Co to jest dyspepsja ?
Co to jest dyspepsja ?
Od 1975r - 24 definicje.
Od 1975r - 24 definicje.
Co to jest dyspepsja ?
Co to jest dyspepsja ?
Od 1975r - 24 definicje.
Od 1975r - 24 definicje.
Ten ostatni termin
Ten ostatni termin
robi oszałamiającą karierę !
robi oszałamiającą karierę !
W 1999r ok. 400 artykułów
W 1999r ok. 400 artykułów
miało
miało
w tytule termin „dyspepsja”.
w tytule termin „dyspepsja”.
Morbus ulcerosus sine
Morbus ulcerosus sine
ulcere !
ulcere !
Aktualnie obowiązująca:
Aktualnie obowiązująca:
ból lub dyskomfort
ból lub dyskomfort
w nadbrzuszu
w nadbrzuszu
środkowym
środkowym
związany lub nie z posiłkami,
związany lub nie z posiłkami,
trwający co najmniej miesiąc ?
trwający co najmniej miesiąc ?
trzy
trzy
miesiące ?
miesiące ?
c z y n n o ś c io w a
w r z ó d
r a k
r e fl u x
o r g a n ic z n a
D y s p e p s ja
Organiczne przyczyny
Organiczne przyczyny
dyspepsji
dyspepsji
wrzód trawienny
wrzód trawienny
choroba refluksowa
choroba refluksowa
choroby dróg żółciowych
choroby dróg żółciowych
PZT
PZT
rak (żołądek, trzustka, j.grube)
rak (żołądek, trzustka, j.grube)
Organiczne przyczyny
Organiczne przyczyny
dyspepsji
dyspepsji
leki
leki
NLPZ
NLPZ
antybiotyki doustne
antybiotyki doustne
eufilina
eufilina
naparstnica
naparstnica
preparaty żelaza i potasu
preparaty żelaza i potasu
alkohol
alkohol
Organiczne przyczyny
Organiczne przyczyny
dyspepsji
dyspepsji
zaburzenia metaboliczne
zaburzenia metaboliczne
cukrzyca
cukrzyca
nadczynność przytarczyc
nadczynność przytarczyc
nadczynność i niedoczynność
nadczynność i niedoczynność
tarczycy
tarczycy
inne
inne
niewydolność krążenia
niewydolność krążenia
Szybko okazuje się, że u
Szybko okazuje się, że u
większości chorych z
większości chorych z
w/w objawami nie
w/w objawami nie
można znaleźć tych
można znaleźć tych
organicznych przyczyn.
organicznych przyczyn.
Co jest przyczyną
Co jest przyczyną
dolegliwości w dyspepsji
dolegliwości w dyspepsji
czynnościowej ?
czynnościowej ?
Opóźnienie eliminacji kwasu z XII-cy ?
Opóźnienie eliminacji kwasu z XII-cy ?
Zaburzenia motoryki żołądka, np.
Zaburzenia motoryki żołądka, np.
utrudnione opróżnianie się żołądka ?
utrudnione opróżnianie się żołądka ?
Nadmierna wrażliwość trzew na bodźce
Nadmierna wrażliwość trzew na bodźce
mechaniczne, termiczne, chemiczne
mechaniczne, termiczne, chemiczne
(oś jelito - mózg)
(oś jelito - mózg)
?
?
Zjawisko somatyzacji
Zjawisko somatyzacji
depresji czy nerwicy lękowej
depresji czy nerwicy lękowej
jest niedoceniane.
jest niedoceniane.
Dolegliwości ze strony
Dolegliwości ze strony
przewodu pokarmowego są
przewodu pokarmowego są
najczęstsze w tym zjawisku.
najczęstsze w tym zjawisku.
Somatyzacja depresji czy
Somatyzacja depresji czy
innych nerwic zaczyna się w
innych nerwic zaczyna się w
dzieciństwie.
dzieciństwie.
Dyspepsja
Dyspepsja
niezdiagnozowana
niezdiagnozowana
moim zdaniem - pojęcie
moim zdaniem - pojęcie
bałamutne.
bałamutne.
