....................................., dnia ................................

INFORMACJE
uzyskane od świadka

Zespół powypadkowy powołany przez

w składzie następującym:

(imię, nazwisko, stanowisko)

(imię, nazwisko, stanowisko)

(imię, nazwisko, stanowisko)

do zbadania wypadku przy pracy zaistniałego w dniu ........................................................ o godz.

w

(miejsce wypadku)

zebrał od świadka:

(imię, nazwisko)

córki/syna

(imię, nazwisko)

urodzonego ...................................................................................... PESEL

(data i miejsce urodzenia)

zamieszkałego

(miejsce zamieszkania)

zatrudnionego w ................................................................ na stanowisku

(miejsce zatrudnienia) (stanowisko)

od dnia

(data zatrudnienia)

legitymującego się dowodem osobistym

(seria, nr dowodu osobistego, przez kogo wydany)

stosunek do stron - poszkodowanego, pracodawcy

następujące informacje:

Informacje zebrał:

............................................................................................

(imię, nazwisko, stanowisko, podpis)

............................................................................................

(imię, nazwisko, stanowisko, podpis)

............................................................................................ ...............................................

(imię, nazwisko, stanowisko, podpis) (podpis przesłuchiwanego/ej)