plik

Wydawca: Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

Redakcja: Redaguje zespó∏

Adres redakcji: Gazeta o padaczce, Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

02-672 W-wa, ul. Domaniewska 41, tel. (0-22) 606 03 80, fax (0-22) 606 03 94

Rodzice

9-letniego

ch∏opca skierowani przez
lekarza pierwszego kon-
taktu zg∏osili si´ na wizy-
t´ u neurologa razem

ze  swoim  synem.  Byli  bardzo  zaniepokojeni
tym, co wydarzy∏o si´ w ostatnich dniach. Jak
opisywali,  tego  dnia  rano  jak  zwykle  wstali
wczeÊniej, podczas gdy ich syn jeszcze spa∏,
ma∏y  powinien  obudziç  si´  pó∏  godziny  póê-
niej. Matka pierwsza zauwa˝y∏a, ˝e coÊ dziw-
nego  zacz´∏o  si´  dziaç  w momencie  jego
przebudzenia. Jednà po∏ow´ twarzy mia∏ wy-
krzywionà,  a  krótkim,  szybkim  skurczom
policzka po tej stronie towarzyszy∏y gard∏owe
odg∏osy.  Z kàcika  ust  ciek∏a  Êlina.  Ch∏opiec
by∏ przytomny, choç najwyraêniej nie móg∏ od-
powiadaç w tym czasie na pytania.

Wszystko to trwa∏o krótko. Ch∏opiec póê-

niej opowiada∏, ˝e wiedzia∏, co si´ z nim dzia-
∏o i mia∏ uczucie d∏awienia si´, a obudzi∏o go
wra˝enie  jakby  przechodzenia  pràdu  przez
prawà  cz´Êç  j´zyka  i policzek.  Rodzice
nast´pnego  dnia  zg∏osili  si´  do  lekarza
wiedzeni przeczuciem, ˝e ich syn jest powa˝-
nie  chory.  Nie  by∏  to  bowiem  pierwszy  raz,
kiedy przestraszy∏o ich to, co si´ z nim dzieje.
W niemowl´ctwie mia∏ on kilka razy uogólnio-
ne  drgawki  w czasie  infekcji  przebiegajàcej
z wysokà goràczkà.

W rodzinie nikt nie chorowa∏ na padaczk´.

Ch∏opiec  rozwija∏  si´  prawid∏owo,  w badaniu
neurologicznym  nie  stwierdzono  ˝adnych
zmian. Uzyskany natomiast podczas badania
eeg  zapis  by∏  bardzo  charakterystyczny
i pozwala∏ nieco uspokoiç obawy rodziców.

1/ Jakie rozpoznanie nasuwa opis

morfologii napadu?

2/ Jakie zalecenia dotyczàce

leczenia oraz przypuszczenia co do
dalszego przebiegu choroby mo˝na
przekazaç rodzicom dziecka?

Przedstawiony opis

napadu u

9-latka

wwymienionych

okolicznoÊciach jest

na tyle

charakterystyczny, ˝e

zdaniem niektórych

au-

torów umo˝liwia

postawienie rozpoznania

jeszcze przed

wykonaniem badania

eeg.

Brzmi ono:

∏agodna padaczka

cz´Êciowa

wieku

dzieci´cego

iglicami

okolicy

centralno-skroniowej,

zwana

równie˝

padaczkà rolandycznà.

Zespó∏ ten

nale˝àcy do

grupy padaczek

idiopatycznych, a

wi´c uwarunkowych

gene-

tycznie,

stanowi

najcz´stszà

padaczk´

cz´Êciowà w

wieku dzieci´cym

(10-15%

wszystkich zespo∏ów

padaczkowych w

tej

grupie wiekowej).

Poczàtek napadów

mi´dzy 4

a15

rokiem

˝ycia najcz´Êciej

przypada na

wiek 7-9

lat.

Oko∏o 6

0% c

horych to

ch∏opcy.

Napady o

morfologii cz´Êciowych

napa-

dów ruchowych

najcz´Êciej wyst´pujà

wcza-

sie snu

lub podczas

budzenia. Bardzo

typowe

jest obj´cie

napadem twarzy,

okolicy ust

igar-

d∏a, czasami

tak˝e koƒczyny

górnej po

tej

samej stronie. Skurcze toniczne lub kloniczne

dotyczà po∏owy

twarzy, policzka,

warg, j´zy-

ka, mi´Êni

gard∏a i

krtani,

wyst´puje Êlinienie

izahamowanie

mowy. Przed

napadem mo˝e

wystàpiç czuciowa

aura, parestezje

wobr´bie

po∏owy twarzy.

Napady zdarzajàce

si´ pod-

czas budzenia

lub rzadko

wciàgu

dnia prze-

biegajà bez

utraty ÊwiadomoÊci.

Te zaÊ,

które

wyst´pujà

nocy,

mogà

si´

uogólniaç

do toniczno-klonicznych.

Wzapisie

eeg mi´dzynapadowym

obecne

sà zmiany

ogniskowe w

postaci iglic

wokolicy

centralno-skroniowej jednostronnie

lub zloka-

lizowane obustronnie.

2/Lekarz

mo˝e mieç

pewnà przyjemnoÊç

wdzieleniu

si´ z

pacjentem i

jego rodzinà

in-

formacjami

chorobie,

gdy˝

rokowanie

przypadkach

padaczki rolandycznej

jest

bardzo dobre.

Tylko oko∏o

5% chorych

cz´ste

napady,

wi´kszoÊci

natomiast

zdarzajà si´

one rzadko.

Choroba najcz´Êciej

trwa kilka

lat, zanim

napady ca∏kowicie

ustà-

pià zazwyczaj

oko∏o 14

roku ˝ycia.

Prawie

jedna piàta

chorych doÊwiadcza

tylko jednego

napadu w

˝yciu.

Ze wzgl´du

na ∏agodny

przebieg zespo∏u

irzadkie

wyst´powanie napadów

mo˝liwe jest

niestosowanie leczenia

przeciwpadaczko-

wego. W

rzadkich przypadkach

ci´˝kim

przebiegu lekami

wyboru sà

najcz´Êciej

karbamazepina lub

kwas walproinowy.

