Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Infekcyjne zapalenie

wsierdzia

zapobieganie, rozpoznawanie i

leczenie

(wytyczne European Society of

Cardiology) (2009r)

IZW - definicja

•

Wewnątrznaczyniowe zakażenie

mogące obejmować

struktury serca

(zastawki, wsierdzie ścienne),

duże

naczynia

klatki piersiowej (drożny

przewód tętniczy, zwężona cieśń

aorty, przetoki tętniczo-żylne) lub

obcy materiał umieszczony w jamach

serca

(protezy zastawkowe, elektrody

wewnątrzsercowe, operacyjnie

wytworzone połączenia naczyniowe)

IZW

•

Charakterystyczną zmianą chorobową jest

wegetacja

– różnej wielkości twór złożony z

płytek krwi,włóknika i erytrocytów, wśród których

znajdują się kolonie bakterii i komórki zapalne

•

W miejscu nieprawidłowego przepływu krwi

dochodzi do uszkodzeń śródbłonka/nabłonka co

sprzyja tworzeniu jałowych wegetacji

(niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia)

•

Gdy do jałowych wegetacji dotrą i zagnieżdżą się

bakterie pojawia się IZW

IZW - epidemiologia

•

W krajach rozwiniętych IZW

występuje z częstością 1,7 – 6,2/ 100

tys. mieszkańców

•

Częstość zachorowań wzrasta po 50

r.ż. do 14/100 tys. mieszkańców i

osiąga szczyt między 70 a 80 r.ż.

•

IZW występuje częściej u mężczyzn

niż u kobiet (2:1)

IZW – klasyfikacja

•

Na zastawce naturalnej lewego serca

•

Na zastawce sztucznej lewego serca

(wczesne - <1 roku od operacji,

późne - >1 roku od operacji)

•

IZW dotyczące prawego serca

•

IZW związane z obecnością urządzeń

wewnątrz jam serca (elektrody,

okludery)

IZW – czynniki predysponujące

•

Wypadanie płatka zastawki mitralnej – wiodąca przyczyna

IZW na zastawce naturalnej u dorosłych (względne ryzyko

wynosi 3,5 – 8,2%) – turbulentny przepływ krwi

•

Wada serca poreumatyczna – 7 -18% przypadków IZW (u

kobiet częściej zastawka mitralna, u mężczyzn zastawka

aortalna)

•

Wada serca wrodzona – u 10 – 20% młodych dorosłych i u

9% osób starszych (przetrwały przewód tętniczy Bottala,

VSD, dwupłatkowa zastawka aortalna, koarktacja aorty)

•

U 25 – 47% chorych nie identyfikuje się żadnych

czynników predysponujących

IZW – czynniki etiologiczne

•

Za większość przypadków IZW odpowiedzialne

są:

paciorkowce -50-70% IZW na zastawce

naturalnej

gronkowce -25% IZW na zastawce naturalnej

enterokoki -10% IZW na zastawce naturalnej

i pałeczki G(-) [w tym HACEK]

•

IZW mogą wywołać też inne bakterie, grzyby,

riketsje, mykobakterie, mykoplazmy,

chlamydie

IZW – aktywny proces

Gorączka i dodatnie posiewy krwi

2. Cechy aktywnego procesu zapalnego stwierdzane w

czasie operacji kardiochirurgicznej

3. Pacjent w czasie antybiotykoterapii

4. Histopatologiczne dowody na aktywność procesu

Nawrót – ponowny epizod IZW, ten sam drobnoustrój, <

6 miesięcy od poprzedniego

Reinfekcja – inny drobnoustrój

- ten sam drobnoustrój, >6 miesięcy od

poprzedniego zachorowania

IZW - patomorfologia

•

IZW jest procesem zapalnym proliferacyjno –

destrukcyjnym prowadzącym do uszkodzenia

zastawek, którego konsekwencją jest ostra

niedomykalność zastawki, przedziurawienie płatka,

pęknięcie nici ścięgnistej , pęknięcie mięśnia

brodawkowatego, ropnie, przetoki wewnątrzsercowe

•

Zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-

komorowego (penetracja w głąb mięśnia sercowego)

•

W przypadku protezy zastawkowej – przecieki

okołozastawkowe, ropnie, ropne zapalenie osierdzia

IZW – grupy ryzyka

•

Osoby ze wszczepioną sztuczną

zastawką*

•

Osoby z wrodzoną siniczą wadą serca,

lub po korekcji takiej wady, ale z

resztkowym przeciekiem*

•

Przebyte IZW*

•

Pacjenci po korekcji wad wrodzonych z

użyciem sztucznych materiałów do 6

miesięcy od zabiegu

•

Zabiegi stomatologiczne z możliwością

uszkodzenia dziąseł i śluzówek

Procedury, w których

zalecana jest profilaktyka

IZW

Zabiegi stomatologiczne, w których

dokonuje się manipulacji przy

wierzchołkach zębów, w których

dochodzi do perforacji śluzówki jamy

ustnej lub do uszkodzeń dziąseł

IZW – profilaktyka

Zabiegi stomatologiczne

Zabiegi stomatologiczne
•

Amoksycyllina 2,0g p.o. 30-60 min.

