CHOROBY WEWNĘTRZNE
CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO
Dr hab. n. med. Dariusz Moczulski
Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 2
Ul. Żeromskiego 113, Łódź
E-mail:
5 wykładów
ul. Żeligowskiego 7/9
Zaburzenia gospodarki
wodno-elektrolitowej
Nerki są podstawowym organem regulującym gospodarkę
wodno elektrolitową
Organem pomocniczym jest przewód pokarmowy
Człowiek zdrowy potrzebuje 2500 ml wody na dobę
Zdrowy człowiek oddaje około 1500 ml moczu na dobę
24 godziny = 1440 minut
Mocz 1 ml / min
U osoby zdrowej organizm sam reguluje sobie
Ilość spożywanych płynów – uczucie prgnienie
Ilość oddawanego moczu – zdrowa nerka posiada zdolność
zagęszczania moczu
Nerki lepiej funkcjonują przy dostatecznym nawodnieniu
Zdrowy człowiek potrafi wydalić przez nerki dużą ilość potasu
Zdrowy człowiek nie potrafi wydalić przez nerki dużą ilość sodu
W sytuacjach nietypowych regulacją gospodarki
wodno-elektrolitowej należy do lekarza opiekującego się
chorym
Normy stężenia elektrolitów w osoczu krwi
Sód
Na
+
135 -145 mmol/l
Potas
K
+
3,5 - 5,0 mmol/l
Chlor
Cl
-
95 - 106 mmol/l
Wapń całkowity
Ca
2,1 - 2,6 mmol/l
Wapń zjonizowany
Ca
++
0,9 - 1,2 mmol/l
Magnez
Mg
++
0,75 - 1,25 mmol/l
Sód jest wydalany głównie przez nerki w ilości około
100-180 mmol na dobę.
Gdy jest to niezbędne, wydalanie przez nerki może
obniżyć się do 10 mmol na dobę.
Ponadto sód jest wydalany z potem (około 50 mmol/l),
z sokiem żołądkowym (około 60 mmol/l)
i z sokami jelitowymi (około 110 mmol/l).
1. Zabieg operacyjny w jamie brzusznej
Niedrożność porażenna spowodowana interwencją chirurgiczną
3000 ml wody odkłada się w przestrzeni trzeciej
Niedobór płynów
Niedrożność porażenna trwa kilka dni i powoduje
konieczność stosowania diety ściśłej
stosowania nawodnienia pozajelitowego
1. Zabieg operacyjny w jamie brzusznej
Podczas zabiegu operacyjnego należy podawać płyny dożylnie
Dieta ścisła - ujemny bilans 2500 ml wody na dobę
Sposób nawadniania pozajelitowego
0,9% roztwór soli fizjologicznej (NaCl) (płyn wieloelktrolitowy)
5% roztwór glukozy
KIG (kalium insulin glucose) 500 ml 10% roztworu glukozy
+ 16 j. insuliny + 20 mmol KCl (podaż powolna – 2 godziny,
boli!!
)
1. Zabieg operacyjny w jamie brzusznej
Sposób nawadniania pozajelitowego
2 x 500 ml = 1000 ml
0,9% roztwór soli fizjologicznej (NaCl) (płyn wieloelktrolitowy)
3 x 500 ml = 1500 ml
5% roztwór glukozy
Kontrola stężenia potasu we osoczu krwi (<3,5 mmol/l)
(80 - 150 mmol/dobę)
KIG (kalium insulin glucose) 500 ml 10% roztworu glukozy
+ 16 j. insuliny + 20 mmol KCl (podaż powolna – 2 godziny)
2. Osoba chora na cukrzycę na diecie ścisłej
Chorym na cukrzycę podaje się glukozę dożylnie
ale z insuliną!!!
