Prof. dr hab. Barbara Świątek

Art. 30 ustawy o

zawodzie lekarza:
Lekarz ma

obowiązek udzielać

pomocy lekarskiej

w każdym

przypadku, gdy

zwłoka w jej

udzieleniu mogłaby

spowodować

niebezpieczeństwo

utraty życia,

ciężkiego

uszkodzenia ciała

lub ciężkiego

rozstroju zdrowia,

oraz w innych

przypadkach nie

cierpiących zwłoki.

Formuła tego zapisu nie wprowadza
żadnej względności, ani też nie
przewiduje wyjątkowych okoliczności,
w których lekarz byłby zwolniony od
tego prawnego obowiązku. Jest to
zatem wymóg bezwzględny. W tej
interpretacji utwierdza zapis w art.
38 ustawy. Artykuł ten dotyczy tzw.
klauzuli sumienia tj. warunków w
jakich lekarz m.in. ze względu na swój
światopogląd może odmówić
udzielenia pomocy pacjentowi.
Klauzula sumienia jest
usankcjonowana prawem „o ile nie
zachodzi przypadek, o którym mowa
w art. 30”.

Konstytucja RP.
Art. 38.: Rzeczpospolita Polska

zapewnia każdemu

człowiekowi prawną ochronę

życia.
Art. 41.: Każdemu zapewnia

się nietykalność osobistą i

wolność osobistą.

Pozbawienie lub

ograniczenie wolności

może nastąpić tylko na

zasadach i w trybie

określonym w ustawie.

Lekarski obowiązek

ratowania życia jest

wpisany w ustawę, a

zatem, logicznie

rozumując, można go

wypełniać nawet wówczas

gdy ogranicza to wolną

wolę człowieka. Ta wolna

wola człowieka nazywana

jest w prawie prawem do

samostanowienia

względnie autonomią

człowieka i uważana jest,

obok prawa do życia za

najwyższą, konstytucyjną

wartość

Art. 192 kk: Kto wykonuje zabieg

leczniczy bez zgody pacjenta, podlega

grzywnie, karze ograniczenia wolności albo

pozbawienia wolności do lat 2.

Ratowanie życia wymaga niewątpliwie

wszczęcia działań ratunkowych w tym licznych

zabiegów leczniczych (są nim nawet iniekcje)

a art. 192 kk zabrania ich dokonania bez

zgody pacjenta. Słowo zgoda oznacza

przyzwolenie wymagane przez prawo a zatem

wyrażone świadomie , przy pełnym rozumieniu

sytuacji i grożącego niebezpieczeństwa.

Lekarz zatem jest obowiązany do

poinformowania pacjenta o jego stanie

zdrowia, a informacja ta musi być dla pacjenta

w pełni zrozumiała, gdyż tylko wówczas jego

decyzja spełnia wymogi „wolnej woli”.

Treść tego artykułu jest jednoznaczna – wprowadza

bezwzględny wymóg uzyskiwania zgody pacjenta.

Nie przewiduje żadnych wyjątków, a zatem nie

uwzględnia nawet sytuacji w której pacjent nie jest

w stanie wypowiedzieć się na temat zgody, gdyż jest

nieprzytomny. Czyżby lekarz nie miał wówczas

prawa podjąć czynności leczniczych np. w celu

ratowania życia, do czego obliguje go równie

bezwzględny wymóg wpisany w art. 30 ustawy o

zawodzie lekarza ?

Nie budzącą

jakichkolwiek

zastrzeżeń prawnych

jest zatem sytuacja, w

której lekarz ratuje

życie pacjentowi

nieprzytomnemu, nie

nawiązującemu

kontaktu, a zatem nie

mogącemu wyrazić

swej woli.
Musi wówczas podjąć

wszelkie, dostępne,

zgodne z zasadami

aktualnej wiedzy

lekarskiej działania

ratunkowe, w tym

wszelkie konieczne

zabiegi lecznicze.

Problemy prawne powstają natomiast
w sytuacjach, gdy:



dorosły pacjent przed utratą

przytomności wyrażał, jak się wydaje,
świadomie sprzeciw co do
podejmowania czynności ratujących
życie,



istnieją wątpliwości co do wartości

prawnej woli, wyrażanej przez
dorosłego pacjenta; może być to
związane ze schorzeniami psychicznymi,
somatycznymi, zażywanymi lekami, a
także stanem upojenia alkoholowego.

