Przedstawiony przypadek dotyczy 14-letniego pacjen-

ta leczonego od 8 lat z powodu padaczki z napadami cz´-
Êciowymi i wtórnie uogólnionymi toniczno-klonicznymi.
Ch∏opiec urodzi∏ si´ z prawid∏owej cià˝y, poród o czasie,
si∏ami natury, przebieg∏ bez powik∏aƒ. W dzieciƒstwie roz-
wija∏ si´ podobnie jak jego zdrowi rówieÊnicy. W wieku
3 lat wymaga∏ konsultacji neurologicznej z powodu incy-
dentu uogólnionych drgawek, które zosta∏y uznane za
drgawki goràczkowe. Podobny incydent, tak˝e podczas
wysokiej goràczki, powtórzy∏ si´ po oko∏o roku. W szó-
stym roku ˝ycia rodzice obserwowali u ch∏opca napad tak-

Najcz´stszym, jak si´ wydaje,

czynnikiem etiologicznym w gru-

pie chorych z ogniskowymi napa-

dami skroniowymi jest stwardnie-

nie hipokampa, okreÊlane te˝ jako

stwardnienie przyÊrodkowej cz´-

Êci p∏ata skroniowego (skrót ang.

zanikowych tkanki nerwowej hipo-

kampa mo˝e byç niedotlenienie,

np. oko∏oporodowe, na które struk-

tura ta jest bardzo wra˝liwa. W dia-

gnostyces

tw

ardnienia hipokampa

ogromnà rol´ odegra∏a metoda

obj´toÊciowej oceny, zwana wolu-

metrià, b´dàca uzupe∏nieniem

klasycznego badania rezonansu

magnetycznego.

Rys historyczny. W rozwoju klasycznej radiologii niezwykle wa˝nym mo-

mentem by∏o wprowadzenie badaƒ metodà tomografii, czyli warstwowego obra-

zowania narzàdów. Ta nowa technika pozwoli∏a na uzyskiwanie, oprócz zdj´ç su-

macyjnych, obrazów cia∏a tylko dla ÊciÊle okreÊlonych warstw. W ten sposób

mo˝na by∏o usuwaç efekt wzajemnego nak∏adania si´ struktur zarówno w zakre-

sie poszczególnych obszarów anatomicznych (np. klatka piersiowa), jak i poje-

dynczych elementów (np. poszczególne koÊci). Tomografia jako technika badaƒ

rentgenowskich zosta∏a opatentowana przez francuskiego dermatologa Andre

Edmonta Marie Boccage w roku 1921 i t´ dat´ przyj´to jako powstanie tej nowej

metody diagnostycznej.

Ma∏o kto jednak wie, ˝e ju˝ w lipcu 1914 roku polski lekarz Karol Mayer

(1882-1946) na zjeêdzie lekarskim we Lwowie wyg∏osi∏ referat, w którym przed-

stawi∏ metod´ otrzymywania obrazów rentgenowskich w∏aÊnie w oparciu o zasa-

dy tomografii. Opis tej techniki zosta∏ opublikowany w 1916 roku w monografii

pod tytu∏em „Radyologiczne rozpoznawanie ró˝niczkowe chorób serca i aorty”

przez wydawnictwo Gebethner i Spó∏ka, a jej autor by∏ wtedy asystentem w Kli-

nice Lekarskiej Uniwersytetu Jagielloƒskiego.

Rozwój wspó∏czesnej transmisyjnej tomografii komputerowej (TK) datuje si´

natomiast na rok 1972, gdy Hounsfield poda∏ szczegó∏owy jej opis opublikowa-

ny w 1973 roku na ∏amach „British Journal of Radiology”. W roku 1979 otrzyma∏

on Nagrod´ Nobla za jej wprowadzenie do u˝ytku klinicznego.

Podstawy techniczne. Obrazy otrzymywane metodà tomografii komputero-

wej dostarczajà informacji o rozk∏adzie liniowego wspó∏czynnika os∏abienia pro-

mieniowania rentgenowskiego w wybranej warstwie badanej struktury. WartoÊç

tego wspó∏czynnika wynika z energii kwantów promieniowania oraz g´stoÊci

elektronowej i liczby atomowej pierwiastków wchodzàcych w sk∏ad badanej

tkanki. WielkoÊç wspó∏czynnika os∏abienia promieniowania przedstawia si´ za

pomocà skali Hounsfielda, co w praktyce przek∏ada si´ na obrazy o ró˝nym stop-

niu szaroÊci. Obrazy te mo˝na obrabiaç nast´pnie cyfrowo, dzielàc je, rekonstru-

ujàc w ró˝nych p∏aszczyznach lub dokonujàc subtrakcji „zb´dnych” elementów.

Zastosowanie do˝ylne jodowych Êrodków kontrastowych pozwala na zwi´ksze-

nie kontrastu mi´dzy tkankami w badanej warstwie, uwidocznienie naczyƒ krwio-

noÊnych oraz ocen´ perfuzji w tkance (badanie dynamiczne). Badanie perfuzyj-

ne pozwala na wczesnà ocen´ obszarów niedokrwienia, ró˝nicowanie charakte-

ru zmian (np. guz mózgu/strefa obrz´ku), obrazowanie unaczynienia ognisk pa-

tologicznych (naczyniak, glejak, oponiak).

Nowsza technika znacznie skracajàca czas badania zosta∏a wprowadzona

na poczàtku lat 90. XX wieku. Jest to spiralna tomografia komputerowa ∏àczàca

ciàg∏y obrotowy ruch lampy rentgenowskiej z detektorami z przesuwem sto∏u, na

którym badamy pacjenta. Zapobiega to pomini´ciu warstw mi´dzy poszczegól-

nymi skanami, które mia∏o miejsce w badaniach wykonywanych w tradycyjny

sposób.

Badanie TK w padaczce. Wprowadzenie badania metodà TK zrewolucjoni-

zowa∏o wspó∏czesnà diagnostyk´ medycznà, nie pomijajàc tak˝e neurologii.