Zagadka z epikryzà

Maj to tradycyjnie

wa˝ny  miesiàc  dla  epi-
leptologii  konferencyjnej
(naszym zdaniem epilep-
tologi´  dzielimy  na:  sto-

sowanà,  teoretycznà  i konferencyjnà).  Przez
wiele lat konferencje na temat padaczki, orga-
nizowane  przez  Polskà  Lig´  Przeciwpa-
daczkowà by∏y jedynymi okazjami do spotka-
nia  osób  zajmujàcych  si´  epileptologià.

Od pewnego czasu, po cz´Êci za sprawà me-
cenatu  firm  farmaceutycznych,  konferencji
i sympozjów  jest  coraz  wi´cej,  ale  majowe
spotkania  w Warszawie  pozostajà  niezmien-
nie  corocznym  salonem  epileptologicznym,
w którym  wypada  si´  pokazaç,  przedstawiç
wyniki  badaƒ,  nowe  wzory  slajdów  i m∏ode,
zdolne i d∏ugonogie asystentki.

Tegoroczna XIV konferencja, zatytu∏o-

wana Padaczka 2000, poÊwi´cona by∏a

Epizody towarzyskie

Odwróç gazet´!

podsumowaniu  doÊwiadczeƒ  przesz∏oÊci
z perspektywy koƒczàcego si´ wieku i tysiàc-
lecia.  Mimo  ˝e  tematy  konferencji  rzadko
zwiàzane by∏y z codziennà praktykà klinicznà,
cieszy liczna rzesza uczestników. Wsród sesji
szeroki  oddêwi´k  w  gronie  s∏uchaczy  wzbu-
dzi∏a  ta  poÊwi´cona  historii  metod  diagnozo-
wania  i leczenia  padaczki.  SpoÊród  roz-
maitych wymienianych metod najwi´ksze za-
interesowanie wywo∏a∏o „sypianie z baranem”
jako terapia nieinwazyjna, ekologiczna i obar-
czona nielicznymi dzia∏aniami niepo˝àdanymi
(jeÊli uprzednio barana si´ wykàpie...).

Konferencjà, która dla odmiany odby∏a si´

po raz pierwszy, by∏o ogólnopolskie spotkanie
epileptologów zorganizowane w

dniach

9-10  czerwca  przez  tradycyjnie
przyjaznà Êrodowisku firm´ Sa-
nofi-Synthelabo.  Dla  uatrakcyj-
nienia  spotkania,  na  miejsce
obrad  wybrano...  Szwecj´,
uzdrowiskowà

miejscowoÊç

Ronneby.

Program spotkania by∏ bar-

dzo  bogaty:  ca∏onocna  podró˝
promem z Gdyni do Karlskrony,
dla bardziej wytrwa∏ych uczest-
ników  oznacza∏a  ca∏onocnà
zabaw´.  Szwecja  przywita∏a
wszystkich  s∏onecznà  pogodà
i widokami portu w Karlskronie,
zbudowanego

setkach

kamienistych wysepek. Po spa-
cerze i krótkich zakupach (oka-
zuje si´, ˝e w porównaniu
z Warszawà nawet Szwecja mo˝e byç niedro-
ga) przyjechaliÊmy do Ronneby, podobno naj-
cieplejszego miejsca w Szwecji. Jeszcze tego
samego popo∏udnia zacz´∏y si´ obrady i mimo
nie do koƒca przespanej nocy na sali obrad
stawi∏a si´ wi´kszoÊç uczestników.

Pierwsza sesja dotyczy∏a historii i aspektów

spo∏ecznych padaczki. Poruszy∏a wszystkich

dr Baraƒska-Gieruszczak, która swoje znako-
mite wystàpienie poÊwi´cone historii epilepto-
logii  w Polsce  zakoƒczy∏a  bardzo  osobistym
i ciep∏ym  wspomnieniem  o w∏asnym  Mistrzu,
niezapomnianym  profesorze  Anatolu  Do-
w˝ence.  Równie˝  nast´pnego  dnia  obrady
udowodni∏y,  ˝e niewàtpliwie  mamy  obecnie
grup´  osób  nie  tylko  znakomicie  znajàcych
si´  na  padaczce,  ale  tak˝e  ciekawie  o niej
mówiàcych. W sesji poÊwi´conej zastosowa-
niu Depakine w neurologii wszyscy oczekiwa-
li,  excusez  le  mot,  niebanalnego  jak  zwykle
wystàpienia  prof.  Wojciecha  Kozubskiego,
który  po  raz  kolejny  udowodni∏,  ˝e  dba
o utrzymanie swojego wizerunku enfant terri-

ble polskiej neurologii.

Ale nie samà naukà neurolog... Wieczor-

ne  spotkanie  towarzyskie  pokaza∏o,  ˝e  nie
warto  uczyç  si´  j´zyków  obcych,  skoro
w takiej  Szwecji  nawet  kelnerki  mówià
po  polsku  i ˝e  nic  tak  nie  ∏àczy  rodaków  jak
pieÊƒ  biesiadna  -  po  okolicznych  wzniesie-
niach d∏ugo nios∏y si´ s∏owa piosenki “przepi-
jemy naszej babci domek ma∏y...”

Dr Henryka Tykocka i dr Gra˝yna Nizik-Kierkun z Ostro∏´ki
oraz dr Jaros∏aw Kossakowski (Sanofi–Synthelabo).

G A Z E T A

o padaczce

Nr 4

W tym

numerze:

Padaczki wieku
podesz∏ego

Zagadka z epikryzà

„Sypianie z baranem“

Stany padaczkowe
u osób nieprzytomnych

Rozwiàzywanie problemów w codziennej praktyce

lipiec / sierpieƒ

2000

Âwiat „siwieje” – alarmujà demografowie.

Odsetek  osób  powy˝ej  65  r.˝.  zwi´kszy∏  si´
z 1% w roku 1900 do 6,2% w 1992 roku i we-
d∏ug  prognoz  osiàgnie  w roku  2050  oko∏o
20%. U naszych sàsiadów zza Odry pod ko-
niec  2000  roku  prawie  co  czwarty  obywatel
b´dzie  mia∏  ponad  65  lat,  a w Polsce  liczba
osób w tym wieku osiàgnie 6 milionów. Oka-
zuje  si´,  ˝e  wraz  ze  starzeniem  si´  ludnoÊci
roÊnie  równie  szybko  populacja  ludzi  star-
szych  chorych  na  padaczk´.  W badaniach
epidemiologicznych w Wielkiej Brytanii stwier-
dzono, ˝e blisko jedna czwarta cz´Êç wszyst-
kich pojawiajàcych si´ po raz pierwszy napa-
dów  dotyczy  pacjentów  powy˝ej  60  r.˝.
Wzrost  rozpowszechnienia  padaczki  w tej
grupie  wiekowej  spowodowa∏,  ˝e  choroba  ta
znalaz∏a si´ wÊród najcz´Êciej wyst´pujàcych
schorzeƒ  tu˝  po  udarach  i ot´pieniu

(

ALLIS

i wsp.,1991

). Dlatego te˝ w nast´pnych deka-

dach naszego stulecia leczenie padaczki
u osób starszych b´dzie nabiera∏o coraz
wi´kszego znaczenia.

