Udzielanie pomocy ręcznej

Mgr Jolanta Sadek

UDZIELANIE POMOCY RĘCZNEJ

Pomoc ręczna

auxilium manuale jest to operacja położnicza prowadząca do wytoczenia

barków i urodzenia główki po wcześniejszym samoistnym urodzeniu pośladków.

Ręczne wydobycie płodu extractio fetus manualis jest to sztuczne wydobycie płodu

w położeniu miednicowym dokonywane przed samoistnym urodzeniem się tułowia do poziomu
dolnych kątów łopatek.
Zabieg bardzo niebezpieczny, wykonywany tylko w szczególnie wyjątkowych sytuacjach, gdy
natychmiastowe rozwiązanie jest konieczne, a cięcia cesarskiego nie możemy wykonać.

TECHNIKI UDZIELANIA POMOCY RĘCZNEJ:

1.  pomoc ręczna udzielana sposobem BRACHTA
2.  pomoc ręczna sposobem THIESSENA
3.  pomoc ręczna sposobem KLASYCZNYM
4.  rodzenie barków i rączek sposobem LŐVSETA
5.  urodzenie barków i rączek WAHANIAMI MŰLLERA
6.  rodzenie główki sposobem VEITA-SMELLIEGO (Mauriceau-Veit-Smelliego)
7.  rodzenie główki sposobem Burnsa-Marshalla
8.  rodzenie główki sposobem Wieganda-Martina-von Winckela

Przygotowanie do udzielenia pomocy ręcznej:



I okres porodu - ogólne zasady postępowania

jak najdłuższe utrzymanie zachowanych błon płodowych,

unikanie parcia aż do momentu całkowitego rozwarcia szyjki macicy,

monitorowanie kardiotokograficzne płodu i czynności skurczowej macicy,

konieczny kontakt z żyłą – szeroki venflon („zielony”) + wlew kroplowy kontaktowy

np. z 0,9% NaCl



II okres porodu

pomocy udziela się na fotelu ginekologicznym lub łóżku porodowym w pozycji
ginekologicznej

opróżniamy pęcherz moczowy rodzącej – cewnikowanie

srom i krocze należy dokładnie umyć i zdezynfekować

do zestawu do porodu dokłada się dodatkową jałową serwetę

poród prowadzi się najlepiej w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym lub ZZO
anestezjolog!

w czasie porodu zawsze obecny neonatolog

przygotowanie do przyjęcia porodu rozpoczyna się u pierwiastki w momencie gdy
pośladki ukazują się w szparze sromowej, u wieloródki w momencie rozpoczęcia II okresu
porodu

położna przygotowuje zabieg Bulskiego w strzykawce 5 j. oksytocyny + do 10 ml 0,9%
NaCl

podajemy w bezpośredniej iniekcji dożylnej w momencie, gdy płód urodzi się

poza krętarze

w celu wywołania silnego skurczu macicy (+ aby główka do wchodu

wstawiała się w przygięciu)

stosuje się szerokie nacięcie krocza po znieczuleniu 1% lignokainą, z chwilą
przechodzenia pośladków przez szparę sromową,

udzielania pomocy ręcznej należy dokonywać delikatnie i bez stosowania nadmiernej siły,
a jednocześnie sprawnie, aby czas trwania operacji nie przekraczał 4-5 minut
(wykonywanie rękoczynów tylko w czasie skurczu macicy, unikanie pociągania za płód).

POMOC RĘCZNA SPOSOBEM BRACHTA

AUXILIUM MANUALE MODO BRACHT

Warunkiem przystąpienia do udzielenia pomocy tym sposobem jest urodzenie się płodu

po dolne kąty łopatek.

