Poród w położeniu
miednicowym.
Lek. med. Agnieszka Konieczna
II Katedra i Klinika Ginekologii,
Położnictwa i Neonatologii AM we
Wrocławiu
Poród w położeniu
miednicowym.
Lek. med. Agnieszka Konieczna
II Katedra i Klinika Ginekologii,
Położnictwa i Neonatologii AM we
Wrocławiu
Położenie miednicowe:
Częstość występowania- 4-5%
wszystkich porodów.
Oś długa płodu wzdłuż linii kręgosłupa
matki- położenie podłużne.
Częścią przodującą może być:
1.
miednica płodu,
2.
miednica wraz ze stópkami,
3.
jedna lub obie kończyny dolne.
Odmiany położeń
miednicowych
Położenie miednicowe
zupełne- częścią
przodującą są pośladki i
stópki.
Kończyny dolne są zgięte w
stawach biodrowych i
kolanowych.
Położenie miednicowe
niezupełne.
Położenie miednicowe
niezupełne.
Ułożenie pośladkowe- częścią przodującą są
pośladki, a nóżki całkowicie zgięte w
stawach biodrowych i wyprostowane w
stawach kolanowych.
Położenie miednicowe
niezupełne.
Ułożenie stópkowe
zupełne: przodują
obie stópki.
Ułożenie stópkowe
niezupełne: przoduje
jedna stópka.
Ułożenie kolankowe
(rzadko): zupełne i
niezupełne.
Ustalenie rozpoznania:
Badanie zewnętrzne:
3 i 4 chwyt Leopolda- część przodująca jest
mniejsza od główki, jest mniej twarda, ma
nierównomierny kształt, nie balotuje jak główka.
Badanie wewnętrzne:
nierówna, miękka część płodu, brak szwów, brak
ciemiączek.
Badanie USG- pewne rozpoznanie.
Ułożenie stópkowe-
rozpoznanie:
Wyraźny kąt przy przejściu z goleni
na stópkę.
Palce stópek są krótsze,
podobnej długości.
Odwodzenie kciuka.
Przodowanie rączki - położenie poprzeczne poród siłami
natury niemożliwy!
Przyczyny położenia
miednicowego:
Ciąża niedonoszona:
•
25% - położenie miednicowe w badaniu ciężarnych
między 28 -32 hbd.
•
1/3 wszystkich dzieci urodzonych z położenia
miednicowego stanowią wcześniaki.
Wady rozwojowe płodu:
•
wodogłowie
•
bezczaszkowiec
•
guzy płodu uniemożliwiające wstawianie się główki.
Przyczyny maciczne:
•
wiotka macica wieloródek
•
wady macicy: jednorożna, dwurożna, częściowo
przegrodzona.
•
mięśniaki macicy.
Przyczyny położenia
miednicowego:
Nieprawidłowa ilość wód płodowych
•
wielowodzie- zwiększona ruchomość płodu utrudnia
wstawienie się główki.
•
małowodzie- wykluczony obrót samoistny.
Ciąża mnoga.
Łożysko przodujące.
Guzy miednicy mniejszej.
Mechanizm porodowy-
ułożenie pośladkowe.
1.
Wejście pośladków do wchodu i
zstępowanie aż do dna miednicy.
2.
Pokonywanie zagięcia kanału rodnego i
poród pośladków.
3.
Poród tułowia.
4.
Poród barków.
5.
Poród główki.
Wejście pośladków do
wchodu i zstępowanie aż do
dna miednicy.
Pośladki wstawiają się do wchodu miednicy
linią międzykrętarzową w wymiar skośny
miednicy.
W dnie miednicy linia międzykrętarzowa
rotuje z wymiaru skośnego do prostego
miednicy.
Pokonywanie zagięcia kanału
rodnego i poród pośladków.
Aby pokonać zagięcie kanału rodnego
kręgosłup płodu musi zgiąć się do boku.
Przednie biodro opiera się o łuk łonowy-
punkt podparcia ( wokół, którego obraca
się biodro tylne).
W szparze sromowej ukazuje się najpierw
przedni pośladek, następnie tylny.
Tylny pośladek rodzi się jako pierwszy,
następnie przedni, i na końcu biodro
przednie.
Poród tułowia.
Tułów rodzi się z silnie bocznie
przygiętym kręgosłupem piersiowo –
lędźwiowym.
W momencie urodzenia nóżek rotuje do
przodu.
Pośladki i urodzona część tułowia są
skierowano stromo do góry
( przedłużenie osi miednicy).
Poród barków.
Barki wstawiają się wymiarem
międzybarkowym w wymiar prosty
miednicy.
Jeżeli poród przebiega samiostnie
najpierw rodzi się bark przedni
(skierowany do spojenia łonowego),
następnie tylny.
Poród główki.
Główka wstawia się do wchodu miednicy, kiedy bark
przedni urodzi się po dolny kąt łopatki.
Szew strzałkowy we wchodzie jest w wymiarze
poprzecznym, w próżni w wymiarze skośnym, w dnie w
wymiarze poprzecznym.
Punktem podparcia- granica owłosionej skóry głowy.
Po kroczu wytaczają się: bródka, usta, nos, czółko,
wierzchołek główki, potylica.
