Pielęgnowanie dziecka z moczeniem nocnym

Wstęp

Świadoma kontrola mikcji rozwija się u

dziecka wraz z wiekiem. Pomiędzy

pierwszym, a trzecim rokiem życia

wykształca się na ogół umiejętność kontroli

oddawania moczu w dzień, nieco później

dzieci uzyskują kontrolę oddawania moczu

podczas snu. Nie u wszystkich proces ten

przebiega prawidłowo. Nietrzymanie moczu

w nocy staje się wraz z wiekiem dziecka

coraz większym problemem nie tylko

zdrowotnym, ale również psychologicznym

i socjologicznym.

Wstęp

Często dolegliwości te

stanowią pilnie strzeżoną

tajemnicę, w końcu jednak

duża ich uciążliwość dla

dziecka i jego rodziny zmusza

ich do szukania pomocy u

lekarza

MOCZENIE NOCNE – NOWE SPOJRZENIE
NA STARY PROBLEM

Moczenie nocne u dzieci jest schorzeniem

mającym bardzo długą historię. Pierwsze

informacje o próbach wyjaśnienia tego problemu

pochodzą z około 1500 roku przed naszą erą. Od

tego czasu pojawiło się wiele teorii na temat

przyczyn moczenia nocnego. Wynikały z tego

propozycje różnorodnych metod leczenia dzieci

moczących się w nocy do łóżka.
Badania naukowe prowadzone w okresie

ostatnich 20 lat przyczyniły się do lepszego

poznania czynności układu moczowego. W

efekcie tych badań można obecnie wyjaśnić

przyczyny moczenia nocnego u większości dzieci.

Fakty dotyczących problemu
moczenia nocnego



w naszym kraju moczenie nocne występuje u

około 300 000 dzieci, w wieku od 5 do 14 lat



o wiele częściej zdarza się wśród chłopców niż

wśród dziewczynek,



występuje w rodzinach w kolejnych pokoleniach,



zazwyczaj mija wraz z osiągnięciem dojrzałości

płciowej,



w grupie wiekowej 4-latków jeszcze co 3 dziecko

moczy się w nocy, a w wieku 5-6 lat co 5 dziecko;

w wieku 7 lat przeciętnie co 10 dziecko ma

problemy z moczeniem nocnym; natomiast wśród

12-15 -latków moczenie nocne występuje u około

3% dzieci,



U 1-2% dzieci moczenie nocne utrzymuje się do

wieku dorosłego.

Fakty dotyczących problemu
moczenia nocnego

Przedstawiając powyższe dane

statystyczne w sposób bardziej

obrazowy można przyjąć, że w

przeciętnej pierwszej klasie szkoły

podstawowej troje dzieci moczy się

nadal w nocy.

Definicje

Moczenie nocne

(enuresis nocturna) oznacza

mimowolne oddanie moczu w trakcie snu, zdarzające

się częściej niż dwa razy w ciągu tygodnia u dziecka

które skończyło piąty rok życia. Moczenie nocne

może się charakteryzować, występowaniem kilku

epizodów zmoczenia łóżka każdej nocy lub

moczeniem nieregularnym, sporadycznym, np. kilka

razy w tygodniu lub 2-3 razy w miesiącu.

Pierwotne moczenie

to mimowolne oddawanie moczu

u dziecka, które nigdy nie osiągnęło kontroli nad

zwieraczami.

Wtórne moczenie

to termin używany w sytuacji, gdy

mimowolne oddawanie moczu występuje u dziecka,

które osiągnęło uprzednio kontrolę nad zwieraczami.

Fizjologia układu
moczowego

Skuteczne i świadome opróżnianie
pęcherza moczowego jest złożonym
procesem, w którym biorą udział dolne
drogi moczowe (pęcherz moczowy i
cewka moczowa) wraz z ich
unerwieniem. Pęcherz moczowy, dzięki
prawidłowej pracy mięśnia wypieracza
oraz zwieracza pęcherza moczowego,
spełnia dwie funkcje – gromadzi i
wydala mocz.

Fizjologia układu
moczowego

We wczesnym okresie życia dziecka

kontrola nad pęcherzem moczowym polega

na prostym odruchu z rdzenia kręgowego.

Wraz z rozwojem ośrodkowego układu

nerwowego i wzrostem pojemności

pęcherza moczowego dziecko nabywa

możliwości świadomej kontroli nad

pęcherzem. Hamowanie odruchu mikcji jest

możliwe dzięki ośrodkom mikcji

znajdującym się w płatach czołowych,

podwzgórzu, śródmózgowiu i moście

Dojrzewanie układu
moczowego

Umiejętność kontrolowania oddawania
moczu jest dla małego dziecka trudnym
zadaniem. Świadoma kontrola czynności
pęcherza moczowego jest nabywana
stopniowo, podobnie jak chodzenie,
mowa, czytanie. W pierwszej kolejności
dziecko potrafi zapanować nad
pęcherzem w dzień, dopiero potem
dochodzi do pełnej dojrzałości
mechanizmów odpowiedzialnych za
„suchą noc”.

Dojrzewanie układu
moczowego

Reguluje się dobowy rytm wydzielania
moczu przez nerki. Dziecko uczy się
świadomie reagować na bodźce
pochodzące ze ściany pęcherza,
orientując się o stopniu wypełnienia
pęcherza.

Między 1, a 2 rokiem życia

dziecko uświadamia sobie potrzebę
oddawania moczu.

Wydłużają się przerwy

między oddawaniem moczu, stopniowo
zwiększa się pojemność pęcherza.

Dojrzewanie układu
moczowego

Dziecko w wieku 3 lat może już
powstrzymać na chwilę opróżnienie
pęcherza. W okresie przedszkolnym
dziecko uczy się coraz lepiej kontrolować
czynność oddawania moczu w ciągu dnia.
Około 4 roku życia może oddać mocz na
polecenie. Natomiast w wieku 5-6 lat
kontroluje oddawanie moczu przy
różnym stopniu wypełnienia pęcherza.

