POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE W CIĘŻKICH URAZACH 

POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE W CIĘŻKICH URAZACH 

CZASZKOWO – MÓZGOWYCH

CZASZKOWO – MÓZGOWYCH

 

 

 

 



URAZY MÓZGU SĄ NAJCZĘSTRZĄ 

URAZY MÓZGU SĄ NAJCZĘSTRZĄ 

PRZYCZYNĄ ZGONÓW ORAZ 

PRZYCZYNĄ ZGONÓW ORAZ 

DŁUGOTRWAŁEGO INWALIDZTWA W 

DŁUGOTRWAŁEGO INWALIDZTWA W 

WIEKU DO 25 ROKU ŻYCIA

WIEKU DO 25 ROKU ŻYCIA



30.000 osób w Niemczech doznaje 

30.000 osób w Niemczech doznaje 

CUCM

CUCM



50.000 osób w USA umiera z powodu 

50.000 osób w USA umiera z powodu 

CUCM

CUCM

 

 

 

 

CIĘŻKI URAZ CZASZKOWO - 

CIĘŻKI URAZ CZASZKOWO - 

MÓZGOWY

MÓZGOWY

Stan, w którym poziom 

Stan, w którym poziom 

świadomości i reaktywności po 

świadomości i reaktywności po 

wstępnej resuscytacji lub na 

wstępnej resuscytacji lub na 

skutek pogorszenia odnotowanego 

skutek pogorszenia odnotowanego 

w ciągu pierwszych 48h choroby 

w ciągu pierwszych 48h choroby 

odpowiada 8 lub mniej punktom w 

odpowiada 8 lub mniej punktom w 

skali Glasgow

skali Glasgow

 

 

 

 

NASTĘPSTWA URAZU MÓZGU

NASTĘPSTWA URAZU MÓZGU



RODZAJ I CIĘŻKOŚĆ URAZU 

RODZAJ I CIĘŻKOŚĆ URAZU 

PIERWOTNEGO – powstaje w chwili 

PIERWOTNEGO – powstaje w chwili 

urazu 

urazu 

→ nie mamy żadnego wpływu

→ nie mamy żadnego wpływu



ROZLEGŁOŚĆ I GŁĘBOKOŚĆ 

ROZLEGŁOŚĆ I GŁĘBOKOŚĆ 

USZKODZENIA WTÓRNEGO – 

USZKODZENIA WTÓRNEGO – 

możemy zapobiegać i leczyć

możemy zapobiegać i leczyć

 

 

 

 

PRZYCZYNY WTÓRNEGO 

PRZYCZYNY WTÓRNEGO 

USZKODZENIA MÓZGU U CHORYCH Z 

USZKODZENIA MÓZGU U CHORYCH Z 

CUCM

CUCM



Przyczyny pozaczaszkowe:

Przyczyny pozaczaszkowe:

-

Hipotensja, Hipoksja, Hiperkarbia, 

Hipotensja, Hipoksja, Hiperkarbia, 

Hipokarbia, Hiperglikemia, Hipoglikemia

Hipokarbia, Hiperglikemia, Hipoglikemia



Przyczyny wewnątrzczaszkowe:

Przyczyny wewnątrzczaszkowe:

-

Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, 

Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, 

Niskie ciśnienie przepływu mózgowego, 

Niskie ciśnienie przepływu mózgowego, 

Wgłobienie mózgu, Pourazowy kurcz 

Wgłobienie mózgu, Pourazowy kurcz 

naczyniowy

naczyniowy

 

 

 

 

NIEDOKRWIENIE I NIEDOTLENIENIE

NIEDOKRWIENIE I NIEDOTLENIENIE



Stanem krańcowym, do którego 

Stanem krańcowym, do którego 

prowadzą czynniki wywołujące wtórne 

prowadzą czynniki wywołujące wtórne 

uszkodzenie, jest głębokie 

uszkodzenie, jest głębokie 

niedotlenienie mózgu, które stwierdza 

niedotlenienie mózgu, które stwierdza 

się około 90% zmarłych z powodu 

się około 90% zmarłych z powodu 

CUCM.