Zwi´kszona cz´stoÊç wyst´powania na-

padów  padaczkowych  i padaczek  zwiàzana
jest m.in. z ogólnie wi´kszym ryzykiem wyst´-
powania  chorób  narzàdowych  w tym  wieku,
w przebiegu  których  dochodzi  do  obni˝enia
progu drgawkowego. Napady mogà pojawiaç
si´ jako powik∏ania chorób sercowo-naczynio-
wych  zwi´kszajàcych  ryzyko  udarów  i ostrej
hipoksji  mózgu,  a tak˝e  mocznicy,  zaburzeƒ
elektrolitowych  czy  endokrynologicznych,
zw∏aszcza cukrzycy i chorób tarczycy.

Napady padaczkowe pojawiajà si´ zwykle

na  poczàtku  udaru  jako  tzw.  napady
wczesne,  zwykle  pojedyncze,  ale  niejedno-
krotnie  obserwuje  si´  tak˝e  stany  padaczko-
we  cz´Êciowe  ruchowe  lub  niedrgawkowe.
Napady  pojawiajàce  si´  dopiero  po  okresie
d∏u˝szym  ni˝  jeden  miesiàc  od  wystàpienia
udaru,  okreÊlane  sà  jako  napady  póêne,
a jeÊli  powtarzajà  si´  nadal,  mówimy  ju˝
o padaczce poudarowej. Najwi´ksze ryzyko
rozwini´cia  si´  padaczki  utrzymuje  si´
w ciàgu 2 lat od udaru, chocia˝ pozostaje ono
zwi´kszone przez szereg lat.

Padaczka objawowa stanowi oko∏o 70%

wszystkich  przypadków  padaczki  po  60  r.˝.;
ogromna wi´kszoÊç dotyczy padaczki zwiàza-
nej  z przebytym  udarem  (41%),  na  drugim
miejscu  plasujà  si´  choroby  zwyrodnieniowe
mózgu  (16,5%),  guzy  i urazy  stanowià  oko∏o
7,7%. Przewa˝ajà, zgodnie z etiologià, napa-
dy  cz´Êciowe  (70%);  napady  uogólnione,
pojawiajàce  si´  w oko∏o  20%  przypadków,

•

zwi´kszone ryzyko wystàpienia objawów
niepo˝àdanych zwiàzane ze zmianà farma-
kokinetyki leków,

•

niebezpieczeƒstwo interakcji z innymi lekami
(zwykle licznymi), które pacjent za˝ywa,

•

negatywny wp∏yw leków przeciwpadaczko-
wych na przebieg innych schorzeƒ.

Niekorzystne zmiany farmakokinetyki le-

ków przeciwpadaczkowych, zwiàzane z wp∏y-
wem fizjologicznego procesu starzenia si´,
polegajà g∏ównie na:

•

zmniejszeniu absorpcji,

•

zmniejszeniu stopnia wiàzania z bia∏kami
osocza,

•

obni˝eniem metabolizmu wàtrobowego
i zmniejszeniem wydalania nerkowego.

UpoÊledzenie absorpcji zale˝y od pod-

wy˝szenia pH soku ˝o∏àdkowego i zwolnienia
motoryki jelit, ale w zasadzie odgrywa istotnà
rol´ w skutecznoÊci leczenia padaczki dopie-
ro w chorobach przebiegajàcych z wymiotami
i biegunkà.

Stwierdzany nierzadko w populacji osób

po 65 r.˝. obni˝ony poziom bia∏ek w surowicy,
mo˝e  byç  zwiàzany  z upoÊledzeniem  funkcji
wàtroby,  jak  te˝  ze  wspó∏istnieniem  chorób
nerek czy niedo˝ywieniem. Zjawisko to mo˝e
prowadziç  do  zmniejszenia  frakcji  leku  zwià-
zanej z bia∏kiem, pozostawiajàc frakcj´ wolnà
(czynnà) nie zmienionà. Oznaczanie ca∏kowi-
tego poziomu leku mo˝e wówczas dostarczyç
mylnych informacji i praktyczne znaczenie ma
jedynie  monitorowanie  frakcji  wolnej  leku.
Dotyczy to tylko leków przeciwpadaczkowych
silnie  wià˝àcych  si´  z bia∏kiem  w surowicy,
a wi´c CBZ, PHT, VPA i TGB - tabela 2.

Obni˝enie metabolizmu leku i wydalania

nerkowego  zwiàzane  jest  z post´pujàcym
wraz z wiekiem  upoÊledzeniem  funkcji  wà-
troby  i nerek.  Powoduje  to  wyd∏u˝enie  biolo-
gicznego  okresu  pó∏trwania  leku  i stwarza

Leczenie padaczki u osób
starszych

ISSN 1509 - 4782

sà prawdopodobnie g∏ównie napadami
wtórnie uogólnionymi.

Ostatnio zwraca si´ uwag´ równie˝

na fakt cz´stszego wyst´powania stanów pa-
daczkowych  u osób  starszych.  Stwierdzono,
˝e w ponad jednej trzeciej przypadków napa-
dy pojawiajàce si´ po raz pierwszy po 75 r.˝.
majà  charakter  stanu  padaczkowego.  Jest
to o tyle  istotne,  ˝e  stan  padaczkowy  w tym
wieku  zwykle  d∏u˝ej  trwa  i zwiàzany  jest
z wi´kszà  ÊmiertelnoÊcià  ni˝  w m∏odszych
grupach wiekowych.

Kiedy nale˝y rozpoczàç leczenie?

Wystàpienie pojedynczego napadu w ostrej

fazie  choroby  np.  udaru  czy  po  zabiegu
chirurgicznym, zwykle nie wymaga wdro˝enia
sta∏ego  leczenia,  gdy˝  napady  zazwyczaj
ust´pujà spontanicznie. Bardzo rzadko stosu-
je  si´  podawanie  leku  przez  1-2  tygodnie
u chorych  z grupy  zwi´kszonego  ryzyka.
Rozpocz´cie  systematycznego  leczenia
nale˝y  rozwa˝yç  po  wystàpieniu  kolejnego
napadu  nie  sprowokowanego  ˝adnym
konkretnym czynnikiem.