Wariantem pierwszej

wersji jest posiadanie

przez pacjenta lub

dostarczenie przez jego

rodzinę pisemnego

oświadczenia woli np. co

do braku zgody na

przetoczenie krwi nawet

wówczas, gdy tylko taki

zabieg daje szansę

uratowania życia. Jak

podano powyżej, w

polskim prawie

medycznym nie wpisano

takiej możliwości

wyrażenia woli;

przeciwnicy

przetaczania krwi z

powodów religijnych

(Świadkowie Jehowy)

żądają jednak

respektowania takich

oświadczeń.

W opisanych powyżej sytuacjach

dochodzi do kolizji między dwiema,

największymi dla każdego człowieka,

zagwarantowanymi konstytucyjnie

wartościami:



prawem do życia i



prawem do samostanowienia.

Które z tych dóbr należy uznać za

ważniejsze? Kto ma o tym

zadecydować? Na pewno nie rodzina.

Pozostaje lekarz, a dla lekarza

najwyższym dobrem musi być i jest

życie człowieka. Musi również działać

dlatego, że zaniechanie może go

narazić na odpowiedzialność karną.

Prawo przewidziało takie sytuacje kolizyjne.
Rozwiązuje je treść art. 26 kk, zawartego w rozdziale

„wyłączenie odpowiedzialności prawnej”.
Art. 26.: § 1. Nie popełnia przestępstwa, kto działa w

celu uchylenia bezpośredniego niebezpieczeństwa

grożącego jakiemukolwiek dobru chronionemu

prawem, jeżeli niebezpieczeństwa nie można inaczej

uniknąć, a dobro poświęcane przedstawia wartość

niższą od dobra ratowanego.
§ 2. Nie popełnia przestępstwa także ten , kto, ratując

dobro chronione prawem w warunkach określonych w

§ 1, poświęca dobro które nie przedstawia wartości

oczywiście wyższej od dobra ratowanego.
§ 4. Przepisu § 2 nie stosuje się, jeżeli sprawca

poświęca dobro, które ma szczególny obowiązek

chronić, nawet z narażeniem się na

niebezpieczeństwo osobiste.

Biorąc pod uwagę wszystkie, przywołane powyżej

przepisy, sytuacja prawna relacji lekarz – pacjent

nieprzytomny, nie wyrażający przed utratą

przytomności zgody na ratowanie życia, lub nie

wyrażający takiej zgody, ale w sposób budzący

wątpliwości co do jej wartości prawnej (czy jest

świadoma), przedstawia się następująco:



człowiek ma zapewnioną konstytucyjnie „prawną

ochronę życia”, przy czym w artykule,

gwarantującym to prawo nie uwzględniono żadnych

wyjątków; stąd przecież zniesiono w Polsce karę

śmierci,



człowiek ma zapewnione konstytucyjnie prawo do

samostanowienia, jednakże prawo to ograniczać

mogą inne ustawy: „na zasadach” i w „trybie” w

nich ustalonych. Ustawa o zawodzie lekarza jest

aktem prawnym spełniającym te warunki.

Powyższe układa się

logiczną całość i

wskazuje na

bezwzględność

lekarskiego obowiązku

ratowania życia i

uzasadnioną prawnie

negację wcześniejszej,

bądź wątpliwej prawnie

woli pacjenta w

sytuacjach opisanych

powyżej. Lekarz musi

zatem w takich

sytuacjach podjąć

zabiegi ratujące

życie, poświęcając

prawo pacjenta do

samostanowienia.

To wyłącznie prawna strona zagadnienia. Nie

mniej ważny jest wpływ na psychikę lekarza

opisywanych sytuacji. Niemożność ratowania

jeszcze przytomnego, ale śmiertelnie

zagrożonego pacjenta, gdy on sobie tego nie

życzy – jest dla każdego lekarza niewątpliwie

niezwykle negatywnym przeżyciem. Dalsza

bezczynność, po utracie przez niego

przytomności i braku możliwości zmiany decyzji

jest – moim zdaniem – nie tylko nie

uzasadniona prawnie, ale także niezgodna z

istotą zawodu lekarza i etyką lekarską. Lekarz

nie ma być „asystentem” śmierci lecz życia i

tylko ratowanie życia wszelkimi dostępnymi

metodami jest zgodne z zasadą:

salus aegroti

suprema lex esto.