Dyskusja o dyspepsji
Dyskusja o dyspepsji
jest okazją do debaty nad
jest okazją do debaty nad
filozofią medycyny współczesnej.
filozofią medycyny współczesnej.
Lekarz współczesny jest
Lekarz współczesny jest
przygotowany do
przygotowany do
poszukiwania zawsze
poszukiwania zawsze
organicznej przyczyny
organicznej przyczyny
dolegliwości chorych.
dolegliwości chorych.
Lekarz współczesny poświęca
Lekarz współczesny poświęca
też
też
dużo czasu bezobjawowym
dużo czasu bezobjawowym
(aktualnie) czynnikom ryzyka,
(aktualnie) czynnikom ryzyka,
które staną się problemem za
które staną się problemem za
szereg lat
szereg lat
(nadciśnienie tętnicze,
(nadciśnienie tętnicze,
hyperlipidemia, osteoporoza i
hyperlipidemia, osteoporoza i
in.)
in.)
Mniej czasu poświęca
Mniej czasu poświęca
aktualnym dolegliwościom
aktualnym dolegliwościom
(zmęczenie, bezsenność,
(zmęczenie, bezsenność,
zaparcia, zespoły bólowe:
zaparcia, zespoły bólowe:
pleców, głowy, brzucha, itp.)
pleców, głowy, brzucha, itp.)
a to są główne przyczyny
a to są główne przyczyny
szukania porady lekarskiej
szukania porady lekarskiej
przez chorych.
przez chorych.
Głęboki rozdźwięk między
Głęboki rozdźwięk między
osiągnięciami medycyny naukowej
osiągnięciami medycyny naukowej
(przedłużenie życia, coraz lepsza
(przedłużenie życia, coraz lepsza
technika diagnostyczna,
technika diagnostyczna,
wyrafinowane terapie itp.) a
wyrafinowane terapie itp.) a
oczekiwaniami społeczeństwa.
oczekiwaniami społeczeństwa.
(K.Gibiński)
(K.Gibiński)
Występowanie objawów
Występowanie objawów
dyspepsji w populacjach
dyspepsji w populacjach
różnych krajów.
różnych krajów.
US
US
A
A
26
26
%
%
Australi
Australi
a 34%
a 34%
Japonia
Japonia
13%
13%
Niemcy
Niemcy
29%
29%
Holandia
Holandia
13 - 25%
13 - 25%
Dania
Dania
25%
25%
Szwecja
Szwecja
26%
26%
Norwegia
Norwegia
28%
28%
Wielka
Wielka
Brytania
Brytania
4 – 41%
4 – 41%
6-10% populacji w Europie i USA
6-10% populacji w Europie i USA
zażywa porady lekarskiej przynajmniej
zażywa porady lekarskiej przynajmniej
1 raz w roku z powodu dyspepsji
1 raz w roku z powodu dyspepsji
(James, Talley, Holtman 1990-1996)
(James, Talley, Holtman 1990-1996)
Przyczyny zgonów na świecie w
Przyczyny zgonów na świecie w
1990r
1990r
Samobóstwo
Malaria
Rak płuc
Wypadki drogowe
Gruźlica
POChP
Choroba wieńcowa
Choroby sercowo-
naczyniowe
Choroby z biegunką
Zapalenia płuc
Marskość wątroby
W Wielkiej Brytanii
W Wielkiej Brytanii
ok. 4-5% populacji rocznie
ok. 4-5% populacji rocznie
zasięga porady z powodu
zasięga porady z powodu
dyspepsji –
dyspepsji –
(4x więcej nie zasięga takiej
(4x więcej nie zasięga takiej
porady),
porady),
a kosztuje to ok. 520 mln funtów
a kosztuje to ok. 520 mln funtów
rocznie.
rocznie.
„
„
Pacjent czuje się
Pacjent czuje się
chory, wygląda na
chory, wygląda na
chorego
chorego
i jest chory”.
i jest chory”.
Niestety, najbardziej
Niestety, najbardziej
skrupulatna analiza
skrupulatna analiza
wywiadu nie pozwala na
wywiadu nie pozwala na
rozstrzygnięcie czy mamy
rozstrzygnięcie czy mamy
do czynienia z dyspepsją
do czynienia z dyspepsją
organiczną czy
organiczną czy
czynnościową.
czynnościową.