CUCM.



NIEDOKRWIENIE – obniżenie 

NIEDOKRWIENIE – obniżenie 

całkowitego bądź regionalnego 

całkowitego bądź regionalnego 

przepływu krwi (CBF – 

przepływu krwi (CBF – 

cerebral blood 

cerebral blood 

flow

flow

) poniżej 20ml/100g/min.

) poniżej 20ml/100g/min.

 

 

 

 

NIEDOKRWIENIE I NIEDOTLENIENIE

NIEDOKRWIENIE I NIEDOTLENIENIE



Przyczyny niedokrwienia:

Przyczyny niedokrwienia:

-

Hipotensja – poziom krytyczny ciśnienie 

Hipotensja – poziom krytyczny ciśnienie 

skurczowe , 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg

skurczowe , 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg

-

Wysokie ciśnienie śródczaszkowe – ICP

Wysokie ciśnienie śródczaszkowe – ICP



Przyczyny niedotlenienia:

Przyczyny niedotlenienia:

-

Kurcz naczyniowy – najczęściej u pacjentów z 

Kurcz naczyniowy – najczęściej u pacjentów z 

krwawieniem podpajęczynówkowym (SAH)

krwawieniem podpajęczynówkowym (SAH)

-

Hipoksemia – obniżenie ciśnienia 

Hipoksemia – obniżenie ciśnienia 

cząstkowego tlenu we krwi. PaO

cząstkowego tlenu we krwi. PaO

2

2

<60 mm Hg, 

<60 mm Hg, 

SaO

SaO

2

2

 – negatywne znaczenie prognostyczne u 

 – negatywne znaczenie prognostyczne u 

chorych z CUCM. Przyczyna ośrodkowa lub 

chorych z CUCM. Przyczyna ośrodkowa lub 

płucna

płucna

 

 

 

 

HIPERKAPNIA I HIPOKAPNIA

HIPERKAPNIA I HIPOKAPNIA



Podwyższenie lub obniżenie PaCO

Podwyższenie lub obniżenie PaCO

2

2

 o 1 mm Hg 

 o 1 mm Hg 

powoduje zmianę CBF o 3 %

powoduje zmianę CBF o 3 %



Zarówno podwyższone lub obniżone stężenie 

Zarówno podwyższone lub obniżone stężenie 

pCO

pCO

2

2

 może być przyczyną niedokrwienia.

 może być przyczyną niedokrwienia.

-

Wzrost pCO

Wzrost pCO

2

2

 wywołuje rozszerzenie naczyń 

 wywołuje rozszerzenie naczyń 

mózgowych i wzrost objętości krwi mózgowej, 

mózgowych i wzrost objętości krwi mózgowej, 

co powoduje wzrost ICP a obniżenie CBF

co powoduje wzrost ICP a obniżenie CBF

-

Spadek pCO

Spadek pCO

2

2

, w wyniku hiperwentylacji, < 25 

, w wyniku hiperwentylacji, < 25 

mm Hg, wywołuje zwężenie naczyń 

mm Hg, wywołuje zwężenie naczyń 

mózgowych i powoduje znaczne zmniejszenie 

mózgowych i powoduje znaczne zmniejszenie 

CBF i niedokrwienie mózgu – mimo spadku ICP

CBF i niedokrwienie mózgu – mimo spadku ICP

 

 

 

 

PODSTAWY ZAPOBIEGANIA WTÓRNEMU 

PODSTAWY ZAPOBIEGANIA WTÓRNEMU 

USZKODZENIU MÓZGU U CHORYCH Z CUCM

USZKODZENIU MÓZGU U CHORYCH Z CUCM



Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej:

Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej:

