Gazeta

snu 1-2 NREM. Polegajà one na zgi´ciu
grzbietowym  stopy  i  palucha  niekiedy
stopy i podudzi, w odst´pach co 20-40
sekund,  w  seriach  trwajàcych  od  kilku
minut do kilku godzin. PLMS wyst´pujà
tak˝e  w  zespole  niespokojnych  nóg.
Zespół ten wyst´puje w populacji ogól-
nej  w  5  do  15%,  jego  cz´stotliwoÊç
wzrasta  wraz  z  wiekiem,  w  najstarszej
grupie wiekowej dochodzi do 20%.

Do metod diagnostycznych najbar-

dziej przydatnych w zespole niespo-
kojnych nóg nale˝y polisomnografi a
i aktografi a.

Nadmierna sennoÊç w ciàgu

dnia  mo˝e  byç  potwierdzona  na
podstawie  badania  polisomnogra-
fi cznego  z  testem  wielokrotnej  la-
tencji  snu  (MSLT),  test  ten  polega
na  poleceniu  pacjentowi  zaÊni´cia
w  ciàgu  dnia  i  obliczeniu  latencji  snu
do  stadium  1  NREM.  Prób´  powta-
rza  si´  pi´ciokrotnie  w  odst´pach
dwugodzinnych.  Za  wynik  pozytyw-
ny  przyjmuje  si´  Êrednià  latencj´  snu
z pi´ciu prób, krótszà ni˝ pi´ç minut.

Postawienie rozpoznania pa-

daczki  u  chorych  w  starszym  wie-
ku  wià˝e  si´  z  powa˝nà  decyzjà
o  podj´ciu  leczenia  farmakologicz-
nego.  Naturalny  przebieg  padaczki
w tym wieku jest wprawdzie łagodny
a napady wyst´pujà wzgl´dnie rzad-
ko  ale  chorzy  wymagajà  leczenia  ze
wzgl´du na:

– ci´˝kie konsekwencje na-

padu (niebezpieczeƒstwo upadku
i urazów)

– ryzyko pogorszenia istniejàcych

schorzeƒ

– obni˝enie jakoÊci ˝ycia cho-

rego:

pogorszenie

samooceny,

obni˝enie codziennej aktywnoÊci,
utrata niezale˝noÊci.

Dr Krystyna Niedzielska

Wybrane piÊmiennictwo:

1. Blum D. WE., Escola J., Bortz J.J.,

Fisher R.S. Patient awareness of seizures.
Neurology, 1996, 47 (1), 260-264.

Brenner

R.P.

Electroence-

phalography in syncope. J Clin
Neurophysiol., 1997, 14 (3), 197-209

3. Keranen T., Rainesalo S., Peltola J.

The usefulness of video-EEG monitoring
in elderly patients with seizure disorders.
Seizure: EJN 2002; 11, 269-272.

Niedzielska

K.,

Baraƒska-

Gieruszczak M., Kuran W. i wsp. WartoÊç
badania EEG u pacjentów z napadami
padaczkowymi we wczesnej fazie udaru
mózgu. Neurol. Neurochir. Pol. 2001,
T 36(4), 595-603.

5. Ramsay R. Seizures in the older

patient:

demographics,

diagnosis

and treatment. Epilepsia, 2000, 41
(suppl. 7), 172

6. Wichniak A., Wierzbicka A,

Jernajczyk W. Zespół niespokojnych nóg
i  periodyczne  ruchy  koƒczyn  podczas
snu  –  klinika,  epidemiologia,  diagnoza.
Neurol.  Neurochir.  Pol.  2002,  T.  36(6),
1173-1184.

7. Zimmerman R. Diagnostic methods

II: imaging studies. In: Rowan A., Ramsay
R, Seizures and epilepsy In the elderly.
Boston: Butterworth-Heinemann, 1997,
159-177.

– encefalopatia nerkowa (zarów-
no jako powikłanie mocznicy jak
i u chorych dializowanych)
– encefalopatia poanoksyjna
(po zatrzymaniu krà˝enia, w ostrej
niewydolnoÊci krà˝eniowo-odde-
chowej)
– zaburzenia elektrolitowe (hipo-
natremia i hipokalcemia)

• w zespołach abstynencyjnych po

odstawieniu alkoholu i benzodiazepin

• przy stosowaniu leków obni-

˝ajàcych  próg  drgawkowy,  takich  jak
trójpierÊcieniowe  leki  przeciwdepre-
syjne,  neuroleptyki,  leki  przeciwhista-
minowe, niektóre antybiotyki np. peni-
cyliny,  leki  sympatykomimetyczne  np.
efedryna.

Nale˝y równie˝ odr´bnie traktowaç

napady  wyst´pujàce  w  ostrej  fazie
schorzeƒ  pierwotnie  mózgowych  np.
w udarze, urazie czy zapaleniu mózgu.
Napady  w  ostrej  fazie  udaru  mózgu
tzw. napady wczesne wyst´pujà u 3-6%
pacjentów, zwykle w ciàgu pierwszych
24  godzin.  U  około  30%  pacjentów
z  napadami  wczesnymi  pojawiajà  si´
tzw. napady póêne, najcz´Êciej po 6 do
12 miesiàcach po udarze, które mogà
daç poczàtek padaczce poudarowej.

