Znaczenie prognostyczne zaburzeń czynności nerek u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca oraz metoda przyszłości w leczeniu niewydolności krążenia

Znaczenie prognostyczne

zaburzeń czynności

nerek u pacjentów z

przewlekłą

niewydolnością serca

oraz metoda przyszłości

w leczeniu niewydolności

krążenia

Upośledzona czynność

wydalnicza nerek poważnie

obciąża rokowanie w wielu

sytuacjach klinicznych .

Kreatynina jako marker funkcji

nerek ma w niewydolności

krążenia istotne ograniczenia.

Kreatynina jest syntetyzowana

głównie przez mięśnie a jej

synteza zależy od nasilenia

podstawowego metabolizmu

spoczynkowego, który w

niewydolności serca jest często

obniżony.

U wielu chorych z

niewydolnością serca występują

jednak nasilone procesy zapalne

i kataboliczne co zwiększa

produkcję kreatyniny.

Na produkcję kreatyniny ma

także wpływ wielkość masy

mięśniowej , która zwłaszcza u

chorych z wielokrotnymi

dekompensacjami krążenia i

długimi okresami niewydolności

serca może być zmienna.

Również podaż białka modyfikuje

produkcję kreatyniny, a

wiadomo, iż żywienie wielu

chorych z niewydolnością serca

jest nieprawidłowe - przyjmują

oni zazwyczaj mniej białka niż

wynosi ich aktualne

zapotrzebowanie.

Na produkcję kreatyniny wpływają

też

czynniki

zewnętrzne

np.:

też

czynniki

zewnętrzne

np.:

fenofibrat - zwiększa produkcję

mięśniową

cymetydyna,

trimetoprym-

cymetydyna,

trimetoprym-

zmieniają

wydalanie cewkowe

obniżając

kreatyninę

- bilirubina, kwasica, dopamina,

dobutamina - zakłócają oznaczenie

kreatyniny.

Ograniczenia wartości stężenia

kreatyniny jako markera filtracji

w niewydolności serca podważa

więc wiarygodność obliczeń

filtracji kłębuszkowej na

podstawie stężenia kreatyniny.

Ponadto wzór Cocrofta-Gaulta

wymaga znajomości masy ciała ,

który to pomiar powinien być

wykonywany w okresie

euwolemii, gdyż nie był

konsultowany u chorych z

niewydolnością serca.

Próbą przełamania wyżej

wymienionych trudności może

być zastosowanie endogennych

markerów czynności

wydalniczej- obecnie coraz

większe znaczenie ma

oznaczanie Cystatyny C, której

stężenie nie zależy od masy

mięśniowej i jedynie w małym

stopniu od katabolizmu .

Cystatyna C ponadto silniej

koreluje z rokowaniem u chorych

z niewydolnością serca.

Pomimo tych zależności i

utrudnień w Klinice Kardiologii

AM w Warszawie w latach 2003-

2006 przeprowadzono badanie

celem którego była ocena

wartości rokowniczej zaburzeń

czynności nerek u pacjentów z

niewydolnością serca w

obserwacji 12-miesięcznej .

Do badania zakwalifikowano 639

pacjentów z niewydolnością

serca w klasie II-IV NYHA w

wieku 22-98 lat

( średnia wieku 69 lat), u

których obserwowano stężenia

kreatyniny i w chwili przyjęcia

wyliczano klirens kreatyniny na

podstawie wzoru Cocrofta-

Gaulta.

Pacjentów podzielono na dwie

grupy:

1. bez zaburzeń czynności nerek

i stężeniem kreatyniny <1,4 mg

2. z zaburzeniem czynności

nerek i stężeniem kreatyniny

>1,4 mg%.

Okazało się, że pacjenci z

zaburzeniem czynności nerek

byli istotnie starsi, częściej płci

męskiej, w stadium

niewydolności III-IV NYHA oraz z

etiologią niedokrwienną

niewydolności serca.

Pacjenci w grupie z zaburzeniami

czynności nerek istotnie rzadziej

otrzymywali leki

adrenolityczne, inhibitory

konwertazy angiotensyny,

natomiast istotnie częściej

otrzymywali diuretyki pętlowe.

Obserwowano także istotnie

wyższą śmiertelność 30-dniową

oraz 12-miesięczną w grupie z

zaburzeniami czynności nerek.

Również częstość planowych

hospitalizacji z powodów

sercowo-naczyniowych była

istotnie częstsza w grupie

pacjentów z zaburzeniami

czynności nerek .

