etyka lekarska - zagadnienia1

Pytania egzaminacyjne z Etyki i deontologii lekarskiej

1. Metafizyczne i niemetafizyczne uzasadnienie prawa moralnego.

Główną różnicą między metafizycznym a niemetafizycznym uzasadnieniem prawa moralnego jest

zmiana roli człowieka - w koncepcji metafizycznej prowadzi on jedynie przemyślenia nad rzeczywistością, a
w niemetafizycznej - jest jej kreatorem, a zatem tworzy on też prawo moralne.

Koncepcja metafizyczna ma swoje źródła i jest silnie związana z filozofią Starożytnej Grecji. Zakłada

ona istnienie arche - obiektywnie istniejącej zasady, która porządkuje chaos w przyrodę. Częścią tworzenia
harmonii (częścią prawa kosmicznego/prawa natury) ma być prawo moralne. Wyróżniono także arete -
cnotę, zaletę nadającą miejsce jednostce w ładzie przyrody.

Sokrates wyróżnił spośród tychże zalet cnoty moralne (sprawiedliwość, odwaga, panowanie nad

sobą etc.), które miały być powszechne i uniwersalne dla wszystkich ludzi. Jego zdaniem cnota to wiedza o
Dobru, czyli de facto o arche.

Platon wyróżnił w arche trzy elementy - Dobro, Piękno i Prawdę, a spajać ma je czwarta cnota -

Sprawiedliwość. Dusza człowieka (rozum) dąży do harmonii, odwzorowania arche, czyli cnoty moralnej.
Ma nią być nie tyle wiedza o Dobru, co jego poznanie i umiłowanie.

Arystoteles natomiast stwierdził, że Dobro, Piękno i Prawda stanowią naturę (rozum) człowieka - jako

forma. Człowiek dąży do osiągnięcia szczęścia - eudajmonii - postępując zgodnie z rozumem i stosując
zasadę złotego środka, co jest tożsame z cnotą etyczną. Pełna eudajmonia nie jest jednak możliwa ze
względu na materię człowieka, czyli ciało i jego potrzeby.

Z teorii Platona skorzystał św. Augustyn utożsamiając trójjednię arche z Bogiem, a zatem dążenie do

poznania i umiłowanie Boga ma być cnotą moralną. Podobnie św. Tomasz z Akwinu

odwoływał się do

filozofii Arystotelesa - Bóg jako jedyny ma być zdolny do realizacji pełnej eudajmonii - jest formą całego
świata.

Dla

koncepcji niemetafizycznej kluczowe znaczenie mają przemyślenia Immanuela Kanta. Twierdził

on  bowiem,  że,  owszem,  Dobro  jako  arche  istnieje,  ale  jest  immanentne,  nieosiągalne  dla  człowieka.
Dlatego musi on sam formułować prawo moralne, wywieść  je z własnego rozumu. Postępowanie  moralnie
dobre  to  postępowanie  zgodne  z  rozumem.  Prawo  to  sprowadza  się  do  jednej  reguły  -

imperatywu

kategorycznego  -  „Postępuj  według takiej maksymy, dzięki  której  możesz  zarazem chcieć, żeby stała  się
powszechnym  prawem”,  innymi  słowy  -  traktuj  innych  tak  jak  sam  chciałbyś  być  traktowany.  Zdaniem
Kanta  te  zasady  postępowania  są  powszechne  i  jednakowe  dla  wszystkich,  czego  wyrazem  ma  być
stwierdzenie  „Są dwie  rzeczy, których jestem pewien  -  niebo  gwiaździste  nade  mną i  prawo  moralne  we
mnie”.  Uniwersalność  prawa moralnego  ma polegać  na tym,  że  każdy  CHCE  (wyraża wolę) postępować
zgodnie z nim, ma poczucie obowiązku.

Friedrich Nietsche natomiast stwierdza, że prawo moralne jest formułowane przez wybitne jednostki -

nadludzi, którzy są wyposażeni w moc twórczą i mogą dzięki temu narzucać swoją wolę innym. A zatem
prawo moralne nie ma charakteru uniwersalnego. Jeszcze dalej idzie Jean Paul Sartre twierdząc, że każde
podjęcie decyzji jest jednoznaczne z tworzeniem wartości etycznych jednorazowych dla danej sytuacji.

2. Etyka normatywna, zawodowa, lekarska, bioetyka.

[

wg. str. 214-216 w Etyka i deontologia lekarska – K. Szewczyk oraz rozdz.1 w Etyka lekarska – R. Gillon

oraz Przedmowa w Dobro, zło i medycyna – K. Szewczyk]

Etyka – zalecony i przyjęty sposób postępowania, styl życia; jest nauką o moralności ogólnoludzkiej;

dzieli się na etykę opisową (nauka o moralności jako o pewnym realnie istniejącym fakcie społecznym)
i etykę normatywną.