Diagnostyka padaczki u osób

starszych podobnie jak i w młodszych
grupach wiekowych obejmuje:

• zebranie wywiadu i badanie

neurologiczne

• badania laboratoryjne
• badania EEG
• badania neuroobrazujàce.

Badania EEG

Zapisy mi´dzynapadowe EEG

majà ograniczonà wartoÊç w rozpo-
znawaniu padaczki w wieku starszym
co zwiàzane jest z nast´pujàcymi czyn-
nikami:

• zmiany napadowe pod postacià

fal ostrych i iglic, wyst´pujà u osób
powy˝ej 60 r.˝. jedynie w 26 do 37%
przypadków

• cz´Êciej stwierdza si´ zmiany

zwiàzane z współistniejàcymi schorze-
niami  oun:  w  padaczce  poudarowej
–  ogniskowe  fale  wolne,  w  chorobie
Alzheimera  –  uogólnione  zwolnienie
czynnoÊci  podstawowej,  które  zwy-
kle  koreluje  z  nasileniem  zmian
ot´piennych

• w zapisie mogà byç obecne

zmiany  fi zjologiczne  zwiàzane  z  wie-
kiem  pacjenta  pod  postacià  ognisko-
wych fal wolnych w okolicach skronio-
wych,  głównie  lewej  –  wyst´pujà  one
w zapisach 17-18% osób w wieku po-
deszłym, obejmujà nie wi´cej ni˝ 1-2%
zapisu

• niejednokrotnie pojawiajà si´

w zapisie w tym wieku tzw. łagodne wa-
rianty padaczkopodobne, takie jak:

– małe ostre iglice – wyst´pujàce
w okresach sennoÊci i lekkiego
snu NREM, zwykle obustronnie
synchroniczne nad obu półkulami
o najwy˝szej amplitudzie w okoli-
cy skroniowej

– iglice bramkowe – pojawiajàce
si´ w seriach w okolicach przed-
nio i Êrodkowoskroniowych,
równie˝ w okresach zasypiania

re  ogniska  poudarowe,  mogà  jednak
wypaÊç  prawidłowo  w  przypadkach
kryptogennych. Interpretacja mo˝e byç
utrudniona przez wyst´powanie zmian
zale˝nych  od  podeszłego  wieku  pa-
cjenta, takich jak:

– zmiany zanikowe mózgu
– leukoencefalopatia okołokomo-

rowa,

– ogniska hiperintensywne

Badanie CT pozwala na identyfi -

kacj´ ognisk krwotocznych, we wszyst-
kich innych przypadkach bardziej czułe
jest badanie MRI.

Szereg

stanów

napadowych

w starszym wieku mo˝e klinicznie
naÊladowaç

napady

padaczkowe

mylnie rozpoznawane jako padaczka.
Do najcz´stszych z nich nale˝à:

• przemijajàce niedokrwienie mó-

zgu (TIA, dropp attacks, przemijajàca
całkowita niepami´ç – TGA)

• omdlenia
• zaburzenia kardiogenne: aryt-

mia, zaburzenia przewodzenia przed-
sionkowo-komorowego

• napady panicznego l´ku
• zaburzenia

snu:

dyssomie,

parasomie

• zaburzenia ruchowe: mioklonie,

dystonie, dyskinezy polekowe, połowi-
czy skurcz twarzy.

praktyce

neurologicznej

najwi´ksze trudnoÊci diagnostyczne
sprawiajà przemijajàce niedokrwienie
mózgu, omdlenia i zaburzenia snu.

Przemijajàce niedokrwienie mózgu

Jak wspomniano powy˝ej TIA nie-

jednokrotnie  musi  byç  ró˝nicowane
z  pora˝eniem  Todda,  wyst´pujàcym
po  napadzie  ogniskowym,  mo˝e  ono
utrzymywaç  si´  od  kilku  minut  do  kil-
ku godzin lub nawet dłu˝ej, zwłaszcza
u  pacjentów  ze  strukturalnym  uszko-
dzeniem mózgu.

W zapisie EEG mo˝na w tym czasie

stwierdziç ogniskowe zwolnienie.

W napadowych epizodach pole-

gajàcych  na  nagłym  upadku  w  ró˝-
nicowaniu  nale˝y  uwzgl´dniç  poza
dropp  atacks  szereg  schorzeƒ,
w których mogà zdarzyç si´ niespodzie-
wane upadki, takich jak ot´pienie, de-
presja, cukrzyca, choroba Parkinsona.
Nagłe upadki mogà byç te˝ wywołane
przez  leki  sedatywne  i  nasenne,  neu-
roleptyki,  leki  antydepresyjne  a  tak˝e
digoksyn´ czy leki nadciÊnieniowe.

Epizody TGA majà zwykle typowy

obraz  kliniczny,  polegajà  na  nagłej  utra-
cie  pami´ci  Êwie˝ej  i  dezorientacji  co
do  czasu,  miejsca  i  własnej  osoby  przy
całkowicie  zachowanej  ÊwiadomoÊci.
W zapisie EEG zwykle nie ma zmian lub sà
niewielkie zmiany niecharakterystyczne.

Omdlenia

Najcz´stszymi przyczynami om-

dleƒ u osób w wieku podeszłym sà: hi-
potonia ortostatyczna, nadwra˝liwoÊç
zatoki szyjnej, omdlenia odruchowe
i zaburzenia rytmu serca.

Hipotonia

jest

najcz´stszà

przyczynà omdleƒ, u 20 do 30% osób
w podeszłym wieku.

