Zaburzenia czynności tarczycy w ciąży

2012-05-05

Zaburzenia czynności

tarczycy w ciąży

Maria Błaszkiewicz



Choroby tarczycy są nie tylko znacznie częstsze
u kobiet niż u mężczyzn, ale również bardziej
skomplikowane.



Do przyczyn tego stanu rzeczy należy ciąża,
niezwykle złożony proces fizjologiczny, w którym
rozwój nowego życia zależy od ogromu
przemian hormonalnych, metabolicznych i
anatomicznych zachodzących w organizmie
matki.

Zmiany hormonalne i metaboliczne

występujące w okresie ciąży:

1. Podczas ciąży również zdrowa tarczyca ulega

silnym przemianom. Mają one związek z

gonadotropiną kosmówkową

(hCG)- hormonem,

który wytwarzany jest w okresie ciąży przez łożysko.

Hormon ten jest bardzo ważny dla prawidłowego jej
przebiegu.



hCG działa na tarczycę podobnie jak

hormon

tyreotropowy

(TSH) z przysadki mózgowej. Hormon

hCG z łożyska łączy się dokładnie tymi samymi
receptorami w tarczycy, co hormon TSH, to

prowadzi do tego, że czynnikiem pobudzającym

tarczycę do wzrostu i zwiększenia produkcji

hormonów jest nie tylko TSH, lecz również hCG.



Dochodzi przez to, zwłaszcza w pierwszych
miesiącach ciąży do powiększenia się
tarczycy o 10-

15 % jej pierwotnej wielkości

oraz podwojenia jej czynności.



Z chwilą obniżenia stężenia

gonadotropiny

kosmówkowej

na początku II trymestru ciąży

stężenia wolnych hormonów tarczycy i TSH
ulegają normalizacji, przyjmując wartości
sprzed ciąży.

2. Zwiększenie stężenia

TBG

, będące

następstwem charakterystycznego dla ciąży
hiperestrogenizmu. Stężenie globuliny
wiążącej tyroksynę zaczyna wzrastać już w
pierwszych tygodniach ciąży, osiągając stały
poziom-

około 2,5 razy wyższy w stosunku do

okresu sprzed ciąży.

3. Zwiększenie stężenia

i TT

, będące

wynikiem podwyższenia stężenia TBG. Nie
może być interpretowane jako wskaźnik
nadczynności tarczycy.

4. Zmiany

metabolizmu jodu

: w okresie ciąży

dochodzi do zwiększonego zapotrzebowania

na jod z powodu zwiększonego nerkowego i

tarczycowego klirensu jodu oraz z powodu

przechodzenia tego pierwiastka

przez łożysko i wykorzystywania

go do syntezy hormonów przez

tarczycę płodu.

2012-05-05

Zagrożenie dla płodu

Już od 10.-12. tygodnia ciąży tarczyca nienarodzonego
jeszcze dziecka rozwinięta jest w takim stopniu, że może
samodzielnie wytwarzać hormony tarczycowe.
Potrzebuje jednak do tego

wystarczającej ilości jodu

Jeśli dziecko nie otrzyma dostatecznej ilości jodu, może
zacząć wytwarzać wole już w łonie matki i narażone jest
na niebezpieczeństwo

nieprawidłowego rozwoju

fizycznego oraz psychicznego

Ryzyko ponoszone przez matkę

Niedobór jodu może okazać się szkodliwy
również dla przyszłej matki, zwłaszcza w
przypadku gdy już wcześniej cierpiała ona z
powodu wola. W okresie ciąży wole
powiększa się jeszcze bardziej niż w
normalnych warunkach. W wole może
rozrosnąć się nawet tarczyca, której wielkość
przed ciążą była prawidłowa. Dlatego
zażywanie jodu jest korzystne dla kobiety
spodziewającej się dziecka (150-200 μg jodu
dziennie).

Choroby gruczołu tarczowego w okresie

ciąży i w okresie poporodowym:

Wole nietoksyczne

( rozlane bądź guzkowe):

• najczęstsza przyczyna to niedobór jodu
• okres ciąży i laktacji predysponują do
wystąpienia bądź powiększenia już istniejącego
wola.

