1
Diagnostyka w ginekologii
Diagnostyka w ginekologii:
wywiad
badanie kliniczne
badania dodatkowe:
* badanie cytologiczne szyjki macicy, USG, badania laboratoryjne,
* kolposkopia, wycinki, rtg, HSG,
* laparoskopia, hysteroskopia
Wywiad:
•
Wiek
•
data pierwszej miesiączki
•
data ostatniej miesiączki
•
czas trwania miesiączki, regularność
•
przebieg ciąŜy
•
porody (naturalne, operacyjne - wskazania) poronienia (t.c. , przyczyna) ciąŜe
pozamaciczne
•
choroby współistniejące
•
leki
•
choroby w rodzinie
Główne dolegliwości:
•
nieregularne, obfite, skąpe miesiączki
•
plamienia między miesiączkami
•
ból, pieczenie, swędzenie, upławy
•
niemoŜność zajścia w ciąŜę
•
krwawienie po min. 6 miesięcznej przerwie
•
objawy wypadowe
•
nietrzymanie moczu
•
częste złamania kości, bóle kostne
Badanie przedmiotowe (1) - oglądanie:
masa ciała reguła Broca: masa ciała= wzrost - 100
otyłość >15-30% masy naleŜnej
niedobór masy ciała
wzrost - prawidłowy, karłowaty < 135 cm, nadmierny >185cm
2
proporcje ciała
skóra - barwa, napięcie, pigmentacja, wilgotność, łojotok, trądzik
owłosienie - głowa, pachy, wzgórek łonowy
hypertrichosis -
wzmoŜone owłosienie u kobiet w miejscach typowych dla tej płci
hirsutyzm -
owłosienie u kobietu typowe dla topografii męskiej
narządy płciowe zewnętrzne - srom, wargi sromowe, przedsionek pochwy, łechtaczka
Badanie przedmiotowe (2) - badanie ginekologiczne zestawione:
•
we wzierniku - oglądanie szyjki (ocena ujścia, nadŜerki, torbiele Nabotha), ścian
pochwy, wymaz cytoonkologiczny (z kanału szyjki, z obrzeŜa), wymaz
cytohormonalny (ze sklepień), wydzielina
•
badanie dwuręczne - macica: połoŜenie, ruchomości, wielkość, spoistość,
przydatki: połoŜenie, wielkość, bolesność, szyjka: długość, spoistość, sklepienia
•
Badanie per rectum (virgo)
•
Sutki - stopień rozwoju, guzki, wydzielina: surowiczo-krwista, krwista, ropna,
mlekotok
Badanie cytologiczne szyjki macicy wg Papanicolau
•
1x/ rok (częściej przy nieprawidłowym wyniku)
•
szczoteczką (najlepiej), szpatułką
•
miejsce: kanał szyjki, tarcza
•
rozprowadzenie wymazy na szkiełku podstawowym, utrwalenie, barwienie
Stopnie cytologiczne:
I
°
komórki powierzchniowe nabłonka, nieliczne leukocyty
II
°
komórki wszystkich warstw nabłonka zmienione zapalnie
duŜa ilość leukocytów
III
°
a komórki reaktywne (odczyn zapalny rozległy)
III
°
b komórki z cechami dysplazji
IV
°
pojedyncze komórki atypowe, nowotworowe
V
°
liczne komórki atypowe, nowotworowe w skupiskach
Dysplazja - rozpoznawana tylko w badaniu mikroskopowym jest jednym z etapów
karcynogenezy (30-50% dysplazji przechodzi w ciągu 10 lat w raka) w komórkach
stwierdza się m.in.: duŜą ilość jąder komórkowych o róŜnych kształtach,
