Ciąża wysokiego ryzyka:
Nadciśnienie tętnicze w ciąży
Konflikt serologiczny
Łożysko przodujące
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Dr hab. med. Alfred Reroń
Klinika Ginekologii i Położnictwa
Septycznego
Ciąża wysokiego ryzyka:
Nadciśnienie tętnicze w ciąży
Konflikt serologiczny
Łożysko przodujące
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Dr hab. med. Alfred Reroń
Klinika Ginekologii i Położnictwa
Septycznego
Ciąża wysokiego ryzyka
1. EPH - Gestoza
2. Cukrzyca
3. Immunizacja płodowo - matczyna Rh i AB0
4. Wady serca u matki
5. Choroby nerek
6. Zaburzenia endokrynologiczne
7. Obciążony wywiad położniczy
8. Pierwiastka >35 r.ż.
9. Rodząca <16 r.ż i >40 r.ż.
10. Przebyte operacje macicy
Nadciśnienie w ciąży - skala
problemu
• Częstość nadciśnienia w ciąży u
pierwiastek:
– w Wielkiej Brytanii
- 25%
– w USA - białe kobiety
- 28%
- czarne kobiety
- 36%
Nadciśnienie w ciąży
- niektóre fakty
• Choroba częściej występuje u pierwiastek
• Niedożywienie zwiększa ryzyko
• Często pojawia się w okresie okołoporodowym
• Częstsze w pewnych obszarach geograficznych
• Ustępowanie choroby w okresie ok. 6 tyg po
porodzie
Gestoza
Nadciśnie
nie
Proteinu
ria
Obrzę
ki
Klasyfikacja nadciśnienia w ciąży
American College of Obstetricians and
Gynecologists
1. Preeclampsia - eclampsia
/Nadciśnienie występujące w ciąży/
2. Nadciśnienie chroniczne
/z jakiejkolwiek przyczyny/
3. Nadciśnienie chroniczne nałożone na
preeclampsie
4. Późne lub ukryte nadciśnienie
Europejski podział gestozy
1. Gestozy monosymptomatyczne:
– E - Gestoza (obrzęki)
– P - Gestoza (białkomocz)
– H - Gestoza (nadciśnienie)
2. Gestozy polisymptomatyczne (EPH)
3. Zagrażająca rzucawka (preeclampsia)
4. Rzucawka (eclampsia)
Lekka postać gestozy:
Nadciśnienie, obrzęki, białkomocz po 20 t.c.
1. CTK 140/90 mmHg
2. CTK skurczowe większe o 30 mmHg od
ciśnienia skurczowego przed ciążą
3. CTK rozkurczowe większe o 15 mmHg od
ciśnienia rozkurczowego przed ciążą
Ciężka postać gestozy
/stan przedrzucawkowy/
1. CTK 160/110 mmHg
2. Białkomocz 3,0 g/dobę
3. Oliguria < 500 ml/dobę
4. Objawy: bóle w podbrzuszu, zawroty głowy
5. Wystąpienie obrzęku płuc, sinicy
6. Powikłania: JUGR, HELLP, żółtaczka
Rzucawka
Jest to stan charakteryzujący się napadami drgawek
i/lub śpiączką z objawami stanu
przedrzucawkowego:
• znaczny wzrost ciśnienia tętniczego krwi
• bóle i zawroty głowy, niepokój
• zaburzenia widzenia - mroczki, podwójne widzenie
• bóle w nadbrzuszu, nudności, wymioty
• upośledzenie świadomości
• pobudzenie i niepokój motoryczny
Rzucawka - różnicowanie
• Przyczyny mózgowe, organiczne: uraz, zator,
zakrzepica, krwotok śródmóżgowy, zapalenie opon
mózgowych lub mózgu, guzy mózgu
• atak padaczki
• pheochromocytoma
• choroby metaboliczne (hipoglikemia, hipokalcemia
/tężyczka/, zatrucie wodne, mocznica)
• tężec
• leki, zatrucia
Leczenie nadciśnienia
indukowanego ciążą
1. Postępowanie niefarmakologiczne
– dieta, leczenie spoczynkowe, ograniczenie
wysiłku fizycznego
2. Leczenie farmakologiczne
– Dihydralazyna (działanie obwodowe)
– Metyldopa (działanie ośrodkowe)
– Labetalol
– Nifedypina
Leczenie
stanu
przedrzucawkowego/rzucawki
• MgSO
4
i.v.