Wraz z rozwojem metodyki oraz coraz szerszà dost´pnoÊcià badanie to wesz∏o

równie˝ do arsena∏u metod diagnostycznych nowoczesnej epileptologii. By∏o tak

przez prawie 20 lat, dopóki badanie TK nie zosta∏o wyparte przez technik´ rezo-

nansu magnetycznego. Obecnie badanie TK nie jest metodà z wyboru w diagno-

styce padaczki poza nielicznymi sytuacjami klinicznymi, w których powinno byç

wykonywane w pierwszej kolejnoÊci.

Wskazania do planowego badania TK w padaczce sà nast´pujàce:

• diagnostyka zwapnieƒ wewnàtrzczaszkowych (choroba Bourneville’a,

zespó∏ Fahra, zwapnienia pozapalne, po krwawieniach Êródmózgowych).

• chorzy z przeciwwskazaniami do badania metodà rezonansu magnetycz-

nego (metalowe elementy w jamie czaszki, klaustrofobia, wiek poni˝ej

2 lat – z uwagi na nieukoƒczonà mielinizacj´)

• brak mo˝liwoÊci wykonania badania rezonansu magnetycznego;

w tej sytuacji wychodzimy z za∏o˝enia, ˝e lepsze jest badanie TK ni˝ brak

jakiegokolwiek badania neuroobrazujàcego. Jest to tzw. minimalny stan-

dard diagnostyczny, który wydaje si´, wyst´puje jednak coraz rzadziej.

Czu∏oÊç badania TK w diagnostyce padaczki zale˝na jest od okresu choro-

by i oceniana na 40 – 50% we wczesnej fazie, a na 20% w póênej fazie choroby.

Zjawisko to t∏umaczy si´ wi´kszà czu∏oÊcià metody TK w stosunku do zmian

morfologicznych stwierdzanych w poczàtkowym, ostrym okresie procesów cho-

robowych mogàcych byç przyczynà napadów padaczkowych.

Szacuje si´, ˝e 12-30% przypadków z negatywnym wynikiem badania TK wy-

kazuje istotne nieprawid∏owoÊci w badaniu metodà MR. Takie stany kliniczne, jak

stwardnienie i zanik hipokampa, glejak jednozawojowy, guzy typu PNET (prymi-

tywne nowotwory neuroektodermalne), naczyniaki jamiste oraz ogniska dyspla-

zji korowych cz´sto nie sà uwidaczniane w badaniu TK.

Zmierzch epoki rentgenowskiej tomografii komputerowej w epileptologii spo-

wodowany zosta∏ tomografià rezonansu magnetycznego.

dr n. med. Cezary Siemianowski

Klinika Neurologii i Epileptologii CMKP, Warszawa

Zagadka

z

epikryzà

EPI – OBRAZOWANIE

(2)

© Jerzy Krz´towski

Wydawca: Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

Redakcja: redaguje zespó∏

Adres Redakcji: „Gazeta o Padaczce”, Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

ul. Domaniewska 41, 02-672 Warszawa, tel. [phone], fax [phone]

www.padaczka.net

Czy tomografia komputerowa mo˝e mieç
jeszcze zastosowanie w diagnostyce padaczki?

˝e zakoƒczony drgawkami, ale ju˝ niezwiàzany z go-
ràczkà. Podobne napady, czasem bez drgawek, zacz´-
∏y si´ powtarzaç, rozpoznano wówczas padaczk´ i roz-
pocz´to leczenie. Mimo leczenia napady wyst´powa∏y
z cz´stoÊcià do kilku na miesiàc, cz´Êciej w dzieƒ, rza-
dziej podczas snu. Na samym poczàtku napadu pa-
cjent mia∏ krótkotrwa∏e uczucie dezorientacji i wra˝enie
obcoÊci miejsca, w którym si´ akurat znajdowa∏. Dal-
szy przebieg napadu zwiàzany z g∏´bokimi zaburzenia-
mi ÊwiadomoÊci opisywa∏a matka ch∏opca, z czego wy-
nika∏o, ˝e pacjent nieruchomia∏, nast´pnie jakby roz-
glàda∏ si´ na boki, zaczyna∏ wykonywaç ruchy poklepy-
wania d∏oƒmi ud i jednoczeÊnie s∏ychaç by∏o ciche po-
mrukiwanie. JeÊli nie nast´powa∏y uogólnione drgawki,
po zakoƒczeniu napadu pacjent d∏ugo by∏ oszo∏omio-
ny i musia∏o minàç kilka lub kilkanaÊcie minut, zanim
mo˝na by∏o nawiàzaç z nim kontakt. Poniewa˝ wcze-
Êniej wykonywano jedynie diagnostyk´ tomokompute-
rowà g∏owy, obecnie ch∏opiec otrzyma∏ skierowanie na
badanie rezonansu magnetycznego. Uzupe∏nione me-
todà oceny wolumetrycznej badanie uwidoczni∏o na-
st´pujàcà zmian´.

Jaki rodzaj nieprawid∏owoÊci b´dàcej

przyczynà napadów u opisanego

pacjenta rozpoznano w oparciu

o badanie RM?

Odwróç gazet´!

MTS). Na przedstawionym zdj´ciu

widoczny jest zanik prawego hipo-

kampa. Zmiana tego rodzaju naj-

cz´Êciejjest

jednostronna i morfo-

logicznie polega na ogó∏ na zani-

ku neuronów i zajmowaniu ich

miejsca przez tkank´ glejowà.

Wynikiem tego jest zmniejszenie

obj´toÊci p∏ata skroniowego.

Uwa˝a si´, ˝e przyczynà zmian

Zaburzenia zachowania sà rozpoznaniem ch´tnie stawianym zarówno
przez psychologów, lekarzy pediatrów, jak te˝ neurologów i psy-
chiatrów dzieci´cych, jednak˝e – niestety – rozpoznaniem cz´sto
nadu˝ywanym lub te˝ rozumianym opacznie. Dlatego warto by by∏o

zaczàç od odró˝nienia zaburzeƒ zachowania od
niew∏aÊciwych, trudnych do zaakceptowania
zachowaƒ, zachowaƒ agresywnych czy konfliktu
z prawem.

www.padaczka.net

Szanowni Paƒstwo!