Badania wielooÊrodkowe we W∏oszech

(

IRST

EIZURE

RIAL

ROUP, 1993

) wykaza-

∏y, ˝e prawdopodobieƒstwo wystàpienia kolej-
nego  napadu  jest  dwukrotnie  wy˝sze
u pacjentów  nie  otrzymujàcych  leków  prze-
ciwpadaczkowych.  Badania  Harta  i wsp.
wskazujà  na  to,  ˝e  ryzyko  to  jest  jeszcze
wi´ksze  wÊród  osób  powy˝ej  59  r.˝.:  kolejny
napad wystàpi∏ w okresie 36-miesi´cznej ob-
serwacji  u ponad  80%.  Przyczynà  tego  jest
prawdopodobnie fakt cz´stego wyst´powania
u tych  chorych  trwa∏ych  uszkodzeƒ  mózgu
z deficytem neurologicznym.

Za wczesnym wprowadzeniem leczenia

u osób w wieku podesz∏ym przemawiajà
ci´˝sze ni˝ u osób m∏odszych nast´pstwa
napadów:

•

fizyczne: z∏amania, zw∏aszcza szyjki koÊci
udowej lub z∏amania kompresyjne kr´gów
(cz´stsze u kobiet z powodu osteoporozy),
urazy g∏owy powik∏ane krwiakami, nasilenie
dolegliwoÊci sercowych w nast´pstwie
ci´˝kich napadów drgawkowych;

•

psychiczne: zwiàzane  z ujemnym  wp∏y-
wem  napadów  na  samoocen´,  na  zmniej-
szenie  codziennej  aktywnoÊci  np.  robienie
zakupów,  na  zachowanie  niezale˝noÊci
(zatrudnienie, samodzielne mieszkanie).

Nale˝y sobie jednak zdawaç spraw´,

˝e wprowadzenie  leków  u osób  starszych
mo˝e  wiàzaç  si´  równie˝  z szeregiem
niekorzystnych  zjawisk,  z których  najistot-
niejsze sà:

KRYSTYNA NIEDZIELSKA

∇

niebezpieczeƒstwo  jego  kumulowania  si´
oraz  wystàpienia  objawów  niepo˝àdanych.
Dlatego leki, które sà metabolizowane w wà-
trobie,  powinny  byç  podawane  w mniejszych
dawkach  i z zachowaniem  d∏u˝szych  przerw
mi´dzy  dawkami.  Dotyczy  to  g∏ównie  leków
klasycznych: CBZ, PHT, VPA, PB, ale praw-
dopodobnie tak˝e i nowych leków: LTG, TGB
i TPM - tabela 3.

Podobnà ostro˝noÊç nale˝y zachowaç

w stosunku do leków wydalanych w znacznej
mierze przez nerki, zw∏aszcza PB, PRM,
a z leków nowej generacji: VGB, GBP i TPM
(S

TEIDELE, 1997

) - tabela 4.

Kolejnà trudnoÊç w leczeniu padaczki

u osób  starszych  stanowià  wspó∏istniejàce
choroby  i koniecznoÊç  za˝ywania  innych
leków.  Wed∏ug  danych  WHO  ponad  80%
osób  w wieku  podesz∏ym  cierpi  przynajmniej
na jednà  chorob´  przewlek∏à,  w tym  najcz´-
Êciej  choroby  uk∏adu  krà˝enia,  przewodu
pokarmowego i choroby psychiczne, w zwiàz-
ku  z czym  za˝ywa  kilka,  a niekiedy  nawet
ponad 10 ró˝nych leków.

LPP metabolizowane w wàtrobie

Tabela 3. Leki przeciwpadaczkowe ulega-
jàce metabolizmowi w

wàtrobie (wy-

magane mniejsze dawki w wi´kszych
odst´pach czasu)

Tabela 4. Leki przeciwpadaczkowe wyda-
lane w znacznej cz´Êci przez nerki
(zachowaç ostro˝noÊç u pacjentów z cho-
robami nerek)

Tabela 1. Leki przeciwpadaczkowe

klasyczne

fenytoina (PHT)

karbamazepina (CBZ)

walproiniany (VPA)

fenobarbital (PB)

prymidon (PRM)

nowej generacji

wigabatryna (VGB)

lamotrygina (LTG)

gabapentyna (GBP)

okskarbazepina (OCBZ)

tiagabina (TGB)

topiramat (TPM)

felbamat (FBM)

W udarach, urazach g∏owy czy guzach

mózgu mogà pojawiaç si´ napady objawowe
w ostrej fazie choroby. Najcz´stszà przyczy-
nà tego typu napadów sà udary mózgu.

Decyzja o rozpocz´ciu leczenia po

pierwszym napadzie powinna opieraç si´
na ocenie ryzyka nawrotu napadów.

Wiadomo, ˝e szereg leków mo˝e

potencjalnie  wywo∏aç  lub  nasiliç  napady
padaczkowe u osób starszych np. leki prze-
ciwdepresyjne,  neuroleptyki,  leki  znieczula-
jàce,  przeciwnowotworowe  czy  nawet
rozszerzajàce oskrzela.

Tabela 2. Leki przeciwpadaczkowe silnie
wià˝àce si´ z bia∏kiem (wymagane
oznaczenie frakcji wolnej leku)

LPP silnie wià˝àce si´ z bia∏kami

karbamazepina

–

70-80%

walproiniany

–

95%

fenytoina

–

90%

tiagabina

–

95%

karbamazepina
fenytoina
walproiniany
fenobarbital

prymidon
lamotrygina
tiagabina
topiramat

LPP wydalane przez nerki

fenobarbital
prymidon
gabapentyna

wigabatryna
topiramat

pacjenta  chorób  i problemów.  I tak  np.  PHT
i CBZ  muszà  byç  podawane  bardzo  ostro˝-
nie, jeÊli u pacjenta wyst´powa∏y zaburzenia
rytmu serca, gdy˝ obydwa te leki mogà nasi-
laç  zaburzenia  przewodnictwa.  W wypadku
CBZ ryzyko to jest w∏aÊciwie wi´ksze, ponie-
wa˝  zaburzenia  rytmu  mogà  wystàpiç  ju˝
przy  doustnym  podaniu  leku.  Ponadto  przy
stosowaniu CBZ, a jeszcze w wi´kszym stop-
niu OCBZ nale˝y si´ liczyç z niebezpieczeƒ-
stwem  hiponatremii,  zw∏aszcza  u chorych
b´dàcych na diecie bezsolnej lub otrzymujà-
cych leki moczop´dne. VPA mo˝e byç wska-
zany  u kobiet  zagro˝onych  osteoporozà,
gdy˝ nie zwi´ksza ryzyka pojawienia si´ tego
schorzenia.  Z kolei  u osób  z dr˝eniem
starczym  bardziej  celowe  bywa  podawanie
CBZ,  gdy˝  dr˝enie  mo˝e  nasiliç  si´  pod
wp∏ywem VPA.

