Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość ! 

                                                                     Uwaga : podanie wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. 

……………………………. 

   (pieczęć przedszkola) 

PODANIE O PRZYJĘCIE  DZIECKA DO PRZEDSZKOLA 

 

 
Proszę o przyjęcie dziecka ………………………………………………………………….…………………..………. 
 

 

 

 

 

 

 

      

(imię i nazwisko dziecka)

 

ur. ……………………………… w ……………………………………….. PESEL………………..…………..…………  

                  (data)                                          (miejsce) 
                                                                                    

 

do Przedszkola Nr 306  na …….….  godzin dziennie i  ………….  posiłki od dnia  ……….…………………… 

 
Adres zamieszkania dziecka 

(kod, miejscowość, dzielnica,  
 
ulica, nr domu, nr mieszkania)

 

 
…………………………………………………………………………………… 
 
…………………………………………………………………………………… 

Adres i numer rejonowej SP 

 

Wypełniają rodzice sześciolatków!

 

 
 

Dane rodziców/opiekunów prawnych dziecka 
 

Matka 

Ojciec 

Imiona i nazwiska  
rodziców / opiekunów prawnych 

 

 

Adres zamieszkania rodziców 

(kod, miejscowość, dzielnica,  
 
ulica, nr domu, nr mieszkania)

 

 
…………………………………………………………………………………… 
 
…………………………………………………………………….…………….. 

Telefon domowy 
 

 

Telefon do natychmiastowego 
kontaktu 

 

 

Informacje o zatrudnieniu rodziców/opiekunów prawnych  
Miejsce pracy  
 

 

 

Godziny pracy 
 

 

 

Telefon do pracy 
 

 

 

Dodatkowe informacje o dziecku i  rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w 
przedszkolu ( stan zdrowia, ewentualne potrzeby specjalne itp.) 
 
……………………………………………………………………………………………………………………………… 
 
……………………………………………………………………………………………………………………………… 
Inne uwagi, propozycje, 
sugestie 

 
……………………………………………………………………………………… 
 
……………………………………………………………………………………… 

                                                                                

 

Oświadczenie o pobycie dziecka w przedszkolu.

 

Oświadczamy, że dziecko będzie korzystać z opieki przedszkola w danym roku szkolnym w godz. …….……….. 
i  zobowiązujemy  się  do  regularnego  ponoszenia  kosztów  żywienia  i  części  kosztów  pobytu  dziecka                           
w przedszkolu zgodnie z aktualnymi regulacjami obowiązującymi w tej sprawie. 
 
Informacja o ochronie danych osobowych. 
Wyrażamy  zgodę  na  zbieranie, przetwarzanie  i  wykorzystanie  w celach  związanych  z  pobytem w przedszkolu 
naszego  dziecka,  danych  osobowych  naszych  i  dziecka  oraz  upoważnionych  do  odbioru  dziecka  osób,  przez 
Dyrektora Przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych. 
 
 
Warszawa, dnia ………………………..…                           ……………………………     …………………………… 
                                                                                                   
                                                                                                        

(podpisy rodziców / opiekunów prawnych)