2 x 500 ml = 1000 ml
0,9% roztwór soli fizjologicznej (NaCl) (płyn wieloelktrolitowy)
3 x 500 ml = 1500 ml
5% roztwór glukozy
+ 8 j. insuliny
Kontrola stężenia potasu we osoczu krwi (<3,5 mmol/l)
3. Osoba z przewlekłą niewydolnościa nerek na diecie ścisłej
Problem z usunięciem nadmiaru sodu – ograniczyć ilość
podawanej soli fizjologicznej
Problem z usunięciem nadmiaru potasu – podaż pod ścisłą
kontrolą stężenia potasu we krwi
Bilans płynów – podaż płynów w zależności od nawodnienia
i diurezy
1 x 500 ml = 500 ml
0,9% roztwór soli fizjologicznej (NaCl) (płyn wieloelktrolitowy)
3 x 500 ml = 1500 ml
5% roztwór glukozy
(przy cukrzycy mniejsze dawki insuliny)
Kontrola stężenia potasu we krwi (<3,5 mmol/l)
4. Osoba z anurią na diecie ścisłej
Ocena nawodnienia ogólnego
Podaż płynów bezelektrolitowych
2 x 500 ml = 1000 ml
5% roztwór glukozy (przy cukrzycy mniejsze dawki insuliny)
6. Biegunka
Spożycie płynów doustnie
Przy biegunce następuje utrata potasu – hipokalemia
Doustnie płyny zawierające elektrolity – Gastrolit
Przy nadmiernej biegunce i braku możliwości
uzupełnienia płynów doustnie – nawodnienie pozajelitowe
Plyny doustne są zawsze lepsze niż dożylne
0,9% roztwór soli fizjologicznej
KIG – kontrola potasu w osoczu krwi, boli!!
Przy wydolnych nerkach nie należy obawiać się przewodnienia
7. Wymioty
Przy przewlekłych wymiotach konieczne jest nawodnienie
dożylne
0,9% roztwór soli fizjologicznej
5% roztwór glukozy
KIG – pod kontrolą stężenia potasu w osoczu krwi
Przy wydolnych nerkach nie należy obawiać się przewodnienia
I przeładowania potasem
8. Kwasica ketonowa
Powstaje w wyniku źle kontrolowanej cukrzycy
pH<7,35 HCO3 < 15 mmol/l
Chory jest odwodniony
w bilansie brakuje kilku litrów wody
Nawodnienie 0,9% roztwór soli fizjologicznej
6 x 500 ml = 3000 ml
Insulina dożylnie w pompie lub 4 j. co 15 minut – kontrola
stężenia glukozy we krwi
8. Kwasica ketonowa
Przy kwasicy obserwuje się hiperkalemię
Jony H+ przy nadmiarze przechodzą przez błonę komórkową
do wnętrza komórki powodując wypływ jonów potasu
Obserwuję się hiperkalemię mimo, że w ogólnym bilansie
brakuje potasu w organizmie
W miarę wyrównywania kwasicy dochodzi do obniżenia
stężenia potasu z niebezpieczeństwem wystąpienia
hipokalemii
8. Kwasica ketonowa
Przy obniżeniu się potasu w osoczu krwi poniżej 5 mmol/l
Należy rozpocząć podawanie potasu 10 mmol/l
w 500 ml roztworu 0,9% soli fizjologicznej na godzinę
9. Gorączka
Przy wzroście temperatury ciała o 1 stopień C dochodzi do
zwiększonego parowania wody o 1000 ml na dobę
Chory z temperaturą 38 stopni C wymaga 1000 ml dodatkowo
płynu bezelektrolitowego (5% glukozy) na dobę
Chory z temperaturą 39 stopni C wymaga 2000 ml dodatkowo
płynu bezelektrolitowego (5% glukozy) na dobę
9. Drenaż z ran pooperacyjnych
Powinno się kontrolować objętość drenażu
i uzupełniać podażą większej ilości płynów
0,9% NaCl
Kontrola potasu w osoczu krwi KIG
10. Odwodnienie
Ocenia kliniczna – suchy język, skóra
Nawodnienie prowadzimy wolno u osób starszych
oraz osób z niewydolnością serca - ryzyko obrzęku płuc