Etyka normatywna – wg Diogenesa Laertiosa jest nauką o tym, jak należy żyć i co jest ważne

dla człowieka; wyrasta z podłoża moralności ogólnoludzkiej, ale nie  jest jej opisem, a dyscypliną  głoszącą,
co  jest  dobre,  a  co  złe  moralnie,  zalecającą,  co  się  powinno  robić,  a  czego  unikać;  dokonuje  wyboru
pewnych wartości z moralności ogólnoludzkiej, uzasadnia ten wybór, budując często własną hierarchię tych
wartości,  orzeka  o  zakresie  obowiązywania  propagowanych  wartości  i  formułuje  wypowiedzi  (normy)
etyczne stojące na straży owych wartości. Podział:

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

• etyki eudajmonistyczne (szczęście na czele hierarchii wartości)
• etyki perfekcjonistyczne (ideał doskonałości moralnej człowieka na czele hierarchii wartości)
• etyki teleologiczne (zajmujące się poszukiwaniem i pojęciową charakterystyką najwyższego dobra)
• etyki deontologiczne (zajmujące się pojęciem obowiązku moralnego – kodyfikujące go w system

nakazów i zakazów)

• etyki uniwersalistyczne (formułujące pojęcie dobra najwyższego wspólnego dla wszystkich)
• etyki relatywistyczne (zakładające i aprobujące zróżnicowanie wartości i systemów norm

etycznych)

• etyki absolutystyczne (uznające za jedyny i słuszny system zasad etycznych służący realizacji

hierarchii wartości etycznych)

• etyki konsekwencjalistyczne (relatywizujące wartość etyczną do aktualnej sytuacji)
Etyka zawodowa – poszczególne dobra (np. zdrowie w etyce lekarskiej) stają się zazwyczaj

naczelnymi  wartościami  motywującymi  etyczne  postawy  i  działania  zawodowe  członków  danej  profesji.
Przystępując  do  wykonywania  danego  zwodu  jednostka  przyjmuje  zatem  obowiązek  służenia  owym
wartościom  (obowiązek  świadomie  i  dobrowolnie  zaakceptowany).  Jest  to  normatywna  etyka
deontologiczna o wysoce rozbudowanym systemie zakazów i nakazów ułatwiających realizację obowiązku
służenia wartościom naczelnym danej etyki.

• deontologia zawodowa (rozumienie węższe) – normatywny (kodeksowy) trzon etyki zawodowej
• etyka zawodowa (rozumienie szersze) – obejmuje także etyczne uzasadnienie wartości naczelnych

danej etyki i wynikający z nich system norm powinnościowych

Etyka lekarska – jak każda etyka zawodowa jest częścią etyki ogólnoludzkiej; jest to analityczne

i krytyczne badanie pojęć, złożeń, przekonań, postaw, uczuć, racji i argumentów, leżących u podstaw
podejmowania decyzji moralnych w medycynie (decyzje dotyczące norm, wartości, tego co jest dobre albo
złe, słuszne albo niesłuszne, co powinno się robić, a czego unikać w praktyce lekarskiej).

Bioetyka – z powodu praktycznie całkowitego zmedykalizowania cywilizacji Zachodu, przejęła

większość  zadań  spełnianych  do  niedawna  przez  filozofię  i  teologię  moralną  budującą  teoretyczne
podstawy  etyki  ogólnej.  W  odróżnieniu  od  szczegółowych  etyk  zawodowych,  normuje  ona  zachowania
ludzi, jako ludzi, a nie reprezentantów określonych profesji. Bez dodatkowych precyzacji  termin ‘bioetyka’
obejmuje dwie dyscypliny: bioetykę kulturową i bioetykę regulatywną.

Bioetyka kulturowa – ma do wypełnienia trzy zadania:
• skonstruowanie ideału moralnie dobrej medycyny i odpowiadającego mu wzorca moralnie dobrego

społeczeństwa

• budowa teoretycznych podstaw szczegółowej etyki medycznej, umożliwiającej realizację

wspomnianego ideału

• ustalanie dla sztuki lekarskiej portów-celów, do których dobra medycyna powinna zmierzać
Bioetyka regulatywna – jej zadaniem jest opracowywanie zasad regulujących działalność medycyny i

jej pracowników (prowadzenie okrętu-medycyny do kolejnych portów-celów po jak najbezpieczniejszych
szlakach)

3. Etyka katolicka: pojęcie prawa naturalnego, struktura czynu moralnie

słusznego, zasada podwójnego skutku, personalizm chrześcijański.