Omdlenie mo˝e naÊladowaç na-

pady padaczkowe zwłaszcza gdy
wyst´pujà nast´pujàce objawy:

– podkliniczne rytmiczne wyła-
dowania u dorosłych (SREDA)

– serie fal theta o zaostrzonych
wierzchołkach wyst´pujàce pod-
czas Hw, trwajàce nawet do
40 sekund.

Łagodne warianty padaczkopo-

dobne, choç zawierajà elementy ostre,
nie majà zwiàzku z padaczkà, ale jeÊli
wyst´pujà  asymetrycznie  lub  wybijajà
si´  na  tle  niskonapi´ciowej  czynnoÊci
podstawowej,  mogà  byç  mylnie  inter-
pretowane jako zmiany napadowe.

• Zapis EEG modyfi kowany jest

przez  leki  przyjmowane  przez  pacjen-
ta,  zwłaszcza  leki  psychotropowe:  leki
przeciwdepresyjne  i  neuroleptyki  mogà
wywołaç  zmiany  sugerujàce  wyładowa-
nia napadowe, z kolei leki anksjolityczne
powodujà pojawienie si´ czynnoÊci szyb-
kiej, która mo˝e maskowaç wyładowania.

Bioràc pod uwag´ niewielkà

u˝ytecznoÊç  zapisów  EEG  mi´dzy-
napadowych,  o  wiele  skuteczniejsze
w  diagnostyce  padaczki  w  starszym
wieku  jest  wielogodzinne  monitoro-
wanie  Video/EEG  lub  metodà  Holtera,
zwi´kszajàce szanse na rejestracj´ napa-
du lub stanu padaczkowego, zwłaszcza
stanu  padaczkowego  niedrgawkowego
(SPN). SPN mogà wyst´powaç w ostrej
fazie  udaru  w  ok.  15%  przypadków,
a jako pierwsze napady po 75 r ˝ . w 35%
przypadków. Ze wzgl´du na cz´stà etio-
logi´ objawowà sà to zwykle SPN napa-
dów cz´Êciowych zło˝onych:

• SPN napadów cz´Êciowych

zło˝onych  manifestuje  si´  klinicznie
niewielkimi  falujàcymi  zaburzeniami
ÊwiadomoÊci,  zaburzeniami  zachowa-
nia, afektu lub funkcji poznawczych

• w zapisie EEG rejestruje si´

czynnoÊç napadowa ogniskowa, ciàgła
lub  cykliczna,  cz´sto  na  przemian
z  obrazem  PLEDu  (periodyczne  zlate-
ralizowane  wyładowania  padaczkopo-
dobne).  Ze  wzgl´du  na  niecharakte-
rystyczny  obraz  kliniczny  rozpoznanie
SPN  jest  cz´sto  niemo˝liwe  bez  po-
mocy  EEG,  a  jak  wiadomo  długi  czas
trwania  nieleczonego  SPN  pogarsza
rokowanie. Stany padaczkowe u osób
w  wieku  podeszłym  charakteryzujà
si´  ogólnie  dłu˝szym  czasem  trwania
i  wi´kszà  ÊmiertelnoÊcià  ni˝  w  młod-
szym wieku.

Badanie Video/EEG pozwala na

zró˝nicowanie SPN od innych nieja-
snych stanów zaburzeƒ ÊwiadomoÊci
wyst´pujàcych u osób starszych:

–  zamroczenia ponapadowego
–  majaczenia w udarze mózgu
–  zaburzenia ÊwiadomoÊci w ze-

spole ot´piennym

– zaburzeƒ w ostrych zespołach

psychotycznych

– w zaburzeniach metabolicznych.

Badania neuroobrazujàce

Równie krytycznie jak do badaƒ

EEG nale˝y podchodziç do badaƒ
neuroobrazujàcych.

Badania

CT/

MRI  wykazujà  zwykle  zmiany,  któ-
re  odpowiadajà  le˝àcym  u  podło˝a
napadów  padaczkowych  uszkodze-
niom  organicznym  w  mózgu  np.  sta-

– objawy ruchowe: skr´t głowy,

wypr´˝enie toniczne koƒczyn, serie
zrywaƒ mioklonicznych

–  automatyzmy oralne
–  halucynacje wzrokowe i słuchowe
Rzadko  w  omdleniach  kardiogen-

nych,  pochodzenia  pierwotnie  ser-
cowo-naczyniowego  mogà  wystàpiç
drgawki  uogólnione  (tzw.  convulsive
syncope)

Za omdleniem przemawia:
– utrata przytomnoÊci wyłàcznie

w pozycji siedzàcej lub stojàcej, pod
wpływem bodêców bólowych lub wy-
sokiej temperatury otoczenia

– objawy wst´pne pod postacià

uczucia ciepła, nudnoÊci, stopniowego
zaburzenia widzenia

– cz´ste objawy wegetatywne
– szybki powrót do stanu normal-

nego bez ponapadowej sennoÊci czy
przymglenia.

U ponad 50% chorych rozpoznanie

mo˝na postawiç na podstawie szcze-
gółowego wywiadu, badania przed-
miotowego, pomiaru ciÊnienia w pozy-
cji stojàcej i le˝àcej, Holter EKG.

Cz´sto rozstrzygajàcym badaniem

jest test pochylniowy z zastosowaniem
ró˝nych Êrodków farmakologicznych
(np. adenozyny lub nitrogliceryny).