Du˝à nadziej´ na przysz∏oÊç stwarzajà

leki nowej generacji, ze wzgl´du na niewielkà
iloÊç  objawów  niepo˝àdanych,  praktycznie
brak  interakcji  lekowych,  jak  te˝  skuteczne
dzia∏anie  przeciwko  napadom  cz´Êciowym.
Wyjàtek stanowi felbamat, który w znacznym
stopniu indukuje enzymy wàtrobowe, wchodzi
w liczne interakcje i dlatego nie jest wskazany
w leczeniu padaczki w starszym wieku.

Dawkowanie leków

Uwzgl´dniajàc przedstawione powy˝ej

zmiany w farmakokinetyce leków przeciwpa-
daczkowych u osób starszych, obowiàzywaç
powinny nast´pujàce zasady:

•

mo˝liwoÊç interakcji lekowych,

•

cen´ leku (ten czynnik odgrywa niebagatel-
nà rol´ u starszych pacjentów).

U osób w podesz∏ym wieku istnieje zwi´k-

szona  podatnoÊç  na  wyst´powanie  objawów
niepo˝àdanych,  zwiàzana  ze  zwi´kszonà
wra˝liwoÊcià receptorów. Objawy niepo˝àda-
ne  np.  zaburzenia  równowagi,  uczucie
zm´czenia,  trudnoÊci  z koncentracjà  uwagi
– mogà nak∏adaç si´ na istniejàce ju˝ zwiàza-
ne z wiekiem os∏abienie sprawnoÊci ruchowej
i intelektualnej.  Dlatego  te˝,  ze  wzgl´du
na cz´stoÊç wyst´powania objawów niepo˝à-
danych i interakcji lekowych, zasadà leczenia
w tym  wieku  powinna  byç  monoterapia.
Poniewa˝  przewa˝a  etiologia  objawowa,
lek  powinien  byç  skuteczny  g∏ównie  w napa-
dach cz´Êciowych.

W∏aÊciwie do tej pory nie przeprowadzo-

no  badaƒ  klinicznych  dotyczàcych  leczenia
padaczki  wieku  podesz∏ego,  które  pozwoli-
∏yby  na  racjonalny  wybór  leku.  A wi´c
w chwili obecnej lek musi byç dobrany indy-
widualnie dla ka˝dego pacjenta, szczególnie
z uwzgl´dnieniem  ryzyka  objawów  niepo˝à-
danych.  PB  i PRM  stosuje  si´  obecnie  tylko
wyjàtkowo ze wzgl´du na dzia∏anie sedatyw-
ne  i ujemny  wp∏yw  na  funkcje  poznawcze.
CBZ i VPA (rzadziej PHT ze wzgl´du na nie-
korzystnà  farmakokinetyk´),  uwa˝ane  sà
za leki  pierwszego  wyboru.  Wybór  mi´dzy
nimi  zale˝y  od  wspó∏istniejàcych  u danego

Leki stosowane w innych chorobach

mogà równie˝ wchodziç w interakcje z lekami
przeciwpadaczkowymi,  powodujàc  zmiany
w ich st´˝eniu w surowicy. Tak wi´c np. ery-
tromycyna mo˝e podnieÊç poziom CBZ nawet
do  wartoÊci  toksycznych,  a niektóre  leki  na-
sercowe  np.  propranolol,  blokery  kana∏ów
wapniowych, podwy˝szajà poziom PHT.

Z kolei leki przeciwpadaczkowe mogà

wp∏ywaç  na  poziom  innych  leków,  np.  PHT
i CBZ  obni˝ajà  poziom  doksycykliny;  a CBZ
powoduje zmniejszenie st´˝enia pochodnych
kumaryny.  W liczne  interakcje  wchodzà
wszystkie  leki  starszej  generacji,  najrzadziej
z nich VPA. Nowe leki, z wyjàtkiem felbama-
tu,  albo  w ogóle  nie  wchodzà  w interakcje,
np. GBP czy VGB, albo w stopniu niewielkim.

Jak ju˝ wspomnia∏am, pojedyncze napady

objawowe wyst´pujàce w ostrej fazie choroby
zwykle  nie  wymagajà  w∏àczenia  leczenia.
Napady gromadne, a zw∏aszcza stan padacz-
kowy,  wymagajà  oczywiÊcie  energicznego
post´powania  wed∏ug  zalecanych  standar-
dów. Stosuje si´ wtedy leki w postaci do˝ylnej:
benzodiazepiny i PHT, a ostatnio tak˝e VPA.
Stosowanie VPA mo˝e si´ okazaç korzystniej-
sze u osób starszych, gdy˝ w przypadku PHT
podanej  do˝ylnie  istnieje  niebezpieczeƒstwo
powa˝nych powik∏aƒ sercowych np. wystàpie-
nia bloku przedsionkowo-komorowego.

Jaki lek wybraç?

Przy wyborze leku przeciwpadaczkowego

stosowanego w terapii d∏ugotrwa∏ej u osoby
w podesz∏ym wieku nale˝y uwzgl´dniç szereg
czynników:

•

potencjalne objawy niepo˝àdane,

•

ogólny stan zdrowia i wspó∏istnienie innych
schorzeƒ,

•

rozpoczynanie leczenia od ma∏ych dawek,

•

powolne ich podwy˝szanie,

•

stosowanie ni˝szych dawek leków ni˝
u osób m∏odszych.

W tabeli 5 przedstawiono propozycj´ da-

wek stosowanych przy wprowadzaniu leków,
podanà przez Krämera (1999).

