CHOROBY WEWNĘTRZNE
CHOROBY UKŁADU RUCHU
Dr hab. n. med. Dariusz Moczulski
Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 2
Ul. Żeromskiego 113, Łódź
E-mail: d.moczulski@csk.umed.lodz.pl
CHOROBY WEWNĘTRZNE
CHOROBY UKŁADU RUCHU
Dr hab. n. med. Dariusz Moczulski
Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 2
Ul. Żeromskiego 113, Łódź
E-mail: d.moczulski@csk.umed.lodz.pl
2 godziny wykładów
Wtorek 13:30-15:00
21.10.2008
Plac Hallera 1, Sala 33
Choroby układu ruchu
- diagnostyka różnicowa
Objawy zgłaszane przez chorego związane
z układem ruchu
Bóle, obrzęk, sztywność stawu/stawów
Bóle kostne
Złamania kości
Objawy związane z układem ruchu
mogą być wynikiem chorób układowych.
Obrzęk i ból jednego stawu może to być wynikiem
urazu, zmian zwyrodnieniowych lub zakażenia.
Ból i obrzęk kilku stawów jest raczej objawem
choroby układowej.
Postawienie rozpoznania jest największą
sztuką w medycynie!
Postawienie rozpoznania w przypadku bólu stawów
jest często bardzo trudne!
Wywiad:
Który staw jest bolesny i obrzęknięty?
Kiedy występuje ból stawów? Jak długo trwa?
Od czego zależy?
Czy oprócz bólu stawów chory zgłasza jeszcze
inne dolegliwości?
gorączka, osłabienie, duszność, zmiany na skórze
Stawy biodrowe kolanowe i kręgosłupa?
Choroba zwyrodnieniowa stawów
Zespół objawów związanych z uszkodzeniem
chrząstki stawowej i podchrzęstnej warstwy kości
Prowadzi do wtórnych zmian w nasadach kości
oraz do odczynu zapalnego w błonie maziowej
Choroba zwyrodnieniowa stawów
Czynniki mechaniczne
Zużycie, nadwaga, wady budowy
60% osób po 60 roku życia
- Proces zapalny
- Ból podczas ruchu, maleje w spoczynku
- Uczucie sztywności w stawach po dłuższym bezruchu
- Powiększone obrysy stawów – obrzęk, wyrośla kostne
Choroba zwyrodnieniowa stawów
Diagnostyka laboratoryjna
Nieznaczny wzrost OB
Rtg
Zwężenie szpar stawowych
Wyrośla kostne (osteofity) na brzegach powierzchni
stawowych
Ogniska sklerotyzacji w warstwie podchrzęstnej
Torbiele podchrzęstne
Choroba zwyrodnieniowa stawów
Leczenie
Odciążenie stawów, redukcja masy ciała
Zaopatrzenie ortopedyczne
Fizykoterapia
Walka z bólem – niesteroidowe leki przeciwzapalne
Działania nieporządane !!!
endoprotezy
Staw śródstopno-palcowy pierwszy, stawy skokowe i kolanowe?
Dna moczanowa
Zapalenie stawów spowodowane krystalizacją moczanu
sodu w płynie stawowym
Początkowo charakter napadowy - ostry
90% mężczyźni, po 40 roku życia
Hiperurykemia – zwiększone stężenie kwasu moczowego
w surowicy
W nowotworach, chorobach hematologicznych
Kamica moczanowa!?!