Przy odwodnieniu należy stosować w pierwszej kolejności
roztwór 0,9% soli fizjologicznej pod kontrolą stężenia
sodu i potasu we krwi co najmniej 2 x / dobę
10. Odwodnienie
Spadek ciśnienia tętniczego – jedynym skutecznym leczeniem
jest nawodnienie chorego
Tachykardia – nie stosować leków zwalniający akcję serca
takich jak beta-blokery i werapamil
10. Przewodnienie/obrzęki
Niewydolność nerek - furosemid
Niewydolność krążenia – furosemid, spironolakton
Marskość wątroby - spironolakton
Zespół nerczycowy furosemid, diretyki tiazydowe
Spowodowane lekami – blokery kanałów wapniowych
Przedmenstruacyjnie, ciąża
Zlokalizowana w jednym miejscu- niewydolność żylna
Hiponatremia Na < 135 mmol/l w osoczu krwi
Jatrogenna – błędne nawodnienie chorego płynami
bezelektrolitowymi (5% roztworem glukozy)
Alkoholicy
Stosowanie leków psychiatryczne
Hipernatremia Na > 145 mmol/l w osoczu krwi
Jatrogenna – błędne nawodnienie chorego samym roztworem
soli fizjologicznej
Odwodnienie
Wysoka temperatura
Hiponatremia Hipernatremia
- Leczenie
powinny być leczone z bardzo dużą ostrożnością – konsultacja
Internistyczna, nefrologiczna
Spadek lub wzrost stężenia sodu we krwi o ponad 12 mmol/l
grozi obrzękiem móżgu i zgonem
Usuniecie przyczyny
Powolne prowadzenie nawodnienia
Hiponatremia – 0,9% NaCl
Hipernatremia – przy odwodnieniu 0,9% NaCl,
roztwór 5% glukozy, 0,45% NaCl
Najlepiej jakby same nerki wyrównały sobie stężenie
sodu we krwi zapewniając odpowiednią podaż wody i sodu
Hipokalemia K<3,5 mmol/l
Stosowanie diuretyków tiazydowych, pętlowych
Wymioty, biegunka
Przewlekła dieta bez potasu
Hiperkalemia K > 5,0 mmol/l
Stosowanie ACE inhibitorów,
blokerów receptora dla angiotensyny II
spironolaktonu
Niewydolność nerek
Hipokalemia
- Leczenie
Podaż potasu w diecie
owoce (banany), warzywa
Preparaty zawierające potas Kalipoz, Kalyun
„KIG” powoli < 20 mmol/ godzinę
Hiperkalemia
- Leczenie
Odstawić leki zatrzymujące potas, ograniczyć potas w diecie
Nawodnienie chorego – 0,9% NaCl
Diuretyki pętlowe - Furosemid
10% roztwór glukozy + 16 j. insuliny
Żywice jonowymienne – Resonium 30 g doustnie
Hemodializa
Zasadowica metaboliczna
pH>7,42; HCO3>28 mmol/l
Wymioty – zapewnić nawodnienie 0,9% NaCl
Hipokalemia – hiperaldosteronizm pierwotny
Przy braku potasu wychodzi o z przestrzeni
wewnątrzkomórkowej (98%) wciągając do środka H
+
powodując zasadowicę
Kwasica metaboliczna
pH<7,35 HCO3<15 mmol/l
Niewydolność nerek
Kwasica mleczanowa
Kwasica ketonowa – cukrzyca
Toksyczna – zatrucie metanolem lub glikolem etylenowym
Hemodializa
Natrium chloratum 0,9%
Skład preparatu
g/l
mmol/l
Chlorek sodu
9,0
Na
+
153,8
Cl
-
153,8
Woda do iniekcji
do 1000,0
Płyn wieloelektrolitowy fizjologiczny izotoniczny
Skład preparatu
g/l
mmol/l
Chlorek sodu
5,75
Na
+
141
Chlorek potasu
0,38
K
+
5,0
Chlorek wapnia
0,394
Ca
++
2,0
Chlorek magnezu
0,20
Mg
++
1,0
Octan sodu
4,62
Cl
-
109
Cytrynian sodu
0,90
Woda do iniekcji
do 1000,0
Płyn Ringera
Skład preparatu
g/l
mmol/l
Chlorek sodu
8,60
Na
+
147,2
Chlorek potasu
0,30
K
+
4,0
Chlorek wapnia
0,243
Ca
++
2,2
Cl
-
155,6
Woda do iniekcji
do 1000,0