-

prawidłowego utlenowania krwi tętniczej – 

prawidłowego utlenowania krwi tętniczej – 

PaO

PaO

2

2

 > 100mm Hg, SaO

 > 100mm Hg, SaO

2

2

 > 95%

 > 95%

-

Prawidłowego stężenia dwutlenku węgla we 

Prawidłowego stężenia dwutlenku węgla we 

krwi tętniczej – PaCO

krwi tętniczej – PaCO

2

2

 35 – 42mm Hg

 35 – 42mm Hg



Zapobieganie hipotensji: utrzymywanie MAP 

Zapobieganie hipotensji: utrzymywanie MAP 

> 90mm Hg

> 90mm Hg



Utrzymywanie prawidłowej glikemii

Utrzymywanie prawidłowej glikemii



Zapobieganie zwyżkom ciepłoty ciała

Zapobieganie zwyżkom ciepłoty ciała



Profilaktyka przeciwdrgawkowa

Profilaktyka przeciwdrgawkowa

 

 

 

 

WYTYCZNE LECZENIA W 

WYTYCZNE LECZENIA W 

OKRESIE PRZEDSZPITALNYM

OKRESIE PRZEDSZPITALNYM

1.

1.

Wstępna diagnostyka

Wstępna diagnostyka

2.

2.

Zapewnienie drożności dróg 

Zapewnienie drożności dróg 

oddechowych

oddechowych

3.

3.

Resuscytacja krążeniowa

Resuscytacja krążeniowa

4.

4.

Farmakoterapia

Farmakoterapia

5.

5.

Czas

Czas

6.

6.

Monitorowanie i dokumentacja

Monitorowanie i dokumentacja

7.

7.

Kierunek transportu

Kierunek transportu

 

 

 

 

WSTĘPNA DIAGNOSTYKA

WSTĘPNA DIAGNOSTYKA



Wywiad - ustalić:

Wywiad - ustalić:

-

okoliczności, w jakich doszło do urazu

okoliczności, w jakich doszło do urazu

-

dokładny czas zdarzenia

dokładny czas zdarzenia

-

zmianę stanu chorego do chwili przybycia 

zmianę stanu chorego do chwili przybycia 

zespołu ratunkowego

zespołu ratunkowego



Skrócone badanie chorego:

Skrócone badanie chorego:

-

szczególny nacisk na monitorowanie stanu 

szczególny nacisk na monitorowanie stanu 

neurologicznego – w okresie 

neurologicznego – w okresie 

przedszpitalnym wykonać 3-krotne 

przedszpitalnym wykonać 3-krotne 

skrócone badanie neurologiczne

skrócone badanie neurologiczne

 

 

 

 

WSTĘPNA DIAGNOSTYKA

WSTĘPNA DIAGNOSTYKA

Skrócone badanie chorego:

Skrócone badanie chorego:



Ocena stanu neurologicznego – stan 

Ocena stanu neurologicznego – stan 

świadomości, reaktywność GCS, obecność 

świadomości, reaktywność GCS, obecność 

niedowładów, szerokość i reaktywność 

niedowładów, szerokość i reaktywność 

źrenic

źrenic



Ocena stanu układu krążenia: obecność i 

Ocena stanu układu krążenia: obecność i 

częstość tętna na dużych tętnicach, RR

częstość tętna na dużych tętnicach, RR



Ocena czynności oddechowej – drożność 

Ocena czynności oddechowej – drożność 

dróg oddechowych, częstość oddechu

dróg oddechowych, częstość oddechu



Ujawnienie obecności obrażeń 

Ujawnienie obecności obrażeń 

pozaczaszkowych

pozaczaszkowych

 

 

 

 

WSTĘPNA DIAGNOSTYKA – 

WSTĘPNA DIAGNOSTYKA – 

ZAPAMIĘTAJ !

ZAPAMIĘTAJ !