• leki hipotensyjne - Nepresol i.v.
• benzodwuazepiny /Diazepam/,
barbiturany /Fenobarbital/ i.v.
• po opanowaniu ataku jak najszybsze
zakończenie ciąży cięciem cesarskim
Rzucawka - rokowanie
• śmiertelność matek - 14%
• śmiertelność płodów - 10-28%
• u 30% pacjentek drgawki mogą
powtórzyć się po zakończeniu ciąży,
najczęściej do 24 godzin
Zespół HELLP
• rzadkie groźne powikłanie stanu
przedrzucawkowego
• związane z zaburzeniami w układzie
immunologicznym
• występuje u 9-12% ciężarnych ze
stanem przedrzucawkowym
Zespół HELLP - objawy
• Hemoliza (H)
• wzrost enzymów wątrobowych (EL)
• spadek liczby płytek (LP)
• ból w rzucie wątroby w 86-90%
przypadków
Zespół HELLP -
postępowanie
• leczenie jak w przypadkach stanu
przedrzucawkowego
• jak najszybsze rozwiązanie cięciem cesarskim
• dodatkowo uzupełnić białko, elektrolity, czynniki
krzepnięcia, osocze, masę erytrocytarną
• śmiertelność noworodków - 9,5-60%
• śmiertelność matek - 3,5%
Łożysko przodujące
Częstość występowania
0,7 – 1% wszystkich porodów
Łożysko przodujące -
klasyfikacja
• Łożysko przodujące całkowicie
• Łożysko przodujące częściowo
• Łożysko przodujące brzeżnie
• Łożysko przodujące bocznie
Łożysko przodujące -
przyczyny
• zaawansowany wiek rodzącej
• wielodzietność
• wcześniejsze operacje na macicy
• zmiany w endometrium: zapalne,
atroficzne, zwyrodnieniowe,
• stan po kilkukrotnym wyłyżeczkowaniu
jamy macicy
• porody w krótkich odstępach czasu
Łożysko przodujące -
objawy
W przypadku łożyska
przodującego pierwsze
krwawienia nie są zwykle obfite i
mogą występować podczas
odpoczynku a nawet snu
Łożysko przodujące – objawy
c.d.
• krwawienie jasno czerwona krwią
• wcześniejsze epizody krwawień w obecnej
ciąży
• nasilanie się krwawienia przy skurczach
macicy
• nieprawidłowe położenie płodu w 30%
Łożysko przodujące -
rozpoznanie
• badanie we wziernikach w gotowości
sali operacyjnej
• badanie ultrasonograficzne (należy
pamiętać, iż wraz z wiekiem ciążowym
zmienia się umiejscowienie łożyska –
„migracja” łożyska ku górze)
Łożysko przodujące -
postępowanie
• Zależnie od intensywności krwawienia
i zaawansowania ciąży
• Natychmiastowa hospitalizacja każdej
ciężarnej krwawiącej
Łożysko przodujące –
postępowanie c.d.
Postępowanie wyczekujące
• krwawienie z dróg rodnych niewielkie
• hematokryt powyżej 30
• płód niedojrzały
• brak objawów zagrożenia ciężarnej i płodu
• leżenie w łóżku i ograniczenie aktywności
fizycznej
• zabronione współżycie płciowe
Łożysko przodujące –
postępowanie c.d.
Natychmiastowe rozwiązanie cięciem
cesarskim niezależnie od stopnia
przodowania łożyska
• ciąża powyżej 36 tygodnia
• wymiar BPD powyżej 92 mm
• obfite krwawienie
• krwotok niezależnie od czasu trwania ciąży
• rezerwacja 1000-2000ml krwi
Łożysko przodujące -
rokowanie
• śmiertelność matek obecnie bliska zero
(w przeszłości dochodziła do 20%)
• śmiertelność płodów 8-10% a nawet
20% (wcześniactwo)
Łożysko przodujące –
rokowanie c.d.