W przypadku chorych z uszkodzeniem

wàtroby  wi´kszoÊç  leków  przeciwpadaczko-
wych wymaga zmodyfikowania dawki i dosto-
sowania  jej  do  zmienionej  farmakokinetyki.
Chodzi  tu  g∏ównie  o LTG  i benzodiazepiny,
natomiast nie dotyczy GBP, która jest w ca∏o-
Êci wydalana przez nerki. GBP wymaga nato-
miast  bezwzgl´dnej  zmiany  dawkowania
w mocznicy wywo∏anej chorobà nerek.

O sukcesie terapeutycznym mo˝e zdecy-

dowaç  nie  tylko  dobór  odpowiedniego  leku,
ale  tak˝e  przestrzeganie  przez  pacjenta
zaleceƒ  lekarskich.  Trzeba  jednak  pami´taç,
˝e  mo˝e  ono  byç  utrudnione  w starszym
wieku  z powodu  os∏abienia  wzroku  i s∏uchu,
gorszego  zapami´tywania  czy  fizycznego
niedo∏´stwa.  Dlatego  nale˝y  usilnie  dà˝yç
do mo˝liwie  najlepszej  wspó∏pracy  z pacjen-
tem poprzez:

•

przepisywanie jak najmniejszej liczby leków,

•

podawanie leków w jednej, maksymalnie
dwóch dawkach,

•

ustalenie prostego schematu dawkowania,

•

unikanie dzielenia tabletek,

•

upewnienie si´, ˝e pacjent b´dzie w stanie
wykupiç leki i przyjmowaç je systematycznie.

∇

Dr n. med. Krystyna Niedzielska jest kierowni-

kiem II Pracowni EEG Instytutu Psychiatrii

i Neurologii w Warszawie, przewodniczàcà Sekcji

Padaczki Polskiego Towarzystwa Neurologicznego

i cz∏onkiem zarzàdu Polskiej Ligi Przeciwpadacz-

kowej, autorkà licznych prac z

zakresu

epileptologii i elektroencefalografii.

Epi

sto∏y, czyli

listy do eksperta

„U 12-letniego ch∏opca

z napadami du˝ymi pojawi-

∏y si´ cz´ste napady migre-

ny. Jakie leczenie zastosowaç najkorzystniej?”

Nazwisko i adres znane redakcji

Prof. dr hab. n. med.

ILLING-

STROWSKA

Kierownik Katedry

Neurologii i Kliniki

Neurologii Rozwojowej AM

w Gdaƒsku.

Najlepszym post´powa-

niem by∏oby zastosowanie kwasu walproinowe-
go. Pytanie nie precyzuje dok∏adnie, czy napa-
dy du˝e majà charakter pierwotnie, czy wtórnie
uogólnionych. Kwas walproinowy jest jednak
skuteczny w obu rodzajach napadów, a tak˝e
w zapobieganiu napadom migreny.

Ju˝ od czasów Gowersa (1907) rozwa˝any

by∏ zwiàzek patogeniczny migreny z padaczkà,

ze wzgl´du na napadowy charakter ich wyst´-
powania  i cz´sto  spotykane  podobne  zmiany
w zapisie  eeg.  Dane  z literatury  wskazujà
na cz´stsze ni˝ w ogólnej populacji wyst´powa-
nie migreny u chorych z padaczkà. Stosowanie
leków  przeciwpadaczkowych  w profilaktyce
migreny  znane  jest  od  dawna.  W pierwszym
okresie  stosowano  fenytoin´  (w po∏àczeniu
z preparatami  sporyszu)  i karbamazepin´.
W ostatnich latach podkreÊla si´ jednak uzyski-
wanie  najlepszych  efektów  przy  podawaniu
kwasu  walproinowego  i jego  pochodnych.
Stanowisko takie jest poparte wielooÊrodkowy-
mi badaniami w tym zakresie.

Leczenie profilaktyczne w migrenie stosuje

si´ zwykle wówczas, gdy cz´stoÊç napadów
jest wi´ksza ni˝ dwa w ciàgu miesiàca. Wyjàtek
stanowià bardzo ci´˝kie i przed∏u˝ajàce si´ na-
pady. Czas trwania leczenia preparatami kwa-
su walproinowego (przewa˝nie o przed∏u˝onym
dzia∏aniu - np. Depakine Chrono) nie powinien
przekraczaç trzech do szeÊciu miesi´cy.

Tabela 5. Propozycja dawkowania leków przeciwpadaczkowych

u osób starszych (Krämer, 1999).

Dawka

Podwy˝szanie

Dawka

Lek

poczàtkowa

dawki

w odst´pach

dzienna

dziennej

docelowa

CBZ

1-2x100 mg

100 mg

1-2 tyg.

400-600 mg

VPA

1x300 mg

300 mg

1-2 tyg.

600-1200 mg

PHT

200 mg

poczàtkowo

200-300 mg

nie zwi´kszaç

Osoby starsze sà bardziej wra˝liwe na

niekorzystny wp∏yw dzia∏aƒ niepo˝àdanych
leków przeciwpadaczkowych. Najw∏aÊciw-
szym post´powaniem jest zatem stosowanie
monoterapii.

PiÊmiennictwo:

IRST

EIZURE

RIAL

ROUP. Neurology

1993, 43, 4778.
2.

ART

. i wsp.

ancet 1990, 2, 1271.

RÄMER

.: Epilepsy in the Elderly. Georg

Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 1999.
4.

ALLIS

. i wsp. Age and Aging 1991, 20, 442.

TEIDELE

. i wsp. Fortschr. Neurol. Psychiatr.

1997, 65, 237.

I E R W S Z A J A K O Â å

D R U G I E J

S Z A N S Y

Skuteczny w napadach ogniskowych
i wtórnie uogólnionych

¸atwo do∏àczyç do ka˝dego leku prze-
ciwpadaczkowego

Dobrze tolerowany

Pierwszy selektywny i odwracalny
inhibitor wch∏aniania zwrotnego GABA

Szczegó∏owych informacji udziela: Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.; ul. Domaniewska 41, 02-672 Warszawa;

tel.: (0-22) 606 03 88, fax (0-22) 606 03 94

Co to sà napady gelastyczne?