Chorego z CUCM należy 

Chorego z CUCM należy 

traktować jak chorego z 

traktować jak chorego z 

ostrym urazem rdzenia – 

ostrym urazem rdzenia – 

transport w ułożeniu na 

transport w ułożeniu na 

plecach, 

plecach, 

unieruchomiony 

unieruchomiony 

kręgosłup – kołnierz

kręgosłup – kołnierz



Jeżeli widomo, że chory 

Jeżeli widomo, że chory 

z urazem czaszki jest 

z urazem czaszki jest 

pod wpływem alkoholu, 

pod wpływem alkoholu, 

należy zakładać, że 

należy zakładać, że 

wszystkie nieprawidłowe 

wszystkie nieprawidłowe 

objawy są skutkiem 

objawy są skutkiem 

urazu

urazu

 

 

 

 

ZAPEWNIENIE DROŻNOŚCI 

ZAPEWNIENIE DROŻNOŚCI 

DRÓG ODDECHOWYCH

DRÓG ODDECHOWYCH



Natychmiastowe rozpoczęcie 

Natychmiastowe rozpoczęcie 

tlenoterapii

tlenoterapii



Pełna drożność dróg oddechowych – 

Pełna drożność dróg oddechowych – 

Intubacja dotchawicza

Intubacja dotchawicza



Ocena częstości i jakości oddechów, 

Ocena częstości i jakości oddechów, 

wykluczenie odmy opłucnowej 

wykluczenie odmy opłucnowej 



Kwalifikacja i podjęcie wentylacji 

Kwalifikacja i podjęcie wentylacji 

mechanicznej

mechanicznej



Monitorowanie pulsoksymetryczne

Monitorowanie pulsoksymetryczne

 

 

 

 

INTUBACJA DOTCHAWICZA

INTUBACJA DOTCHAWICZA



Metoda z wyboru

Metoda z wyboru



Wszyscy chorzy z CUCM

Wszyscy chorzy z CUCM



Chorzy z umiarkowanym urazem 

Chorzy z umiarkowanym urazem 

mózgu, GCS 9-12 pkt. + rozlegle 

mózgu, GCS 9-12 pkt. + rozlegle 

obrażenia innych narządów

obrażenia innych narządów



Po zaintubowaniu chorego 

Po zaintubowaniu chorego 

kontynuacja tlenoterapii – saturacja 

kontynuacja tlenoterapii – saturacja 

co najmniej 95%

co najmniej 95%

 

 

 

 

INTUBACJA DOTCHAWICZA

INTUBACJA DOTCHAWICZA



Poprzedzona natlenieniem 

Poprzedzona natlenieniem 

pacjenta – 100 % O

pacjenta – 100 % O

2

2



Pacjenci z GCS 3 – 5 pkt.  

Pacjenci z GCS 3 – 5 pkt.  

próba bez użycia środków 

próba bez użycia środków 

farmakologicznych

farmakologicznych



Pozostali – mała dawka 

Pozostali – mała dawka 

thiopentalu lub propofolu

thiopentalu lub propofolu



W wyjątkowych wypadkach 

W wyjątkowych wypadkach 

zwiotczenie – scolina 1mg/kg 

zwiotczenie – scolina 1mg/kg 

m.c.

m.c.



Ochrona przed aspiracją 

Ochrona przed aspiracją 

treści żołądkowej – manewr 

treści żołądkowej – manewr 

Sellicka

Sellicka

 

 

 

 

WENTYLACJA MECHANICZNA

WENTYLACJA MECHANICZNA



Zalecana u każdego pacjenta z CUCM

Zalecana u każdego pacjenta z CUCM



Respirator transportowy, oddech 

Respirator transportowy, oddech 

kontrolowany CMV

kontrolowany CMV



FiO

FiO

2

2

 0.5, f 10/min, TV 6 – 8 ml/kg/m.c.

 0.5, f 10/min, TV 6 – 8 ml/kg/m.c.