Urodzoną część płodu obejmujemy obiema dłońmi – w ten sposób, że kciuki przyciskają

kończyny dolne płodu do brzuszka (biegną mniej więcej równolegle do ud), a pozostałe palce
obejmują okolicę krzyżowo-lędźwiową płodu. W ten sposób uzyskuje się pewność, że zgięcie
łokciowe dłoni poprowadzi płód w stronę spojenia łonowego bez pociągania. Należy ustawić się
w taki sposób aby ręce trzymać na wysokości brody, powierzchniami dłoniowymi do wewnątrz
i z odwiedzionymi, wskazującymi na twarz, kciukami

W ten sposób ujętej dolnej części tułowia płodu (przez serwetę), zwróconej grzbietem do spojenia
łonowego, nie pociągamy, lecz jedynie powoli unosimy ku górze, zataczając łuk ponad spojeniem
łonowym, w kierunku brzucha rodzącej.
Tym sposobem wytaczamy barki i główkę płodu.

POMOC RĘCZNA SPOSOBEM THIESSENA – rodzenie pośladków

Thiessen zaleca przytrzymywanie pośladków płodu, aby zmniejszyć zagrożenie

niedotlenieniem na skutek zaburzeń krążenia pępowinowego.
Gdy pośladki płodu ukażą się w szparze sromowej, poleca się pacjentce, aby przeczekała następny
skurcz (głębokie oddechy), przytrzymując jednocześnie pośladki płaską dłonią przez serwetę.
W następnej przerwie międzyskurczowej podaje się dożylnie oksytocynę.
Po urodzeniu pośladków aż do pępka lub do takiej wysokości, że będzie można do zgięcia
pachwinowego wprowadzić palec wskazujący, należy przy następnym skurczu zaprzestać
przytrzymywania i polecić pacjentce aby silnie parła. Tułów (aby się nie obniżył) operator podpiera,
trzymając dłoń płasko pod pośladkami.

Aby urodzić rączki i główkę, należy wprowadzić palce wskazujące do zgięć pachwinowych,

pozostałe palce umieścić na plecach a kciuki na udach płodu i unieść tułów.

POMOC RĘCZNA SPOSOBEM KLASYCZNYM – uwolnienie rączek

AUXILIUM MANUALE MODO CLASSICA = LIBERATIO MANUUM CLASSICA

Etap I – uwolnienie pępowiny – ma na celu zapobieżenie napięciu lub urwaniu się pępowiny w trakcie

dalszego porodu.
Płód unosimy jedną ręką ku górze chwytając tak, aby palec wskazujący rozdzielał stópki, a kciuk
i pozostałe palce obejmowały nóżki powyżej stawu skokowego. Pępowinę chwytamy w miejscu
przyczepu pomiędzy kciuk a palec wskazujący i pozostałymi palcami wygarniamy sznur
pępowinowy ze szpary sromowej.

Etap II – ściągnięcie płodu ku dołowi

Uwolnienie rączek rozpoczynamy od rączki leżącej w zagłębieniu krzyżowym (rączki

tylnej). Aby stworzyć właściwy dostęp do rączki tylnej ujmujemy obie nóżki płodu (jw.),
w ustawieniu I - lewą ręką, w ustawieniu II - prawą ręką, po czym ściągamy płód ku dołowi aż
do momentu, gdy ukaże się dolny kąt przedniej łopatki, a następnie kierujemy ku górze
w kierunku pachwiny matki po stronie ręki działającej.

Etap III – uwolnienie rączek

Uwolnienia rączki dokonujemy zawsze ręką równoimienną (prawą rączkę - prawą ręką).

Ręką odpowiadającą brzuszkowi płodu trzymamy nóżki od strony pięty, drugą rękę, to jest rękę
jednoimienną w stosunku do tylnej rączki płodu, wprowadzamy do kanału rodnego.

Uwalniamy rączkę co najmniej

dwoma palcami wprowadzonymi do kanału
rodnego wzdłuż grzbietu płodu. Po
odszukaniu ramienia płodu przesuwamy je w
dół zgodnie z naturalną zdolnością ruchów
ramienia w stawie ramiennym, tak aby rączka
wykonywała „ruch zmywający” po
twarzyczce i klatce piersiowej.

Nie wolno palca zaginać hakowato, aby nie złamać rączki.

Po uwolnieniu rączki tylnej często rączka przednia uwalnia się samoistnie spod spojenia

łonowego.

Jeśli to nie nastąpi należy dokonać zwrotu płodu dookoła jego podłużnej osi o 180°, tak aby

rączka znalazła się w zagłębieniu kości krzyżowej. W tym celu obejmujemy obiema rękami, możliwie
wysoko, klatkę piersiową i pas barkowy.

