs dziecko vs w
wieku podeszłym vs narkoman

Zabiegi predysponujące do wystąpienia

IZW

1. Ekstrakcja zęba

2. Zabiegi w obrębie przyzębia

3. Leczenie kanałowe

4. Usuwanie kamienia nazębnego

5. Implantacja impantu zęba

6. Tonsilektomia (m. podniebiennego lub

gardłowego)

7. Bronchoskopia sztywnym instrumentem

8. Endoskopowe poszerzanie przełyku

9. Sklerotyzacja żylaków przełyku

10. Zabiegi w obrębie układu moczowo-płciowego lub

pokarmowego

(z wyłączeniem przełyku):

- na drogach żółciowych

- cewnikowanie lub wziernikowanie moczowodu

- cystoskopia w zakażeniu dróg moczowych

- poszerzanie cewki moczowej

- TUR lub biopsja gruczołu krokowego

- biopsja dróg moczowych

Profilaktyka antybiotykowa = prewencja
IZW wg ESC:

- zabiegi w obrębie j. ustnej, dróg oddechowych

lub przełyku:

Amoksycyllina lub Ampicillina 2,0 i.v. lub p.o. (1/2 - 1 h przed
zabiegiem)

u uczulonych na PC:

Klindamycyna (Dalacin) 0,6 p.o. (1 h przed zabiegiem)
Klarytromycina (Klacid) 0,5 po (1 h przed zabiegiem)

- zabiegi w obrębie układu moczowo-płciowego i

pokarmowego (z wyłączeniem przełyku):

ryzyko duże:

Amoksycyllina lub Ampicillina 2,0 i.v. + Gentamycyna 1,5
mg/kg i.m./i.v. (1/2 - 1 h przed zabiegiem) oraz Amoksycyllina lub
Ampicillina 1,0 p.o. (6 h po zabiegu)

u uczulonych na PC:

Wankomycyna 1,0 i.v. + Gentamycyna 1,5 mg/kg i.m./i.v. (w
ciągu 1-2 h)

ryzyko umiarkowane:

Amoksycyllina lub Ampicillina 2,0 i.v. (1/2 - 1 h przed zabiegiem)
lub Amoksycyllina 2,0 p.o. (1 h przed zabiegiem)

u uczulonych na PC:

Wankomycyna 1,0 i.v. (w ciągu 1-2 h)

Profilaktyka antybiotykowa
= prewencja IZW wg AHA i
American Chest Surgery
(2007/2008):

- zabiegi w obrębie j. ustnej

Amoksycyllina lub Ampicillina 2,0 i.v. lub p.o. (1/2 - 1
h przed zabiegiem)

u uczulonych na PC:

Klindamycyna (Dalacin) 0,6 p.o. (1 h przed zabiegiem)
Klarytromycina (Klacid) 0,5 po (1 h przed zabiegiem)

- zabiegi w obrębie układu moczowo-

płciowego i pokarmowego: małe ryzyko
bakteriemii, duże problemy
i następstwa antybiotybiotykoterapii

profilaktyka antybiotykowa nie jest
uzasadniona

Kryteria rozpoznania IZW

wg Duke University (Lunes, Bright, Durach)

Kryteria duże:

dodatnie posiewy krwi:



Streptococcus (grupa

St. viridans, St. bovis

)



Staphylococcus (S. aureus,

S. epidermidis

)



Enterococus



Gram (-):

pałeczki jelitowe: E colli, Enterobacter, K pneumoniae

(nadkażenia i pierwotnie u narkomanów), Pseudomonas sp.



grupa HACEK (H. aphrophilus, H. paraprophilus, Actinobacillus

actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella

corrodens, Kingella kingae)



Propionibacterium acnes (maczugowce tlenowe i beztlenowe)



grzyby (Aspergillus sp- pierwotna etiologia, Candida albicans-

nadkażenie,)

zajęcie wsierdzia:



typowe echo (wegetacje lub ropień lub nowy przeciek

okołozastawkowy



nowa niedomykalność zastawkowa

Duże ryzyko
mikrobiologiczne

IZW



Staphylococcus aureus



Streptococcus pneumoniae



pałeczki Gram (-)