Jeżeli saturacja niezadowalająca – zwiększyć 

Jeżeli saturacja niezadowalająca – zwiększyć 

FiO2 lub zastosować dodatnie ciśnienie 

FiO2 lub zastosować dodatnie ciśnienie 

końcowowydechowe (PEEP) do 8 mm Hg

końcowowydechowe (PEEP) do 8 mm Hg



Wskazanie do hiperwentylacji – pogarszanie 

Wskazanie do hiperwentylacji – pogarszanie 

stanu neurologicznego: obniżenie GCS o 2 

stanu neurologicznego: obniżenie GCS o 2 

lub więcej pkt., pojawienie lub pogłębienie 

lub więcej pkt., pojawienie lub pogłębienie 

niedowładu, poszerzenie źrenic, prężenia

niedowładu, poszerzenie źrenic, prężenia

 

 

 

 

RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWA

RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWA



Hipotensja = ciśnienie skurczowe < 90 mm Hg  

Hipotensja = ciśnienie skurczowe < 90 mm Hg  

zwiększa śmiertelność pacjenta z CUCM o 2,5 – 

zwiększa śmiertelność pacjenta z CUCM o 2,5 – 

3,5 raza.

3,5 raza.



Dobry dostęp dożylny

Dobry dostęp dożylny



Resuscytacja płynowa – 0,9% NaCl lub HAES

Resuscytacja płynowa – 0,9% NaCl lub HAES



Jeżeli brak poprawy – bolus Efedryny 7,5 – 12,5mg 

Jeżeli brak poprawy – bolus Efedryny 7,5 – 12,5mg 

i.v. lub wlew noradrenaliny (Levonor) – leki 

i.v. lub wlew noradrenaliny (Levonor) – leki 

kurczące naczynia krwionośne

kurczące naczynia krwionośne



Szukanie innych przyczyn – uraz pozaczaszkowy

Szukanie innych przyczyn – uraz pozaczaszkowy



Jeżeli ciśnienie skurczowe > 180 mm Hg, Ebrantil 

Jeżeli ciśnienie skurczowe > 180 mm Hg, Ebrantil 

i.v; leki p/bólowe

i.v; leki p/bólowe

 

 

 

 

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA



Leczenie farmakologiczne na etapie 

Leczenie farmakologiczne na etapie 

przedszpitalnym u chorych z CUCM należy 

przedszpitalnym u chorych z CUCM należy 

podejmować tylko w określonych sytuacjach, 

podejmować tylko w określonych sytuacjach, 

przy uzasadnionych wskazaniach

przy uzasadnionych wskazaniach



U pacjentów z CUCM i obserwowanym 

U pacjentów z CUCM i obserwowanym 

pogarszaniem się stanu neurologicznego – 

pogarszaniem się stanu neurologicznego – 

obniżenie GCS, poszerzenie źrenicy, niedowład 

obniżenie GCS, poszerzenie źrenicy, niedowład 

– konieczne jest podanie 20% Mannitolu w 

– konieczne jest podanie 20% Mannitolu w 

dawce 1,0 g/kg m.c. Jednocześnie pogłębiamy 

dawce 1,0 g/kg m.c. Jednocześnie pogłębiamy 

wentylację w celu obniżenia PaCO

wentylację w celu obniżenia PaCO

2

2

 

 

 

 

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA



SEDACJA – u pacjentów pobudzonych, gdy nie 

SEDACJA – u pacjentów pobudzonych, gdy nie 

można wentylować pacjenta mechanicznie 

można wentylować pacjenta mechanicznie 

oraz gdy wystąpi napad drgawek

oraz gdy wystąpi napad drgawek



Leki:

Leki:

-

Benzodiazepiny – Midazolam, Clonazepam

Benzodiazepiny – Midazolam, Clonazepam

-

Anestetyki dożylne – Thiopental, Propofol

Anestetyki dożylne – Thiopental, Propofol



Leki te podajemy w najmniejszych 

Leki te podajemy w najmniejszych 

skutecznych dawkach ze względu na ryzyko 

skutecznych dawkach ze względu na ryzyko 

obniżenia RR oraz maskowanie stanu 

obniżenia RR oraz maskowanie stanu 

neurologicznego

neurologicznego

 

 

 

 