Dojrzewanie układu
moczowego

U jednych dzieci proces uczenia się

zachodzi szybciej, u innych wolniej.

Dziewczynki wcześniej radzą sobie z

problemem mokrego łóżka, niż chłopcy.

Między innymi dlatego, wśród pacjentów z

moczeniem nocnym przeważają chłopcy. W

związku z tym, że dziewczynki opanowują

kontrolę nad moczeniem wcześniej niż

chłopcy, moczenie nocne rozpoznaje się u

dziewczynek powyżej 5, a u chłopców

powyżej 6 roku życia.

Można się spotkać z różnymi opiniami odnośnie
wieku dziecka, w jakim należy rozpocząć
leczenie farmakologiczne izolowanego moczenia
nocnego. Trudno jest podać konkretną,
uniwersalną granicę wieku. Należy do każdego
pacjenta podchodzić indywidualnie uzależniając
decyzję od nasilenia moczenia, pojawiania się
wtórnych zaburzeń emocjonalnych oraz
podejścia rodziców i dziecka do problemu
mokrego łóżka.

Można przyjąć ogólną zasadę, że wiek 6 lat

jest dolną granicą.

Przyczyny zaburzeń w
oddawaniu moczu

Wrodzone lub nabyte nieprawidłowości
układu moczowego

(np. zwężenia i

nieprawidłowe ujście cewki moczowej,
zrost warg sromowych, ektopiczne
ujście moczowodu poza zwieraczem
pęcherza moczowego - tzw. moczenie
moczowodowe, u dziewczynek odpływ
cewkowo-pochwowy, mała pojemność
pęcherza moczowego).

Przyczyny zaburzeń w
oddawaniu moczu

Wrodzone lub nabyte nieprawidłowości

obwodowego i ośrodkowego układu
nerwowego

prowadzące do

niesprawnego funkcjonowania pęcherza
moczowego, czyli do tzw. pęcherza
neurogennego: np. przepuklina
oponowo-rdzeniowa, niedorozwój kości
krzyżowej, guzy okolicy lędźwiowo-
krzyżowej, urazy i stany zapalne rdzenia
kręgowego, choroby demielinizacyjne,
mózgowe porażenie dziecięce.

Przyczyny zaburzeń w
oddawaniu moczu

Ostre i przewlekłe zakażenia układu

moczowego

(zapalenie pęcherza

moczowego, cewki moczowej).

Zaburzenia metaboliczne lub

wewnątrzwydzielnicze

upośledzające

zdolność zagęszczania moczu

(moczówka prosta, moczówka

nerkopochodna, przewlekła

niewydolność nerek, faza diuretyczna

ostrej niewydolności nerek, cukrzyca).

Przyczyny zaburzeń w
oddawaniu moczu

Zaburzenia ogólnoustrojowe

– zaparcie,

otyłość, przyjmowanie leków moczopędnych

lub psychotropowych, środków odurzających.

Czynniki psychogenne – zespół Hinmana

(nieneurogenny-neurogenny pęcherz

moczowy), którego objawem jest moczenie

nocne i dzienne, zanieczyszczanie się kałem,

bez zmian organicznych w obrębie układu

moczowego i nerwowego oraz inne

czynnościowe nietrzymania moczu. Często

towarzyszą im problemy natury

psychologicznej.

Przyczyny moczenia
nocnego - zaburzenia
czynnościowe

Wyniki badań prowadzonych w ostatnich
latach w wielu ośrodkach na całym świecie
dowodzą, że najczęstszą przyczyną moczenia
nocnego są zaburzenia czynnościowe układu
moczowego prowadzące do

dysproporcji

dwóch parametrów: pojemności pęcherza
moczowego i objętości moczu „nocnego”.

prawidłowych warunkach pęcherz moczowy
powinien do rana utrzymać mocz spływający
z nerek w godzinach nocnych. Jeżeli te dwie
wielkości są nieproporcjonalne, dochodzi do
przepełnienia pęcherza i zmoczenia łóżka.

Przyczyny moczenia
nocnego - zaburzenia
czynnościowe

W związku z tym można wydzielić dwie
grupy dzieci z moczeniem nocnym.
W pierwszej grupie pęcherz o
prawidłowej pojemności nie jest w
stanie utrzymać do rana zbyt dużej
ilości moczu „nocnego”.

Natomiast u

drugiej grupy dzieci zmniejszony
pęcherz nie jest w stanie przyjąć
moczu „nocnego”. Są to dzieci, u
których zwykle współistnieje moczenie
dzienne.

Przyczyny moczenia
nocnego

Badania prowadzone w Skandynawii w

latach osiemdziesiątych wykazały, że u

pacjentów z tak zwanym pierwotnym

izolowanym moczeniem nocnym, czyli

moczeniem tylko w nocy bez współistnienia

innych schorzeń układu moczowego oraz bez

dłuższej przerwy w moczeniu, stwierdza się

w godzinach nocnych niedobór substancji o

nazwie wazopresyna.

Wazopresyna jest

uwalniana z tylnego płata przysadki do krwi

w cyklu dobowym - w nocy następuje

zwiększone uwalnianie wazopresyny.

Zadaniem wazopresyny jest pobudzanie

receptorów znajdujących się w nerkach i

zwiększone wchłanianie wody z moczu.

Przyczyny moczenia
nocnego

U dzieci

nie mających

nie mających kłopotów z mokrym

łóżkiem w nocy nerki produkują w
godzinach nocnych

znacznie mniej moczu

niż w ciągu dnia

. Związane jest to właśnie

zwiększonym wydzielaniem w czasie snu

wazopresyny

. Efektem tego jest

produkowanie przez nerki

mniejszej ilości

bardziej zagęszczonego moczu

. Pęcherz

moczowy o prawidłowej pojemności może
dzięki temu do rana utrzymać gromadzący
się mocz.