• w wyniku wprowadzenia wprowadzenia
obligatoryjnego modelu profilaktyki jodowej w Polsce w
1997 roku, częstość występowania wola w naszym
kraju uległa zmniejszeniu.

Diagnostyka

1. Wykonywanie scyntygrafii jest bezwzględnie
przeciwskazane!
2. Pomocne może być wykonanie badania
palpacyjnego (badanie dotykiem okolicy szyi, w
której znajduje się gruczoł).
3. Badanie ultrasonograficzne

i BAC oraz badanie krwi.

Nadczynność tarczycy

(tyreotoksykoza):
• najczęstszą przyczyną tyreotoksykozy
U kobiet ciężarnych jest choroba Gravesa
Basedowa (95 % przypadków),
która w ciąży ujawnia się po raz pierwszy lub
nawraca po raz kolejny

• znacznie rzadziej

przyczyną jest

pojedynczy guzek

toksyczny lub wole

wieloguzkowe toksyczne

Do powikłań matczynych hipertyreozy w

ciąży zalicza się:



poronienie



przedwczesne oddzielenie się łożyska



poród przedwczesny



stan przedrzucawkowy



zastoinowa niewydolność serca

Powikłania płodowe to:

nadczynność tarczycy

wcześniactwo

wewnątrzmaciczna hipotrofia lub śmierć płodu

2012-05-05

Diagnostyka

1. W obrazie klinicznym istotny jest nie tylko ubytek

masy ciała, ale również brak adekwatnego do

wieku ciążowego przyrostu masy ciała.

2. Należy oznaczać wyłącznie wolne frakcje

hormonów tarczycy (niezwiązane z białkami

nośnikowymi), tj. FT

i FT

w surowicy krwi.

3. U kobiet ciężarnych nie wolno wykonywać badania

scyntygraficznego tarczycy ani badań wychwytu

radioaktywnych izotopów jodu (

131

I) lub technetu

(

99m

Tc), ze względu na możliwość uszkodzenia

bądź całkowitego zniszczenia tarczycy płodu!

4. Należy pamiętać, że obniżone stężenie TSH w

końcowym okresie I trymestru ciąży może być w

prawidłowo przebiegającej ciąży wynikiem pobudzenia

wydzielania hormonów tarczycy wskutek wysokiego

stężenia hCG.

5. Rozpoznanie łagodnej i średnio nasilonej hipertyreozy

na podstawie objawów klinicznych może być utrudnione,

ponieważ w okresie ciąży nawet u zdrowych kobiet

stwierdza się objawy hipermetabolizmu.

6. Nadczynność tarczycy w ciąży, w przebiegu choroby

Gravesa i Basedowa może ulec po przejściowemu
zaostrzeniu w I trymestrze, spontanicznej remisji w

kolejnych tygodniach. (Jest to skutek spadku stęż. FT

surowicy, obniżenia aktywności immunologicznej w

organizmie matki, wzrostu pojemności TBG w surowicy

oraz wzmożonej konwersji T

do nieczynnej hormonalnie

Przełom tyreotoksyczny-

występuje rzadko.

• Jest to nagły stan związany z dużą
śmiertelnością (zarówno matek jak i płodów).
• Najczęściej jest wywołany przez sytuację
stresową, do której prowadzi zakażenie, poród
drogami natury bądź cięcie cesarskie. (Dobrze i
szybko przeprowadzone cięcie cesarskie
stwarza najmniejsze ryzyko przełomu).

Diagnostyka

1. Ważne podczas procesu diagnostycznego przełomu
tarczycowego jest poprawne zebranie wywiadu, który może
wskazywać na nierozpoznaną lub źle leczoną nadczynność
tarczycy.

2. Przełom tarczycowy należy podejrzewać u każdego
pacjenta, u którego dochodzi do nasilenia lub pojawienia
się objawów chorobowych i u którego rozpoznano w
przeszłości nadczynność tarczycy. Stężenia hormonów
tarczycowych nie muszą być znacznie podwyższone w
przebiegu przełomu.