Oddajàc Wam do ràk kolejne wydanie „Gazety o padaczce”, chcielibyÊmy zwróciç uwag´ na kilka
spraw – po pierwsze, jak niewàtpliwie Paƒstwo zauwa˝yli, nasza gazeta jest znów o po∏ow´ grubsza.
Sta∏o si´ tak za sprawà plakatu pokazujàcego algorytm post´powania u pacjentów z nowo zdiagnozo-
wanà padaczkà, który dzi´ki swej prostej i przekonujàcej formie graficznej przyda si´ w zasadzie w ka˝-
dym gabinecie lekarskim.
Zwi´kszenie obj´toÊci pozwoli∏o nam tak˝e na nieco obszerniejszà form´ materia∏u tytu∏owego – pro-
blem zaburzeƒ zachowaƒ jest na tyle z∏o˝ony, ˝e po prostu nie da∏o si´ go pomieÊciç na dwóch stro-
nach gazety, zw∏aszcza ˝e jego cz´Êç stanowià obszerne i wyczerpujàce tabele systematyzujàce.

Zgodnie z Paƒstwa oczekiwaniami po zakoƒczeniu cyklu „As wywiadu” pojawia si´ nowa rubryka
„Pytania, które pami´tam”. Przedstawiaç w niej b´dziemy najcz´stsze bàdê sprawiajàce lekarzowi naj-
wi´ksze k∏opoty pytania, jakie zadajà nam pacjenci. Okazuje si´, ˝e bardzo cz´sto pacjent zadaje py-
tania, Êwiadczàce o tym, ˝e zupe∏nie nie rozumie wyjaÊnieƒ lekarza, ba, nawet nie rozumie s∏ów, któ-
re lekarz do niego mówi! Na poczàtek proste, zda∏oby si´, pytanie – co znaczy „wyleczyç”?
I na koniec – maleƒki jubileusz. To wydanie „Gazety o padaczce” jest ju˝ trzydzieste z rz´du. Cieszy-
my si´ ogromnie, ˝e ju˝ tyle razy spotykaliÊmy si´ z Paƒstwem, i mamy nadziej´, ˝e nadal b´dziemy
Wam przydatni w pracy. Czekamy na Paƒstwa listy z uwagami i konkretnymi propozycjami tematów
na nast´pne co najmniej 30 wydaƒ GoP!

Redakcja

omawiane razem. Najcz´Êciej przyjmo-

wana definicja agresji okreÊla jà jako

zachowanie ukierunkowane na zadanie

cierpienia drugiemu cz∏owiekowi, który

jest motywowany do unikni´cia tego

cierpienia. Pod poj´ciem tym rozumie-

my dzia∏ania, które prowadzà bezpo-

Êrednio do spowodowania krzywdy in-

nej osobie bàdê prowadzàce do znisz-

czenia jakiegoÊ przedmiotu. Trudno

jednak powiedzieç, ˝e dziecko, które

dyskutuje z rodzicami lub z nauczycie-

lami, jest agresywne. Dlatego z punktu

widzenia diagnozy psychiatrycznej cz´-

sto skupiamy si´ tylko na agresji fizycz-

nej, którà dzielimy dodatkowo na agre-

sj´ impulsywnà i zsocjalizowanà.

Agresja impulsywna wià˝e si´ z du-

˝à pobudliwoÊcià, nag∏ymi i cz´sto nie-

wspó∏miernymi do bodêca oraz niekon-

trolowanymi wybuchami, zwykle nie

jest ukierunkowana na osiàgni´cie ja-

kiegoÊ celu i mo˝e byç skierowana

przeciwko samemu sobie. Jej pojawie-

nie nie musi wcale wiàzaç si´ z anty-

spo∏ecznymi dà˝eniami sprawcy. Agre-

sja impulsywna mo˝e byç te˝ elemen-

tem obrazu jakiegoÊ zaburzenia, np.

zaburzeƒ psychotycznych, uzale˝nieƒ,

zaburzeƒ zachowania, zaburzeƒ oso-

bowoÊci – (np. antyspo∏ecznych lub

bordeline), zaburzeƒ nastroju. Agresja

impulsywna mo˝e byç tak˝e cz´Êcià

obrazu klinicznego prezentowanego

przez pacjentów upoÊledzonych umy-

Zaburzenia zachowania

o padaczce

G A Z E T A

Rozwiàzywanie problemów w codziennej praktyce

W tym numerze:

• Po co komu TK?

• Alfred lord Tennyson

• Pytanie od pacjenta

I S S N 1 5 0 9 – 4 7 8 2

Nr 30

marzec / kwiecieƒ 2005

Dr n. med. Artur Ko∏akowski pracuje w Klinice

Psychiatrii Wieku Rozwojowego AM w Warszawie.

Specjalizuje si´ w psychiatrii, jest psychoterapeutà

poznawczo-behawioralnym, autorem wielu publi-

kacji (w tym 2 ksià˝ek) poÊwi´conych zespo∏owi

nadpobudliwoÊci psychoruchowej i zaburzeniom

zachowania.

Zachowania niepo˝àdane,

trudne do zaakceptowania

Wa˝ne jest prze∏amanie stereotypu

myÊlenia, w którym ka˝de dziecko

sprawiajàce k∏opoty jest postrzegane

jako „przypadek zaburzeƒ zachowa-

nia”. Istnieje wiele przyczyn trudnych

zachowaƒ, które nie Êwiadczà wcale

o obecnoÊci rozpoznawanych na pod-

stawie klasyfikacji diagnostycznych za-

burzeƒ zachowania. Przyk∏adem mo˝e

byç tutaj brak znajomoÊci zasad. W ta-

kim wypadku trudne zachowanie dziec-

ka wynika z przekonania, ˝e sposób je-

go post´powania jest akceptowalny

przez otoczenie. Np. dziecko nie spe∏-

nia poleceƒ rodziców, poniewa˝ rodzi-

ce zazwyczaj ich nie egzekwujà, albo

dziecko nie czeka na swojà kolej, po-

niewa˝ w domu panuje „zasada”, ˝e in-

ni przerywajà swoje czynnoÊci w mo-

mencie, gdy ono czegoÊ chce. Tak˝e

warto zauwa˝yç, ˝e ka˝dy z nas od

czasu do czasu celowo ∏amie normy

(spóênia si´ z terminowym oddaniem

pracy, poniewa˝ chce obejrzeç film

w telewizji). Podobnie mo˝e zdarzyç si´

w przypadku dziecka, które zna zasady

i normy post´powania, pami´ta o nich,

ale dla osiàgni´cia korzyÊci lub spraw-

dzenia stanowczoÊci doros∏ych spora-

dycznie próbuje je z∏amaç. Takie za-

chowanie wià˝e si´ ze Êwiadomym

dzia∏aniem dziecka. Natomiast nie mo-

˝emy mówiç o Êwiadomym dzia∏aniu,

kiedy zachowanie dziecka wynika z ob-

jawów – l´ku, zespo∏u nadpobudliwo-

Êci psychoruchowej (ADHD) itp.