Póki świadomość pacjenta jest zachowana, lekarz nie

ma prawa działać wbrew jego woli. Gdy jednak

pacjent straci przytomność, a dalsze zaniechanie

działania, zgodne z jego wcześniejszą wolą, stwarza

realne zagrożenie zgonu, lekarz jest obowiązany

działania podjąć. Działa wówczas w stanie tzw.

wyższej konieczności (art. 26 kk) – poświęca dobro

mniejsze (wolna wola pacjenta) dla ratowania dobra

większego (życie).

Niniejszą, logiczną interpretację zapisów

zaburza, opisana już powyżej, treść artykułu

192 k.k., a także wpisane do Kodeksu Etyki

Lekarskiej zasady postępowania lekarza w

stanach terminalnych. Treść stosownego

artykułu brzmi:
Art. 32.

W stanach terminalnych lekarz nie ma

obowiązku podejmowania i prowadzenia

reanimacji lub uporczywej terapii i

stosowania środków nadzwyczajnych.

Decyzja o zaprzestaniu reanimacji

należy do lekarza i jest związana z

oceną szans leczniczych.

Powyżej przedstawiłam własną (prof. Świątek)

interpretację obowiązujących przepisów i

własny, oparty o ich treść pogląd na temat

lekarskiego obowiązku ratowania życia. Prawo

medyczne jest tworzone dla lekarzy i powyższe

wywody dokonane zostały przez lekarza. Prawo

medyczne jest tworzone przez prawników dla

lekarzy i winno być przez lekarzy jednoznacznie

rozumiane, by mogli bez kolizji z prawem

wykonywać zawód.

Jakie są jednak poglądy prawników na ww.

kwestie?

Leszek Kubicki („Prawo Medyczne” pod red. L. Kubickiego,
Urban & Partner 2003 r.):
„Art. 30. Ustawy o zawodzie lekarza ustanawia powinność
bezwzględną, ponieważ lekarz nie może się od niej uchylić
nie tylko na podstawie art. 38 ustawy, ale także na
podstawie art. 39, który ustanawia tzw. klauzulę sumienia.”
„Pomoc „obowiązkowa” udzielana w warunkach art. 30, jest
oceniana wg tych samych reguł prawnych, co inne działania
lekarza. Obowiązek ten może być więc wykonywany tylko
pod warunkiem i tylko w granicach zgody pacjenta,
jak każda inna czynność zawodowa. Jeżeli lekarz w ogóle
zgody odeń nie uzyskał, to ma się powstrzymać od
działania – i w takim razie nie podlega żadnej
odpowiedzialności za zaniechanie pomocy. Jest to
reguła zupełnie oczywista i bezdyskusyjna”.

Agnieszka Liszewska: „Problem zgody pacjenta jako dylemat
aksjologiczny” (Prawo i Medycyna, nr 1, 1999 r.):
„Pojawia się pytanie, czy przepis art. 33 ustawy o zawodzie
lekarza [dopuszczający leczenie bez zgody] znajduje
zastosowanie, gdy pacjent wcześniej, zanim jego stan
zdrowia pogorszył się do tego stopnia, że nie jest on już w
stanie wyrazić swojej woli, zdecydowanie sprzeciwiał się
leczeniu? Podejmowanie przez lekarza – świadomego
uprzednio wyrażonego przez pacjenta stanowiska w sprawie
leczenia – czynności medycznych, może być bowiem
traktowane jako samowolne wykonanie zabiegu leczniczego.
Z drugiej jednak strony w świetle art. 33 ust. 1 istotny jest
moment, w którym pacjent wymaga pomocy lekarskiej, a w
tym czasie nie jest on już w stanie wyrazić swojej woli.”