Przyczyny moczenia
nocnego

Natomiast dzieci z pierwotnym
izolowanym moczeniem nocnym nerki

nie zagęszczają odpowiednio moczu i
produkują nadmierną ilość moczu

, gdyż

nie dochodzi do wzrostu wydzielania
wazopresyny w godzinach nocnych

. W

efekcie do pęcherza spływa zwiększona
ilość niedostatecznie zagęszczonego
moczu i pęcherz moczowy przepełnia
się w kilka godzin po zaśnięciu.

Badania diagnostyczne

Aby zaplanować badania diagnostyczne

należy właściwie ocenić rodzaj
zaburzeń w oddawaniu moczu. Istnieje
różnica między nietrzymaniem moczu,
a moczeniem dziennym i/lub nocnym
Nietrzymanie moczu polega na
niekontrolowanym, bezwiednym
oddawaniu małych porcji moczu, które
nie prowadzi do całkowitego
opróżnienia pęcherza moczowego.

Badania diagnostyczne

U niektórych dzieci obserwuje się
zespół parć naglących –
charakteryzujący się nagłym oddaniem
moczu w wyniku silnego uczucia parcia
(popuszczaniu moczu towarzyszy
krzyżowanie kończyn dolnych, kucanie
w celu utrzymania moczu). Moczeniem
dziennym i/lub nocnym nazywamy
bezwiedne oddawanie pojedynczych
pełnych porcji moczu.

Badania diagnostyczne

Moczenie nocne nie jest spowodowane jedną

przyczyną. Może być objawem wielu chorób,

może też mieć postać izolowanego schorzenia.

Dlatego tak ważna jest odpowiednio

przeprowadzona diagnostyka dzieci

zgłaszających się do lekarza z powodu moczenia

nocnego.

Zbadanie dziecka oraz badania zlecane

przez lekarza mają na celu wykluczenie

współistnienia innych chorób układu moczowego

bądź nerwowego objawiających się moczeniem

nocnym.

Dlatego każde moczące się dziecko

powinno być zbadane, aby nie przeoczyć chorób

wymagających innego leczenia.

Kiedy należy zgłosić się z
dzieckiem do lekarza?

Istnieje tu nadal wiele kontrowersji i
różnych opinii. Przede wszystkim
należy pamiętać, że pierwszy kontakt
z lekarzem ma na celu sprawdzenie,
czy moczenie nocne nie jest objawem
innego schorzenia. Rodzice powinni
zgłosić się do lekarza, jeżeli po
ukończeniu 4 roku życia dziecko nadal
się moczy (w tygodniu jest przeciętnie
więcej „nocy mokrych” niż suchych).

Kiedy należy zgłosić się z
dzieckiem do lekarza?

Natomiast wizyta u lekarza jest z pewnością

konieczna, gdy:



moczeniu nocnemu towarzyszy moczenie dzienne

(popuszczanie moczu między normalnym

oddaniem moczu). Może to świadczyć o obecności

wady anatomicznej układu moczowego, zakażeń

dróg moczowych lub być wynikiem nieprawidłowej

czynności dolnych dróg moczowych,



dziecko ma okresowo zwyżki temperatury ciała bez

wyraźnej przyczyny, częściej oddaje mocz i zgłasza

dolegliwości w trakcie oddawania moczu (ból,

pieczenie). Można wtedy podejrzewać zakażenie

dróg moczowych,



moczenie nocne pojawia się po okresie

prawidłowej kontroli oddawania moczu.

Badania diagnostyczne

Podstawowe znaczenie w rozpoznaniu

przyczyn nieprawidłowości w

oddawaniu moczu ma

wywiad i badanie

fizykalne

uzupełnione obserwacją

mikcji. Zebranie szczegółowego

wywiadu ułatwia nam postawienie

rozpoznania i pozwala ograniczyć

potrzebę wykonywania inwazyjnych i

kosztownych badań diagnostycznych.

Wywiad

Należy uwzględnić:



czy u dziecka stwierdzono w przeszłości:

wady układu nerwowego, kości krzyżowej,
mózgowe porażenie dziecięce, choroby
przewlekłe ośrodkowego lub obwodowego
układu nerwowego, wady układu
moczowego, choroby nerek, cukrzycę,
kamicę układu moczowego.



Dane dotyczące ciąży, porodu i okresu

okołoporodowego mogą dostarczyć
informacji o przyczynach dysfunkcji układu
nerwowego (wcześniactwo, zamartwica,
niewydolność oddechowa).

Wywiad



Opóźniony rozwój psychoruchowy,
zaburzenia lateralizacji (leworęczność bez
tła rodzinnego), zespół niezgrabności
ruchowej, trudności w czytaniu i pisaniu
mogą wskazywać na niewielkie zaburzenia
ośrodkowego układu nerwowego, które
mogą wpływać na umiejętność
kontrolowania mikcji.



Duże znaczenie mają też informacje o ilości
wypijanych płynów, częstości mikcji oraz
częstości i sposobie oddawania stolca.

Wywiad

Należy też dążyć do sprecyzowania charakteru

zaburzeń oddawania moczu ustalając z rodzicami

czy:



dziecko moczy się w ciągu dnia i w nocy, czy

tylko w ciągu dnia lub tylko w nocy



dziecko moczy się od urodzenia (moczenie

pierwotne), czy też była dłuższa przerwa w

moczeniu (moczenie wtórne)



do mimowolnego oddawania moczu dochodzi

często (kilka razy w ciągu doby, tygodnia czy

sporadycznie) i jakie jest jego nasilenie

(delikatne zmoczenie bielizny, czy też oddanie

jednorazowo dużej ilości moczu)



występuje stały wyciek moczu



dziecko przetrzymuje mocz w trakcie zabawy

Wywiad



dziecko sygnalizuje naglącą potrzebę oddania

moczu (kucanie, zaciskanie nóg, uciskanie krocza,

przysiadanie na piętach)



mikcji towarzyszą dolegliwości bólowe lub

niepokój dziecka



zaburzenia oddawania moczu przebiegają ze

stanami gorączkowymi



do zmoczenia bielizny dochodzi bezpośrednio lub

kilka minut po oddaniu moczu



dziecko moczy się, nie czując wcześniej potrzeby

oddania moczu



dziecko oddaje mocz z wysiłkiem, wspomagając

mikcję tłocznią brzuszną



popuszczanie moczu poprzedzone jest wysiłkiem,

śmiechem, kaszlem, kichaniem

Wywiad

Jeśli precyzyjne odpowiedzi na tak

sformułowane pytania są niemożliwe

do uzyskania, zalecamy prowadzenie

kalendarza moczeń - notowanie

ilości wypijanych płynów i oddanego

moczu

(rodzina może poświęcić na

takie obserwacje dni wolne od pracy)

i ponowną kontrolę w gabinecie

lekarskim.