Zachowania agresywne

Zaburzenia zachowania nie sà te˝

to˝same z poj´ciem czy te˝ problemem

agresji, choç cz´sto te zagadnienia sà

s∏owo (przyk∏adowe rozpoznania,

w których agresja impulsywna jest jed-

nym z elementów, przedstawia tabela 1).

Z kolei agresja zsocjalizowana wià˝e

si´ zwykle z niewielkà wewn´trznà po-

budliwoÊcià, zwykle jest kontrolowana

przez sprawc´ i u˝ywana w celu osià-

gni´cia konkretnego celu, poprzez fi-

zycznà czy psychicznà agresj´ w sto-

sunku do innych osób. Zazwyczaj jej

sta∏e wyst´powanie zwiàzane jest

z utrwalonymi wzorami zachowaƒ

aspo∏ecznych jednostki. Zwiàzana jest

z niskà wewn´trznà pobudliwoÊcià.

Przyk∏adowo w grupie dzieci agresja

zsocjalizowana zawiera w sobie aspo-

∏eczne zachowania w grupie rówieÊni-

czej, majàce s∏u˝yç osiàgni´ciu kon-

kretnego celu.

Konflikt z prawem

Tak˝e konflikt z prawem nie jest sy-

nonimem zaburzeƒ zachowania, choç

w rzeczywistoÊci te dwa terminy cz´sto

sà ze sobà doÊç ÊciÊle powiàzane. Jed-

nak˝e niektóre z kryteriów diagnostycz-

nych powa˝nych zaburzeƒ zachowania

– cz´ste wagary, k∏amanie w celu osià-

gni´cia korzyÊci, pozostawanie po

zmroku poza domem mimo zakazu ro-

dziców – nie sà w bezpoÊrednim kon-

flikcie z kodeksem karnym. Z drugiej

strony wystarczy, ˝e m∏odociany pope∏-

ni jeden czyn zabroniony i trafi np. do

poprawczaka, a wi´c dojdzie do kon-

fliktu z prawem, przy czym nie mo˝na

u niego postawiç rozpoznania zabu-

rzeƒ zachowania (z formalnego punktu

widzenia potrzebne sà 3 oficjalne obja-

wy zaburzeƒ zachowania).

Zaburzenia zachowania

Zaburzenia zachowania to powta-

rzajàce si´, wyst´pujàce przynaj-

mniej w ciàgu pó∏ roku zachowania

antysocjalne, agresywne lub buntow-

nicze. W ∏agodniejszej lub wczesnej

postaci zaburzeƒ zachowania sà to:

wybuchy z∏oÊci, ciàg∏e k∏ócenie si´,

nieprzestrzeganie regu∏ spo∏ecznych,

sta∏e obwinianie innych, gniewny

i niech´tny afekt, z∏oÊliwe i mÊciwe

zachowanie, cz´ste u˝ywanie obsce-

nicznego j´zyka. W pe∏nym obrazie

klinicznym sà to: kradzie˝e, k∏am-

stwa, umyÊlne podpalenia, powtarza-

jàce si´ ucieczki, niszczenie cudzej

w∏asnoÊci, okrucieƒstwo wobec zwie-

rzàt, gwa∏ty, u˝ycie broni podczas

bójek, zn´canie si´ fizyczne nad in-

nymi osobami, zastraszanie.

Obecnie obowiàzujàce kryteria dia-

gnostyczne ICD-10 mówià o zaburze-

2. Kryteria diagnostyczne ODD oraz CD wg DSM-IV

1. Rozpoznania kliniczne, w których wyst´puje agresja impulsywna

niach zachowania (F.91) jako powtarza-

jàcym si´ w przeciàgu 6 ostatnich mie-

si´cy i utrwalonym wzorcu negatyw-

nych zachowaƒ. W klasyfikacji Amery-

kaƒskiego Towarzystwa Psychiatrycz-

nego DSM-IV TR termin ten odpowiada

dwóm zaburzeniom – Opposite Defiant

Disorder (ODD) (odpowiadajà im zabu-

rzenia zachowania polegajàce na opo-

zycyjnym przeciwstawianiu si´ w ICD-10)

i Conduct Disorder (CD) (odpowiadajà

im pozosta∏e typy zaburzeƒ

zachowania wg ICD-10),

jednak tutaj okres ich

wyst´powania ko-

nieczny do posta-

wienia rozpozna-

nia zosta∏ wyd∏u-

˝ony do ostatnich

12 miesi´cy. Warto

podkreÊliç fakt, ˝e

zachowania opozycyj-

no-buntownicze (zw∏asz-

cza w przypadku m∏odszych

dzieci oraz z definicji w przypad-

ku braku obecnoÊci objawów po-

wa˝nych zaburzeƒ zachowania) sà

problemem o zupe∏nie innym znacze-

niu klinicznym i odmiennym rokowaniu

ni˝ „powa˝ne” („w∏aÊciwe”) zaburzenia

zachowania. Upraszczajàc, mo˝emy

tutaj powiedzieç o „regule 95 procent”.

W przypadku zachowaƒ opozycyjno-

-buntowniczych mamy do czynienia

w 95% z pomyÊlnym rokowaniem,

w przypadku powa˝nych zaburzeƒ za-

chowania w 95% z∏ym rokowaniem.