Agnieszka Liszewska: „Problem zgody pacjenta jako
dylemat aksjologiczny” (Prawo i Medycyna, nr 1, 1999
r.):
„... Innymi słowy, nie można w sposób nie budzący
wątpliwości ustalić, bez kontaktu z pacjentem, czy w
chwili podejmowania czynności zmierzających do
ratowania jego zdrowia, nadal sprzeciwia się
leczeniu. Dlatego wydaje się, że w razie wątpliwości,
jakie jest stanowisko pacjenta odnośnie leczenia
należy przyjąć – że lekarz, którego powołaniem jest
udzielanie pomocy medycznej, ma prawo i
obowiązek takiej pomocy udzielić. (...) Uważam
zatem, że wątpliwości w tym zakresie należy
rozstrzygnąć na korzyść ratowania życia i
zdrowia, narażając się nawet na zarzut nie
uwzględniania woli pacjenta”.

M. Boratyńska, P. Konieczniak: „Leczenie przy braku zgody

i nieznanych preferencjach pacjenta” („Prawo Medyczne”

pod red. L. Kubickiego, Urban & Partner 2003 r.):
„Problemem jest to (...), czy i w jakim stopniu należy

uwzględniać wcześniejsze zastrzeżenia pacjenta

(wyrażone w czasie, gdy był do tego zdolny (...) np. gdy

ofiara wypadku przed utratą przytomności złożyła

zastrzeżenie lub gdy przy nieprzytomnym znaleziono

określoną informację pisemną (...) lub zastrzeżenia

odnośnie do przetoczeń krwi (typowe dla członków

związku wyznaniowego Świadków Jehowy). Mimo braku w

tej sprawie wyraźnego stanowiska ustawy należy przyjąć,

że na tle przepisów ustawy o zawodzie lekarza powinien

być respektowany co najmniej sprzeciw złożony w

sposób wyraźny w niedługim czasie przed utratą

przez pacjenta przytomności, a już zwłaszcza

bezpośrednio przed tym.”

Eleonora Zielińska: „Powinności lekarza w przypadku braku

zgody na leczenie oraz pacjenta w stanie terminalnym”

(Prawo i Medycyna nr 5, vol. 2, 2000 r.):
„Ratowanie cudzego dobra nie powinno mieć miejsca, gdy

zainteresowany sprzeciwia się temu, bowiem prawo karne nie

przyjmuje zasady uszczęśliwiania ludzi wbrew ich woli (...).

Gdy niedoszły samobójca jest nieprzytomny, lecz przed

zamachem na swoje życie wyraził, w sposób nie budzący

wątpliwości swą wolę co do nie podejmowania akcji

ratowniczej gdyby przeżył zamach (...), lekarz na

zasadach ogólnych powinien uszanować tę decyzje i

wstrzymać się od jakichkolwiek działań.”
„(...) W moim przekonaniu w przypadku zamachów

samobójczych osób dorosłych lekarz ma obowiązek

ratowania im życia zawsze w sytuacji, gdy niedoszły

samobójca jest nieprzytomny, a wcześniej nie wyraził

jasno swego stanowiska co do tego, czy chce być

ratowany.”

Z. Banaszczyk, M. Barzycka-Banaszczyk, M.

Boratyńska, P. Konieczniak, E. Zielińska;

„Odpowiedzialność lekarzy – jej rodzaje i podstawy”

(„Prawo Medyczne” pod red. L. Kubickiego, Urban &

Partner, 2003 r.):
„Nie udzielenie pomocy pacjentowi (...), gdy

obiektywnie istniał stan zagrożenia życia lub zdrowia,

lekarz ten stan rozpoznał i (świadomie) nie udzielił

pomocy (...). Sytuacja ta jest (...) złożona. (...) Lekarz

jest tzw. gwarantem zdrowia i życia pacjenta, zatem

zgodnie z art. 2 kk może odpowiadać za skutkowe

przestępstwa z zaniechania. Skoro zaś mówi się o

wypadkach umyślnego nie udzielenia pomocy –

może wchodzić w grę ich kwalifikacja prawna

jako zabójstwa dokonanego lub usiłowanego

(art. 148 § 1 kk). Co prawda koniecznym warunkiem

przypisania odpowiedzialności za zabójstwo jest

ustalenie u sprawcy zamiaru. Wbrew pozorom zamiar

zabójstwa byłoby jednak w takich przypadkach dość

łatwo lekarzowi przypisać, na podstawie konstrukcji

tzw. zamiaru ewentualnego.”