nadbarwliwość jąder, przesunięcie proporcji jądra do cytoplazmy na korzyść jądra,
powiększenie komórki w całości
3
Atypia - jest cechą komórek nowotworowych
- dotyczy zmian struktury jądra komórkowego (j.w., nieprawidłowe figury podziałów
komórki)
- cytoplazmy (komórki powiększone w całości o róŜnych kształcie, wielkości,
zmienność barwienia się cytplazmy)
- zaburzenia warstwowości komórek
Postępowanie:
I
°
, II
°
kontrola za 1 rok
III
°
a leczenie przeciwzapalne (globulki, tabletki, irygacje)
III
°
b, IV
°
, V
°
ZAWSZE POBRANIE WYCINKÓW Z TARCZY SZYJKI MACICY I
SKROBANIE KANAŁU SZYJKI - materiał do badania histopatologicznego
Badania laboratoryjne (1) - podstawowe
•
Morfologia: RBC, WBC, HCT, HGB, PLT
•
Badanie ogólne moczu
•
Chemizm: glikemia, białko, mocznik, kreatynina, kwas moczowy
•
Elektrolity: Na
+
, K
+
, Cl
-
Badania laboratoryjne (2):
•
Próby wątrobowe: Alat, Aspat, bilirubina
•
Koagulologia: PLT, fibrynogen, FDP, czas krwawienia, czas krzepnięcia, czas
kaolinowo-kefalinowy
•
Hormony: FSH, LH, estradiol (E2), progesteron, testosteron, prolaktyna, 17-
ketosterydy (17- KS), DHEA, S-DHEA,
β
- hCG, TSH, T
3
, T
4
Badanie ultrasonograficzne przezpochwowe:
•
Macica: wielkość (zaleŜna od wieku, wywiadu połoŜniczego), echogenność
•
Endometrium: grubość, echogenność
•
Jajniki: wielkość, echogenność, obecność pęcherzyków (średnica), obecność ciałka
Ŝółtego
•
Jajowody: prawidłowo niewidoczne
•
Zatoka Douglasa : prawidłowo wolna, ew. obecność płynu
Badania radiologiczne w ginekologii:
•
badania podstawowe: zdjęcie klatki piersiowej
4
•
histerosalpingografia (HSG) wprowadzenie środka cieniującego do jamy macicy po
uszczelnieniu kanału szyjki celem uwidocznienia jamy macicy, światła jajowodów i
sprawdzenia ich droŜności
•
inne: urografia, wlew kontrastowy (przed zabiegami operacyjnymi)
•
mammografia ( > 35 r.Ŝ. 1x/ rok, < 35 r.Ŝ. ze wskazań klinicznych)
Kolposkopia
- oglądanie części pochwowej szyjki macicy, pochwy, sromu za pomocą aparatu ze
źródłem światła i pod powiększeniem 5-50 x
- umoŜliwia diagnostykę: zmian wirusowych (kłykciny kończyste), nadŜerek zmian
podejrzanych o stany przedrakowe (CIN, rogowacenie przerostowe) zmian
podejrzanych o raka
Zabiegi endoskopowe diagnostyczne:
•
laparoskopia
•
hysteroskopia
Laparoskopia
- oglądanie narządów miednicy mniejszej za pomocą endoskopu wprowadzonego
przez powłoki brzuszne w znieczuleniu ogólnym
- diagnostyka:
•
przyczyn niepłodności (niedroŜność jajowodów -zrosty, endometrioza,
policystyczne jajniki)
•
zespołów bólowych miednicy mniejszej podejrzenie ciąŜy ektopowej
•
torbieli jajnika
•
operacje typu "second look"
Hysteroskopia
- wziernikowanie jamy macicy za pomocą endoskopu wprowadzonego przez szyjkę
macicy w znieczuleniu ogólnym
