Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie immunosupresyjne sirolimusem
1
Nazwa programu:
LECZENIE IMMUNOSUPRESYJNE SIROLIMUSEM
ICD-10 Z 94 transplantacja narządu lub tkanki
Dziedzina medycyny: transplantologia kliniczna
Cele programu:
1. Wydłużenie czasu przeżycia przeszczepu i pacjenta.
2. Ograniczenie częstości ostrego odrzucania przeszczepu.
3. Zmniejszenie śmiertelności chorych po przeszczepieniu narządu.
4. Uniknięcie nawrotu choroby podstawowej.
Opis problemu medycznego
Przeszczepienie narządu od osoby różnej genetycznie (niekiedy nawet od bliźniaka
jednojajowego) wywołuje odpowiedź immunologiczną. Odpowiedź tą można podzielić na
etapy: rozpoznania, aktywacji, różnicowania różnych subpopulacji limfocytów. W jej wyniku
dochodzi do namnożenia liczby limfocytów cytotoksycznych oraz przeciwciał niszczących
przeszczep. Do odrzucenia przeszczepu dojść może w różnym czasie od dokonania
transplantacji. Na podstawie czasu upływającego od zabiegu i mechanizmu odrzucania
dzielone jest na nadostre (hyperacute rejection, występujące bezpośrednio po zabiegu),
przyspieszone (accelerated rejection, występujące między 1. a 5. dniem od zabiegu), ostre
(acute rejection, występujące zazwyczaj między pięcioma dniami a trzema miesiącami po
zabiegu) oraz przewlekłe (chronic rejection, pojawiające się na ogół po paru miesiącach lub
latach).
Proces ten można zahamować stosując leczenie immunosupresyjne, które sprowadza się do
blokowania poszczególnych etapów odpowiedzi immunologicznej i w konsekwencji
wydłużenia czasu przeżycia przeszczepu. Zasadą immunosupresji jest leczenie skojarzone
kilkoma lekami. Pozwala to na stosowanie możliwie najniższych dawek terapeutycznych.
Leczenie trwa do czasu przejścia na inny schemat immunosupresji albo schyłkowej
niewydolności przeszczepionego narządu.
Epidemiologia
W Polsce liczba pacjentów po przeszczepieniu narządu unaczynionego przekroczyła poziom
10 500 osób. Częstość późnej utraty przeszczepu pozostaje od wielu lat niezmieniona i
utrzymuje się na poziomie 4-5 % rocznie.
Opis programu
NFZ wprowadza kolejne leki do leczenia immunosupresyjnego w celu zmniejszenia
częstotliwości odrzucenia przeszczepów nerki i serca.
Do leczenia w ramach programu mogą być zakwalifikowani chorzy w wieku co najmniej 18
lat, u których przeprowadzono zabieg przeszczepienia nerek lub serca.
Substancje czynne finansowane w ramach programu:
Sirolimus (Rapamycyna)
Sirolimus należy do grupy leków hamujących transkrypcję genów odpowiedzialnych za
produkcję cytokin biorących udział w aktywacji komórek i ich klonalnej ekspansji.
Strukturalnie jest on podobny do takrolimusu, wewnątrzkomórkowo wiąże się z tą samą
immunofiliną (FKBP12), ale mechanizm działania immunosupresyjnego jest odmienny.
Kompleks sirolimusu z FKBP12 hamuje odpowiedź limfocytów na Il-2, Il-4, Il-7, Il-15 i inne
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie immunosupresyjne sirolimusem
2
czynniki wzrostowe dystalnie od ich receptorów. Kompleks ten wiążąc się z kinazą zwaną
białkiem docelowym dla rapamycyny (TOR) powoduje jej hamowanie i poprzez wpływ na
inne białka uniemożliwia progresję cyklu komórkowego z fazy G1 do S. Sirolimus wywiera
działanie antyproliferacyjne oraz hamuje migrację komórek mięśni gładkich.
Stosowanie sirolimusu jest wskazane w celu zapobiegania odrzucaniu przeszczepów u
dorosłych pacjentów poddanych przeszczepowi nerki, obarczonych małym lub
umiarkowanym ryzykiem immunologicznym.
Everolimus
Everolimus jest pochodną rapamycyny. Jest lekiem z grupy leków hamujących transkrypcję
genów odpowiedzialnych za produkcję cytokin, biorących udział w aktywacji komórek i ich
klonalnej ekspansji. Everolimus wiąże się wewnątrzkomórkowo z immunofiliną FKBP12
a następnie wiąże się z białkiem TOR uniemożliwiając, poprzez wpływ na inne białka
regulatorowe, progresję cyklu komórkowego z fazy G1 do S. Działanie everolimusu nie
ogranicza się wyłącznie do limfocytów T. Ma on ogólnie hamujące działanie na proliferację
komórek krwiotwórczych i niekrwiotwórczych, stymulowaną przez czynnik wzrostu, np. na
proliferację komórek mięśni gładkich.