W omdleniach kardiogennych

metodà z wyboru jest jednoczesna re-
jestracja EKG i EEG .

W zapisie EEG podczas epizodu

omdlenia  widoczne  jest  zwykle  kolej-
no:  spłaszczenie  krzywej,  czynnoÊç
wolnà  theta  o  rosnàcej  amplitudzie
i  wysokonapi´ciowà  czynnoÊç  del-
ta.  W  zapisie  EKG  stwierdza  si´
kilku-  kilkunastosekundowà  asystoli´
lub bradykardi´.

Zaburzenia zwiàzane ze snem

Parasomie

Przyczynà napadowych zaburzeƒ

u  osób  starszych  wymagajàcych
ró˝nicowania  z  padaczkà  bywajà  nie-
które parasomie – zaburzenia przysen-
ne, polegajàce na wyst´powaniu pod-
czas  snu  nieprawidłowych  objawów
i  zachowaƒ.  U  osób  starszych  mogà
wystàpiç:

• zaburzenia zachowania w sta-

dium REM

• nocne

napadowe

dystonie

w 2 stadium snu NREM.

Ze wzgl´du na gwałtowne obja-

wy  ruchowe  parasomie  te  wymagajà
ró˝nicowania z napadami cz´Êciowymi
z  płata  czołowego.  Najskuteczniejszà
metoda  ró˝nicowania  tych  stanów
jest całonocne badanie snu połàczone
z Video/EEG.

TrudnoÊci diagnostyczne w star-

szym

wieku

mo˝e

przysporzyç

tak˝e  zespół  bezdechów  sennych
połàczony  z  chrapaniem,  niespokoj-
nym  snem,  cz´stymi  przebudzeniami
i nadmiernà sennoÊcià w ciàgu dnia.

Diagnostyka bezdechów opiera si´

na całonocnym badaniu polisomnogra-
fi cznym, które rejestruje EEG, EMG, ru-
chy gałek ocznych i inne parametry takie
jak oddech czy ruchy ciała i umo˝liwia
okreÊlenie poszczególnych stadiów snu
i  całej  struktury  snu.  W  przypadkach
bezdechu  sennego  badanie  to  pozwa-
la zarejestrowaç zatrzymania oddechu,
cz´ste  wybudzenia  oraz  rytmiczne  ru-
chy koƒczyn (PLMS) w czasie stadium

∇

Epicentrum wiadomoÊci

Jakie jest rozpowszechnienie de-

presji  w  grupie  kobiet  chorujàcych
na  padaczk´  i  b´dàcych  w  wieku
rozrodczym,  jakie  czynniki  sprzyjajà
wystàpieniu  zaburzeƒ  nastroju  u  tych
kobiet  oraz  jaka  jest  jakoÊç  ˝ycia
zwiàzana  z  chorobà  -  nad  tymi  pyta-
niami zastanawiajà si´ autorzy artykułu
w  najnowszym  numerze  miesi´cznika
Epilepsia  [2004;  45  (1):  64-70].  Zgro-
madzona

przez

neurologów

w  ciàgu  8  miesi´cy  grupa  642  kobiet
z padaczkà, w wieku 18-55 lat, została
poproszona  o  podanie  danych  demo-
grafi cznych,  klinicznych  szczegółów
dotyczàcych  choroby  podstawowej,
chorób  towarzyszàcych  oraz  leczenia
farmakologicznego.  Rozpoznania  de-
presji  dokonywano  przy  u˝yciu  skali
depresji  Hamiltona.  Wyniki  pokazały,
˝e  rozpoznanie  depresji  było  mo˝liwe
u 242 chorych, co stanowiło 37,7% ba-
danej  grupy.  Łagodnà  depresj´  stwier-
dzono  u  18,5%  kobiet,  umiarkowanà
u  8,6%,  du˝à  depresj´  u  10,3%,  a  de-
presj´ o znacznym nasileniu miało 0,3%
pacjentek.  Jako  czynniki  niezale˝nie
przyczyniajàce  si´  do  powstania

zaburzeƒ  depresyjnych,  ka˝dego  stop-
nia  ich  ci´˝koÊci,  wymieniono:  lecze-
nie  chorób  towarzyszàcych,  istniejàcy
aktualnie

stopieƒ

niesprawnoÊci,

wyst´powanie  napadów  w  ostatnich
6  miesiàcach  oraz  sytuacja  bycia
bezrobotnà  lub  gospodynià  domowà.
W  porównaniu  z  grupà  zdrowych  ko-
biet  w  podobnym  wieku,  pacjentki
z padaczkà osiàgały gorsze wyniki kwe-
stionariusza dotyczàcego jakoÊci ˝ycia,
we  wszystkich  aspektach.  Ró˝nice  te
znikały,  gdy  porównania  dokonano
z grupà kobiet z padaczkà, nie majàcych
depresji. W podsumowaniu autorzy do-
szli  do  wniosku,  ˝e  chorujàce  na  pa-
daczk´  kobiety  w  wieku  rozrodczym
sà  w  znacznym  stopniu  nara˝one  na
wystàpienie  depresji,  szczególnie  jeÊli
padaczka  charakteryzuje  si´  ci´˝kim
przebiegiem, towarzyszà jej inne scho-
rzenia  upoÊledzajàce  funkcjonowanie
i wymagajàce leczenia.