- diagnostyka:
•
przyczyn niepłodności ( wady macicy, niedroŜność ujść macicznych jajowodów,
mięśniaki podśluzówkowe, stany zapalne)
•
nieprawidłowych krwawień
•
zmian w jamie macicy (polipy, mięśniaki, zmiany rozrostowych)
5
Cykl miesiączkowy:
Regulacja cyklu miesiączkowego odbywa się przez złoŜony układ hormonalny
obejmujący:
•
mózg,
•
przedni płat przysadki
•
jajniki
Podwzgórze - część międzymózgowia leŜąca na podstawie mózgu
-
stanowi centarlne ogniwo w regulacji hormonalnej ustroju
-
odpowiada za regulację temperatury ciała, łaknienia, czynności seksualnych, snu i
czuwania
Neurohormony podwzgórza:
-
liberyny - stymulują uwalnianie hormonów przez przysadkę (RF)
-
statyny - hamują uwalnianie hormonów przysadkowych (IF)
Liberyny:
- GnRH (gonadoliberyna) - dekapeptyd, uwalnia FSH, LH
- TRH (tyreoliberyna) - uwalnia TSH, PRL
- CRH (kortykoliberyna) - uwalnia ACTH
- GHRH (somatoliberyna) - uwalnia GH
- MRH (melanoliberyna) - uwalnia melanotropinę
- VIP (wazoaktywny peptyd jelitowy) - uwalnia PRL
Statyny:
-
SIH (somatostatyna) hamuje wydzielanie GH, TSH
-
MIH (melanostatyna) hamuje wydzielanie melanotropinę
-
PIF (dopamina = prolaktostatyna) hamuje wydzielanie PRL, TSH
Gonadoliberyna (GnRH):
- wydzielana w sposób pulsacyjny:
faza folikularna 1 puls GnRH co 60-90 minut
faza lutealna 1 puls GnRH co 120-360 minut
- regulacja wydzielania: neurotransmitery (adrenalina, noradrenalina, serotonina,
melatonina i inne) układ sprzęŜeń zwrotnych :
6
--> Pętla długa - sprzęŜenie zwrotne między gruczołem dokrewnym a podwzgórzem i
przysadką
--> Pętla krótka - // podwzgórzem a przysadką
--> Pętla otwarta - // podwzgórzem a ośrodkami ponadpodwgórzowymi i
korą mózgu
--> Pętla ultrakrótka - hamowanie syntezy przez hormon w obrębie samej komórki
Przysadka:
Składa się z 3 części :
-
płata przedniego (część gruczołowa) - wydziela gonadotropiny (FSH, LH), PRL, GH,
TSH, ACTH
-
płat środkowy - wydziela melanotropinę
-
płat tylny (część nerwowa) - wydziela wazopresynę i oksytocynę
FSH - łączy się z receptorami komórek ziarnistych jajnika
- stymuluje wzrost pęcherzyków w jajnikach
- razem z estradiolem wpływa na pojawienie się receptorów dla LH
LH
- łączy się z receptorami komórek: otoczki wewnętrznej, warstwy ziarnistej
pęcherzyka jajnikowego, ciałka Ŝółtego
- pobudza syntezę androgenów
Hormony sterydowe jajnika:
- Estrogeny: 17
β
- estradiol (E
2
), estron (E
1
), estriol (E
3
)
- Androgeny : testosteron , adrostendion, niewielka ilość S-DHEA, DHEA
- Gestageny : progesteron, 17-OH progesteron
Biosynteza estrogenów (teoria dwóch komórek):
•
Komórki tekalne pod wpływem LH wytwarzają dwa hormony: testosteron i
androstendion.
•
Są one prekursorami dla: estradiolu i estronu.