Nazwà tà okreÊla si´ krótkie napady Êmie-

chu,  b´dàce  cz´Êcià  charakterystycznego
zespo∏u padaczkowego zwiàzanego z obecno-
Êcià  w oÊrodkowym  uk∏adzie  nerwowym
guzków  podwzgórzowych  o typie  hamartoma.
Guzki te, zwykle Êrednicy 1-2 cm, sà êród∏em
wy∏adowaƒ, które rozprzestrzeniajà si´ droga-
mi ∏àczàcymi podwzgórze z cia∏em migda∏owa-
tym.  Na  pe∏en  obraz  zespo∏u  sk∏adajà  si´
napady  Êmiechu  zaczynajàce  si´  w dzieciƒ-
stwie, a nast´pnie napady padaczkowe o ró˝-
norodnej  morfologii  oporne  na  leczenie.
PodkreÊla si´, ˝e cz´ste u chorych sà zmiany
w zachowaniu  oraz  pogorszenie  funkcji
poznawczych,  u niektórych  stwierdza  si´
przedwczesne  dojrzewanie  p∏ciowe.  Omawia-
ny  zespó∏  mo˝e  przypominaç  padaczk´
p∏ata  skroniowego  z napadami  cz´Êciowymi
z∏o˝onymi lub uogólnionà padaczk´ objawowà

Przed∏u˝ajàce si´

napady padaczkowe bez
widocznych drgawek za-
cz´to rozpoznawaç ju˝
od dziewi´tnastego wie-

ku.  Hughlings  Jackson  opisa∏  mi´dzy  innymi
“stany fugi”, czyli stany niepami´ci dotyczàcej
spraw przesz∏oÊci i w∏asnej to˝samoÊci u cho-
rego z padaczkà p∏ata skroniowego. Pomimo
up∏ywu  stuleci  wydaje  si´,  ˝e  sà  jeszcze
dzisiaj  takie  sfery  medycyny,  gdzie  stan
padaczkowy  niedrgawkowy  z powodu  swojej
“niemej”  manifestacji  klinicznej  pozostaje
d∏ugo nie rozpoznany, stajàc si´ czymÊ w ro-
dzaju niewidzialnej Êmierci. Przez poj´cie nie-
drgawkowy  stan  padaczkowy  mo˝na  rozu-
mieç  stan napadów  cz´Êciowych  z∏o˝onych
lub napadów nieÊwiadomoÊci.

Po raz pierwszy

chyba  opublikowa-
ne  zosta∏y  wyniki
prowadzonych  na
tak  szerokà  skal´
badaƒ

obejmujà-

cych ocen´ elektroencefalogramu u pacjen-
tów nieprzytomnych nie manifestujàcych kli-
nicznych cech aktywnoÊci napadowej (Neuro-

logy 2000; 54: 340-345). Osiàgni´tym przez

autorów pracy celem by∏o pokazanie, ˝e nie-
drgawkowy  stan  padaczkowy  wyst´pujàcy
u chorych  nieprzytomnych  bywa  czasem  nie
rozpoznawanà  przyczynà  Êpiàczki,  innymi
s∏owy  przybiera  on  postaç  stanu  utraty  przy-
tomnoÊci.  JednoczeÊnie  sukcesem  tej  pracy
jest  uÊwiadomienie  faktu,  i˝  rutynowe  wyko-
nywanie badania eeg u nieprzytomnych cho-
rych,  u których  nie  stwierdza  si´  ˝adnych
klinicznych oznak napadu, jest niezbywalnym
warunkiem wiedzy o tym, ˝e pacjenci tacy znaj-
dujà si´ w stanie napadów niedrgawkowych.

Autorzy przedstawiajà wyniki badaƒ

przeprowadzonych wÊród pacjentów licznych
szpitali w Wirginii przyjmowanych do oddzia-
∏ów intensywnej terapii z powodu Êpiàczki,
u

których nie stwierdzano klinicznych

objawów napadu padaczkowego. W grupie

z napadami tonicznymi lub atonicznymi.

Czy mogà istnieç odmiennoÊci w obra-
zie klinicznym zespo∏u?

Autorzy artyku∏u, który ukaza∏ si´ w jednym

z numerów  Neurology (2000;  54:  971-973),
opisujà  trzy  przypadki  odbiegajàce  swoim  ob-
razem  choroby  od  tego  zazwyczaj  przedsta-
wianego.  ¸àczy  je  natomiast  kilka  wspólnych
cech: chorzy w wieku 18, 25 i 34 lat odznaczali
si´  prawid∏owym  rozwojem  intelektualnym
i wysokim ilorazem inteligencji, nie mieli zabu-
rzeƒ behawioralnych, a znamiennym objawem
ich  choroby,  jak  opisujà  autorzy,  by∏y  krótkie
epizody  odczuwania  przymusu  Êmiechu.
Badanie  MRI  u ka˝dego  chorego  wykaza∏o
obecnoÊç  w podwzgórzu  guzków  hamartoma
o szczególnie  ma∏ych  rozmiarach  (5-6  mm)
i ÊciÊle okreÊlonej lokalizacji, co zdaniem auto-
rów  artyku∏u  mo˝e  warunkowaç  ∏agodny
zespó∏ objawów klinicznych.

liczàcej  236  spe∏niajàcych  kryteria  w∏àczenia
do badania byli chorzy, z których najm∏odszy
mia∏ 1 miesiàc, a najstarszy 87 lat. Rozpozna-
nie  niedrgawkowego  stanu  padaczkowego
mo˝liwe by∏o u chorych spe∏niajàcych elektro-
-encefalograficzne  kryteria,  tzn.  u których
w trwajàcym  przynajmniej  30  minut  zapisie
rejestrowano  ciàg∏à  lub  prawie  ciàg∏à
aktywnoÊç napadowà bez równoczesnej ma-
nifestacji  klinicznej.  Opini´  dotyczàcà  oceny
eeg musia∏o wydaç zgodnie dwóch niezale˝-
nych oceniajàcych. Wyodr´bniono dwie grupy
chorych. Jednà stanowili pacjenci nieprzytom-
ni,  ale  nie  b´dàcy  w stanie  padaczkowym.
Chorzy nieprzytomni i równoczeÊnie w stanie
napadów  niedrgawkowych  tworzyli  drugà
grup´,  stanowiàc  8%  wszystkich  badanych,
co wydaje si´ niema∏à liczbà.