Zwrotu dokonujemy zawsze grzbietem pod spojeniem łonowym, obrót ruchem przerywanym –

lekkie ruchy ku górze i dołowi: w ustawieniu I przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, w ustawieniu
II zgodnie z ruchem wskazówek zegara.

Następnie uwalniamy rączkę z zagłębienia krzyżowo-biodrowego znanym sposobem po

zmianie roli rąk operatora.

Powikłaniem może być zarzucenie rączki na główkę, wtedy wykonujemy zwrot płodu

w kierunku, który określa uwalniana rączka

Etap IV – wytoczenie główki

RODZENIE BARKÓW I RĄCZEK SPOSOBEM LŐVSETA

LIBERATIO BRACHIORUM ET MANUUM MODO LŐVSET

Pomocy udzielamy w momencie ukazania się dolnego kąta łopatki przedniej.

Zabieg ten polega na urodzeniu barków za pomocą spiralnego obrotu płodem.
Najpierw uwalniamy rączkę tylną, ale w czasie spiralnego obrotu rączka ta wyłania się spod spojenia
łonowego.

Znanym sposobem układamy kciuki na łopatkach, resztę palców na klatce piersiowej.

Obracamy płód o 180° tak, aby bark tylny przemieścił się pod spojenie łonowe i jednocześnie na
zewnątrz. Rączka wypada wtedy najczęściej sama.
W ustawieniu I obrotu dokonujemy przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, w ustawieniu II
zgodnie z ruchem wskazówek zegara.

Uwalnianie zarzuconej rączki

W czasie obrotu nie wolno pociągać płodu ku dołowi.

Następnie uwalniamy rączkę sprowadzoną do zagłębienia krzyżowo-biodrowego „przez

przód”, czyli dokonujemy obrotu o 180°w przeciwnym kierunku, tak żeby pod spojenie łonowe
zawsze przemieszczał się grzbiet.

Rodzenie barku II. jest łatwiejsze niż I. - większa przestrzeń w kanale rodnym.
Sposób możliwy tylko wtedy, gdy rączki płodu nie są zarzucone za główkę.



Niektórzy położnicy zalecają uchwycenie obręczy kończyny dolnej.

WAHANIA MŰLLERA

Po urodzeniu płodu po dolne kąty łopatek chwytamy oburącz za miednicę płodu w ten sposób,

że kciuki obu rąk układa się równolegle na kości krzyżowej, palce wskazujące w pachwinach płodu,
a pozostałe palce obejmują uda.

W czasie skurczu ściągamy płód skosem ku dołowi z jednoczesnym zwrotem do wymiaru

prostego (zależnie od ustawienia). Przy tym rękoczynie jako pierwszy ukazuje się bark spod spojenia
łonowego (bark przedni), następnie unosimy płód skosem ku górze.

Bark przedni opiera się wówczas o spojenie łonowe, a od strony krocza rodzi się bark tylny

z rączką. Ponownie pociągamy płód ku dołowi

urodzenie barku przedniego wraz z rączką.

Wady wahań:

w razie zarzucenia rączek wahania nie doprowadzają do ich urodzenia

pociąganie płodu może spowodować zarzucenie rączek

pociąganie płodu może spowodować odgięciowe wstawianie się główki.

*** zarzucone rączki odstają łopatki ***

URODZENIE GŁÓWKI SPOSOBEM VEITA – SMELLIEGO

EXTRACTIO CAPITIS MODO VEIT – SMELLI

Po urodzeniu rączek grzbiet ustawiony jest w wymiarze skośnym. Ręką odpowiadającą

grzbietowi ujmujemy nóżki płodu, unosimy ku górze w kierunku spojenia łonowego i pachwiny
matki.

Kładziemy tułów płodu brzuszkiem na przedramieniu „ręki wewnętrznej”, (na którą „patrzy”

płód) w „pozycji jeźdźca”.
Palec środkowy tej ręki wprowadzamy do ust płodu aż do nasady języka. Palec wskazujący i 4.
opieramy na szczęce.