ANALGEZJA

ANALGEZJA



Użycie leków w przypadku występowania reakcji 

Użycie leków w przypadku występowania reakcji 

bólowej – pobudzenie, wzrost RR, wzrost HR

bólowej – pobudzenie, wzrost RR, wzrost HR



U pacjentów wentylowanych mechanicznie – 

U pacjentów wentylowanych mechanicznie – 

krótko działający opioid lub Morfina

krótko działający opioid lub Morfina



Pełną przydatność analgetyczną przy braku 

Pełną przydatność analgetyczną przy braku 

niekorzystnego wpływu na oddychanie i 

niekorzystnego wpływu na oddychanie i 

ciśnienie ma Tramadol

ciśnienie ma Tramadol



Leki zwiotczające – tylko jeżeli sedacja jest na 

Leki zwiotczające – tylko jeżeli sedacja jest na 

tyle niewystarczająca, że uniemożliwia 

tyle niewystarczająca, że uniemożliwia 

stosowanie wentylacji mechanicznej. Należy 

stosowanie wentylacji mechanicznej. Należy 

wykluczyć urazy klatki piersiowej

wykluczyć urazy klatki piersiowej

 

 

 

 

CZAS

CZAS



Niewłaściwe lub opóźnione postępowanie z 

Niewłaściwe lub opóźnione postępowanie z 

chorymi z CUCM wpływa obciążająco na 

chorymi z CUCM wpływa obciążająco na 

wyniki leczenia – operacja usunięcia 

wyniki leczenia – operacja usunięcia 

krwiaka podtwardówkowego po czasie 

krwiaka podtwardówkowego po czasie 

dłuższym niż 4 godziny 3 – krotnie 

dłuższym niż 4 godziny 3 – krotnie 

zwiększa śmiertelność

zwiększa śmiertelność



Wybór środka transportu – gdy czas 

Wybór środka transportu – gdy czas 

dotarcia do szpitala wyniesie ponad 30 

dotarcia do szpitala wyniesie ponad 30 

minut należy rozważyć użycie załogi HEMS

minut należy rozważyć użycie załogi HEMS

 

 

 

 

MONITOROWANIE

MONITOROWANIE



Monitorowanie stanu neurologicznego – 

Monitorowanie stanu neurologicznego – 

3 krotnie – w chwili przybycia na 

3 krotnie – w chwili przybycia na 

miejsce wypadku, po wstępnej 

miejsce wypadku, po wstępnej 

resuscytacji w czasie transportu oraz w 

resuscytacji w czasie transportu oraz w 

trakcie przekazywania pacjenta w 

trakcie przekazywania pacjenta w 

szpitalu

szpitalu



Monitorowanie za pomocą aparatury – 

Monitorowanie za pomocą aparatury – 

EKG, HR, RR, SaO

EKG, HR, RR, SaO

2

2

, EtCO

, EtCO

2

2



Prowadzenie dokładnej dokumentacji

Prowadzenie dokładnej dokumentacji

 

 

 

 

KIERUNEK TRANSPORTU

KIERUNEK TRANSPORTU



Chory bez objawów ogniskowych, stabilny 

Chory bez objawów ogniskowych, stabilny 

hemodynamicznie – szpital z OIT + możliwość 

hemodynamicznie – szpital z OIT + możliwość 

wykonania CT

wykonania CT



Chory bez objawów ogniskowych, niestabilny 

Chory bez objawów ogniskowych, niestabilny 

hemodynamicznie - szpital z OIT + możliwość 

hemodynamicznie - szpital z OIT + możliwość 

wykonania CT + ostry dyżur chirurgiczny

wykonania CT + ostry dyżur chirurgiczny



Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza, 

Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza, 

stabilny hemodynamicznie – szpital z oddziałem 

stabilny hemodynamicznie – szpital z oddziałem 

neurotraumatologii lub medycyny ratunkowej

neurotraumatologii lub medycyny ratunkowej



Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza, 

Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza, 

niestabilny hemodynamicznie – najbliższy 

niestabilny hemodynamicznie – najbliższy 

oddział chirurgii pełniący ostry dyżur

oddział chirurgii pełniący ostry dyżur