Everolimus jest wskazany do stosowania w profilaktyce odrzucania narządu alogenicznych
przeszczepów nerek lub serca, u których istnieje małe lub umiarkowane ryzyko
immunologiczne odrzucenia.
Kryteria włączenia do programu
Do leczenia sirolimusem mogą być zakwalifikowani chorzy po zabiegu przeszczepienia nerki,
natomiast do leczenia everolimusem mogą być zakwalifikowani chorzy po zabiegu
przeszczepienia nerki oraz serca.
Schemat podawania leków:
Sirolimus
Leczenie początkowe (w okresie 2 do 3 miesięcy po transplantacji)
Zwykle stosowany schemat dawkowania polega na podaniu sirolimusu w dawce
nasycającej 6 mg, najwcześniej jak to tylko możliwe po wykonaniu przeszczepu, a następnie
w dawce 2 mg jeden raz na dobę. Następnie dawkę należy indywidualnie ustalić tak, aby
stężenia sirolimusu we krwi pełnej, oznaczone przed podaniem następnej dawki, mieściły się
w zakresie od 4 do 12 ng/ml.
Leczenie podtrzymujące
W ciągu 4 do 8 tygodni cyklosporynę należy stopniowo odstawić, natomiast dawkę
sirolimusu należy tak modyfikować, by stężenia minimalne we krwi pełnej mieściły się w
zakresie od 12 do 20 ng/ml. Sirolimus podawać z kortykosteroidami. U pacjentów, u których
odstawienie cyklosporyny zakończyło się niepowodzeniem lub nie mogło być zrealizowane,
nie należy kontynuować skojarzonego stosowania cyklosporyny i sirolimusu przez okres
dłuższy niż 3 miesiące od wykonania przeszczepu. U tych pacjentów, w przypadkach
uzasadnionych klinicznie, należy przerwać stosowanie preparatu sirolimus i wdrożyć
alternatywny schemat leczenia immunosupresyjnego.
Everolimus
U pacjentów po przeszczepieniu nerki lub serca zalecana początkowa dawka leku wynosi
0,75 mg podawana dwa razy na dobę. Zaleca się prowadzenie rutynowego monitorowania
terapeutycznych stężeń everolimusu we krwi pełnej. Dane z analizy zależności AUC i
skuteczności leku oraz AUC i bezpieczeństwa stosowania wskazują, że pacjenci, u których
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie immunosupresyjne sirolimusem
3
najmniejsze stężenia ewerolimusu we krwi pełnej były równe lub wyższe od 3,0 ng/ml
rzadziej doświadczali epizodów ostrego odrzucania przeszczepu potwierdzonego w biopsji,
zarówno po przeszczepieniu nerki jak i serca, w porównaniu z pacjentami, u których
najmniejsze stężenia były mniejsze niż 3,0 ng/ml. Zaleca się, by górna granica stężeń
terapeutycznych wynosiła 8 ng/ml.
Everolimus należy stosować z cyklosporyną w mikroemulsji i kortykosteroidami
Monitorowanie leczenia
W celu monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonywać co 3
miesiące badanie określające poziom stężenia leku we krwi.
Monitorowanie programu
Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i
każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.
Ponadto świadczeniodawca zobowiązany jest przesłać do OW NFZ co 3 miesiące Kartę
monitorowania , której wzór stanowi załącznik do opisu programu.
Kryteria wyłączenia z programu:
a) Powrót do leczenia dializami (dotyczy nerki)
b) Nietolerancja leczenia sirolimusem lub everolimusem
c) Konieczność konwersji na inny schemat immunosupresji
d) Nietolerancja galaktozy bądź zespół złego wchłaniania glukozy/galaktozy (dotyczy
everolimusu)
Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu
terapeutycznego:
Program może być realizowany w oddziale transplantologicznym lub poradni zajmującej się
leczeniem immunosupresyjnym pacjentów po przeszczepieniu narządu unaczynionego, w
których zatrudnieni są lekarze specjaliści w dziedzinie transplantologii klinicznej lub
pokrewnych, a także pielęgniarki.
Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia realizacji następujących badań:
- USG z Dopplerem
- TK
- badania laboratoryjne (stężenia leku we krwi pełnej, biochemiczne,
wirusologiczne,bakteriologiczne, morfologia krwi z rozmazem)
- badanie immunohistochemiczne
- EKG
- RTG.