Niedoczynność tarczycy

(hipotyreoza):

• Występuje u kobiet ciężarnych
rzadziej niż w populacji ogólnej.
•

Przyczyna:

przewlekłe

autoimmunologiczne
zapalenie tarczycy (najczęściej)
oraz stan po tyreoidektomii
bądź po uprzednim leczeniu

131

I (rzadziej).

•

Zwiększa ryzyko poronienia

przedwczesnego porodu lub odklejenia łożyska oraz
ryzyko krwotoku poporodowego, niedokrwistości,
nadciśnienia tętniczego.

Diagnostyka

1.Objawy niedoczynności mogą
być słabo nasilone ze względu
na objawy hipermetabolizmu
towarzyszące normalnej ciąży.
2. Subkliniczna niedoczynność tarczycy występuje
częściej u kobiet z cukrzycą typu 1 oraz u pacjentek z
podwyższonym stężeniem p-ciał przeciwtarczycowych,
u których przed ciążą stężenie TSH było prawidłowe.
3.Subkliniczna niedoczynność u kobiet w ciąży
charakteryzuje się 5-krotnie częstszym
występowaniem podwyższonego stęż. p-ciał
przeciwtarczycowych w porównaniu ze zdrowymi
kobietami nie będącymi w ciąży.

2012-05-05

Zapalenie tarczycy-

u kobiet w ciąży

charakteryzuje się pewnymi
odrębnościami:
1. Podostre zapalenie tarczycy
jest częstym zapaleniem
w populacji ogólnej, w okresie
ciąży jest praktycznie niespotykane.
2. Przewlekłe zapalenie tarczycy- zwykle związane z
wystąpieniem trwałej niedoczynności tarczycy, w
okresie ciąży wymaga bardziej skrupulatnego
monitorowania leczenia.
3. Zapalenie ostre (ropne) u kobiet w ciąży praktycznie
niespotykane.

Poporodowe zapalenie tarczycy:

• Jest jedną z chorób autoimmunologicznych, które
powstają lub ulegają zaostrzeniu wskutek
immunologicznego „zjawiska z odbicia” w okresie
pociążowym.
• W zależności od rodzaju i stopnia nasilenia zaburzeń
czynności tarczycy, może istnieć konieczność
zastosowania następującego leczenia:

Faza hipertyreozy może wymagać wyłącznie leczenia
objawowego.

Faza hipotyreozy może wymagać przejściowego
stosowania L-T

Diagnostyka

1. U każdej kobiety ciężarnej należy,
przynajmniej raz oznaczyć stężenie przeciwciał
przeciwtarczycowych.
2. Pierwsze oznaczenie należy wykonać w I
trymestrze, a wykonanie kolejnych oznaczeń zależy od
stężenia przeciwciał stwierdzonego w pierwszym
oznaczeniu, aktualnej nieprawidłowej czynności
tarczycy oraz stwierdzonych predyspozycji do chorób
autoimmunologicznych.

3. Zwiększone stężenie p-ciał
przeciwtarczycowych we wczesnym okresie
ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem
samoistnych poronień, rozwinięcia się
niedoczynności tarczycy w późniejszym okresie
ciąży lub życia, wyindukowania cukrzycy typu 1
oraz rozwinięcia się poporodowego zapalenia
tarczycy.

Zaburzenia czynności tarczycy u płodu



Mogą one doprowadzić do stanu hipo- lub

hipertyreozy.



Następstwem jednej lub drugiej może być

niedorozwój kości,
deformacja czaszki,
zaburzenia rytmu i
niewydolność serca,
niedosłuch,
zaburzenia oddychania,
opóźniony lub nieprawidłowy rozwój układu
nerwowego.



Jeśli dziecko przeżyje okres płodowy, rodzi

się często przedwcześnie, z niską wagą
urodzeniową, pogrubiałą szyją i wieloma
innymi, mniej lub bardziej widocznymi

deformacjami.

Najbardziej dramatyczne

jest jednak zahamowanie

wzrostu i rozwoju
umysłowego.