Kryteria diagnostyczne zaburzeƒ za-

chowania przedstawia tabela 2.

Obecnie obowiàzujàce klasyfika-

cje, zarówno DSM-IV, jak i ICD-10,

wprowadzajà dwa podtypy zaburzeƒ

zachowania – podtyp z poczàtkiem

w dzieciƒstwie oraz podtyp z poczàt-

kiem w wieku dorastania, przy czym

kryterium granicznym jest wyst´powa-

nie lub brak pierwszego objawu przed

ukoƒczeniem przez dziecko 10. roku

˝ycia. Podzia∏ ten ma istotne znaczenie

kliniczne, gdy˝ wystàpienie zaburzeƒ

zachowania we wczesnym okresie ˝y-

cia rokuje gorzej.

Zajmijmy si´ opozycyjno-buntowni-

czymi zaburzeniami zachowania. Ich

podstawowym przejawem jest pewien

utrwalony wzorzec polegajàcy na wy-

st´powaniu zachowaƒ negatywistycz-

nych, wrogich, buntowniczych, prowo-

kacyjnych oraz niszczycielskich, które

wyraênie przekraczajà normy zachowa-

nia dla danego wieku i dla kontekstu

spo∏eczno-kulturowego oraz któremu

nie towarzyszà jakieÊ powa˝niejsze na-

ruszenia praw innych osób, jak w przy-

padku „powa˝nych” zaburzeƒ zacho-

wania. Dzieci z tym typem zaburzeƒ za-

chowania przejawiajà tendencj´ do ak-

tywnego przeciwstawiania si´ proÊbom

i normom doros∏ych oraz do celowego

dr´czenia innych ludzi. Zwykle sà

sk∏onne do z∏oÊci, urazy i ∏atwego re-

agowania zdenerwowaniem wobec in-

nych osób, które czynià winnymi w∏a-

snych b∏´dów i trudnoÊci. Wykazujà ni-

ski próg tolerancji na frustracj´ i ∏atwo

tracà panowanie nad sobà. W typo-

wych przypadkach ich bunt ma charak-

ter prowokacyjny. Przewa˝nie przeja-

wiajà nadmiernà szorstkoÊç, niech´ç

do wspó∏pracy oraz opór wobec auto-

rytetów. Takie zachowania sà cz´sto

najlepiej widoczne w kontaktach z do-

ros∏ymi lub z rówieÊnikami, których

dziecko dobrze zna, a co za tym idzie,

mogà byç niedostrzegalne w trakcie

wywiadu klinicznego. Kluczowym kry-

terium rozstrzygajàcym o rozpoznaniu

jest brak zachowaƒ, które naruszajà

przepisy prawne i podstawowe prawa

innych osób, jak: kradzie˝e, okrucieƒ-

stwo i tyranizowanie, napaÊci i niszczy-

cielstwo. Jednak˝e opisane powy˝ej

opozycyjno-buntownicze zaburzenia

zachowania sà cz´sto obecne tak˝e

w innych typach zaburzeƒ zachowania.

W takim wypadku raczej rozpoznajemy

powa˝ne zaburzenia zachowania. War-

to zauwa˝yç, ˝e zarówno w przypadku

kryteriów diagnostycznych DSM-IV, jak

i ICD-10 konieczne jest stwierdzenie

przynajmniej czterech kryteriów z listy,

by móc postawiç powy˝sze rozpozna-

nie. Tak wi´c dziecko umyÊlnie niespe∏-

niajàce poleceƒ rodzica czy personelu

medycznego na oddziale, cz´sto spie-

rajàce si´ z doros∏ymi, którego bunt ma

charakter prowokacyjny, przy nieobec-

noÊci innych objawów ODD nie pozwa-

la nam na postawienie rozpoznania.

Obiektywne rozpowszechnienie za-

burzeƒ zachowania jest problemem

trudnym, poniewa˝ kryteria badawcze,

na jakich opierano ró˝ne badania, sà

bardzo zmienne. Przyk∏adowo, w bada-

niach przeprowadzonych w oparciu

o kryteria ICD-9 wÊród 8-letnich ch∏op-

ców niemieckich stwierdzono, ˝e roz-

powszechnienie zaburzeƒ zachowania

jest mniejsze od 1%. Natomiast bada-

nia wykonane przy u˝yciu kryteriów

DSM-III wÊród nastolatków w USA wy-

kaza∏y, ˝e rozpowszechnienie zaburzeƒ

zachowania wynosi 8,7%. W badaniach

prospektywnych przeprowadzonych

w Nowej Zelandii wykazano, ˝e w gru-

pie 15-letnich dziewczàt 9,5% spe∏nia∏o

kryteria dla zaburzeƒ zachowania.

DSM-IV podaje, ˝e rozpowszechnienie

zaburzeƒ zachowania wÊród ch∏opców

wynosi 6%-10%, a wÊród dziewczàt

2%-9%.

Opozycyjno-buntownicze zachowanie (Oppositional Defiant Disorder)

A. U dziecka wyst´puje powtarzajàcy si´ i trwa∏y wzorzec negatywistycznego, wro-

giego i wyzywajàcego zachowania w czasie ostatnich 6 miesi´cy, w czasie któ-
rych spe∏nione sà przynajmniej 4 (lub wi´cej) kryteria z poni˝szej listy:

1. Dziecko miewa cz´ste lub nadmiernie nasilone wybuchy z∏oÊci w stosunku do

swojego poziomu rozwoju.

2. Dziecko cz´sto spiera si´/k∏óci z doros∏ymi.
3. Dziecko cz´sto czynnie sprzeciwia si´ doros∏ym lub lekcewa˝y normy.
4. Dziecko cz´sto w sposób widoczny, umyÊlnie robi rzeczy, które sprawiajà przy-

kroÊç innym ludziom.

5. Dziecko cz´sto obwinia innych za swoje b∏´dy lub z∏e zachowanie.
6. Dziecko cz´sto jest przewra˝liwione lub ∏atwo je uraziç.
7. Dziecko cz´sto si´ z∏oÊci lub obra˝a.
8. Dziecko bywa cz´sto z∏oÊliwe lub mÊciwe.