Eleonora Zielińska: „Powinności lekarza w przypadku
braku zgody na leczenie oraz pacjenta w stanie
terminalnym” (Prawo i Medycyna, nr 5, vol. 2, 2000
r.):
„(...) Czy lekarz, podejmujący działania lecznicze
wbrew woli pacjenta, może zwolnić się od
odpowiedzialności karnej w powołaniu się na ogólną
instytucję stanu wyższej konieczności lub inną
instytucję prawną wyłączającą taką
odpowiedzialność? Obecnie wydaje się dominować
przekonanie, że odpowiedź na to pytanie powinna być
negatywna (...).”

K. Daszkiewicz: „Z problematyki
odpowiedzialności lekarza. Błędny przepis w
kodeksie karnym, błędne interpretacje.
(Menadżer zdrowia nr 1, 2003 r.):
„To jest przecież twierdzenie niezgodne z prawdą.
Działanie w stanie wyższej konieczności (art. 26 § 1
kk) należy do tradycyjnych instytucji przewidzianych
w części ogólnej kodeksu karnego. Nie istnieją
podstawy prawne w oparciu o które mogłaby być ona
eliminowana w odniesieniu do wykonywanych
zabiegów leczniczych. W żadnym razie nie można
zaakceptować błędnej interpretacji, prowadzącej do
eliminacji w rozważanych sytuacji działania w stanie
wyższej konieczności.”

W. Safian, cyt. za Ż. Semrich: „Medycyna
doskonalsza, ale i niebezpieczna”
(Rzeczpospolita, nr 287/2002):
„Gdy pacjent uzyskał efektywną pomoc medyczną i
wrócił do zdrowia, może domagać się pieniężnego
zadośćuczynienia za to, że naruszono jego dobra
osobiste. Podstawą zadośćuczynienia będzie np.
przeprowadzenie z pozytywnym skutkiem
niezbędnego dla chorego zabiegu operacyjnego bez
jego zgody – naruszone zostało bowiem prawo
chorego do wyrażenia lub nie zgody na udzielenie mu
określonych świadczeń”.

M. Nestorowicz: „Prawo Medyczne” (2001 r.):
„Przepisy art. 33 i 34 Ustawy o zawodzie lekarza dotyczyć
będzie nie tylko małoletnich i ubezwłasnowolnionych lecz
także innych osób mających zdolność do czynności
prawnych, których jednak z powodu utraty przytomności
albo zaburzeń psychicznych są niezdolne do świadomego
wyrażenia i udzielenia zgody. Jeżeli jednak taki chory
przedtem wyraził taką wolę np. nie udzielił zgody na zabieg
operacyjny, lekarz powinien tę wolę uszanować, chyba że
pacjent był w takim stanie psychicznym, że jego
oświadczenie woli można uznać za wadliwe. Gdyby jednak
– mimo nie udzielenia zgody – nieprzytomnemu choremu
nie przeprowadzenie zabiegu groziłoby śmiercią, lekarz ma
– moim zdaniem – prawo do działania. Trzeba bowiem
przyjąć domniemanie, że gdyby pacjent był przytomny to
mógłby zmienić swoją wolę. Lekarz działa wówczas jako
prowadzący cudze sprawy bez zlecenia, zgodnie z art. 754
kc.”

I. Ratowanie życia wbrew

woli

W modelu „paternalistycznym” – o tym, co jest dobre dla

pacjenta, decyduje

lekarz

W modelu „partnerskim” – o tym, co jest dla niego dobre

decyduje

pacjent

(po uzyskaniu informacji od lekarza).

Konflikt interesów (dóbr prawnie chronionych):

ratowanie

życia

↔

poszanowanie wolności i autonomii pacjenta.



Lekarski obowiązek ratowania życia –

art. 30

Ustawy o

zawodzie lekarza.



Prawa pacjenta – wynikające z Ustawy o ZOZ (

art. 19-

), a ich wykonanie przez lekarza z ww. UoZL (

art. 31-

), z określonymi wyjątkami.

Również konflikt odpowiedzialności karnej: narażenie na

niebezpieczeństwo (

art. 160 kk

) i nie udzielenie

pomocy (

art. 162 kk

) ↔ zabieg leczniczy bez zgody (

art.

192 kk

I. Ratowanie życia wbrew

woli

Czyżby, niezależnie od podjętej decyzji, lekarz

zawsze narażał się na odpowiedzialność karną?