Występowanie najczęstszych
Występowanie najczęstszych
objawów w okresie 3 lat.
objawów w okresie 3 lat.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
P
rz
yc
zy
n
a
o
rg
a
n
ic
zn
a
ból
w
kl.p
ier
sio
we
j
ból
w
kl.p
ier
sio
we
j
zm
ęcz
eni
e
zm
ęcz
eni
e
zaw
rot
y g
łow
y
zaw
rot
y g
łow
y
ból
gło
wy
ból
gło
wy
obr
zęk
i
obr
zęk
i
ból
ple
ców
ból
ple
ców
dus
zno
ść
dus
zno
ść
bez
sen
noś
ć
bez
sen
noś
ć
ból
br
zuc
ha
ból
br
zuc
ha
drę
twi
eni
e
drę
twi
eni
e
Zaburzenia czynnościowe
Zaburzenia czynnościowe
0
5
10
15
20
25
30
0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
czynnościowe
0
5
10
15
20
25
30
35
0-19
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
cholecystitis
0
5
10
15
20
25
30
35
0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
wrzód XII-cy
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
wrzód żołądka
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
rak żołądka
Objawy alarmowe
Objawy alarmowe
chudnięcie
chudnięcie
bóle budzące w nocy
bóle budzące w nocy
dysfagia
dysfagia
niedokrwistość
niedokrwistość
Waga objawów
Waga objawów
alarmowych może być
alarmowych może być
podważana, np.
podważana, np.
Bóle budzące chorego ze snu w nocy
Bóle budzące chorego ze snu w nocy
32%chorych z dyspepsją czynnościową
32%chorych z dyspepsją czynnościową
16% chorych z rakiem żołądka
16% chorych z rakiem żołądka
Gut 1978:19;19-26
Gut 1978:19;19-26
Chudnięcie
Chudnięcie
może być
może być
wywołane lękiem chorego
wywołane lękiem chorego
przed jedzeniem.
przed jedzeniem.
Mężczyźni po 40rż –
Mężczyźni po 40rż –
raczej przyczyny
raczej przyczyny
organiczne.
organiczne.
Dyspepsja
Dyspepsja
Dysmotility
Dysmotility
like
like
Ulcer
Ulcer
like
like
Reflux like
Reflux like
IBS
IBS
Aero-
Aero-
fagia
fagia
Tzw. ustalenia rzymskie
Tzw. ustalenia rzymskie
(1999r)
(1999r)
pozostawiły tylko
pozostawiły tylko
dyspepsję
dyspepsję
wrzodopodobną
wrzodopodobną
dyspepsję motoryczną
dyspepsję motoryczną
Alergia na pokarm czy
Alergia na pokarm czy
nietolerancja określonych
nietolerancja określonych
pokarmów –
pokarmów –
rzadko przyczyną dyspepsji.
rzadko przyczyną dyspepsji.
(brak reprodukcyjności i innych
(brak reprodukcyjności i innych
znamion alergii)
znamion alergii)
Wyniki endoskopii u 3667
Wyniki endoskopii u 3667
chorych z dyspepsją
chorych z dyspepsją
(W.Brytania
(W.Brytania
1990r).
1990r).
norma
norma
33,6%
33,6%
choroba refluksowa
choroba refluksowa
23,9%
23,9%
wrzód
wrzód
19,9%
19,9%
rak
rak
2%
2%
gastritis i duodenitis („itis”)
gastritis i duodenitis („itis”)
20,9%
20,9%
U osób < 25rż
U osób < 25rż
norma
norma
41%
41%
GERD
GERD
15%
15%
wrzód
wrzód
31%
31%
rak
rak
0%
0%
„
„
itis”
itis”
13%
13%
U osób > 70 rż
U osób > 70 rż
norma
norma
20%
20%
GERD
GERD
10%
10%
wrzód
wrzód
48%
48%
rak
rak
12%
12%
„
„
itis”
itis”
10%
10%
Generalnie uważa się, że
Generalnie uważa się, że
ok. 50% badań
ok. 50% badań
endoskopowych g.o.p.p.
endoskopowych g.o.p.p.
wykonywanych w
wykonywanych w
dyspepsji wypada
dyspepsji wypada
prawidłowo !
prawidłowo !