[wg str. 232-233 w Etyka i deontologia lekarska – K. Szewczyk, Internet, rozdz. 21 Etyka lekarska – R. Gillon]

Prawo naturalne – uchwytne rozumem zasady (prawa) porządkujące naturę człowieka (nadające jej

optymalny kształt) i jednocześnie nadające porządek wszystkim rzeczom świata, a także kierujące nimi
wedle planu, mądrości i miłości bożej; jest ono wyryte przez Boga w naturze człowieka – dane jednostkom
ludzkim wraz z ich istotą i posiada absolutnie zobowiązujący charakter (prawo moralne wypisane w
sumieniu człowieka).

Czyn moralnie dobry zakłada jednocześnie dobro przedmiotu, celu i okoliczności.

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

Etyka katolicka jest realistyczna i wymaga moralnie dobrych czynów, wynikających z natury

człowieka, ale realizujących się w dążeniu woli do dobra pod wskazaniami i kierownictwem rozumu. Czyn
moralnie dobry musi być, więc;

• rozumny i świadomy
• dobrowolny
• zgodny z prawem moralnym jako prawem naturalnym, istniejącym w człowieku w postaci głosu

sumienia.

Ocena moralna czynu:
• intencja - cel działającego, przyczyna, motyw czynu, może mieć zasadniczy wpływ na ocenę

moralną czynu.

• okoliczności - z metafizycznego punktu widzenia byt stanowi istota bytu wraz z przypadłościami

bytowymi.  Przypadłości  bytowe  ludzkiego  czynu  różnią  się  od  przypadłości  innych  bytów.  Te  właśnie
przypadłości wyznaczają  okoliczności. Okoliczności również mają wpływ na ocenę moralną czynu. Czyn
ludzki przyjmuje  pewną moralność  w zależności od okoliczności, gdyż nie  rodzi się tylko ze względu na
przedmiot,  ale  i  ze  względu na  okol.  Pewne  okol. mogą  wprowadzić  czyn  moralnie  obojętny w zakres
moralności. Czynność z przedmiotu dobra może stać się na skutek okol. zła. Jednakże zły czyn nie może
stać  się  pod  wpływem  okol.  dobry.  Czasem okol.  dodają  nową  moralność  do  moralności  posiadanej
z  przedmiotu.  Okoliczności  zamierzone,  chciane  i  spostrzegane  powiększają  dobro  czynu,  aby
pomniejszyć dobro wystarczą okol. spostrzegane.

• reguły ładu przedmiotowego – zgodność danego postępowania i motywujących go intencji

z regułami danymi w prawie naturalnym

Zasada podwójnego skutku – została sformułowana przez Tomasza z Akwinu dla wyznaczenia

warunków, pod którymi jest moralnie uprawnione powodowanie lub dopuszczanie zła w dążeniu do dobra.
Należy rozróżnić celowe spowodowanie zła i tylko przewidywanie zła jako nieuchronnego
albo prawdopodobnego skutku tegoż działania lub zaniechania. Działania nie mogą być oceniane wyłącznie
na podstawie skutków! Ważnym aspektem tej oceny są również okoliczności działania i jego intencja.

• moralna ocena stanu rzeczy, będącego wynikiem czyjegoś działania
• moralna ocena samego działania niezależnie od jego skutków
• moralna ocena samego podmiotu działania (sprawcy)
Jeżeli mamy do czynienia z działaniem prowadzącym zarówno do dobrych jak i złych skutków,

to działanie, które ma zły skutek jest dopuszczalne, jeżeli:

• samo w sobie jest dobre
• jego intencją jest wyłącznie wywołanie dobrego skutku
• zły skutek nie jest środkiem do osiągnięcia dobrego
• istnieje wystarczający powód dopuszczenia złego skutku
Personalizm katolicki opiera się na metafizycznym pojmowaniu osoby ludzkiej jako

autonomicznego  bytu,  obdarzonego  wolnością  i  moralną  odpowiedzialnością.  W  wymiarze  etycznym
człowiek  jest  osobą  zdolną  do  dążenia do  prawdy  i  dobra.  Określa się to  jako  godność  osoby  ludzkiej.
Ze  względu na  swą  godność  człowiek nie  może  dowolnie  sobą  dysponować, „używać”  siebie, nie  może
także  traktować  innych ludzi  jak  przedmiot  użycia. Personalizm katolicki  odrzuca zatem  zarówno  egoizm
etyczny, jak i utylitaryzm. Ponieważ każda osoba ludzka posiada potencjalnie najwyższą wartość (godność),
wszystkie  osoby są  równe  i równoważne.  Dzięki  temu personalizm katolicki  przyjmuje,  iż  godność  osoby
ludzkiej nakłada obowiązek tworzenia wspólnoty i dążenie  do wspólnego dobra. Podstawową zasadą etyki
personalistycznej  jest  więc  działanie  na rzecz  człowieka,  oparte  na  miłości  bliźnich  (afirmacja  godności
pojmowana jest jako miłość, wiara i nadzieja). Przekraczanie (łac. transcendo) samego siebie i świata rzeczy
w  dążeniu  do  Absolutu  stanowi  religijny  cel  człowieka  i  uzasadnienie  przestrzegania  norm  moralności
chrześcijańskiej.