Porównanie obu analizowanych grup nie

wykaza∏o istotnych ró˝nic, jeÊli chodzi o roz-
k∏ad wieku, tak˝e ró˝nice dotyczàce rasy nie
okaza∏y  si´  statystycznie  istotne.  W grupie
ze  stanem  napadów  niedrgawkowych  by∏o
natomiast  nieco  wi´cej  kobiet.  Najcz´stsza
bezpoÊrednia  przyczyna  Êpiàczki  by∏a  taka
sama  w obu  grupach,  tzn.  niedotlenienie.
WÊród  chorych  nieprzytomnych  b´dàcych
w stanie padaczkowym niedotlenienie stano-
wi∏o  przyczyn´  u 42%,  na  drugim  miejscu
znajdowa∏o  si´  t∏o  naczyniowe  (22%),
a rzadszymi przyczynami by∏y infekcja, uraz
g∏owy,  zaburzenia  metaboliczne,  odstawie-
nie  alkoholu  lub  leków  przeciwpadaczko-
wych oraz guz mózgu. W grupie chorych nie

b´dàcych w sta-
nie padaczkowym
drugi po niedotle-
nieniu

czynnik

etiologiczny po-
zostawa∏ niezna-
ny lub by∏ nim

uraz  g∏owy  (17%),  rzadziej  wyst´pujàce
przyczyny  przedstawia∏y  si´  podobnie  jak
w pierwszej  grupie.  W grupie  pacjentów
z rozpoznanym  stanem  padaczkowym  prze-
˝y∏o  stan  Êpiàczki  53%,  natomiast  spoÊród
tych bez stanu padaczkowego prze˝y∏o 46%.

Epicentrum wiadomoÊci

ÂMIECH TO NIE ZAWSZE ZDROWIE

NIEWIDZIALNE ZAGRO˚ENIE

W jaki sposób manifestowa∏y si´ napady
gelastyczne u opisanych pacjentów?

Wszyscy chorzy w czasie napadu czuli

przymus  lub  pragnienie  Êmiechu,  okreÊlane
przez  nich  samych  np.  jako  “∏askotanie  w g∏o-
wie”,  niekiedy  poprzedzone  przyjemnym  uczu-
ciem w klatce piersiowej. Najcz´Êciej nie nast´-
powa∏ rzeczywisty Êmiech. Epizody trwa∏y oko∏o
10-15 sekund i powtarza∏y si´ kilkanaÊcie razy
dziennie.  Mog∏o  towarzyszyç  im  zaczerwienie-
nie twarzy, rozszerzenie êrenic, uniesienie kàci-
ka ust, uÊmiech, a jedna pacjentka dostrzega∏a
w tym czasie niewielkie podwy˝szenie tonu w∏a-
snego g∏osu. U wszystkich epizody wiàza∏y si´
z odczuwaniem  radoÊci,  a nawet  z uczuciem
szcz´Êcia,  by∏y  wi´c  przyjemne.  Oprócz  tego
u chorych  wyst´powa∏y  napady  cz´Êciowe

z∏o˝one  dobrze  reagujàce  na  leki  przeciwpa-
daczkowe, równoczeÊnie zaÊ nie obserwowano
wp∏ywu leków na napady gelastyczne. Zarówno
w badaniu neurologicznym, jak i w zapisie eeg
mi´dzynapadowym,  a u jednej  osoby  tak˝e
w czasie napadu gelastycznego, nie stwierdza-
no  zmian.  Omawiane  napadowe  epizody  przy-
musu Êmiechu mogà do z∏udzenia przypominaç
napady o naturze psychogennej. Istotnà rzeczà
wydaje si´ skierowanie pacjentów z takimi obja-
wami klinicznymi na badanie rezonansu magne-
tycznego  g∏owy  w celu  ewentualnego  wykrycia
guzków o typie hamartoma. Z drugiej strony ko-
nieczna jest szczegó∏owa analiza obrazu rezo-
nansu  dla  unikni´cia  fa∏szywie  dodatniego  roz-
poznania  nieistniejàcych  guzków,  b´dàcych
przecie˝ zmianà o bardzo ma∏ych rozmiarach.

Epi

tafia

Staro˝ytna Grecja to

jedno ze êróde∏ naszej

kultury.  Wi´kszoÊç poj´ç,  których  u˝ywa-
my  do  opisywania  Êwiata, mo˝na  wywieÊç
z  tego  czasu.  Tam  te˝ ma  poczàtek  myÊle-
nie  o  padaczce  jako  o  chorobie,  majàcej
swoje przyczyny,  objawy,  przebieg  i  sposoby
leczenia;

myÊlenie, które zapoczàtkowa∏

„ojciec medycyny”, Hipokrates. Ale przed nim
i jeszcze d∏ugo po nim napad padaczkowy trak-
towany by∏ jako wyraz kary bogów lub op´-
tania przez demony.

Epileptologiczny Êlad pojawia si´ w cyklu mi-

tów o Heraklesie (w kulturze ∏aciƒskiej Herkule-
sie),  synu  Zeusa  i Ziemianki.  Ten  heros  przez
ca∏e ˝ycie przeÊladowany by∏ przez gniew Hery,
ma∏˝onki Zeusa. KiedyÊ zes∏a∏a ona na Herakle-
sa gniew tak straszny, ˝e nie wiedzàc, co czyni,
zabi∏  swoich  synów.  Kiedy  odzyska∏  Êwiado-
moÊç  nad  cia∏ami  w∏asnych  dzieci,  powoli,
wypytujàc  Êwiadków,  dotar∏  do  strasznej  praw-
dy. Tak przynajmniej opisa∏ to w swojej tragedii
Eurypides.  Przez  staro˝ytnych  Greków  nag∏y,
gniewny  sza∏  pokryty  niepami´cià  powiàzany
zosta∏ na wieki z padaczkà i postacià Herkulesa.
Stàd przez stulecia jednà z nazw padaczki by∏a

morbus herculanum - choroba herkulesowa.

Wielkim lekarzom i wiel-
kim chorym przesz∏oÊci.

Herakles
gniewem
oszala∏y

Wyniki badania wskazujà, ˝e stan padaczkowy niedrgaw-
kowy mo˝na rozpoznaç na podstawie monitorowania
zapisu eeg u 8% chorych nieprzytomnych hospitalizowa-
nych w oddzia∏ach intensywnej opieki medycznej.

Wydaje  si´,  ˝e  u chorych  nieprzytomnych  konieczne
powinno  si´  staç  rutynowe  wykonywanie  badania  eeg,
pozwala  to  bowiem  na  rozpoznanie  niedrgawkowego
stanu  padaczkowego  przebiegajàcego  bez  klinicznych
oznak trwajàcych napadów.