Badanie fizykalne



Badanie dziecka z pomiarem ciśnienia tętniczego

krwi i oceną neurologiczną.



Szczegółowa ocena zewnętrznych narządów

moczowo-płciowych, okolicy kości krzyżowej i

obserwacją mikcji.



U chłopców po odsunięciu napletka należy

oglądnąć ujście cewki moczowej (dla wykluczenia

spodziectwa lub wierzchniactwa).



U dziewczynek rozchylić wargi sromowe mniejsze,

dla wykluczenia ich zrostu (w przypadku zrostu

tworzy się „kieszonka” gromadząca mocz) oraz

znaleźć ujście cewki moczowej, ewentualnie

zaobserwować miejsce, z którego mocz wypływa w

sposób niekontrolowany.



Należy również zwrócić uwagę na objawy

miejscowego stanu zapalnego.

Badanie fizykalne



Należy uwzględnić również zaburzenia

czucia w obrębie krocza i kończyn dolnych,



Badaniem per rectum ocenia się napięcie

mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu.



Pomocna w diagnostyce jest również

obserwacja mikcji. Cienki, silny strumień

moczu oddawany przy udziale tłoczni

brzusznej może świadczyć o przeszkodzie

podpęcherzowej, kroplowe oddawanie

moczu może występować przy pęcherzu

przepełnionym. Wyciekanie niewielkiej

ilości moczu po prawidłowej mikcji może

być wynikiem zarzucania moczu do pochwy.

Badania diagnostyczne

Każdemu dziecku z zaburzeniami w
oddawaniu moczu należy wykonać

badanie ogólne i posiew moczu.

Bardzo istotnym, nieinwazyjnym
badaniem polecanym u każdego
dziecka z opisywanymi zaburzeniami
mikcji jest

badanie ultrasonograficzne

jamy brzusznej

, ze szczególnym

uwzględnieniem układu moczowego i
oceną zalegania moczu po mikcji.

Badania diagnostyczne

U dziecka z nietrzymaniem moczu lub

moczeniem dziennym konieczne jest

wykonanie

cystouretrografii mikcyjnej (CUM).

Badanie to można bezpiecznie

przeprowadzić, gdy nie ma zakażenia układu

moczowego (ZUM) i nie wcześniej niż 2

tygodnie od zakończenia leczenia ZUM

(wykonanie CUM w trakcie stanu zapalnego

UM może u dziecka spowodować nasilenie

choroby oraz ujawnić tzw. odpływ zapalny,

ustępujący po wyleczeniu zakażenia).

Badanie cystograficzne pozwala stwierdzić

obecność podpęcherzowych przeszkód

zwężających cewkę moczową. Pozwala na

ogół ocenić budowę kości krzyżowej.

Badania diagnostyczne

Badanie urodynamiczne

(dostępne w

niektórych ośrodkach) jest badaniem

cennym, nie może jednak zastępować

prawidłowo zebranego wywiadu oraz

badania fizykalnego i powinno być

wykonane w następujących przypadkach:



przy podejrzeniu zaburzeń neurologicznych,



w sytuacji moczenia dziennego i nocnego u dzieci

powyżej 10 lat, u których nie znaleziono innych

przyczyn zaburzeń oddawania moczu



przy moczeniu nocnym utrzymującym się poza

okres dojrzewania i nie poddającym się leczeniu



przy mimowolnym oddawaniu moczu i stolca



w nawracających zakażeniach układu moczowego



w dużym zaleganiu moczu po mikcji

Leczenie zaburzeń
oddawania moczu

Leczenie zaburzeń oddawania moczu zależy w

głównej mierze od przyczyny powodującej

dolegliwości.



W przypadku wad anatomicznych dróg

moczowych urologiczna korekcja może

przywrócić prawidłowe mechanizmy

oddawania moczu.



Leczenie przyczynowe chorób

metabolicznych, leczenie przeciwbakteryjne

zakażeń układu moczowego prowadzi

często do ustąpienia opisywanych objawów

ze strony układu moczowego.

Leczenie zaburzeń
oddawania moczu

Dużym problemem terapeutycznym są

neurogenne zaburzenia czynności pęcherza

moczowego

, które mogą prowadzić do

niewydolności nerek (wynik nawracających i

przewlekłych zakażeń układu moczowego na

skutek zalegania moczu w pęcherzu i drogach

moczowych).
Zasadniczym celem leczenia jest zachowanie

prawidłowej czynności nerek i uzyskanie

trzymania moczu. Ze względu na różnorodny

charakter zaburzeń i współistnienie wielu

objawów ze strony obwodowego i

ośrodkowego układu nerwowego, każdy

pacjent musi być potraktowany indywidualnie.

Leczenie zaburzeń
oddawania moczu –
pęcherz neurogenny

Pacjent, u którego stwierdzono pęcherz

neurogenny wymaga pomocy przy

opróżnianiu pęcherza moczowego.

Stosuje się w tym przypadku częste,

przerywane cewnikowanie pęcherza

moczowego. Opiekun dziecka, a starsze

dzieci również same wykonują

cewnikowanie mniej więcej co 3

godziny, z przerwą nocną.