•
Testosteron i androstendion przechodzą do wnętrza komórek ziarnistych i
ulegają aromatyzacji do estrogenów pod wpływem FSH
LH
Komórka tekalna:
Cholesterol ----------testosteron, androstendion
7
FSH
Komórka ziarnista:
Testosteron ------------Estradiol
Androstendion --------Estron
Estrogeny - funkcja biologiczna:
1. rozwój drugo- i trzeciorzędowych cech płciowych
2. wzrost błony śluzowej macicy, mięśnia macicy
3. czynność skurczowa macicy, perystaltyka jajowodów
4. wzrost, dojrzewanie, złuszczanie nabłonka pochwy
5. wydzielanie śluzu przepuszczalnego dla plemników
6. wzrost tkanki nabłonkowej, łącznej i tłuszczowej w gruczole sutkowym
Estrogeny - funkcja metaboliczna:
1. biosynteza tłuszczów, białek , zasad purynowych i pirymidynowych
2. wzrost syntezy fibrynogenu, plazminogenu biorących udział w krzepnięciu krwi
3. wpływ na kość ( kościotworzenie)
4. kumulacja wody i sodu
5. rozmieszczenie tkanki tłuszczowej (kobiecy typ sylwetki)
6. wpływ na stan emocjonalny i reakcje seksualne
Gestageny - funkcja biologiczna:
1. zmiany wydzielnicze w endometrium
2. zmiany doczesnowe w błonie śluzowej po omplantacji jaja płodowego
3. hamuje perystaltykę jajowowodów, relaksacja mięśnia macicy
4. zmiany w śluzie szyjkowym (nie przepuszcza plemników)
5. wzrost pęcherzyków gruczołowych w sutkach, hamowanie rozplemu tkanki
nabłonkowej i łacznej
Gestageny - funkcja metaboliczna:
1. wzrost stęŜenia glukagonu, wapnia , fosforu
2. zmniejszenie stęŜenia aminokwasów
3. działanie diuretyczne (blokowanie aldosteronu)
4. wzrost podstawowej temperatury ciała
5. działanie antyandrogenne ( hamowanie syntezy silnych androgenów
8
Androgeny obecne w surowicy krwi kobiety wytwarzane są w:
Jajnikach (25% testosteronu, 50% androstendionu)
Nadnerczach (90% S-DHEA, 80% DHEA)
Biologiczna funkcja androgenów:
1. rozwój drugo- i trzeciorzędowych cech płciowych w okresie dojrzewania
2. w nadmiarze powodują nieprawidłowe owłosienie u kobiety w miejscach typowych
dla męŜczyzny (hirsutyzm) oraz zmiany sylwetki, barwy głosu, łysienie, trądzik,
przerost łechtaczki (wirylizacja)
3. wzrost masy mięśniowej
4. przyspieszają kostnienie nasad kości długich
5. wzrost libido i aktywności fizycznej
Cykl jajnikowy – to cykliczne zmiany w jajniku powtarzające się co 28 dni, związane
z rekrutacją, selekcją i wzrostem pęcherzyka oraz owulacją i powstaniem ciałka
Ŝółtego.
Cykl endometrialny – to cykliczne zmiany w błonie śluzowej powtarzające się co 28
dni
Zaburzenia cyklu miesiączkowego (1)
Menarche- pierwsza miesiączka w Ŝyciu (9-16 r.Ŝ.)
Eumenorrhoea - regularne miesiączkowanie (co 28 +/- 4) o prawidłowej obfitości i
czasie trwania
Amenorrhoea primaria - pierwotny brak miesiączki, brak miesiączki do 16 roku
Ŝycia
Amenorrhoea paraprimaria – pierwsza miesiączka wystąpiła po terapii hormonalnej
Amenorrhoea secundaria - wtórny brak miesiączki, brak miesiączki przez ponad 3
miesiące
Przyczyny pierwotnego braku miesiączki:
1. dysgenezja gonad 20%
2. hypoplazja jajników 15%
3. niewydolność podwzgórza
4. zesp. Mayer-Rokitański-Kustner
5. interseksualizm
6. wrodzony przerost nadnerczy
7. zespół feminizujących jąder
8. zarośnięcie błony dziewiczej
9
9. guzy przysadki
10.karłowatość przysadkowa
Przyczyny wtórnego braku miesiączki:
1. czynnościowa niewydolność podwzgórza 75%
2. pourodzeniowy przerost nadnerczy
3. zarośnięcie macicy
4. zespół policystycznych jajników
Zaburzenia cyklu miesiączkowego (2):
Oligomenorrhoea – rzadko występujące miesiączki (odstępy >34 dni)
Polymenorrhoea – zbyt częste miesiączki (ostępy <22 dni)
Hypomenorrhoea - miesiączki o małej utracie krwi
Hypermenorrhoea – Nadmiernie obfite miesiączki
Metrorrhagia – acykliczne, przedłuŜające się krwawienia
Menopauza – ostatnia w Ŝyciu miesiączka, po której występuje co najmniej 6
miesięcy przerwy. Jest związana z fizjologiczną niedoczynnością jajników (ok. 50
r.Ŝ.)