Wyjście: stan wyższej konieczności (

art. 26 kk

) –

„nie popełnia przestępstwa, kto ratując dobro o

oczywiście wyższej wartości, poświęca dobro o

oczywiście niższej wartości”.

Hierarchia dóbr dla lekarza:

↑ życie i zdrowie

↓

prawo do samostanowienia

– nie będzie

wówczas przestępstwa (i odpowiedzialności

karnej)?

Czy jest to hierarchia dóbr pacjenta i czy lekarz

może narzucać pacjentowi swoją?

A odpowiedzialność cywilna za zawinione złamanie

praw pacjenta (art. 19a Ustawy o ZOZ)?

I. Ratowanie życia wbrew

woli

Leczenie dorosłego pacjenta wbrew jego woli

(przymusowe) jest wyjątkiem od reguły

(nieprzytomny, ubezwłasnowolniony,

niezdolny do świadomego wyrażenia zgody),

dopuszczalnym także w stanie

bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia.

Możliwe sytuacje w stanie „zagrożenia życia”:

Pacjent przytomny: odmawia → nie leczymy.
Pacjent nieprzytomny → leczymy (bo nie mógł

odmówić).

Pacjent przytomny (odmawiał) → stracił

przytomność → czy leczymy?

(„Może by się

przestraszył i rozmyślił?”)

I. Ratowanie życia wbrew

woli

Tzw. „uprzednie życzenie” (sprzeciw pro futuro

lub zgoda (brak zgody) „antycypacyjna”):



Świadkowie Jehowy

– składają deklaracje

ustne i pisemne o braku zgody na
przetoczenie krwi, nawet gdyby doszło do
utraty przytomności i zagrożenia życia.



Pacjent znaleziony nieprzytomny z
„testamentem życia”:

„Proszę mnie nie

ratować” [podpis].

Czy takie oświadczenia woli mają być

honorowane w naszym kraju?

I. Ratowanie życia wbrew

woli

Postanowienie SN z 27.10.2005 r. w sprawie braku

zgody pacjenta na zabieg:

Sąd Najwyższy zdecydowanie wypowiedział się, że

oświadczenie woli wyrażone „pro futuro” jest

wiążące

dla lekarza i lekarze powinni

przestrzegać takiego oświadczenia. Sąd oparł

się na art. 9 Europejskiej Konwencji Bioetycznej

(ale nie ratyfikowanej przez Polskę) i stwierdził,

że: „Zasada poszanowania autonomii pacjenta

nakazuje respektowanie jego woli, niezależnie

od motywów (...), dlatego niezgoda pacjenta na

określony zabieg (rodzaj zabiegów) jest dla

lekarza wiążąca i

znosi ryzyko odpowiedzialności

karnej lub cywilnej

, natomiast w wypadku

wykonania zabiegu –

delegalizuje go

. (...)

Oświadczenie pacjenta wyrażone na wypadek

utraty przytomności, (...) jest dla lekarza – jeżeli

zostało złożone w sposób

wyraźny

jednoznaczny

– wiążące”.

I. Ratowanie życia wbrew

woli

Sytuacje szczególne:



Dziecko Świadków Jehowy – zdecydowanie

podejmuje się decyzję o leczeniu wbrew woli

rodziców (decyzja Sądu Rodzinnego i

Opiekuńczego). Argumenty:

„Prawo do swobody praktyk religijnych nie zawiera

w sobie wolności wystawiania dziecka na

śmierć.”

„Rodzice nie chcący się poddać leczeniu, mogą

stać się męczennikami, lecz nie mają takiego

prawa wobec dzieci.”



„Niedoszły” samobójca znaleziony z listem

pożegnalnym: „Nie ratujcie mnie!” –

kontrowersje wśród prawników (Czy

oświadczenie woli? Czy świadome? Czy on to

napisał?)

Wnioski

Przepisy prawa podlegają ciągłej nowelizacji

oraz interpretacji i nie zawsze „nadążają”

za sytuacjami spotykanymi w życiu i

rozwojem wiedzy medycznej.

Czym się kierować w sytuacjach wątpliwych?



„Dobrem” pacjenta (w pojęciu lekarza)?



Wolą pacjenta?



Zdrowym rozsądkiem?

W każdej sytuacji niezbędna jest jednak

znajomość podstawowych, aktualnych

przepisów prawa!

Document Outline