Dna moczanowa
Napad dny nagle, w nocy, nad ranem, „ból budzi ze snu”
Dreszcze gorączka, ogólne rozbicie
Silny ból, bolesność uciskowa
Obrzęk, zaczerwienienie
80% staw śródstopno-palcowy pierwszy
Napad dny nie leczony trwa od 10 dni do 3 tygodni i wygasa
samoistnie
Dna moczanowa
Leczenie ostrego napadu:
Kolchicyna, Pierwszy dzień 1 mg co 6 godzin
Kolejne dni 1-2 mg/24 godziny
Butapirazol, Metindol, Profenid, Naproksen
Okres między napadami dni – dieta ubogopurynowa
Inhibitory oksydazy ksantynowej
Allopurinol 1 x 300 mg / dobę
Stawy nadgarstkowe, śródręcznopaliczkowe,
międzypaliczkowe bliższe rąk
Reumatoidalne zapalenie stawów
Przewlekły proces zapalny rozpoczynający się
w błonie maziowej stawów, prowadzący do niszczenia
tkanek stawowych
0,5% populacji Polski
2 x częściej u kobiet
Zwykle po 40 roku życia
Początkowo stawy nadgarstkowe, śródręcznopaliczkowe
lub międzypaliczkowe bliższe rąk
Reumatoidalne zapalenie stawów
Ból utrudniający ruch
Sztywność stawów i mięśni w godzinach rannych
Obrzęk stawów, wysięk, bolesność uciskowa i ruchowa
Ograniczenie ruchomości
Zmiany symetryczne
Guzki reumatoidalne
Z czasem zniekształcenia stawów
Reumatoidalne zapalenie stawów
Diagnostyka laboratoryjna
Niedokrwistość
Obniżone stężenie żelaza
Zwiększone OB
Zwiększona liczba płytek
Czynnik reumatoidalny w surowicy
Odczyn Waaler-Rose, odczyn lateksowy
Reumatoidalne zapalenie stawów
Leczenie
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Leki modyfikujące proces zapalny: sole złota,
sulfasalazyna, metotreksat 7,5 mg 1x w tygodniu
Glukokortykosteroidy
Inne leki immunopresyjne:
Leczenie ruchem, fizykoterapia, leczenie operacyjne
Stawy krzyżowo-biodrowe, stawy kręgosłupa
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Proces zapalny obejmujący stawy krzyżowo-biodrowe,
drobne stawy kręgosłupa, pierścienie włókniste
i więzadła kręgosłupa, prowadzący do ich stopniowego
usztywnienia
Przyczyny nieznana!!!
Antygen HLA-B27 u 90-96% chorych
5-14% populacji osób zdrowych
U osób z HLA-B27 tylko 1% zachoruje na zzsk.
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Kostnienie pierścieni włóknistych, stawów międzykręgowych
i więzadeł kręgosłupa prowadzi do usztywnienia
kręgosłupa
Syndesmofity – mostki kostne łączące sąsiednie kręgi
„kij bambusowy”
Bóle w okolicy krzyżowej promieniujące do pachwin,
Pośladków i stawów kolanowych
W nocy, sztywność kręgosłupa w godzinach porannych
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Bóle obustronne, nasilenie w czasie spoczynku
Bóle klatki piersiowej
Odcinek szyjny kręgosłupa
Zapalenia pojedynczego stawu – biodrowego, kolanowego
i skokowego
Staw mostkowo-obojczykowy
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Zniesienie fizjologicznej lordozy w odcinku lędźwiowym
kręgosłupa
20% zapalenie tęczówki – utrata wzroku
Diagnostyka laboratoryjna:
OB Przekraczające 100 mm
Leukocytoza
Niedokrwistość
Brak czynnika reumatoidalnego
HLA-B27
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Leczenie:
Leczenie ruchem!!!
Leczenie farmakologiczne mało skuteczne!
Niesteroidowe leki przeciwzapalne – w okresie zaostrzeń
Postać obwodowa – sulfosalazyna
Glikokortykosteroidy w wyjątkowych przypadkach
Leczenie operacyjne – stawy biodrowe
Inne choroby przebiegające z zajęciem stawów
Toczeń układowy – przeciwciała przeciwjądrowe ANA
Łuszczycowe zapalenie stawów
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Choroba Leśniewskiego-Crohn’a
Inne choroby przebiegające z zajęciem stawów
Reaktywne zapalenie stawów
Po infekcji paciorkowcami
(odczyn antystreptolizynowy ASO)
Borelioza
Reaktywne zapalenie stawów nabytym drogą płciową
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Ureaplasma urealyticum
Inne choroby przebiegające z zajęciem stawów
Białaczki
Hemofilia
Bóle kostne – bóle kręgosłupa
Gdzie zlokalizowany jest ból?
Najczęściej w odcinku krzyżowym kręgosłupa
Gdzie promieniuje ból?
Ból związany z chorobą kręgosłupa promieniuje
„do pośladków i kolan”
Ból związany z chorobami nerek promieniuje „do pachwin”
Bóle kostne – bóle kręgosłupa
U mężczyzny po 50 roku życia ból kręgosłupa trwający
ponad 4 tygodnie powinien być diagnozowany w kierunku
szpiczaka.
Złamania kości
Czy złamanie kości nastąpiło bez większego urazu?