Haemophilus influenzae



Neisseria meningitis



Neisseria gonorrhoeae



paciorkowce beta-hemolizujące



grzyby

Kryteria rozpoznania IZW

wg Duke University (Lunes, Bright,

Durach)

Kryteria małe:

1- wywiad wady serca lub innej choroby predysponującej do IZW

2 - gorączka >38 st

3 - objawy naczyniowe: petocje, linijne krwawienia podpaznokciowe,

krwawienia dospojówkowe, zatory tętnicze, septyczna zatorowość

płucna, tętniaki mykotyczne,

krwawienia śródczaszkowe

4 - reakcje immunologiczne: glomerulonephritis, guzki Oslera

(bolesne, czerwone guzki na palcach rąk i stóp, plamki Rotha

(wybroczyny w siatkówce)

5 - echo sugerujące IZW nie spełniające dużych kryteriów

6 - mikrobiologia (+) posiewy krwi nie spełniające dużych kryteriów

lub (+)

reakcje serologiczne typowe dla infekcji

7 -

(+) badania serologiczne w kierunku zakażenia Coxiella

burnetii, Bartonella sp. i Chlamydia psittaci

8 -

(+) wyniki identyfikacji patogennów z próbek tkanki

wsierdzia z wykorzystaniem amplifikacji kwasów

nukleinowych DNA metodą PCR

Kryteria rozpoznania IZW

wg ESC

Podejrzenie kliniczne duże:



nowe uszkodzenie zastawki lub szmer niedomykalności



incydenty zatorowe niewiadomego pochodzenia



sepsa o nieznanym źródle



krwiomocz, gln, podejrzenie zawału nerki



gorączka +

- obecność sztucznego materiału w sercu

- inne choroby serca predysponujące do IZW

- pojawienie się komorowych zaburzeń rytmu i/lub przewodzenia

- pojawienie się CHF

- (+) wynik posiewów krwi (drobnoustrój typowy dla IZW)

- objawy skórne (guzki Oslera, plamy Janewaya) lub oczne (plamki Rotha)

- wieloogniskowe lub szybko zmieniające się nacieki w płucach (IZW prawej połowy serca)

- ropnie obwodowe (nerki, śledziony, kręgosłupa, nieznanego pochodzenia)

- predyspozycja do IZW + niedawno przebyty zabieg diagnostyczny i/lub terapeutyczny powodujący znaczną bakteriemię

Podejrzenie kliniczne małe:

- gorączka bez objawów jw

objaw kliniczny nie jest na tyle swoisty,

aby umożliwił rozpoznanie IZW

bez badań pomocniczych

Inne objawy kliniczne towarzyszące IZW:

- ogólne złe samopoczucie

- osłabienie

- bóle stawów

- kacheksja typowa dla E. lenta (podostre IZW

wywołane przez paciorkowce)

- wynikające z powikłań sercowych

(miejscowych) i odległych (pozasercowych)

powikłania sercowe (miejscowe)

uszkodzenie zastawek i tkanek
okołozastawkowych

•

ostra niedomykalność zastawki i CHF (najczęściej)

- pęknięcie, przedziurawienie, postrzępienie

płatków zastawki

- uszkodzenie strun ścięgnistych i m.

brodawkowatych
• tętniak zatoki Valsalvy, ropień pierścienia
zastawkowego, tętniak rzekomy
• przetoki do jam serca (PP, PK) lub jamy osierdzia
(tamponada serca)
• bloki p-k
• w przypadku protezy zastawkowej: przecieki
okołozastawkowe, ropne zapalenie osierdzia

powikłania pozasercowe

(odległe)

• zatory (najczęściej)

- z lewej połowy serca: mózgu, serca, nerki,

śledziony, krezki jelita (ropnie jeśli zatoruje
materiał zakażony)

- z prawej połowy serca: zatorowość płucna

(zapalenie lub ropnie jeśli zatoruje materiał
zakażony)
• zakażenia przerzutowe

- opon mózgowo-rdzeniowych
- zapalenie m. sercowego
- odmiedniczkowe zapalenie nerek

• bakteriemia:

- DIC
- rozlane lub ogniskowe gln
- martwicze zapalenie małych naczyń
- tętniaki infekcyjne dużych i średnich tętnic