Niektóre

objawy

wyst´pujàce

u chorego w czasie napadu padacz-
kowego majà wartoÊç lokalizacyjnà.
WÊród padaczek z napadami ognisko-

Zagadka

z epikryzà

wymi  Êródnapadowe  wyst´powanie
przyjemnych  uczuç  nie  jest  cz´stym
zjawiskiem. Niemniej autorom kolejnej
pracy  [Epilepsia  2004;  45  (1):  35-40]
udało  si´  zebraç  11  chorych  z  napa-
dami  cz´Êciowymi,  których  klinicz-
na  manifestacja  obejmowała  właÊnie
odczuwanie  przyjemnego  wra˝enia
szcz´Êcia.  U  wi´kszoÊci,  bo  u  8  cho-
rych,  êródło  ogniskowych  wyładowaƒ
padaczkorodnych zlokalizowano w pła-
cie  skroniowym,  najcz´Êciej  w  jego
cz´Êci  dolno-podstawnej.  W  pozosta-
łych  trzech  przypadkach  oprócz  pła-
ta  skroniowego  w  obszar  wyładowaƒ
wciàgni´ty  był  tak˝e  płat  czołowy  lub
ciemieniowy.  Wyniki  te  pozwoliły  na
stwierdzenie, ˝e pojawiajàce si´ w cza-
sie  napadu  odczucie  szcz´Êcia  posia-
da  wartoÊç  lokalizacyjnà  pozwalajàcà
umiejscowiç poczàtek napadu w struk-
turach  Êrodkowo-podstawnych  płata
skroniowego.  Kwestia  lateralizacji  nie
jest  ju˝  tak  jednoznaczna,  w  7  przy-
padkach  obecnoÊç  ogniska  potwier-
dzono  w  prawym  płacie  skroniowym,
a w 4 pozostałych w płacie skroniowym
lewej półkuli.

Do izby przyj´ç jednego ze szpita-

li przywieziona została 37-letnia chora,
a  powodem  skierowania  do  szpitala
było dziwne, niecodzienne zachowanie.
Z wywiadu od m´˝a wynikało, ˝e od kil-
kunastu godzin z pacjentkà nie mo˝na
było  nawiàzaç  normalnego  kontaktu,
chwilami wydawala si´ jakby nieobec-
na, czasami nie odpowiadała na pyta-
nia,  wykonywanie  ró˝nych  czynnoÊci
w domu przychodziło jej z trudem i nie
była  w  stanie  tego  dnia  pójÊç  do  pra-
cy.  Kobieta  od  25  lat  leczyła  si´  z  po-
wodu  padaczki,  a  napady,  jak  mo˝na
było wnioskowaç z opisu mialy postaç
cz´Êciowych  prostych  i  zło˝onych.
W  dostarczonej  dokumentacji  znalazł
si´  wynik  badania  rezonansu  magne-
tycznego  głowy,  w  którym  opisywa-
no  stwardnienie  lewego  hipokampa.
Mà˝  chorej  przyznawał,  ˝e  tym  razem
trwajàcy  stan  w  niczym  nie  przypomi-
nał napadów, które dobrze znał, trudno
te˝ było ustaliç, czym mógł byç spowo-
dowany. Przypominał sobie jednak, ˝e
kilka miesi´cy wczeÊniej po raz pierw-
szy  widział  ˝on´  w  podobnym  stanie,
tyle,  ˝e  ustàpił  on  samoistnie  w  ciagu
2-3 godzin. Potem pacjentka twierdziła,
˝e nie pami´ta tego, co si´ z nià dzia-

ło. Obecnie w izbie przyj´ç chora była
przytomna, ale cz´Êciowo zdezoriento-
wana, nie spełniała wi´kszoÊci poleceƒ
i nie odpowiadała na wiele pytaƒ, rzad-
ko  nawiàzywała  kontakt  wzrokowy.
Chwilami  dawało  si´  zauwa˝yç,  ˝e
wykonywała  bezcelowe  ruchy  r´kami,
wielokrotnie pocierała dłoƒmi twarz lub
poprawiała ubranie. W badaniu neuro-
logicznym  nie  stwierdzało  si´  zespołu
neurologicznego.  Niemniej,  poniewa˝
chora wymagała hospitalizacji, została
przyj´ta do oddziału neurologicznego.
Wykonane w tym czasie badanie EEG
pokazało  nast´pujàce  zmiany:  (patrz
poni˝ej)  Nast´pnie  pod  kontrolà  za-
pisu  EEG  zastosowano  odpowiednie
leczenie,  które  okazało  si´  skuteczne
i  doprowadziło  do  tego,  ˝e  kontakt
z  chorà  znacznie  si´  poprawił,  a  po
godzinie  był  ju˝  zupełnie  prawidłowy.
I  tym  razem  zdarzenie  pokryte  było
niepami´cià.

1. Jakie rozpoznanie jest najbar-

dziej prawdopodobne w opisanym
przypadku?

2. Jakie

leczenie

nale˝ało

zastosowaç?

Prz

edł

u˝a

jàc

si´

tan

nap

dów

ada

czk

ych

rze

bie

gaj

àce

drg

roz

poz

naw

ane

yły

u˝

XIX

iek

Hug

hlin

Jac

kso

n o

pis

ał

ana

log

icz

sta

n s

plà

tan

w p

ada

czc

skr

oni

ej,

a L

enn

raz

ier

wsz

u˝y

ł te

inu

pad

acz

kow

y n

apa

dów

‘pe

tit m

al’.