Uwaga: Powy˝sze kryteria mo˝na tylko wtedy uznaç za spe∏nione, jeÊli dane za-

chowanie pojawia si´ znaczàco cz´Êciej ni˝ u dzieci tej samej p∏ci, w tym
samym wieku i na tym samym poziomie rozwoju.

B. Zaburzenie zachowania powoduje klinicznie znaczàce upoÊledzenie w spo-

∏ecznym, edukacyjnym lub zawodowym funkcjonowaniu dziecka (lub adole-
scenta).

C. Powy˝sze zachowania nie pojawiajà si´ wy∏àcznie w przebiegu zaburzeƒ psy-

chotycznych lub zaburzeƒ nastroju.

D. Pacjent nie spe∏nia kryteriów zaburzeƒ zachowania lub, jeÊli jest w wieku 18 lat

lub wi´cej, nie spe∏nia kryteriów Antyspo∏ecznych Zaburzeƒ OsobowoÊci.

Zaburzenia zachowania (Conduct Disorder)

U dziecka wyst´puje powtarzajàcy si´ i trwa∏y wzorzec zachowania, w którym ∏a-
mie ono podstawowe prawa innych osób lub nie przestrzega w sposób w∏aÊciwy
dla swojego wieku podstawowych norm lub zasad spo∏ecznych. Muszà byç spe∏-
nione przynajmniej 3 (lub wi´cej) kryteria z poni˝szej listy w czasie ostatnich mie-
si´cy, przy czym przynajmniej jedno kryterium musi byç spe∏nione w ciàgu ostat-
nich 12 miesi´cy.

Agresja wobec ludzi i zwierzàt

1. Cz´sto zn´ca si´ nad innymi, zagra˝a innym lub zastrasza innych.

2. Cz´sto rozpoczyna bójki.

3. U˝y∏ broni, która mog∏a wyrzàdziç innym powa˝nà fizycznà krzywd´ (np. kija,

ceg∏y, st∏uczonej butelki, no˝a, pistoletu).

4. By∏ okrutny fizycznie wobec ludzi.

5. By∏ okrutny fizycznie wobec zwierzàt.

6. Ukrad∏ coÊ, konfrontujàc si´ z ofiarà (np. wyrwanie portfela, wymuszenia, na-

pad z bronià).

7. Zmusza∏ kogoÊ do aktywnoÊci seksualnej.

Niszczenie w∏asnoÊci

8. By∏ umyÊlnie zaanga˝owany w podpalenie z zamiarem spowodowania powa˝-

nego zniszczenia.

9. UmyÊlnie zniszczy∏ czyjàÊ w∏asnoÊç (inaczej ni˝ przez podpalenie).

Podst´pnoÊç lub kradzie˝

10. W∏ama∏ si´ do czyjegoÊ mieszkania, domu lub samochodu.

11. Cz´sto k∏amie w celu uzyskania korzyÊci lub unikni´cia odpowiedzialnoÊci

(manipuluje innymi).

12. Ukrad∏ rzecz o znacznej wartoÊci bez konfrontowania si´ z ofiarà (np. kradzie˝

w sklepie, bez w∏amania, fa∏szerstwo).

Powa˝ne z∏amanie norm

13. Cz´sto pozostaje w nocy poza domem mimo zakazu rodziców (rozpoczà∏

przed ukoƒczeniem 13. roku ˝ycia).

14. Przynajmniej dwukrotnie uciek∏ z domu na noc, mieszkajàc w domu rodzin-

nym lub w rodzinie zast´pczej (lub tylko raz, ale d∏u˝szy czas).

15. Cz´sto opuszcza lekcje w szkole (rozpoczà∏ przed ukoƒczeniem 13. roku

˝ycia).

B. Zaburzenie zachowania powoduje klinicznie znaczàce upoÊledzenie w spo-

∏ecznym, edukacyjnym lub zawodowym funkcjonowaniu dziecka (lub adole-
scenta).

C. Pacjent powy˝ej osiemnastego roku ˝ycia nie spe∏nia kryteriów osobowoÊci

antyspo∏ecznej.

Specyficzne podtypy w oparciu o wiek wystàpienia objawów

Typ z poczàtkiem w dzieciƒstwie:
Pacjent spe∏nia∏ przynajmniej jedno kryterium specyficzne dla zaburzeƒ zachowa-
nia przed ukoƒczeniem 10. roku ˝ycia.

Typ z poczàtkiem w wieku m∏odzieƒczym:
U pacjenta nie wystàpi∏o ˝adne kryterium specyficzne dla zaburzeƒ zachowania
przed ukoƒczeniem 10. roku ˝ycia.

Specyficzne podtypy w oparciu o ci´˝koÊç zaburzenia

¸agodne
– Liczba zaburzeƒ zachowania jest tylko dostateczna do rozpoznania (lub niewiele

wi´ksza) i wyrzàdzajà one tylko niewielkà szkod´ innym.

Umiarkowane
– Liczba zaburzeƒ zachowania i ich wp∏yw na innych sà poÊrednie pomi´dzy ty-

pem ∏agodnym a ci´˝kim.

Ci´˝kie
– Liczba zaburzeƒ zachowania jest du˝o wi´ksza ni˝ potrzebna do rozpoznania

lub wyrzàdzajà one znaczàcà szkod´ innym.

zespó∏ paranoiczny, w którym agresja jest odpowiedzià na wyimaginowane
zagro˝enie

upoÊledzenie umys∏owe (np. z powodu os∏abionej kontroli impulsywnoÊci)

uzale˝nienie od narkotyków

guz w uk∏adzie limbicznym (zw∏aszcza w Êrodkowej jego cz´Êci), zniszczenie kory
czo∏owej, zw∏aszcza okolicy nadoczodo∏owej (odpowiedzialnej za planowanie,
myÊlenie abstrakcyjne i mo˝liwoÊç wydawania rozsàdnych osàdów)

maltretowanie (w tym wykorzystywane seksualnie)

zespó∏ hiperkinetyczny

zaburzenia nastroju (depresja, mania)

zaburzenie dyssocjacyjne z osobowoÊcià mnogà

napady padaczkowe

nieprawid∏owa, nadmierna aktywnoÊç neuronów cia∏a migda∏owatego
(amygdaloid area)