przed. zabiegiem

•

Klindamycyna 600mg albo

klarytromycyna 500mg 30-60 min.

przed zabiegiem (uczuleni na

penicyliny)

•

Amoksycylina lub ampicylina 2,0g i.v. ½

- 1 godz. przed zabiegiem

Stany, w których należy

podejrzewać IZW

•

Nowe uszkodzenie zastawki (nowy szmer nad sercem)

•

Zatory o nieznanym pochodzeniu (zawały mózgu, nerek)

•

Krwiomocz, kłebuszkowe zapalenie nerek

•

Gorączka +:

- wszczepiony sztuczny materiał w obrębie serca

- obecność innych czynników ryzyka IZW

- pierwsza manifestacja niewydolności serca

- zmiany skórne (guzki Oslera, plamy Janewaya) albo oczne

(plamki Rotha)

- obwodowe ropnie o nieznanym podłożu (nerka, śledziona,

kręgosłup)

- wieloogniskowe szybko zmieniające się nacieki płucne

- predyspozycje lub niedawna diagnostyka czy zabiegi

lecznicze, których wynikiem jest bakteriemia

IZW – objawy podmiotowe

•

Gorączka – 80 – 90%

•

Dreszcze – 40 – 75%

•

Pocenie się – 25%

•

Brak łaknienia – 25-55%

•

Utrata masy ciała – 25 – 35%

•

Złe samopoczucie – 25 – 40%

•

Bóle głowy, mięśni, stawów, pleców

•

Dezorientacja

IZW – objawy przedmiotowe

•

Szmer nad sercem – 80 – 90%

•

Zatory obwodowe – 10 – 40% (tętnice mózgu,

zatoka Valsalvy, t. krezkowa górna, t. śledzionowa,

tt. wieńcowe, t. płucna, vasa vasorum)

•

Udary mózgu – 15 – 20%

•

Powiększenie śledziony – 15 – 50%

•

Guzki Oslera – 7 – 10%

•

Plamy Janewaya – 6 – 10%

•

Wybroczyny drzazgowe – 5 – 15%

•

Plamki Rotha – 4 – 10%

•

Pałeczki dobosza – 7 – 10%

IZW – zapalenie serca prawego

•

Kaszel

•

Bóle w klatce piersiowej

•

Duszność

•

Krwioplucie

•

Zawały płuca, ropnie płuc, odma

opłucnowa

•

Sporadycznie rozległe uszkodzenia płuc

prowadzące do niewydolności oddechowej

•

60 – 75% IZW u narkomanów

IZW – badania laboratoryjne

Markery stanu zapalnego:

OB, CRP, Leukocytów,

globulin

niedokrwistość, krwinkomocz

Posiewy krwi

podstawa

rozpoznania

ECHO – serca

IZW - diagnostyka

•

Posiew krwi żylnej:

- co najmniej 3x

- w odstępie co najmniej 1 godz.

- za każdym razem z innego miejsca wkłucia

- 5 – 10ml krwi do probówek z podłożem płynnym

(bakterie tlenowe) i półpłynnym (bakterie beztlenowe)

- jeżeli możliwe, przed rozpoczęciem antybiotykoterapii

- jeżeli wcześniej była antybiotykoterapia to posiew co

najmniej 3 dni po jej przerwaniu

Prawdopodobieństwo uzyskania (+) posiewu zależy od

jakości pobrania krwi i wcześniejszej antybiotykoterapii

(w Polsce 40 – 50% posiewów krwi jest ujemnych)

IZW - diagnostyka

•

Posiewy wyciętych zastawek

•

Posiewy materiału obcego usuniętego z

serca (elektrody)

•

PCR (polymerase chain reaction) –

identyfikacja DNA drobnoustroju

odpowiedzialnego za IZW z materiału

usuniętego

•

Badania serologiczne (Brucella, Histoplazma

capsulata,Chlamydia, Coxiella burneti)

IZW - diagnostyka

•

ECHO-kardiografia

Przezklatkowa (TTE) – uwidacznia

wegetacje u około 50% chorych (45-

75%)

Przezprzełykowa (TEE) – uwidacznia

wegetacje na zastawce naturalnej u

90-94% chorych i na zastawce

sztucznej u 90-100% chorych

IZW - diagnostyka

•

Główne kryteria ECHO w IZW:

•

Ruchomy echodensyjny twór przytwierdzony

do zastawki (po stronie komorowej zastawki

aortalnej i po stronie przedsionkowej

zastawki mitralnej) lub do wsierdzia

ściennego lub do sztucznego materiału w

sercu

•

Ropnie, przetoki wewnątrzsercowe

•

Świeże rozejście się protezy zastawkowej

(zakażenie protezy zastawkowej rozpoczyna

się w okolicy pierścienia zastawki)

•

Ostra niedomykalność zastawki

IZW – zmodyfikowane kryteria DUKE

•

Kryteria duże:

(1) Posiewy krwi:

* 2 (+) posiewy krwi typowych bakterii

* co najmniej 2(+) posiewy nietypowych

bakterii z krwi pobranej w odstępie 12 godz.