Klasyfikacja zaburzeń miesiączkowania wg WHO
Niepłodność - niemoŜność zajścia w ciąŜę po 12 miesiącach regularnych stosunków
płciowych bez stosowania środków antykoncepcyjnych.
Przyczyny niepłodności:
•
niepłodność męska 40-50%
•
niepłodność Ŝeńskiej
•
oba w/w
Niepłodność męska :
•
przedjądrowa (choroby podwzgórza i przysadki)
•
jądrowa (uszkodzenie jądra w zakresie spermatogenezy) 80%
•
pozajądrowa (niedroŜność dróg wyprowadzających nasienie, zaburzenia erekcji,
ejakulacji
Niepłodość Ŝeńska :
•
endokrynologiczna (brak owulacji, niewydolność ciałka Ŝółtego)
10
•
jajowodowa (ostre i przewlekłe stany zapalne, zaburzenia rozwojowe) 35%
•
maciczna (wrodzone wady macicy, mięśniaki, zakaŜenie endometrium)
•
szyjkowa (zaburzenia anatomiczne, hormonalne, infekcje)
•
immunologiczna (przeciwciała przeciwplemnikowe w śluzie szyjkowym, przeciwciała
antyfosfolipidowe
Najczęstszą przyczynę niepłodności u kobiet stanowi czynnik jajowodowy lub
zaburzenia hormonalne
Niepłodność jajowodowa - przyczyny:
•
ostre i przewlekłe stany zapalne
- Chlamydia trachomatis 40-60%
- Dwoinka rzeŜączki
- Bakterie beztlenowe
•
wady rozwojowe
•
zaburzenia funkcji
Wcześnie rozpoczęte Ŝycie płciowe i częsta zmiana partnerów prowadzi do wzrostu
częstości występowania chorób przenoszonych drogą płciową. Najczęstszym
powikłaniem tych chorób jest stan zapalny miednicy mniejszej, który bardzo często
prowadzi do niedroŜności jajowodów (zniszczenie jajowodów, zrosty).
Diagnostyka niepłodności jajowodowej:
•
hysterosalpingografia (HSG)
•
laparoskopia
•
hysteroskopia
Leczenie niepłodności jajowodowej:
- zachowawcze: antybiotyki, leki przeciwzapalne, hydrotubacja
- chirurgiczne - techniki mikrochirurgiczne:
uwolnienie zrostów, plastyka ujść brzusznych jajowodów, wszczepienie jajowodu do
rogu macicy, zespolenia
Brak owulacji to najczęstsza czynnościowa przyczyna niepłodności.
MoŜe wystąpić przy prawidłowym lub zaburzonym cyklu miesiączkowym.
11
Etiologia zaburzeń owulacji:
•
niewydolność układu podwzgórzowo-przysadkowego
•
zespół PCO
•
hyperprolaktynemia
•
hyperandrogenizacja
•
endometrioza
•
choroby tarczycy
•
otyłość
Rozpoznanie braku owulacji - metody pośrednie:
•
przedowulacyjny szczyt LH
•
przedowulacyjny szczyt E2, który poprzedza szczyt LH o 1-3 dni
•
zmiany z śluzie szyjkowym
•
dwufazowa krzywa podstawowej temperatury ciała (
↑
temp. w II fazie cyklu o 0,5
- 0,7
°
C)
•
zmiany wydzielnicze w błonie śluzowej
•
oznaczenie progesteronu 3x (suma > 45 pg/ml)
Indukcja owulacji:
•
antyestrogeny (cytrynian klomifenu)
•
gonadotropina menopauzalna
•
FSH
•
natywny GnRH
•
bromokryptyna
Techniki wspomaganego rozrodu:
AIH
inseminacja nasieniem męŜa
AID
inseminacja nasieniem dawcy
GIFT
dojajowodowe przeniesienie gamet
IVF-ET
zapłodnienie pozaustrojowe i przeniesienie zarodka do jamy macicy
ICSI
iniekcja plemnika do cytoplazmy komórki jajowej