Z powyższych obserwacji wynika

wiec fakt, iż zaburzenia

czynności nerek są niezależnym

czynnikiem prognostycznym u

pacjentów z niewydolnością

serca oraz pozwalają na

wdrożenie optymalnego leczenia

co może przyczynić się do

zmniejszenia śmiertelności.

Jeżeli więc istnieje tak ścisła

zależność pomiędzy

parametrami wydolności nerek a

rokowaniem u chorych z

niewydolnością krążenia, to

zaczęto obserwować czy metody

lecznicze wykorzystywane w

chorobach nerek będą skuteczne

w leczeniu niewydolności serca.

Badania w tym kierunku

przeprowadzano głównie w

Stanach Zjednoczonych na

Uniwersytecie W Minnesocie z

użyciem urządzeń do

ultrafiltracji niewymagających

kaniulizacji żył centralnych.

Do badań wieloośrodkowych

włączono około 400 chorych, u

50% z nich wprowadzono

leczenie za pomocą pojedynczej

sesji 8 h ultrafiltracji a następnie

leczenia i.v. diuretykami,

pozostałych pacjentów leczono

tylko diuretykami.

Ultrafiltracja jest rodzajem

mechanizmu transportu

substancji rozpuszczalnych przez

błonę półprzepuszczalną

.Warunkiem jej powstania jest

obecność różnicy ciśnień

hydrostatycznego lub

osmotycznego po obu stronach

błony. Cząsteczki wody są

ekstremalnie małe i mogą

przechodzić przez wszystkie

błony półprzepuszczalne.

Kryteriami do włączenia do badań były:

- masywne obrzęki obwodowe

- wysokie ośrodkowe ciśnienie żylne

(>10 cm H

- obrzęk płuc

- płyn w opłucnej w RTG klatki

piersiowej

- trzeszczenia

- wodobrzusze

- wysokie ciśnienie zaklinowania lub

póżnorozkurczowe ciśnienie w lewej

komorze >20 mmHg

- EF – 31%

Utrata masy ciała po 24 h

leczenia okazała się większa w

grupie poddanej ultrafiltracji,

choć dawki stosowanego

Furosemidu były wyższe w

grupie drugiej

( 80 – 160 mg).

Badane grupy po leczeniu nie

różniły się pod względem

czynności serca, ciśnienia

tętniczego oraz wahań

poziomów elektrolitów w

surowicy.

Ocena kliniczna niewydolności

serca oraz subiektywna ocena

duszności u chorych poddanych

UF miała przewagę nad grupą

leczoną farmakologicznie.

Stwierdzono tylko umiarkowany

spadek Hb u chorych leczonych

UF prawdopodobnie związany z

zastosowaniem heparyny.

Kolejne doniesienia mówią także

o zastosowaniu UF u chorych z

niewydolnością serca,

opornością na diuretyki i

retencją płynów

( stosowano Furosemid > 80 mg,

Torasemid > 40 mg) oraz

podwyższoną kreatyniną > 1,5

mg%.

Średni ubytek masy ciała u

chorych leczonych UF wynosił

około 6 kg, nie obserwowano

istotnych spadków wartości

ciśnienia tętniczego, stężenie

sodu nie uległo zmianie, a u

chorych z hiponatremią

obserwowano istotny wzrost

stężenia sodu, klirens kreatyniny

nie ulegał zmianie.

Stężenie BNP obniżyło się z 1230

do 788 pg/ml, a ponadto

uzyskano poprawę wydolności

krążenia pod względem klasy

NYHA.

Średni czas hospitalizacji

chorych z niewydolnością serca

był znacząco krótszy i wynosił

tylko 4 dni!! Częstość

ponownych hospitalizacji

również znacznie obniżyła się.

Obserwowano także spadki

aktywności neurohormonalnej u

chorych leczonych UF, podczas

gdy u chorych leczonych

intensywnie diuretykami i.v.

często dochodzi do wzrostu

aktywacji neurohormonalnej oraz

spadków filtracji kłębuszkowej.

Wydaje się więc, że UF jest

bezpieczną metodą pozwalającą

osiągnąć szybszą redukcję masy

ciała w porównaniu z leczeniem

diuretykami.

Pomimo wysokiego kosztu, UF

może jednak okazać się

korzystną metodą leczenia

chorych z niewydolnością serca

nie tylko pod względem

klinicznym, ale także

ekonomicznym.

Document Outline