Bez

drg

kow

y s

tan

pad

acz

kow

y m

o˝e

ç s

tan

wta

rza

jàc

ych

si´

apa

dów

z´Ê

cio

wyc

zło

˝on

ych

lub

pie

otn

uog

óln

ion

ych

nap

dów

nie

Êw

iad

oÊc

Bio

ràc

pod

ag´

kal

iza

cj´

gni

ska

ada

cz-

kac

cz´

Êci

ych

cz´

Êci

mo˝

spo

dzi

aç

si´

nap

adó

bez

dr-

gaw

kow

ych

poc

hod

zàc

ych

pła

skr

oni

ego

i˝

np.

iàz

anà

rep

rez

ent

acj

à r

uch

à k

ory

zoł

ej.

Bez

drg

kow

sta

pad

acz

kow

na-

pad

ów

z´Ê

cio

wyc

zło

˝on

ych

da-

rza

i´

ogó

ł u

hor

ych

iel

ole

nim

kre

sem

wan

cho

rob

y i

o˝e

dot

ycz

yç

15%

hor

ych

ada

czk

cz´

Êci

à.

Ró˝

sto

pie

zab

urz

eƒ

Êw

iad

oÊc

i s

pra

wia

, ˝

e c

hor

y m

o˝e

spr

iaç

wra

˝en

fum

kcj

onu

jàc

ego

nor

mal

nie

wyk

ony

waç

roz

mai

czy

nno

Êci

ozo

rni

pra

wid

łow

tyl

˝e

w z

wol

nio

nym

mpi

Naj

cz´

Êci

jed

nak

rea

kty

wno

Êç

jes

t o

bni

˝on

wi´

kon

tak

ró˝

nym

sto

pni

utru

dni

ony

Cho

mo˝

nie

ch´

tni

naw

iàz

aç

kon

tak

t w

zro

kow

y, m

a z

ycz

aj z

abu

rzo

nà

orie

nta

cj´

, tr

udn

oÊc

zap

i´t

ani

dan

mo-

men

cie

nie

rza

dko

obs

erw

uje

si´

tak

˝e

ech

ola

li´

per

sew

era

cje

łow

i ró

˝ne

typ

u a

uto

mat

yzm

2. Leczenie

bezrdgawkowego stanu

padaczkowego nie

ró˝ni si´

zasadniczo

od leczenia

stanu padaczkowego

na-

padów drgawkowych.

Post´powaniem

z wyboru

jest wi´c

próba przerwania

napadów jedno

lub dwukrotnym

po-

daniem do˝ylnie

preparatu benzodia-

zepin. W

przypadku nieskutecznoÊci

takiego działania,

konieczne staje

si´

stosowanie do˝ylnego

wlewu z

feny-

toiny lub

fenobarbitalu, najlepiej

pod

kontrolà EEG

i stanu

klinicznego cho-

rego. W

leczeniu stanu

padaczkowego

mo˝liwe jest

tak˝e zastosowanie

wlewu

z kwasu

walproinowego. Na

ogół ta-

kie post´powanie

jest w

którymÊ mo-

mencie skuteczne

i nie

trzeba wtedy

uciekaç si´

do ostatecznoÊci,

jakà jest

anestezja przy u˝yciu tiopentalu.

Odwróç gazet´!

Wydawca: Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

Redakcja: Redaguje zespó∏

Adres redakcji: Gazeta o padaczce, Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

ul. Domaniewska 41, 02-672 W-wa, tel. (0-22) 606 03 80, fax (0-22) 606 03 94

www.padaczka.net

Rozwiàzywanie problemów w codziennej praktyce

G A Z E T A

o padaczce

Podejrzenie, i˝ diagnozowany przez

nas  pacjent  ma  napady  pierwotnie
uogólnione, a wi´c gdy nie otrzymuje-
my informacji o ogniskowym poczàtku
incydentów,  powinniÊmy  staraç  si´
potwierdziç,  pami´tajàc  o  innych  ro-
dzajach

napadów

drgawkowych.

Poza  najcz´stszymi  toniczno-klonicz-
nymi,  mo˝e  si´  przecie˝  zdarzyç,  ˝e
u chorego wyst´pujà napady kloniczne
(bez poprzedzajàcej fazy tonicznej) lub
toniczne,  czyli  jedynie  z  wypr´˝eniem
tułowia,  lub  te˝  atoniczne,  polegajàce
na nagłej utracie napi´cia mi´Êni, a co
za  tym  idzie,  nagłym  upadku,  czy  np.
opadni´ciu głowy w pozycji siedzàcej.
JeÊli wiemy ju˝, ˝e u chorego wyst´pujà
napady  pierwotnie  uogólnione  lub  je-
dynie  to  podejrzewamy,  zawsze  warto
dowiedzieç  si´,  czy  w  wywiadzie  sà
równie˝ incydenty niedrgawkowe.