Drugą ręką obejmujemy kark płodu – palcem wskazującym i środkowym, widełkowato

rozstawionymi, ale nie hakowato zagiętymi.

Wydobycie główki rozpoczynamy od zwrotu do wymiaru prostego i przygięcia oraz

pociągania ku dołowi aż do ukazania się granicy owłosienia na karku.
Gdy hypomochlion oprze się o łuk łonowy przyginamy główkę, jednocześnie unosząc tułów ku
górze i odginając na brzuch rodzącej. Kolejno wytaczamy (powoli) bródkę, twarz, czoło
i tyłogłowie.

Odwrócony sposób Mauriceau-Veita-Smelliego

Stosowany w przypadku nieprawidłowego zwrotu główki płodu twarzyczką pod spojenie

łonowe.

Sposób wykonania taki sam, jak w przypadku rękoczynu Mauriceau-Veita-Smelliego, z tą

różnicą, że palec ręki wewnętrznej wprowadzony jest do ust płodu znajdujących się od strony
spojenia łonowego, a palce drugiej ręki obejmują kark płodu od strony zagłębienia krzyżowo-
biodrowego. Płód ułożony jest grzbietem na przedramieniu ręki zewnętrznej. W ten sposób od
strony krocza zostaje wytoczona potylica, a nie twarzyczka płodu.

RODZENIE GŁÓWKI SPOSOBEM WIEGANDA-MARTINA-VON WINCKELA

Rękoczyn ten jest stosowany wówczas, gdy po urodzeniu braków główka nie jest jeszcze

ustalona we wchodzie miednicy.

Dłoń odpowiadającą brzuszkowi płodu wprowadza się do pochwy od strony zagłębienia

krzyżowo-biodrowego (ręka wewnętrzna), a urodzony tułów płodu układa się na jej przedramieniu
w pozycji "na jeźdźca". Po osiągnięciu ręką wewnętrzną twarzyczki płodu wkłada się palec

środkowy do ust, a 2. i 4. umieszcza na szczęce płodu. Zadaniem tej ręki jest przygięcie bródki do
klatki piersiowej, dokonanie obrotu główki szwem strzałkowym do wymiaru poprzecznego wchodu
miednicy i trakcja płodu. Druga ręka (zewnętrzna) początkowo wywiera ucisk ponad spojeniem
łonowym, pomagając utrzymać główkę w przygięciu i wprowadzić ją do wchodu miednicy. Po
osiągnięciu płaszczyzny wychodu (pod spojeniem łonowym ukazuje się granica skóry owłosionej
karku) palce tej ręki obejmują widełkowato kark płodu.

Od tego momentu następuje powolne unoszenie

płodu ku górze w kierunku brzucha matki, tak jak przy
rodzeniu główki sposobem Mauriceau-Veita-Smelliego.

METODA BURNSA-MARSHALLA

Pozwala urodzić następującą główkę płodu po wydobyciu na zewnątrz

barków i rączek płodu.

Zwisający ku dołowi tułów płodu chwytamy palcami za stópki

i dokonując umiarkowanej trakcji unosimy ku górze w kierunku brzucha matki.
Po uwidocznienie się od stron krocza ust udrażniamy je, umożliwiając płodowi
podjęcie czynności oddechowych. Dalsza trakcja w kierunku brzucha
umożliwia poród pozostałej części główki.

Sposób Burnsa i Marshalla może w przypadku nieprawidłowego

zastosowania powodować nadmierne rozciągnięcie szyi płodu.
Metody tej nie stosuje się w Polsce; jest niebezpieczna.

Piśmiennictwo:
1.

Boyle M.: Stany nagłe w okresie okołoporodowym. PZWL, Warszawa 2008

Bręborowicz G. – Operacje położnicze. OWN, Poznań 2007

Martius G.: Operacje w położnictwie i ginekologii. PZWL, Warszawa 1995

Pschyrembel W., Dudenhausen J.- Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, PZWL, Warszawa 2003

Troszyński M. - Położnictwo: ćwiczenia. PZWL, Warszawa 2009

http://latina.obgyn.net/pr/articles/pelvico/index.htm