Farmakoterapia stanowi jedynie

uzupełnienie tej metody.

Leczenie zaburzeń
oddawania moczu

Specjalnego traktowania
terapeutycznego wymagają dzieci z

czynnościowymi zaburzeniami pęcherza
moczowego.

Główną rolę pełni tu

leczenie niefarmakologiczne.
Zasadnicze znaczenie przypada
treningowi pęcherza moczowego, który
ma na celu wyrobienie u dziecka
nawyku częstego i regularnego
oddawania moczu (co 2-3 godziny).

Leczenie zaburzeń
oddawania moczu

Ważna jest nauka oddawania moczu bez użycia

tłoczni brzusznej (ćwiczenia relaksacyjne

powinny być na początku konsultowane z

fizjoterapeutą) oraz dążenie do całkowitego

opróżniania pęcherza (często konieczne jest

dwukrotne oddawanie moczu z odstępem

kilkuminutowym).

Cierpliwość, pozytywne

wsparcie ze strony rodziny, nie stosowanie kar

w przypadku zmoczenia się ma duże znaczenie

w osiąganiu postępów treningu.

Jeżeli

nietrzymanie moczu spowodowane jest

osłabieniem dna miednicy, korzystne efekty

osiągnąć można stosując kilkakrotnie w ciągu

dnia ćwiczenia tych mięśni, polegające na ich

napinaniu i przetrzymywaniu w skurczu przez

kilka sekund.

Leczenie zaburzeń
oddawania moczu

- zmniejszona

pojemność pęcherza moczowego

U dzieci z moczeniem nocnym związanym ze

zmniejszoną pojemnością pęcherza moczowego

i współistniejącymi zaburzeniami czynności

dolnych dróg moczowych bardzo dobre efekty

leczenia uzyskuje się stosując leki regulujące

czynność dolnych dróg moczowych. W wyniku

działania leku zmniejsza się czucie w pęcherzu.

Dziecko potrafi wydłużyć przerwy w chodzeniu

do ubikacji w ciągu dnia i w ten sposób

zwiększa się stopniowo pojemność pęcherza.

Okres kuracji wynosi przeciętnie 3-4 miesiące.

Efekt leczenia w postaci zmniejszenia nasilenia

moczenia nocnego jest już widoczny po kilku

dniach stosowania leku.

Leczenie zaburzeń
oddawania moczu

- zwiększona

ilość moczu nocnego

Z kolei u dzieci ze

zwiększona ilością moczu

nocnego

stosuje się leki poprawiające

zagęszczanie moczu w godzinach nocnych.
Podanie leku wieczorem, przed snem
uzupełnia niedobór naturalnej substancji w
organizmie dziecka w godzinach nocnych,
która jest odpowiedzialna za pobudzanie
nerek do odpowiedniego zagęszczania
moczu. Podawanie leku jest zwykle
kontynuowane przez 3- 4 miesiące. W
trakcie leczenia uzyskuje się ustąpienie
moczenia u 70-90% dzieci.

Leczenie zaburzeń
oddawania moczu

- zwiększona

ilość moczu nocnego

Po zakończeniu podawania leku u części

dzieci może wystąpić nawrót moczenia. Nie

należy tego jednak traktować jako brak

efektu kuracji, a jedynie jako objaw

utrzymywania się zaburzeń czynnościowych

w obrębie układu moczowego. W takiej

sytuacji powtarza się cykl leczenia i po 3-4

miesiącach podejmuje następną próbę

odstawienia leków.

U dzieci w wieku szkolnym moczących się

sporadycznie (np. 2-3 razy w miesiącu )

wskazaniem do podania leku może być

wspólny wyjazd z rówieśnikami na obóz,

kolonie itp.

Jest to wtedy czasowe

zabezpieczenie dziecka przed niemiłą

przygodą.

Wyrastanie z moczenia
nocnego

Nadal można się jeszcze spotkać z sytuacją, gdy moczące

się dziecko jest kwalifikowane do dalszej obserwacji i

oczekiwania aż problem samoistnie ustąpi. Wyniki badań

statystycznych potwierdzają wcześniejsze obserwacje, że

dzieci z izolowanym moczeniem nocnym stopniowo

"wyrastają" z tego problemu.
W grupie pacjentów z moczeniem nocnym każdego roku

moczenie ustępuje samoistnie u ok. 15% dzieci bez

stosowania leczenia.

Jednak utrzymywanie się moczenia

nocnego - nawet jeżeli jest ono tylko "niewinnym",

przejściowym zaburzeniem - jest dla dziecka i całej

rodziny bardzo dużym stresem.

W związku z tym nie powinno się zalecać

„czekania, aż moczenie nocne samo ustąpi” u

dziecka, które skończyło 6 lat i moczy się nadal w

nocy.

Wpływ na sferę
emocjonalną dziecka

Zaburzenia oddawania moczu są
problemem psychologicznym dziecka i
jego rodziny. U dzieci moczących się
istnieje na ogół zaniżona samoocena,
poczucie izolacji, lęk przed
ujawnieniem „wstydliwego”
problemu, trudności w nawiązywaniu
kontaktów z rówieśnikami. Korzystny
jest więc udział psychologa i
psychoterapeuty w procesie leczenia
zaburzeń oddawania moczu.

Wpływ na sferę
emocjonalna dziecka

Obecnie wiadomo, że

zaburzenia

emocjonalne należy traktować jako

skutek moczenia, a nie jego przyczynę

Świadczy o tym najlepiej fakt, że u

dziecka, u którego udało się opanować

moczenie ustępują wszelkie problemy

natury psychogennej.