Osoba majàca napady uogólnione

toniczno-kloniczne mo˝e przecie˝ mieç
tak˝e napady nieÊwiadomoÊci lub mio-
klonie,  czy  te˝  wszystkie  trzy  rodzaje
napadów,  co  zdarza  si´  w  idiopatycz-
nych  zespołach  padaczek  uogólnio-
nych.  Wypytanie  chorego  o  ten  typ
napadów jest o tyle istotne, ˝e cz´sto
fakt pojawiania si´ mioklonii jest przez
pacjenta  pomijany,  nie  zwraca  on  na
nie uwagi lub te˝ nie przeszkadzajà mu

na  tyle,  aby  zwrócił  si´  z  tego  powo-
du do lekarza. Dlatego trzeba zapytaç
o  mo˝liwoÊç  wyst´powania  gwał-
townych,  pojedynczych  szarpni´ç,
najcz´Êciej

dotyczàcych

koƒczyn

górnych lub te˝ dolnych i cz´sto
pojawiajàcych si´ w obr´bie jednej
koƒczyny, nie zawsze tej samej.

Poniewa˝

napadom

mioklo-

nicznym  nie  towarzyszà  zaburzenia
ÊwiadomoÊci,  chory  w  pełni  zdaje  so-
bie  spraw´  z  tych  incydentów,  potrafi
je  wi´c  opisaç.  Zrywania  mioklonicz-
ne  dotyczyç  mogà  tak˝e  głowy  lub
całego  tułowia,  prowadzàc  nawet  do
upadków chorego. OczywiÊcie od mio-
klonii  padaczkowych  odró˝niç  nale˝y
łagodne  mioklonie  przysenne.  Istnieje
prawdopodobieƒstwo,  ˝e  pacjent  za-
pytany  o  szarpni´cia  mi´Êniowe,  od-
powie, ˝e ma takie incydenty w czasie
zasypiania.  JeÊli  wyst´pujà  one  tylko
wtedy, na chwil´ wybudzajàc pacjenta,
to  najpewniej  sà  właÊnie  miokloniami

Zostaƒ

Asem wywiadu

(6)

przysennymi, czyli zjawiskiem fi zjolo-
gicznym, nie wymagajàcym leczenia.

Drugim zadaniem jest dowiedzenie

si´,  czy  u  chorego  wyst´pujà  napady
pierwotnie uogólnione nieÊwiadomoÊci.
Chorzy  cz´sto  nazywajà  je  wyłàcze-
niami.  Najlepiej  zapytaç  o  krótkotrwałà
przerw´  w  ÊwiadomoÊci,  w  czasie  któ-
rego pacjent nie słyszał, co si´ do nie-
go mówi, przerwał jakàÊ czynnoÊç, a po
chwili jà kontynuował.

Napady nieÊwiadomoÊci cz´sto

przebiegajà  z  ró˝nego  rodzaju  auto-
matyzmami, czy te˝ dodatkowymi ele-
mentami - warto zadaç pytanie osobie,
która  obserwowała  tego  typu  incy-
denty u chorego (on sam bowiem nie
b´dzie tego pami´tał), czy wyłàczeniu
ÊwiadomoÊci  towarzyszà  np.  rytmicz-
ne  mrugania  powiek,  klonie  powiek,
ruchy w obr´bie ust o typie mlaskania,
oblizywania, przełykania Êliny, toniczne
odgi´cie głowy lub toniczny zwrot ga-
łek ocznych ku górze.

Pacjent,

którego pami´tam

Lek. med. Piotr Orchowski
NZOZ Centrum Medyczne HCP Oddział Neurologiczny, Poznaƒ

Pacjentka mia∏a 50 lat, bez

obcià˝onego

wywiadu

rodzinne-

go  w  kierunku  padaczki,  chorujàca
na  łagodne  nadciÊnienie  t´tnicze.
W maju 2002 r. została przyj´ta na od-
dział  neurologiczny  z  powodu  pierw-
szych w ˝yciu, dwóch toniczno-klonicz-
nych napadów padaczkowych, kolejno
po  sobie  nast´pujàcych.  Drugi  napad
wystàpił po 2 godzinach, w drodze do
szpitala,  w  samochodzie.  W  fazie  to-
nicznej  napadu  chora  zaparła  si´  tak
silnie lewà r´kà, ˝e doszło do złamania
ramienia z przemieszczeniem.

Był to drugi pobyt chorej na od-

dziale  neurologicznym.  Po  raz  pierw-
szy  hospitalizowana  była  we  wrzeÊniu
2000  r.  z  powodu  podwójnego  widze-
nia. W badaniu neurologicznym stwier-
dzano  wówczas  jedynie  niewielkie
upoÊledzenie odwodzenia prawej gałki
ocznej. Zastosowano w leczeniu wlewy
do˝ylne Nootropilu i iniekcje Cocarbo-
xylasum, obserwujàc w ciàgu 9 dni cał-
kowite ustàpieniu niedowładu prawego
nerwu  odwodzàcego.  Wykonane  ba-
danie  tomografi i  komputerowej  głowy,
bez  Êrodka  kontrastowego,  nie  wyka-
zało  obecnoÊci  zmian  ogniskowych,
poza torbielà przegrody przezroczystej
szerokoÊci 7 mm i jamà Vergi. Rozpo-
znano pora˝enie nerwu odwodzàcego
prawego.