Choroba nowotworowa dająca przerzuty do kości
diagnostyka radiologiczna
Osteoporoza
Czy osteoporoza nie jest wynikiem choroby układowej?
Jak rozpoznać osteoporozę i jej zapobiegać?
Gęstość kości maleje wraz z wiekiem.
Gęstość mineralna kości zaczyna zmniejszać się szybciej
po menopauzie u kobiet.
Badanie diagnostyczne: densytometria
Najskuteczniejsza metoda zapobiegania osteoporozie: ruch
Osteoporoza
Osteoporoza jest niejednolitym schorzeniem, którego istotą
jest postępujący ubytek masy kostnej i dezorganizacja
struktury przestrzennej kości.
Konsekwencją osteoporozy mogą być złamania kości.
Osteoporoza
Kość jest bardzo aktywną tkanką.
Przez cały okres życia organizmu zachodzą w niej
jednocześnie procesy uszkadzania, odnowy i naprawy
– obrót kostny
osteoblastów i osteoklastów
remodelowanie kości
w ciągu roku dochodzi do wymiany 2-10 % masy kostnej
Osteoporoza
Przebudowa kości trwa przez całe życie.
W okresie dzieciństwa i wczesnej młodości dominuje proces
budowy nad resorpcją kości, tak że ok. 30. roku życia człowiek
osiąga tzw. szczytową masę kostną.
Osteoporoza
W okresie późniejszym w obrocie kostnym zaczyna
przeważać resorpcja nad syntezą.
Masa i gęstość kości powoli, ale nieustannie maleją.
Na dwa lata przed menopauzą zaczyna się u kobiet
przyśpieszona faza utraty masy kostnej i trwa ona ok. 10 lat.
Mężczyźni są znacznie mniej podatni na osteoporozę.
To schorzenie staje się dla nich problemem w późniejszym
okresie życia, tj. po 70. roku
Osteoporoza
Przyczyny rozwoju osteoporozy
Predyspozycja genetyczna
szczupła budowa ciała sprzyja osteoporozie.
Na wielkość szczytowej masy kostnej
dieta uboga w białko i wapń, witaminę D
wysiłek fizyczny
kobiety, które przytyły po 25. roku życia, rzadziej
chorują na osteoporozę.
Picie alkoholu, palenie papierosów,
Nadmierne spożywanie kawy
Osteoporoza
Przyczyny rozwoju osteoporozy
Hormony
u kobiet estrogeny
u mężczyzn testosteron
Osteoporoza wtórna
tyroksyna - nadczynność tarczycy,
parathormon - nadczynność przytarczyc
kortyzolu - nadczynność nadnerczy
stosowanie kortykosteroidów
Osteoporoza
Objawy osteoporozy
Choroba początkowo przebiega bezobjawowo.
Niekiedy bóle stawów i kości - obręcz biodrowa
Obniżanie się wzrostu, spowodowane zmniejszaniem
wymiarów trzonów kręgów.
"wdowi garb„ - nadmierna kyfoza piersiowa.
Osteoporoza
Objawy osteoporozy
Złamania kości
trzony kregów
szyjka kości udowej
Osteoporoza
Diagnostyka
Densytometria -ilościowy pomiar BMD
(ang. bone mineral density, tzn. gęstość mineralna kości).
wyniki BMD w g/cm2.
ilościowa ultrasonografia
Osteoporoza
– diagnostyka – densytometria
Osteoporoza
– diagnostyka – densytometria
Osteoporoza
68-letnia kobieta zgłosiła się do lekarza z powodu
silnego
bólu pleców.
-ból wystąpił nagle przed 2 tygodniami, w trakcie
prac w ogrodzie;
- lokalizuje się w okolicy międzyłopatkowej, opasuje
klatkę piersiową i promieniuje do mostka;
- ma różne natężenie w ciągu dnia i budzi chorą w
nocy;
- nasila się w czasie chodzenia, stania, głębokiego
oddychania i przy skrętach tułowia, wyraźnie
ustępuje w bezruchu;
Osteoporoza
Profilaktyka i leczenie
- spożycie wapnia w diecie 1000 mg dziennie
- zmiana stylu życia - rzucić palenie, wypijać
znacznie mniej alkoholu i kawy, zwiększenie
aktywności fizycznej
- hormonalna terapia zastępcza u kobiet
- (witamina D3)
- bifosfoniany - zmniejszają utratę masy kostnej
poprzez hamowanie aktywności osteoklastów.