Wpływ na sferę
emocjonalna dziecka

Istnieje natomiast współzależność między

pojawieniem się wtórnego moczenia nocnego (tzn.

gdy moczenie nocne pojawiło się u dziecka po

okresie, kiedy w nocy już nie moczyło się), a stresem

psychicznym.
Problemy emocjonalne, których następstwem może

być moczenie nocne, bywają różnorodne i różne maja

przyczyny. Niejednokrotnie zdarza się, iż dziecko,

które od miesięcy, a nawet od lat, miało "suche"

noce, zaczyna się moczyć po jakimś wydarzeniu,

które naruszyło jego poczucie bezpieczeństwa: po

przeprowadzce do nowego miasta, utracie kogoś

bliskiego, narodzinach braciszka lub siostrzyczki.

Gdy rodzice są zwolennikami ostrego, restrykcyjnego

treningu i w związku z tym nauka czystości wiąże się

dla dziecka z silnymi stresami, to reakcja

emocjonalna może być odroczona w czasie, tak że po

okresie kontroli nad pęcherzem dziecko ponownie

zaczyna moczyć łóżko.

Wpływ na sferę
emocjonalna dziecka

Rodzice powinni pamiętać, ze niezwykle

rzadko zdarza się, by dziecko moczyło

łóżko z premedytacją. Przeciwnie, ono

zawsze bardzo się wstydzi tego, co

zrobiło.

Nie należy zatem dziecka zawstydzać i

karać, lecz raczej powinno się dodawać

mu otuchy i wyrażać przekonanie, iż

niedługo sobie z tym problemem

poradzi.

Postępowanie
pielęgniarskie

Pielęgniarka opiekujące się dzieckiem z
moczeniem nocnym stosuje następujące
metody procesu pielęgnowania:



rozpoznaje problemy pielęgnacyjno-
opiekuńcze,



planuje i realizuje działania
pielęgniarskie, mające na celu
zmniejszenie objawów,



aktualizuje plan opieki w zależności od
osiągnietego celu,



dokonuje oceny bieącej.

Postępowanie
pielęgniarskie

Bardzo istotne jest przeprowadzenie
oddzielnych rozmów z rodzicami i dzieckiem,
które mogą dostarczyć ważnych
dodatkowych informacji. Rozmowa taka
stwarza dla dziecka i rodziców szansę
swobodnego wypowiedzenia się na temat
ewentualnych przyczyn napięć
emocjonalnych. Do ważnych problemów
poruszanych w rozmowie z rodzicami należą
pytania dotyczące tego, w jaki sposób radzą
oni sobie na co dzień z tym problemem, jakie
poczynili kroki zaradcze i jaki jest stosunek
rodzeństwa dziecka do faktu, że się moczy.

Postępowanie
pielęgniarskie

Do podstawowych obowiązków
pielęgniarskich w leczeniu dzieci
cierpiących na moczenie nocne
należy przede wszystkim poznanie
podstawowych zaburzeń
psychologicznych. Wiedza dotycząca
przyczyn, objawów i możliwości
terapeutycznych zwiększa
prawdopodobieństwo użycia
skutecznej metody przez cały zespół
terapeutyczny.

Działanie nr 1 -
zmniejszenie częstości
moczenia nocnego



ograniczenie picia na 2-3 godziny przed zaśnięciem



zwrócenie uwagi, czy dziecko przed zaśnięciem nie

pije znacznie więcej niż w ciągu dnia lub czy nadal

jest pojone w nocy



podjęcie próby zlikwidowania zwyczaju picia z

butelki ze smoczkiem przez sen (zwyczaj często

spotykany w grupie dzieci 3-4 latków)



zmienianie przyzwyczajenia dziecka i zmniejszanie,

a nie całkowite zabranianie picia przez sen



unikanie pojenia dziecka napojami gazowanymi po

południu oraz karmienia owocami i jarzynami przed

snem ze względu na ich działanie moczopędne

Zmniejszenie częstości
moczenia nocnego



zwiększenie podaży napojów w ciągu dnia-

zwiększenie wydzielania moczu z jednoczesnymi

próbami wydłużania przerw między oddawaniem

moczu w dzień stanowi bodziec do zwiększenia

pojemności pęcherza moczowego



dopilnowanie opróżnienia pęcherza moczowego

przed snem



nauczenie dziecka (rodzica) postępowania z

mokrym łóżkiem (zachowanie higieny osobistej)



u niektórych dzieci wzmocnienie kontroli diurezy i

ułatwienie budzenia się w odpowiedzi na

przepełniony pęcherz moczowy przez

wprowaazenie porannego obowiązku

samodzielnego sprzątania mokrej bielizny i

pościeli

Zmniejszenie częstości
moczenia nocnego



kształtowanie u dziecka poczucia
odpowiedzialności i potrzeby psychicznego
wsparcia



nagradzanie za suchą noc



przyzwyczajenie dziecka do leżenia po obiedzie
przez godzinę, co zmniejsza zmęczenie,
powodujące bardzo głęboki sen w nocy



Ćwiczenia świadomego przerwania strumienia
moczu w trakcie mikcji (ćwiczenie kontroli nad
zwieraczem cewki)

Działanie nr 2 - uświadomienie
rodzicom zaistniałego w psychice
dziecka problemu



udzielenie dziecku wsparcia psychicznego



nauczanie rodzica okazywania sympatii

dziecku, a nie zawstydzania, krytykowania czy

karcenia



przekonanie rodzeństwa (jeżeli dziecko je

posiada) o niestosowności wyśmiewania się z

moczącego się dziecka



używanie prostych stwierdzeń typu: "wiemy,

że to nie jest twoja zła wola, lenistwo",

"wiemy, że starasz się, aby łóżko było suche",

"na pewno dasz sobie z tym radę"



przekonanie rodziny o konieczności

jednoznacznego postępowania z dzieckiem i

konsekwentnego podejścia do tego problemu

Działanie nr 3 -
przywrócenie
prawidłowego snu

Zaburzenia snu spowodowane są budzeniem

dziecka w celu oddania moczu o określonej

godzinie. Aby temu zaradzić podejmujemy

następujące działania:



