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......................................................... 

................................................, dnia ........................ r. 

        (oznaczenie pracodawcy) 

Protokół przesłuchania świadka - w postępowaniu powypadkowym 

Zespół powypadkowy powołany w dniu................... r. przez .................. do zbadania wypadku, 

który miał miejsce w dniu ............................... r. o godzinie ..................., 

 

działając w następującym składzie: 1) ..........................................................................., 

      2) ............................................................................, 

 

przeprowadził przesłuchanie świadka: 

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................... 

(imię i nazwisko, data oraz miejsce urodzenia) 

 

..................................................................................................................................................................................... 

(miejsce zamieszkania) 

 

legitymujący się dowodem osobistym nr ......................... wydanym przez .........................., 

zatrudnionym na stanowisku ........................................................................................................od dnia 
........................ r. 

 

Stosunek: świadka do poszkodowanego/do pracodawcy

*)  

-........................................................ 

                                     

(krewny czy obcy) 

 

Świadek zeznaje, co następuje: 

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................... 

Oświadczam, że podałem wszystko, co jest mi wiadome w sprawie powyższego wypadku. 
 
Po odczytaniu powyższego protokołu potwierdzam, że jest on zgodny z moim zeznaniem, co 

potwierdzam własnoręcznym podpisem (podstawa prawna: § 6 ust. 1 pkt 3 i 4 rozporządzenia Rady 
Ministrów z dnia 28 lipca 1998 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy - 
Dz. U. Nr 115, poz. 744). 

................................................................ ....................................................... 

(podpisy protokolanta i członków zespołu) (podpis 

świadka/poszkodowanego) 

______ 

*)

  Właściwe zaznaczyć. 

 

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