Prowadzenie porodu:
Faza I- wyczekiwanie do czasu
urodzenia przedniego barku po dolny
kąt łopatki.
Faza II-
•
grozi ostre niedotlenienie- ucisk pępowiny.
•
3- 5 min na udzielenie pomocy ręcznej.
•
u wieloródek można wyczekać do
następnego skurczu - rączki, barki i główka
mogą urodzić się samoistnie.
Pomoc ręczna:
uwolnienie rączek
rodzenie barków i główki.
Pomoc ręczna sposobem Brachta.
Uwolnienie rączek sposobem Mullera.
Uwolnienie rączek sposobem Lovseta.
Uwolnienie rączek sposobem
klasycznym.
Pomoc ręczna sposobem Veita-
Smelliego.
Pomoc ręczna sposobem
Brachta.
Po urodzeniu się pępka płodu.
Poród rączek, barków i główki
podczas jednego ruchu.
Pośladki płodu obiema rękami
obejmuje się chwytem
opasującym, uda się
przyciskane kciukami do
brzuszka. Pozostałe palce na
okolicy krzyżowo- lędźwiowej.
Zadanie położnika- chwycić
płód i nadać mu odpowiedni
kierunek.
Ucisk z góry na macicę,
obecnie ucisk zastępuje
podanie 5j oxytocyny.
Uwolnienie rączek sposobem
Mullera.
Uwolnienie rączek rozpoczyna się po
urodzeniu dolnego kąta przedniej
łopatki.
Ucisk z góry, nacięcie krocza.
Uwolnienie rączki przedniej
Mocne uchwycenie miednicy płodu
(kciuki równolegle na pośladkach, palce
obu rąk obejmują uda).
Należy ciągnąć skosem ku dołowi aż
ukaże się przedni bark i rączka.
Uwolnienie rączki tylnej
Tułów przemieszcza się skosem ku górze.
Po uwolnieniu rączek urodzenie
następującej główki- pomoc ręczna
sposobem Veita- Smelliego.
Uwolnienie rączek sposobem
Lovseta.
Uwolnienie rączek rozpoczyna się
po urodzeniu dolnego kąta
przedniej łopatki.
Ucisk z góry, nacięcie krocza.
Uwolnienie rączki tylnej:
uchwycenie miednicy płodu
(kciuki równolegle na pośladkach,
palce obu rąk obejmują uda).
Pociąganie płodu w dół i ruchem
śrubowym obracanie o 180st.
(ustawienie I- zgodnie z ruchem
wskazówek zegara).
Uwolnienie rączki przedniej- tym
samym ruchem w drugą stronę.
Po uwolnieniu rączek urodzenie
następującej główki- pomoc
ręczna sposobem Veita-
Smelliego.
Uwolnienie rączek sposobem
klasycznym.
Uwolnienie rączek rozpoczyna się po urodzeniu dolnego kąta
przedniej łopatki.
Ucisk z góry, nacięcie krocza.
Chwyt za stópki w okolicy kostek i silne pociąganie ku dołowi.
Silne przemieszczenie stópek płodu w kierunku pachwiny
matki .
Jako pierwsza wydobyta rączka tylna znajdująca się w
zagłębieniu krzyżowym, po wcześniejszym unieruchomieniu
barku.
Po uwolnieniu rączki tylnej obrót przerywanymi ruchami w celu
sprowadzenia rączki przedniej do zagłębienia krzyżowego.
Uwolnienie rączki przedniej.
Po uwolnieniu rączek urodzenie następującej główki- pomoc
ręczna sposobem Veita- Smelliego.
Preferowana jest pomoc sposobem
Brachta.
W razie nieskuteczności uwolnienie
rączek sposobem Mullera lub Lovseta.
Gdy wszystko zawodzi uwolnienie
rączek sposobem klasycznym.
Pomoc ręczna sposobem Veita-
Smelliego.
Po urodzeniu barków główka ustawiona jest
skośnie.
Do pochwy wprowadza się rękę odpowiadającą
brzusznej stronie płodu. Płód ułożony na
przedramieniu w „pozycji jeźdźca”. Palec
wskazujący tej ręki wprowadza się do ust płodu.
Pomoc ręczna sposobem Veita-
Smelliego.
Ręka zewnętrzna ujmuje barki widełkowato do
góry.
Ręką wewnętrzną należy zwrócić główkę do
wymiaru prostego (usta muszą być zwrócone do
tyłu). Przygięcie brody do klatki piersiowej.
Pociąganie energiczne płodu
ku dołowi aż do ukazania
granicy skóry owłosionej karku,
wtedy ręka na której leży płód
bardzo wolno jest unoszona
w kierunku spojenia łonowego.
Wskazania do cięcia
cesarskiego w położeniu
miednicowym:
Zwężona miednica (także w niewielkim stopniu).
Wypadnięcie pępowiny.
Łożysko przodujące.
Poród przedwczesny.
Masa płodu < 1800g, > 3500g.
Położenie stópkowe zupełne.
Duża głowa płodu.
Niedojrzała szyjka macicy, przedwczesne
odpłynięcie wód płodowych.
Hipotrofia.
Położenie pośladkowe u pierwiastki.