Jak interpretować i jak odnosić do
Jak interpretować i jak odnosić do
zgłaszanych dolegliwości
zgłaszanych dolegliwości
dyspeptycznych takie „znaleziska”
dyspeptycznych takie „znaleziska”
podczas endoskopii?
podczas endoskopii?
Przepuklina rozworu przełykowego
Przepuklina rozworu przełykowego
przepony
przepony
Refluks dwunastniczo-żołądkowy (duża
Refluks dwunastniczo-żołądkowy (duża
ilość żółci w żołądku)
ilość żółci w żołądku)
Endoskopowy obraz gastritis
Endoskopowy obraz gastritis
Endoskopowy obraz „duodenitis”
Endoskopowy obraz „duodenitis”
mieści się w sekwencji choroby
mieści się w sekwencji choroby
wrzodowej.
wrzodowej.
Lansowane podejścia
Lansowane podejścia
< 45 rż - nie endoskopować
< 45 rż - nie endoskopować
próba leczenia empirycznego alb
próba leczenia empirycznego alb
test na Hp i ew. eradykacja
test na Hp i ew. eradykacja
> 45 rż - zacząć od endoskopii
> 45 rż - zacząć od endoskopii
Rekomendowane podejście
Rekomendowane podejście
zaczynać od endoskopii
zaczynać od endoskopii
wykonywać też badanie usg
wykonywać też badanie usg
jamy
jamy
brzusznej
brzusznej
nie eradykować samej
nie eradykować samej
infekcji Hp
infekcji Hp
Częstość infekcji Hp
Częstość infekcji Hp
jest taka sama u osób z
jest taka sama u osób z
dyspepsją czynnościową
dyspepsją czynnościową
jak i u osób zdrowych.
jak i u osób zdrowych.
Rola infekcji Hp
Rola infekcji Hp
w dyspepsji czynnościowej
w dyspepsji czynnościowej
wyniki rozbieżne !
wyniki rozbieżne !
New Engl.J.Med. 1998, 339
New Engl.J.Med. 1998, 339
Mc Coll i wsp. - eradykacja
Mc Coll i wsp. - eradykacja
pomaga
pomaga
Blum i wsp. -
Blum i wsp. -
eradykacja nie
eradykacja nie
pomaga
pomaga
Jak leczyć dyspepsję
Jak leczyć dyspepsję
czynnościową ?
czynnościową ?
Przepisanie leku nie powinno
Przepisanie leku nie powinno
być imperatywem !
być imperatywem !
Często wystarcza modyfikacja
Często wystarcza modyfikacja
diety, uspokojenie pacjenta,
diety, uspokojenie pacjenta,
ograniczenie używek.
ograniczenie używek.
Alkohol, papierosy,
Alkohol, papierosy,
mocne przyprawy, kawa
mocne przyprawy, kawa
itp.
itp.
raczej nie odgrywają
raczej nie odgrywają
roli
roli
w dyspepsji
w dyspepsji
czynnościowej.
czynnościowej.
Lancet, 1998
Lancet, 1998
Rola diety w
Rola diety w
gastroenterologii, moim
gastroenterologii, moim
zdaniem, jest
zdaniem, jest
przeceniana. Drukowane
przeceniana. Drukowane
rekomendacje
rekomendacje
- mało przydatne.
- mało przydatne.
Przykazania dla chorych z
Przykazania dla chorych z
niestrawnością:
niestrawnością:
Unikaj dużych posiłków
Unikaj dużych posiłków
(wielodaniowych). Jedz często i mało.
(wielodaniowych). Jedz często i mało.
Nie jedz, gdy jesteś zmęczony,
Nie jedz, gdy jesteś zmęczony,
zmarznięty.
zmarznięty.
Przed posiłkiem odpocznij i ogrzej się
Przed posiłkiem odpocznij i ogrzej się
Nie jedz szybko (nie połykaj kęsów)
Nie jedz szybko (nie połykaj kęsów)
Nie jedz potraw smażonych
Nie jedz potraw smażonych
Zalecane preparaty
Zalecane preparaty
roślinne:
roślinne:
Siemie lniane
Siemie lniane
Dziurawiec
Dziurawiec
Mięta (nie przy zgadze)
Mięta (nie przy zgadze)
Liście z karczochów
Liście z karczochów
Czym dysponujemy w
Czym dysponujemy w
farmakoterapii ?
farmakoterapii ?