W trakcie drugiej hospitalizacji

w  badaniu  neurologicznym  nie  stwier-
dzono  odchyleƒ  od  stanu  prawidło-
wego.  Wykonano  m.in.  badanie  EEG,
które  wykazało  jedynie  obecnoÊç
w  okolicach  czołowych  pojedynczych
fal  theta,  oraz  obustronnie  w  tylnych
odprowadzeniach  skroniowych  epi-
zodycznych  fal  ostrych.  Wykona-
ne  badanie  MRI:  w  obrazach  T1  i  T2
zale˝nych,  w  sekwencjach  SE,  FSE,
FLAIR,  w  płaszczyznach  strzałkowych
i  poprzecznych  oraz  badanie  angio
MRI  koła  t´tniczego  mózgu,  nie  wy-
kazało,  poza  jamà  Vergi,  obecnoÊci
zmian  ogniskowych  w  mózgowiu,  ani
te˝  wady  naczyniowej.  Postawiono
rozpoznanie:  Epilepsia  tarda.  Cystis
cavi  Vergi.  Fractura  colli  humeri  sini-
stri  in  decursu  morbi.  Na  podstawie
analizy  nielicznych  doniesieƒ  z  biblio-
grafi i  uznano,  ˝e  przyczynà  póênych
uogólnionych napadów typu grand mal
mo˝e  byç  obecnoÊç  jamy  Vergi.  Cho-
rej  włàczono  lamotrygin´,  stopniowo
zwi´kszajàc  dawk´  do  100  mg/dob´.
Uzyskano  zadowalajàcà  kontrol´  na-
padów  grand  mal,  które  wyst´powały
jedynie  w  sytuacjach  stresowych
zwiàzanych  z  pracà.  Napady  grand
mal  poprzedzone  były  niekiedy  uczu-
ciem  „ucisku  w  dołku  podsercowym”,
co  chora  łàczyła  z  l´kiem  przed  na-
padem  i  stresami.  W  poczàtkowym
okresie zgłaszała tak˝e cz´sto proble-

my z pami´cià, które ustàpiły, wraz ze
zwi´kszeniem  dawki  lamotryginy  do
200 mg/dob´. Podczas kolejnych wizyt
pacjentka  zgłaszała  niekiedy  napady
„przechodzenia pràdu” od stóp do doł-
ka  podsercowego,  a  czasem  do  gar-
dła, trwajàce kilka sekund. Zwi´kszono
dawk´ leku do 400 mg/dob´. Mimo to
napady,  interpretowane  jako  skronio-
we, nasilały si´, pojawiły si´ te˝ kolej-
ne napady grand mal. Chorej włàczono
tiagabin´,  w  dawce  10  mg  dob´,  nie
obserwujàc  w  ciàgu  kolejnych  10  dni
zarówno  napadów  skroniowych,  jak
i  uogólnionych.  Powtórzone  badanie
EEG wykazało tym razem w lewej oko-
licy  skroniowej  obecnoÊç  fal  ostrych
i theta, a wykonane kontrolne badanie
MRI – obecnoÊç w zakr´cie hipokampa,
po stronie lewej oraz u podstawy lewe-
go  płata  skroniowego,  przyÊrodkowo,
ognisko  hyperintensywne  w  obrazach
T2- zale˝nych i w sekwencji FLAIR oraz
nieznacznie  hypointensywne  w  obra-
zach  T1-  zale˝nych,  dajàce  niewielki
efekt  masy.  Charakter  opisywanego
ogniska najprawdopodobniej odpowia-
dał łagodnemu procesowi rozrostowe-
mu – wolno rosnàcemu gwiaêdziakowi.
Chora  została  zoperowana  –  usuni´to
zmian´ w całoÊci.

Do dnia dzisiejszego pacjentka

otrzymuje leki przeciwpadaczkowe.
Od momentu dodania Gabitrilu, a˝ do
operacji i po niej, nie wystàpiły ju˝ ani
napady skroniowe ani napady typu
grand mal.

Na uwag´ zasługuje brak napadów

po  włàczeniu  niedu˝ej  ju˝  dawki  tiaga-
biny, co potwierdzałoby jej skutecznoÊç
w glejakach mózgu, jak donoszà autorzy
włoscy (Striano S., Striano P. et al, Epilep-
sy Research, 2002). Analizujàc powy˝szy
przypadek  nasuwa  si´  wniosek,  ˝e  nie
mo˝na  zawsze  tłumaczyç  póênych  na-
padów grand mal obecnoÊcià jamy Vergi
i interpretowaç badaƒ neuroobrazowych
bez  odniesienia  do  kliniki.  W  przy-
padkach  wzbudzajàcych  wàtpliwoÊci,
w  szczególnoÊci,  gdy  zmienia  si´
charakter  napadów  i  pojawiajà  si´
napady  cz´Êciowe,  warto,  a  nawet
trzeba,  powtórzyç  badanie  neuroobra-
zowe,  mimo  braku  zmian  ogniskowych
w badaniach wykonanych choçby tylko
rok  wczeÊniej.  OczywiÊcie,  badaniem
z  wyboru  w  diagnostyce  napadów  pa-
daczkowych  ogniskowych  jest  badanie
MRI. Z tego te˝ powodu chora nie mia-
ła  wykonanego  kontrolnego  badania
tomografi cznego głowy, mo˝na bowiem
domniemaç,  ˝e  przy  tak  niewielkiej,
wczesnej zmianie rozrostowej i tej loka-
lizacji  –  nie  zostałaby  ona  uwidocznio-
na.  Zastanawiajàce  pozostaje  pytanie,
co  było  przyczynà  pora˝enia  prawego
nerwu  odwodzàcego  i  czy  istnieje  jego
zwiàzek z wystàpieniem padaczki.