OBJAWY KLINICZNE POWIKŁAŃ
SERCOWYCH

I POZASERCOWYCH IZW



nowy lub nasilony szmer niedomykalności u chorego

gorączkującego (najczęściej, ale późno, dopiero w destrukcji

zastawki), z objawami CHF



zator: objawy neurologiczne z niedokrwieniem mózgu,

niedrożność tt. kończyn, bóle brzucha, bóle opłucnowe



objawy skórne



maska płucna IZW prawego serca: dreszcze, kaszel i ból

opłucnowy (40-60%), gorączka, nocne poty, wieloogniskowe

„zapalenie płuc” (brak szmerów nad sercem IP i IT), ropnie płuc,

płyn w jamie opłucnowej, ropniak opłucnej z odmą



u narkomanów typowy obraz IZW prawej połowy serca: zakażony

zawał płuca z bólem opłucnowym



powiększenie wątroby,



przesięk w jamach opłucnowych,



wyrównawcza tachykardia >120/min

1. CRP
2. OB
3. Leukocytoza
4. Niedokrwistość
5. Krwinkomocz

Poszerzona diagnostyka

laboratoryjna IZW
w przypadkach z ujemnymi
posiewami krwi

(40-50% w Polsce, 5-7% w USA)

1. Identyfikacja DNA metodą polimerazowej
reakcji łąńcuchowej - PCR (możliwość
wyników fałszywie +)
2. Analiza obecności bakteryjnego genu
16S mRNA
3. Oznaczenie stęzenia prokalcytoniny
(>2,3 ng/ml wskazuje na IZW i różnicuje
chorych z innymi ciężkimi stanami
gorączkowymi: sepsa, septyczne zap. żył,
ch. nowotworowa

Wstępna diagnostyka laboratoryjna IZW

Kryteria echokardiograficzne

rozpoznania IZW

wegetacje: 50% zmian uwidacznianych w TTE

(ruchomy echodensyjny twór przytwierdzony do
wsierdzia zastawkowego lub ściennego (zwykle
na pow. przedsionkowej ujść p-k i pow.
komorowej ujść półksiężycowatych, głównie w
miejscu stykania się płatków) lub wszczepionego
sztucznego materiału, przy braku innego
wyjaśnienia anatomicznego (echokardiografia nie
różnicuje czynnych i wyleczonych wegetacji),
wymaga różnicowania z: skrzepliną,
fibroelastoma, zapaleniem wsierdzia Libmana-
Sacksa, rakowiakiem, gorączką reumatyczną oraz
wyroślami Lambla
- ropnie okołozastawkowe (10-40% w IZW na
zastawce naturalnej, 56-100% zmian na zastawce
sztucznej, gorsze rokowanie) - obszary hipo- lub
hiperechogeniczne bądź hipoechogeniczne jamy
w obrębie pierścienia zastawek lub przyległego
mięśnia sercowego
- przetoki wewnątrzsercowe pojedyncze lub
mnogie (pęknięte ropnie i tętniaki rzekome w
początkowym odc. aorty wstępującej)

•

Rola TEE w rozpoznania IZW u chorych z

protezą zastawkową

TTE nie pozwala na wiarygodne wykrycie

wegetacji, ponieważ pierścień i stelaż zastawki są
silnie echogenne
-  zakażenie obejmujące zastawkę mechaniczną
zaczyna się w okolicy okołozastawkowej
(pierścienia) i ujawnia się jako zgrubienia i
nieregularności brzegu pierścienia
- płatki zastawek  biologicznych mogą ulec
zakażeniu, następnie uszkodzeniu; odróżnienie
destrukcji bioprotezy od małych wegetacji jest
niemożliwe nawet w TEE
- TEE umożliwia dokładną ocenę przedsionkowej
pow. protezy zastawki mitralnej
-w  przypadku IZW na protezie zastawki aortalnej
TEE umożliwia dokładną ocenę okołozastawkowej
fali zwrotnej oraz średnich i dużych wegetacji
- szczególna wartość TEE z kolorowym doplerem
w rozpoznawaniu i seryjnym monitorowaniu
powikłań hemodynamicznych IZW ( po MVR z
przeciekiem okołozastawkowym)