częsta kontrola głębokości snu dziecka



obecność przy dziecku i czuwanie przy zaśnięciu



niezamykanie drzwi do pokoju dziecka



ewentualna farmakoterapia



ograniczanie podaży płynów w godzinach

wieczornych



nakłanianie dziecka do oddania moczu przed snem



wykonywanie z dzieckiem ćwiczeń, które ułatwiają

samoistne budzenie się w momencie

przepełnionego pęcherza

Działanie nr 4 - ustalenie
sposobów mogących zapewnić
dziecku „suchą noc”



miły uśmiech, słowna pochwała zwiększają u dziecka
motywację do przerwania moczenia nocnego



prowadzenie kontroli częstotliwości moczenia
nocnego, np. w postaci kalendarza z uśmiechniętym
słoneczkiem



wsparcie emocjonalne ze strony najbliższych



ocenianie pojemności pęcherza moczowego w
stosunku do wieku dziecka - edukacja rodziców



trening pęcherza rozszerzony o okresowe pomiary
objętości oddanego moczu z notowaniem
najlepszego wyniku



ustalenie nagrody po osiągnięciu określonej
objętości moczu oddanego na porcje

Ustalenie sposobów
mogących zapewnić dziecku
„suchą noc”



zwiększenie motywacji dziecka do
współudziału w leczeniu



dodatkowe budzenie dziecka w nocy



wysadzanie o określonej godzinie



oświetlenie toalet, korytarza lub sali, w
której dziecko, śpi, w celu przełamania
jego lęku przed ciemnością



ustawienie nocnika przy łóżku dziecka



farmakoterapia skierowana na
przyczynę, nie na objaw

Sposoby

niefarmakologicznego

radzenia sobie z moczeniem
nocnym

Jeżeli lekarz po zbadaniu dziecka

wykluczy obecność innych schorzeń

mogących być odpowiedzialnymi za

moczenie nocne, to w pierwszym

okresie leczenia rodzice mogą sami

podjąć próbę radzenia sobie z

mokrym łóżkiem prostymi, a często

skutecznymi sposobami.

Sposoby

niefarmakologicznego

radzenia sobie z moczeniem
nocnym

Rodzice

nie powinni

całkowicie

zabraniać picia np. po godzinie 17, gdyż
tak zwane „suche kolacje” nie wyleczą
dziecka z moczenia, a są jedynie dla
niego bardzo uciążliwe. Wystarczy
zwrócić uwagę czy dziecko przed
zaśnięciem nie pije znacznie więcej niż
w ciągu dnia, lub czy nadal jest pojone
w nocy? W takiej sytuacji należy

stopniowo zmieniać przyzwyczajenia
dziecka, unikać podawania dziecku
przed snem napojów gazowanych.

Sposoby

niefarmakologicznego

radzenia sobie z moczeniem
nocnym

Zwiększona podaż napojów w ciągu dnia

w celu

zwiększenia wydzielania moczu, z jednoczesnymi

próbami zwiększania (wydłużania) przerw miedzy

oddawaniem moczu w dzień jest bodźcem do

zwiększania pojemności pęcherza. Zdarza się, że

dziecko próbując poradzić sobie z moczeniem

własnym sposobem, ogranicza ilość wypijanych

napojów. Uważa, że jeżeli nie będzie piło, nie

będzie się również moczyło.

W efekcie pęcherz, nie

mając wystarczającego bodźca do zwiększania

swojej pojemności w postaci moczu spływającego z

nerek, ma jeszcze mniejsze możliwości

gromadzenia moczu nocnego.

Dlatego tak ważne

jest, aby dziecko miało zapewnioną dostateczną

ilość napojów rozłożonych równomiernie w ciągu

całego dnia.

Sposoby

niefarmakologicznego

radzenia sobie z moczeniem
nocnym

Pieluchy lub plastykowe

pieluchomajtki u dzieci powyżej 4

roku życia

nie powinny być

stosowane.

Takie postępowanie

hamuje motywację i powoduje, że

dziecko nie wstaje w nocy, nawet gdy

poczuje potrzebę oddania moczu - bo

jest zabezpieczone.

Lepiej założyć

dziecku pod piżamę dodatkowo luźną

bawełnianą bieliznę (nawet 2 pary

majtek). Wchłonie ona większość

moczu i ”oszczędzi” prześcieradło.

Sposoby

niefarmakologicznego

radzenia sobie z moczeniem
nocnym

W pomieszczeniu, gdzie znajduje się

materac lub tapczan nasiąknięty moczem

pojawia się nieprzyjemny zapach. Dlatego

też powinno się podkładać pod

prześcieradło nieprzemakalną folię, dającą

się łatwo umyć. Z dzieckiem należy ustalić

jak postępować, gdy po obudzeniu okaże

się, że znowu jest mokro.

Dziecko powinno

wiedzieć, co zrobić z mokrą piżamą i

mokrym prześcieradłem

. Rano rodzice

muszą dopilnować, aby dziecko dokładnie

się umyło. Rówieśnicy w szkole nie powinni

czuć od dziecka przykrego zapachu moczu.

Nie wolno karać dziecka spaniem w

nieświeżej pościeli lub piżamie

. Dziecko

musi mieć zapewnioną zwiększoną liczbę

prześcieradeł i piżam.

Sposoby

niefarmakologicznego

radzenia sobie z moczeniem
nocnym

Niedopuszczalne jest wyśmiewanie

się rodzeństwa.

Większość dzieci i

tak ma znaczne poczucie winy z

powodu swojego problemu. Dzieci

potrzebują wsparcia, sympatii ze

strony rodziców a nie zawstydzania,

krytykowania czy tym bardziej

karcenia.

Dziecko nie chce się moczyć w nocy !

Jest to oczywiste, ale nie wszyscy

rodzice zdają sobie z tego sprawę.