Konflikt

z prawem

Zaburzenia

zachowania

Agresja

Zaburzenia zachowania cz´Êciej sà

rozpoznawane w du˝ych miastach ni˝

na wsi. Stosunek ch∏opców do dziew-

czàt, w zale˝noÊci od badaƒ, waha si´

od 5:1 do 3,2:1, przy czym u ch∏opców

cz´Êciej rozpoznaje si´ zaburzenia za-

chowania w m∏odszym wieku, nato-

miast wraz z wchodzeniem w okres doj-

rzewania proporcje te ulegajà wyrów-

naniu. Szczyt rozpoznawalnoÊci oraz

poczàtku zaburzeƒ zachowania u ch∏op-

ców przypada na pierwsze lata szko∏y

podstawowej, choç zaburzenia zacho-

wania mogà pojawiç si´ w ka˝dym wie-

ku. U dziewczàt poczàtek zaburzeƒ za-

chowania wià˝e si´ z okresem dojrze-

wania (13.-15. rok ˝ycia). Mo˝na powie-

dzieç, ˝e z ka˝dym rokiem liczba zabu-

rzeƒ zachowania w danej grupie wieko-

wej roÊnie, poniewa˝ do∏àczajà si´ no-

we przypadki. Do wzrostu rozpo-

wszechnienia zaburzeƒ zachowania

wÊród dzieci starszych przyczynia si´

g∏ównie pojawienie si´ nowych przy-

padków zaburzeƒ wÊród dziewczàt

oraz nastolatków prezentujàcych nie-

agresywne zaburzenia zachowania

(np. nastolatki uciekajàce z domu).

WÊród ch∏opców z zaburzeniami

zachowania przewa˝ajà zachowania

agresywne, u dziewczàt natomiast

drobne kradzie˝e i prostytucja. Dziew-

cz´ta raczej prezentujà agresj´ poÊred-

nià, s∏ownà, w∏àczajàc w to zra˝anie in-

nych, ostracyzm oraz niszczenie wi´zi

w relacjach z przyjació∏mi, a nie agresj´

fizycznà. Mo˝na wi´c sàdziç, ˝e u dziew-

czàt albo mamy do czynienia z niedo-

statecznym rozpoznawaniem zaburzeƒ

zachowania w okresie dzieciƒstwa, al-

bo rzeczywiÊcie rozpoczynajà si´ one

póêniej i ustalenie ich prekursorów oraz

czynników ryzyka wymaga dalszych

badaƒ. Bardzo wiele wskazówek dia-

gnostycznych mówi obecnie o braku

wiedzy na temat zaburzeƒ zachowania

u dziewczàt, mi´dzy innymi dlatego,

˝e kryteria tego rozpoznania by∏y uk∏a-

dane tak, by dobrze rozpoznawaç nie-

prawid∏owe zachowania u ch∏opców.

Mimo licznych badaƒ nadal nie

wiadomo, co jest przyczynà zaburzeƒ

zachowania. Czy ludzka agresja i zwià-

zane z nià zachowania sà, jak twierdzi∏

Rousseau, skutkiem niekorzystnego

wp∏ywu spo∏eczeƒstwa, czy te˝, jak

przypuszcza∏ Freud, wrodzonà cechà,

która zawsze, w taki czy w inny sposób,

ulega ekspresji i uzewn´trznieniu?

Prawdopodobnie obaj mieli racj´.

Z jednej strony wiemy, ˝e nie ma genu

kradzie˝y samochodu czy te˝ genu wy-

rywania torebek staruszkom. Jest ra-

czej ma∏o prawdopodobne, by poje-

dynczy gen lub kombinacja genów od-

powiada∏y za powstawanie i utrzymy-

wanie si´ zaburzeƒ zachowania. Z dru-

giej strony, mo˝na mówiç o pewnej

dziedzicznie przekazywanej podatno-

Êci, zwiàzanej z wi´kszà sk∏onnoÊcià

do zachowaƒ agresywnych zwiàzanych

przyk∏adowo ze s∏abszà kontrolà impul-

sów (agresja impulsywna, tempera-

mentalna). Jednak˝e czynniki gene-

tyczne, jak si´ ocenia, odpowiadajà za

oko∏o 30-60% ludzkiego temperamen-

tu, natomiast dodatkowa kombinacja

czynników predysponujàcych – wycho-

wanie, doÊwiadczenia spo∏eczne, indy-

widualne prze˝ycia – przede wszystkim

decydujà o tym, jak reagujemy na ota-

czajàcy nas Êwiat. Ponadto model ten

muszà modyfikowaç – dodatkowe roz-

poznania oraz ewentualne uszkodzenie

OUN.

W du˝ym uproszczeniu mo˝na po-

wiedzieç, ˝e do powstawania zaburzeƒ

zachowania mo˝e dochodziç na dwa

sposoby, w zale˝noÊci od tego, czy

obecny jest czynnik biologiczny (tempe-

rament, geny, uszkodzenie OUN), czy

te˝ decydujàcy wp∏yw majà czynniki Êro-

dowiskowe. W tym pierwszym przypad-

ku mamy do czynienia z kilkoma fazami

przejÊciowymi, problemy widoczne sà

ju˝ u dzieci w wieku przedszkolnym czy

m∏odszym wieku szkolnym i – je˝eli nie

sà obj´te odpowiednimi dzia∏aniami te-

rapeutycznymi czy profilaktycznymi

– z biegiem czasu dochodzi do za-

ostrzania si´ problemu. Do tej grupy

mo˝na zaliczyç zaburzenia zachowania.

W drugim wypadku do powstania po-

wa˝nych zaburzeƒ zachowania docho-

dzi bez ˝adnych faz przejÊciowych, za-

zwyczaj w okresie dojrzewania.