Leki prokinetyczne
Leki prokinetyczne
coordinax
coordinax
gasprid
gasprid
metoclopramid
metoclopramid
leki antysekrecyjne
leki antysekrecyjne
H2-blokery
H2-blokery
blokery pompy protonowej
blokery pompy protonowej
eradykacja Hp
eradykacja Hp
trójcykliczne antydepresanty (amitryptylina)
trójcykliczne antydepresanty (amitryptylina)
środki antycholinergiczne
środki antycholinergiczne
nowe syntezy ?
nowe syntezy ?
W wyborze leku winno się
W wyborze leku winno się
brać pod uwagę
brać pod uwagę
osobowość pacjenta (skala
osobowość pacjenta (skala
neurotyczności, depresji,
neurotyczności, depresji,
agresji, negatywizmu).
agresji, negatywizmu).
Pomoc psychiatry wątpliwa
Pomoc psychiatry wątpliwa
Dyspepsja czynnościowa
Dyspepsja czynnościowa
cechuje się bardzo dużą i
cechuje się bardzo dużą i
dobrą odpowiedzią
dobrą odpowiedzią
na placebo – od 30 do nawet
na placebo – od 30 do nawet
60%.
60%.
Jak długo farmakoterapia ma
Jak długo farmakoterapia ma
trwać ?
trwać ?
Historia naturalna
Historia naturalna
dyspepsji czynnościowej
dyspepsji czynnościowej
krystalizują się bardziej
krystalizują się bardziej
zdefiniowane zespoły
zdefiniowane zespoły
choroba refluksowa
choroba refluksowa
zespół jelita drażliwego
zespół jelita drażliwego
objawy wyciszają się niezależnie
objawy wyciszają się niezależnie
od stosowanego (czy
od stosowanego (czy
niestosowanego) leczenia
niestosowanego) leczenia
Ryzyko rozwoju poważnej
Ryzyko rozwoju poważnej
choroby organicznej u
choroby organicznej u
chorych z dyspepsją
chorych z dyspepsją
czynnościową wydaje się
czynnościową wydaje się
być małe.
być małe.
Na 1417 chorych
Na 1417 chorych
obserwowanych przez 2
obserwowanych przez 2
lata
lata
u 14 pojawił się wrzód
u 14 pojawił się wrzód
trawienny,
trawienny,
u 1 rak żołądka
u 1 rak żołądka
(Jones, Lydgard, 1992)
(Jones, Lydgard, 1992)
Czy lekarz rodzinny
Czy lekarz rodzinny
powinien kierować
powinien kierować
chorego z dyspepsją
chorego z dyspepsją
czynnościową do
czynnościową do
specjalisty ?
specjalisty ?
Najczęściej obserwowane
Najczęściej obserwowane
błędy w postępowaniu
błędy w postępowaniu
lekarza:
lekarza:
Przeprowadzanie kuracji
Przeprowadzanie kuracji
eradykacyjnych przy braku
eradykacyjnych przy braku
jakichkolwiek zmian podczas endoskopii
jakichkolwiek zmian podczas endoskopii
Pochopne odnoszenie zgłaszanych
Pochopne odnoszenie zgłaszanych
dolegliwości do stwierdzanych odchyleń
dolegliwości do stwierdzanych odchyleń
(zmian)
(zmian)
Polipragmacja (złe konstelacje leków,
Polipragmacja (złe konstelacje leków,
zbyt duża ich ilość itp.)
zbyt duża ich ilość itp.)
Zbyt częste powtarzanie badań
Zbyt częste powtarzanie badań
Są osoby, którym
Są osoby, którym
dyspepsja towarzyszy
dyspepsja towarzyszy
przez całe życie
przez całe życie
(czasem b.długie) -
(czasem b.długie) -
stanowi jakby jego część.
stanowi jakby jego część.
(Drossman 1993)
(Drossman 1993)