Sposoby

niefarmakologicznego

radzenia sobie z moczeniem
nocnym

Rodzice mogą się spotkać ze sprzecznymi

opiniami na temat wysadzania dziecka w

nocy. Niektórzy specjaliści odradzają

rodzicom tego typu postępowanie, uważając,

że może to być przyczyną utrwalenia

moczenia nocnego. Jeżeli obecnie wiadomo,

że moczenie nocne nie jest nieprawidłowym

nawykiem, to wysadzanie w nocy nie ma

żadnego wpływu na utrzymywanie się

moczenia. Wysadzenie dziecka w nocy ma

jedynie zapobiec zmoczeniu łóżka. A to, że

dziecko obudzi się w suchym łóżku i nie jest

pieluchowane, ma dodatni wpływ na jego

psychikę i poprawia samoocenę dziecka.

Sposoby

niefarmakologicznego

radzenia sobie z moczeniem
nocnym

W stopniowym dojrzewaniu kontroli

nad czynnością układu moczowego

może pojawić się samodzielne

wstawanie dziecka w nocy w chwili

wypełnienia się pęcherza. Rodzice

powinni

zapewnić oświetlenie

toalety, korytarza lub pokoju

, w

którym śpi dziecko, by przełamać

jego lęk przed ciemnością. Nocnik

przy łóżku dziecka może też być

pomocnym rozwiązaniem.

Sposoby

niefarmakologicznego

radzenia sobie z moczeniem
nocnym

Bardzo ważne jest wyrobienie
nawyku opróżniania pęcherza
moczowego przed spaniem, aby
zaczynać noc z pustym pęcherzem.
Jeżeli przed zaśnięciem znajduje się
mocz w pęcherzu, to szybciej
dojdzie do jego przepełnienia
moczem spływającym z nerek w
czasie snu.

Sposoby

niefarmakologicznego

radzenia sobie z moczeniem
nocnym

Nagroda za suchą noc

Dziecko powinno odczuć pozytywną reakcję

rodziców na jego wysiłki aby obudzić się w

suchym łóżku. Wystarczy uśmiech, pochwała

słowna, by zwiększyć u dziecka motywację do

przerwania moczenia nocnego. Prostym, a

jednocześnie bardzo skutecznym, mobilizującym

sposobem jest prowadzenie kontroli moczenia

nocnego w postaci kalendarza z uśmiechniętymi

słoneczkami itp. Jeżeli dziecko będzie musiało

pokazać przy kolejnej wizycie u lekarza kalendarz i

rozliczyć się z wyników leczenia, będzie to

dodatkowy bodziec do osiągnięcia coraz lepszych

wyników. Nie zastąpi to jednak wsparcia ze strony

najbliższych.

Sposoby

niefarmakologicznego

radzenia sobie z moczeniem
nocnym- trening pęcherza

Gdy na podstawie obserwacji rodziców

stwierdzamy u dziecka

zmniejszoną

pojemność pęcherza moczowego

można

zastosować tak zwany trening pęcherza.

Polega on na próbach (np. kilka razy w

tygodniu) wydłużania przerw miedzy

oddawaniem moczu w dzień. Tego typu

ćwiczenia są bodźcem do zwiększania

pojemności pęcherza. Czasami rodzice stosują

u moczącego się w nocy dziecka ćwiczenia

przerywania oddawania moczu. Takie

postępowanie nie powinno być zalecane, gdyż

może to prowadzić do rozkojarzenia

prawidłowej koordynacji pracy dolnych dróg

moczowych i nasilać zaburzenia czynności

pęcherza moczowego i cewki moczowej.

Do osiągnięcia sukcesu konieczna jest
współpraca rodziców i psychologa. Razem
z nimi dziecku należy wyjaśnić
konieczność sygnalizowania potrzeb
fizjologicznych i udzielić mu psychicznego
wsparcia. Istotna jest tzw. pozytywna
stymulacja i wyzbycie się chęci karcenia
czy zawstydzania dziecka.

Skutki moczenia nocnego

U starszych dzieci może dojść do wystąpienia

wtórnych zaburzeń emocjonalnych

spowodowanych utrzymującym się moczeniem.

Stwierdza się u nich nadmierną nerwowość,

trudności z koncentracją, gorszy kontakt z

rówieśnikami. Często w takich sytuacjach

moczenie nocne jest traktowane jako moczenie na

tle psychogennym. W rzeczywistości jest

odwrotnie - zaburzenia emocjonalne należy

traktować jako skutek moczenia, a nie przyczynę.

Świadczy o tym najlepiej fakt, że u dziecka, u

którego udało się opanować moczenie ustępują

wszelkie problemy natury psychogennej.

Istnieje oczywiście grupa pacjentów z moczeniem

nocnym na tle psychogennym, ale nie jest ona tak

liczna, jak do niedawna sądzono.

Pomoc dla rodziców

Stowarzyszenie Pomocy Dzieciom z

Moczeniem Nocnym "DOBRA NOCKA„ zostało

powołane przez grupę lekarzy zajmujących się

leczeniem dzieci z moczeniem nocnym.
Jego głównym zadaniem jest zwrócenie uwagi na

przyczyny, skutki oraz sposoby leczenia moczenia

nocnego. Wsparcia w realizacji tego celu udzielają

nam tak zasłużone i uznane placówki medyczne

jak Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

oraz Instytut Matki i Dziecka w Warszawie, które

objęły honorowy patronat nad Stowarzyszeniem.

Bibliografia



Bernat Krystyna [red.]; Pediatria i pielęgniarstwo

pediatryczne; Wydawnictwo CZELEJ; Lublin 2005.



Bogusław Pawlaczyk [red.]; Pielęgniarstwo

Pediatryczne; PZWL; Warszawa 2007.



Danuta Rakowska-Róziewicz (red.), Janina Bloch

(red.), Ewa Kamieniecka (red.), Jadwiga Smak

(red.); Wybrane standardy i procedury w

pielęgniarstwie pediatrycznym; Wydawnictwo

CZELEJ, Lublin 2001.



Maria Kniażewska; Zaburzenia oddawania moczu

u dzieci, Katedra i Oddział Kliniczny Pediatrii ŚAM

W Bytomiu.



Document Outline