* 3 lub ≥4(+) oddzielne posiewy krwi pobranej w odstepi

>1 godz.

* 1(+) posiew krwi Coxiella burnetii lub miano p/ciał IgG>

1:800

(2) ECHO:

*obecność wegetacji, ropnia, rozejście się szwów sztucznej

zastawki

* nowa niedomykalność zastawki

Zmodyfikowane kryteria DUKE

•

Kryteria małe:

*predyspozycja

*gorączka >38

*zatory obwodowe, wybroczyny dospojówkowe,

krwawienia wewnątrzczaszkowe

*objawy immunologiczne – KZN, guzki Oslera,

plamki Rotha

* Dowody mikrobiologiczne – (+) posiew krwi

nie spełniający kryteriów dużych

IZW – zmodyfikowane

kryeria DUKE

•

Rozpoznanie

pewne

2 kryteria duże

lub

1 kryterium duże + 3

małe

lub

5 kryteriów małych

•

Rozpoznanie

możliwe

1 kryterium duże + 1

małe

lub

3 kryteria małe

IZW - leczenie

•

Antybiotykoterapia – zasady ogólne:

•

W zależności od wyniku posiewu krwi

•

Antybiotyk podawany dożylnie

•

Trwająca 4 – 6 tygodni (przy zakażeniu

sztucznej zastawki 6 – 8 tygodni)

•

Gdy posiew ujemny lub stan chorego nie

pozwala na zwłokę – antybiotykoterapia

empiryczna

IZW – antybiotykoterapia gdy posiewy

krwi są ujemne lub gdy leczenie jest

pilne

Zastawka naturalna:

wankomycyna 15mg/kg i.v. co 12 godz. przez 4 – 6

tygodni + gentamycyna 1mg/kg i.v. co 8 godz. przez 2

tygodnie

Zastawka sztuczna:

wankomycyna 15mg/kg i.v. co 12 godz. przez 4 – 6

tygodni

+ rifampicyna 300-450mg p.o. co 8 godz. przez 4-6

tygodni

+ gentamycyna 1mg/kg i.v. co 8 godz. przez 2 tygodnie

IZW – wskazania do leczenia

chirurgicznego

Niewydolność serca

Tryb niezwłoczny (w ciągu 24 godz.)

* ciężka ostra niedomykalność zastawki mitralnej lub

aortalnej lub zablokowanie zastawki przez wegetację

* obecność przetoki okołozastawkowej lub

doosierdziowej, która staje się przyczyną opornego na

leczenie obrzęku płuc lub wstrząsu

B. Tryb pilny ( w ciągu kilku dni)

* ciężka ostra niedomykalność zastawki mitralnej lub

aortalnej lub blokowanie zastawki przez wegetację i

utrzymująca się niewydolność serca albo ECHO-

kardiograficzne cechy złej tolerancji niewyd.serca

( nadciśnienie płucne, wczesne zamykanie się zastawki

mitralnej)

IZW – wskazania do leczenie

chirurgicznego

2. Źle lecząca się infekcja:

Pilne:

* ropień, przetoka, duże wegetacje

* utrzymująca się gorączka i (+) posiew

krwi >7-10 dni od początku leczenia

* zakażenie grzybami lub bakteriami

opornymi

IZW – wskazania do leczenia

chirurgicznego

3. Jako prewencja zatorów obwodowych

Pilne

* niedomykalność mitralna lub aortalna z

wegetacjami >10mm i z co najmniej 1 epizodem

zatorowym

* niedomykalność mitralna lub aortalna z

wegetacjami >10mm i innymi predyktorami

powikłań (niewydolność serca, ropień,

utrzymująca się gorączka)

* izolowane, bardzo duże wegetacje >15mm

IZW - podsumowanie

•

Umieralność 10 – 50% i to pomimo

celowanej antybiotykoterapii !!!

•

Mniejsze wskazania do profilaktyki,

rozszerzenie prewencji (właściwa

higiena jamy ustnej)

•

Poszerzenie roli badania ECHO-

kardiograficznego

•

Wcześniejsze interwencje

chirurgiczne

Document Outline