Leczenie IZW

1.  Hospitalizacja min. 1-2 tyg.
2.  Obserwacja chorego pod kątem powikłań
zatorowych (1-sze 2 tyg)
3.  U chorego w sepsie włączyć leczenie niecelowane
natychmiast po pobraniu posiewów krwi
4.  W pozostałych przypadkach wstrzymać leczenie
p/drobnoustrojowe do uzyskania wyniku dodatniego
posiewu krwi (24-48 h)
5.  Utrzymywanie się gorączki > 7 dni wskazuje na
rozwój powikłań sercowych (miejscowych), przy
niepowikłanym przebiegu klinicznym IZW
temperatura ciała wraca do normy po 5-10 dniach
6.  Kontrola CRP i leukocytozy jako wskaźników
laboratoryjnych dobrej odpowiedzi na leczenie
(spadek w 1-2 tyg)
7.  Ocena nefrotoksyczności leków (aminoglikozydy i
wankomycyna)
8.  Konieczność okresowej kontroli
echokardiograficznej dla oceny powikłań sercowych
(ropień) oraz umiejscowienia i rozległości
uszkodzenia zastawek

Leczenie IZW wywołanego przez
paciorkowce:

z. naturalna:

PC 12-20 mln (4-6 dawek/dobę przez 4 tyg ) +
Gentamycyna 3 mg/kg (maks. 240 mg/d) 2-3 dawkach
przez 2 tyg

w razie uczulenia na PC

Ceftriaxon 2,0 iv/dobę 1x/d przez 4 tyg.

w razie uczulenia także na cefalosporyny

Wankomycyna 15 mg/kg co 12 h (max. 2,0 i.v.) przez 4
tyg (monoterapia)

proteza zastawkowa:

PC G 20-24 mln (4-6 dawek/dobę przez 4 tyg )

lub

Ceftriaxon 2,0 iv/dobę 1x/d przez 4 tyg.
+
Gentamycyna 3 mg/kg (maks. 240 mg/d) 2-3 dawkach
przez 2 tyg. (Netylmycyna 2-3 mg/kg 1x/dobę przez 2
tyg )

w razie uczulenia także na cefalosporyny

Wankomycyna 30 mg/kg co 12 h (max. 2,0 i.v.) przez 4
tyg (monoterapia)

Leczenie IZW wywołanego przez gronkowce:

z. naturalna:

MRSA (St aureus oporny na metycylinę)
Wankomycyna 15 mg/kg co 12 h (max. 2,0 i.v.) przez 4 tyg (monoterapia)

MSSA

(St aureus wrażliwy na metycylinę)

Oksacylina 8-12 g/d (4dawki/ dobę przez co najmniej 4 tyg.
+
Gentamycyna 3 mg/kg (maks. 240 mg/d) 2-3 dawkach przez 3-5 dni.

w razie uczulenia także na PC

Wankomycyna 15 mg/kg co 12 h (max. 2,0 i.v.) przez 4 -6 tyg

Gentamycyna 3 mg/kg (maks. 240 mg/d) 2-3 dawkach przez 3-5 dni.

proteza zastawkowa:

MSSA (St aureus wrażliwy na metycylinę)
Oksacylina 8-12 g  (4dawki/ dobę przez co najmniej 6-8 tyg.
  +
Gentamycyna 3 mg/kg (maks. 240 mg/d) 2-3 dawkach przez pierwsze 2
tyg.
MRSA lub CONS  (St aureus oporny na metycylinę lub gronkowce
koagulazoujemne)
Wankomycyna  30 mg/kg co 12 h (max. 2,0 i.v.) przez 6 tyg
+
Gentamycyna 3 mg/kg (maks. 240 mg/d) 2-3 dawkach przez 6-8 tyg (2
tyg. w CONS)

Leczenie empiryczne IZW wywołanego przez
inne drobnoustroje niż paciorkowce i
gronkowce:

Bakterie Gram(-): Enterobacteriacae

antybioty beta- laktamowy (Tienam, Teikoplanina)
+
Gentamycyna 3 mg/kg (maks. 240 mg/d) 2-3 dawkach przez 4-6 tyg.

Pseudomonas aeruginosa

antybioty beta- laktamowy (aktywny wobec Pseudomonas aeruginosa) w
dużej dawce
+

Tobramycyna 3 mg/kg (maks. 240 mg/d) 2-3 dawkach przez 6 tyg.