Zaburzenia zachowania u dzieci

chorych na padaczk´ to osobne za-

gadnienie. Wydajà si´ one nieco cz´st-

sze ni˝ w populacji ogólnej, choç wyni-

ki badaƒ na ten temat sà rozbie˝ne, np.

kilka badaƒ dotyczàcych zachowaƒ

agresywnych wÊród populacji ogólnej

chorych na padaczk´ wykaza∏o, ˝e nie

sà one wcale cz´stsze ni˝ wÊród osób

zdrowych. Zachowania agresywne naj-

cz´Êciej wyst´pujà u osób z padaczkà

p∏ata skroniowego i czo∏owego. Jednak

niezale˝nie od wp∏ywu uszkodzenia

skroniowego na zaburzenia kontroli

emocji i wp∏ywu uszkodzenia czo∏owe-

go na kontrol´ zachowania i przewidy-

wanie osobnym czynnikiem ryzyka roz-

woju zaburzeƒ zachowania jest choro-

ba przewlek∏a, zmieniajàca postawy ro-

dzicielskie, oczekiwania stawiane dziec-

ku, egzekwowanie norm i zasad, s∏o-

wem – ca∏y system wychowawczy.

Leczenie zaburzeƒ zachowania jest

bardzo trudne, poniewa˝ jest to zabu-

rzenie kompleksowe, przewlek∏e i stale

pog∏´biajàce si´. Jako ˝e jest to zabu-

rzenie z∏o˝one, o zmiennym przebiegu,

zwiàzane z licznymi czynnikami pre-

dysponujàcymi do jego wystàpienia

czy pog∏´biania si´, tylko te metody

leczenia mogà okazaç si´ skuteczne,

które szczegó∏owo i uwa˝nie ∏àczà ze

sobà ró˝ne sposoby post´powania i sà

rozciàgni´te na d∏u˝szy czas trwania te-

rapii. Pojedyncze sesje czy krótkotermi-

nowe interwencje majà niewielkà szan-

s´ powodzenia. Nie ma te˝ leków, któ-

re mogà byç skuteczne w leczeniu za-

burzeƒ zachowania jako leczenie przy-

czynowe. Mo˝liwoÊç stosowania leków

ogranicza si´ do tych przypadków, gdy

mo˝na klinicznie potwierdziç istnienie

uszkodzenia lub choroby OUN, oraz do

przypadków, gdy wspó∏istniejà one

z innymi zaburzeniami psychiatryczny-

mi czy zachowaniami agresywnymi, i to

zdecydowanie o typie agresji impul-

sywnej. Lekami o potwierdzonej sku-

tecznoÊci w zmniejszaniu cz´stoÊci za-

chowaƒ agresywnych, dysforycznych

sà leki przeciwpadaczkowe b´dàce

stabilizatorami nastroju (kwas walpro-

inowy i karbamazepina), lit i neurolep-

tyki w niewielkich dawkach (z klasycz-

nych najcz´Êciej wymienia si´ halope-

ridol, z atypowych najwi´cej badaƒ po-

twierdza skutecznoÊç risperidonu).

W wypadku, gdy objawy zaburzeƒ

zachowania sà wtórne do innych zabu-

rzeƒ psychiatrycznych – kradzie˝e skle-

powe u pacjentek z bulimià, nadu˝ywa-

nie leków czy alkoholu u pacjentów

z depresjà – powinny byç leczone

w powiàzaniu z zasadniczà przypad∏o-

Êcià. Warto jednak pami´taç tutaj o jed-

nej, podstawowej zasadzie, ˝e najsku-

teczniejsza w przypadku zaburzeƒ za-

chowania jest profilaktyka.

Dlatego te˝ w wypadku

wystàpienia u dziecka
trudnych zachowaƒ war-
to pomyÊleç o w∏àczeniu
u dziecka na przyk∏ad na-
st´pujàcego modelu od-
dzia∏ywaƒ spo∏eczno-te-
rapeutycznych:

A. Trudne, niepokojàce za-

chowania, opozycyjno-
-buntownicze zaburze-
nia zachowania:

1. Warsztaty dla rodziców

– jak radziç sobie z trudnymi
zachowaniami u dzieci, opar-
te na modelu behawioralno-
-poznawczym. Stosowanie
powy˝szego modelu pracy
z dzieckiem d∏ugofalowo.

2. Terapia indywidualna lub

grupowa (minimum 25-52
sesje) dziecka lub nastolat-
ka nastawiona na popraw´
samooceny, uczenie spo-
∏ecznie akceptowanego spo-
sobu rozwiàzywania proble-
mów, nawiàzywania kontak-
tów spo∏ecznych.

3. Ewentualne leczenie zabu-

rzeƒ towarzyszàcych, np.
ADHD.

4. Budowanie dziecku tzw.

wysp kompetencji, czyli
szukanie miejsc, gdzie b´-
dzie lubiane, akceptowane.

5. „Zabudowywanie czasu

wolnego”, czyli ma byç tak
du˝o ciekawych zaj´ç, ˝e nie
b´dzie czasu na proces so-
cjalizacji „do grupy” typu
gang.

6. Próba nawiàzania wspó∏-

pracy ze szko∏à majàca na
celu odwrócenie procesu
etykietowania pacjenta oraz
stworzenie sztywnych ram
funkcjonowania dziecka,
opartych na pracy, na pozy-
tywach (pochwa∏y, nagrody,
dostrzeganie pozytywów,
systemy ˝etonowe) oraz za-

sadach i konsekwencjach.

7. W wypadku nasilonych za-

chowaƒ agresywnych od-

powiednia, zgodna ze stan-

dardami, farmakoterapia.

B. Zaburzenia zachowania

(warunkiem powodze-
nia koniecznoÊç stoso-
wania metod z punktu A).

1. Izolacja od Êrodowiska

osób z podobnymi proble-

mami.

2. W∏àczenie do pracy i opieki

nad dzieckiem dodatko-

wych osób spoza rodziny.

3. W razie koniecznoÊci sko-

rzystanie z pomocy policji,

pogotowia ratunkowego,

sàdu rodzinnego, kuratora

(zapobieganie poczuciu bez-

karnoÊci u dziecka czy na-

stolatka oraz poczuciu bez-

silnoÊci u opiekunów, czyli

odpowiedê na pytanie „Co

zrobicie, jak dziÊ nie wróc´

na noc?”).