Gdy pierwszy epizod krwawienia w ciąży
wystąpi przed okresem dojrzałości płodu
możliwość donoszenia ciąży około 50%
Przedwczesne odklejenie
łożyska
• Częstość występowania: 0,5 – 1,5%
• Oddzielenie łożyska z ciężkim
przebiegiem klinicznym występuje w
5%
Przedwczesne odklejenie
łożyska - klasyfikacja
Postać lekka
• krwawienie z dróg rodnych niewielkie –
poniżej 100ml
• napięcie mięśnia macicy nieco wzmożone
• akcja serca płodu w granicach normy
• brak objawów koagulopatii lub wstrząsu
Przedwczesne odklejenie
łożyska – klasyfikacja c.d.
Postać średnia
• krwawienie o średnim nasileniu (100-150ml)
• napięcie mięśnia macicy wyraźnie wzmożone
• występują zaburzenia w akcji serca płodu
• mogą pojawić się objawy rozpoczynającego
się wstrząsu
Przedwczesne odklejenie
łożyska – klasyfikacja c.d.
Postać ciężka (oddzielenie więcej niż
połowy łożyska)
• obfite krwawienie powyżej 500ml
• mięsień macicy w stanie skurczu
• zaawansowany wstrząs
• objawy koagulopatii
Przedwczesne odklejenie
łożyska - przyczyny
• wielodzietność
• zmiany naczyniowe w endometrium i
myometrium
• nadciśnienie tętnicze
• przedwczesne odklejenie łożyska w
poprzedniej ciąży
• wiek rodzącej powyżej 35 r. ż.
Przedwczesne odklejenie
łożyska – przyczyny c.d.
• zbyt krótka pępowina
• anemia (niedobór kwasu foliowego)
• zespół żyły próżnej dolnej
• palenie papierosów
• urazy
• amniocenteza (rzadko)
Przedwczesne odklejenie
łożyska - rozpoznanie
• badanie ginekologiczne we wziernikach
• w badaniu USG obecność krwiaka
pozałożyskowego
• krwawienie z dróg rodnych w 80%
• bóle w okolicy krzyżowej i w podbrzuszu
o charakterze ciągłym – 90%
• bolesność palpacyjna macicy
Przedwczesne odklejenie
łożyska – rozpoznanie c.d.
• znaczne podwyższenie podstawowego
napięcia mięśnia macicy
• powiększenie wielkości macicy
• KTG – obecność deceleracji późnych
Brak krwawienia z macicy jest
objawem niepomyślnym, gdyż
częściej w takich przypadkach
dochodzi do całkowitego oddzielenia
łożyska i zaburzeń krzepnięcia krwi
Przedwczesne odklejenie
łożyska – rozpoznanie c.d.
Przedwczesne odklejenie
łożyska - postępowanie
• hospitalizacja
• zapewnienie minimum 1000ml krwi
• ciągła obserwacja tętna, CTK, ilości utraconej
krwi, ilości wydalonego moczu
• oznaczenie morfologii i parametrów układu
krzepnięcia
• przy niewielkim krwawieniu i zaawansowaniu
porodu - próba porodu drogami natury
Przedwczesne odklejenie
łożyska - rokowanie
Jest jednym z najcięższych powikłań
w ciąży i w czasie porodu.
• śmiertelność płodów – 30-60%
• śmiertelność matek do 10%
Udar maciczno - łożyskowy
(macica Couvelaire’a)
• Należy pamiętać że udar maciczno
łożyskowy rozpoznawany jest zwykle
podczas laparotomii (ale występuje także
w trakcie porodu drogami natury)
• Wycięcie macicy zalecane jedynie wtedy,
gdy nie jest możliwe opanowanie atonii
macicy innymi metodami
Serdecznie dziękuję
za uwagę!