Grupa HACEK

Cefalosporyna III generacji (Ceftriaxon 2g/1x/dobę przez 4 tyg.( 6 tyg. w
protezie
zastawkowej)

Inne:

ścisłą współpraca z doświadczonym mikrobiologiem

Candida albicans:

Amfoterycyna B 1 mg/kg/dobę (niemal zawsze konieczne leczenie
operacyjne)

Leczenie empiryczne IZW wywołanego przez
inne drobnoustroje niż paciorkowce i
gronkowce:

Bakterie Gram(-): Enterobacteriacae

antybioty beta- laktamowy (Tienam, Teikoplamina)
+
Gentamycyna 3 mg/kg (maks. 240 mg/d) 2-3 dawkach przez 4-6 tyg.

Pseudomonas aeruginosa

antybioty beta- laktamowy (aktywny wobec Pseudomonas aeruginosa) w
dużej dawce
+

Tobramycyna 3 mg/kg (maks. 240 mg/d) 2-3 dawkach przez 6 tyg.

Grupa HACEK

Cefalosporyna III generacji (Ceftriaxon 2g/1x/dobę przez 4 tyg.( 6 tyg. w
protezie
zastawkowej)

Inne:

ścisłą współpraca z doświadczonym mikrobiologiem

Candida albicans:

Amfoterycyna B 1 mg/kg/dobę (niemal zawsze konieczne leczenie
operacyjne)

Postepowanie w razie powikłań IZW:

nie zaleca się leczenia

UHF, u pts z protezą zastawkową i

IZW należy włączyć LMWH.
- po wystąpieniu zatoru do OUN wczesna (do 72 h) operacja w
celu zapobieżenia nawrotom po wykluczeniu w CT krwotoku
śródmózgowego
- leczenie ASA 325 mg/dobę nasila liczbę powikłań zatorowych
i ryzyko małych i dużych krwawień (Aspirin Study in Infective
Endocarditis); nie zostało zaakceptowane jako postulowana
metoda zmniejszania wegetacji w IZW o etiologii
gronkowcowej)
- rokowanie u chorych na IZW z zatorowością płucną jest
dobre; nawracające nacieki w płucach nie stanowią wskazania
do operacji k-chir. ; jeśli gorączka utrzymuje się >3 tyg.
pomimo odpowiedniego leczenia p/drobnoustrojowego
poszukiwać ropnia w płucach lub powikłań miejscowych
- ostra ciężka IM wymaga operacji k-chir. (zanim CI<1,5
l/min/m

2 ,

EF<35%)

- ostra IA w przebiegu IZW powikłana OeP nie reagującym na
leczenie farmakologiczne wymaga operacji k-chir. ( w celu
zmniejszania IA należy przyspieszać HR do 120/min, w tym
także metoda stymulacji endokawitarnej)
- operacja k-chir nie jest wskazana w ostrej IT w przebiegu
IZW

zaburzenia przewodzenia p-k i arytmia komorowa wskazują

na szerzenie się zakażenia (ropień) i zajęcie m. sercowego i
świadczą o pogorszeniu rokowania

Leczenie operacyjne czynnego IZW (>70%):

I. >30% przypadków czynnego IZW
-

IZW wczesne (do 1 roku) po implantacji protezy zastawkowej

- hemodynamicznie istotna dysfunkcja protezy zastawkowej
(oklejenie, postępujący przeciek okołozastawkowy
- szerzenie się zakażenia na tkanki okołozastawkowe (ropień,
tętniak rzekomy, przetoki lub pęknięcie płatków zastawki,
zaburzenia przewodzenia p-k, zapalenie m. sercowego)
- ostra IA lub IM z CHF III/IV

wg NYHA

- utrzymywanie się zakażenia po upływie 7-10 dni
antybiotykoterapii
- zakażenie drobnoustrojem słabo reagującym na leczenie
zachowawcze (grzyby, Brucella, Coxiella) lub szybko
uszkadzającym struktury serca (St. lugdunensis)
- nawracające zatory pomimo antybiotykoterapii celowanej
- brak dostępnego skutecznego leczenia p/bakteryjnego
- ruchome, duże wegetacje (>10 mm) głównie na zastawce
mitralnej wyjściowo i w 1-szym tyg. terapii, powiększające się
lub istotnie zawężające ujścia zastawkowe

II. 20-40% przypadków operuje się po wyleczeniu
bakteriemii

Document Outline