• Podanie o przyjęcie na studia

(A) Dane dotyczące kandydata na studia

01

    • Nazwisko

02

Pierwsze imię

03

Drugie imię

04

Nazwisko panieńskie

05

Data urodzenia

-

-

06 PESEL

rok

miesiąc

dzień

07

Miejsce urodzenia

08

    • Dokument tożsamości

        • Dowód osobisty

      • 09 Płeć

      • Kobieta

Seria

Numer

        • Inny dokument

            • Mężczyzna

Seria i numer

10

    • Obywatelstwo

11

Imię ojca

12

      • Imię matki

(B) Dane dotyczące miejsca stałego zameldowania kandydata

13

    • Miejscowość

14

                  • Ulica

15

Numer domu

16 Numer lokalu

17

Kod pocztowy

-

          • 18 Poczta

              • Dane dotyczące miejsca stałego zameldowania kandydata - ciąg dalszy

19

        • Województwo zamieszkania

      • Dolnośląskie

      • Łódzkie

      • Podkarpackie

      • Świętokrzyskie

Kujawsko-Pomorskie

      • Małopolskie

      • Podlaskie

      • Warmińsko-Mazurskie

Lubelskie

      • Mazowieckie

      • Pomorskie

      • Wielkopolskie

Lubuskie

      • Opolskie

      • Śląskie

      • Zachodniopomorskie

20

        • Typ miejscowości

      • Wieś

      • Miasto do 25 tys. mieszkańców

      • Miasto od 25 tys. do 100 tys. mieszkańców

      • Miasto powyżej 100 tys. mieszkańców

              • (C) Sposób nawiązania kontaktu z kandydatem

      • 21.Informacje dodatkowe o kandydacie
         Jestem laureatem olimpiady centralnej

22

      • Telefon domowy

0-

-

      • Studiował-em/am na naszej uczelni

23

      • Telefon komórkowy

0-

-

      • Proszę o przyznanie miejsca w Domu studenckim w okresie studiów

24

      • Adres e-mail

              • (D) Informacje dotyczące Wojskowej Komendy Uzupełnień

25

      • Kategoria

26 Seria i numer książeczki wojskowej

26

      • WKU - Miejscowość

              • (E) Dane dotyczące rekrutacji

28

      • Kierunek Studiów / Wydział

      • 29 Przedmioty egzaminacyjne

      • 30 Forma studiów

      • Dzienne

      • Wieczorowe

      • Zaoczne

              • (F) Dane dotyczące ukończonej szkoły

31

      • Typ szkoły

      • 32 Rok ukończenia szkoły

      • 33 Numer szkoły

      • Liceum ogólnokształcące

Liceum zawodowe

      • 34 Miejscowość

      • Technikum

Inne

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych- zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833 z dnia 29/08/1997).

35

    • Nazwisko

36

Data urodzenia

-

-

                • Potwierdzam odbiór informacji o terminach egzaminów

Podpis

1/1