4. Kanta etyka wolności i prawa.

[wg rozdz. 5 w Dobro, zło i medycyna – K. Szewczyk, >str.217 w Etyka i deontologia lekarska – K. Szewczyk,

rozdz. 3 w Etyka lekarska – R. Gillon]

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

[wg Dobro, zło i medycyna – K. Szewczyk]
Wg Kanta człowiek jest mieszkańcem dwóch światów: fenomenalnego świata konieczności

i intelektualnego królestwa wszystkich istot rozumnych, do których wartości aprioryczne nie docierają. Kant
postuluje  więc przyjęcie idei rozumu, zakładające, że wolność jest własnością woli każdej natury rozumnej.
Doświadczenie  wolności  bierze  początek  w  woli  podmiotu  działającego  oraz  zmienia  w  praktyce
zachowanie,  czyniąc  nad  jednostkami  autonomicznymi  w  decyzjach.  Jednocześnie  dochodzi
do utożsamienia woli z rozumem.

Usytuowanie człowieka na granicy dwóch światów czyni ludzką wolę subiektywnie niedoskonałą,

dla  której  prawa  rozumu  są  przymusem  (nakazy,  imperatyw  kategoryczny).  Wola  istot  rozumnych  ma
zdolność  samo nakłaniania się do czynu zgodnego z jej  przedstawieniem prawa. Wola, działając, ma jakiś
cel. Jeżeli cel dany jest  przez rozum,  wówczas  pochodzi  z obszaru wolności. Najwyższym celem działań
woli jest rozumna natura mieszkańców królestwa wolności. Rozumność natury czyni z nich (nas) osoby.

Każda istota rozumna podlega prawu, które stanowi – jest jego przedmiotem i podmiotem, a także

najwyższym celem postępowania moralnego. Czyn moralnie dobry jest postępowaniem stojącym na straży
autonomii i godności kaŜdej istoty rozumnej, czyn niedozwolony narusza człowieczeństwo i spycha osobę
na poziom rzeczy królestwa konieczności.

[wg Etyka i deontologia lekarska – K. Szewczyk]
Kant – człowiek jest wyposażony w zasady a priori (wspólne wszystkim ludziom formy porządkujące

materię zjawisk w przedmiotowy dla nas świat) – bez nich poznanie byłoby niemoŜliwe. Zasady te
dzielą się na:

• czyste formy zmysłowości (porządkujące zjawiska w czasie i przestrzeni)
• kategorie intelektu (najwaŜniejsze: zasada substancji – scalająca czasoprzestrzennie

uporządkowane fenomeny w przedmioty oraz kategoria przyczynowości – zestawiająca przedmioty w
ciągi przyczynowo-skutkowe)

Człowiek posiada umysł (rozsądek – funkcja warunkująca proces poznania, rozum – funkcja

filozoficzna,  zdolność  wyciągania  wniosków  wybiegających  poza  obszar  doświadczalno-poznawczy  w
dziedzinę  bytu  absolutnego)  i  zmysły  –  wyposażone  w  zasady  aprioryczne  (warunek  dlaczego
doświadczenia i  nie  wywodliwe z niego). Porządek wywodzi  się z umysłu, który aktywnie  kształtuje  świat
przedmiotowy (ale! człowiek jako podmiot poznający jest ograniczony). Życie w dobru i czynienia dobra to u
Kanta życie rozumne i postępowanie zgodnie z prawem moralnym, wywiedzionym z własnego rozumu.

Imperatyw kategoryczny: „Postępuj tylko wg takiej maksymy, dzięki której możesz zarazem chcieć,

żeby stała się powszechnym prawem. Obowiązkiem człowieka, jako jedynego bytu w świecie obdarzonego
rozumem i wolą, jest działanie zgodne z własną rozumnością, zgodnie z prawem stanowionym przez własny
rozum. Istota obowiązku polega na bezwarunkowym podporządkowaniu się prawu moralnemu. To poczucie
obowiązku  skłania  nas  do  postępowania  moralnego  (Ŝywione  przez  dobrą  wolę  pragnienie
podporządkowania  się  prawu  moralnemu).  Prawo  moralne  jest  wyrazem ludzkiej  rozumności. Imperatyw
praktyczny  –  „Postępuj  tak,  byś człowieczeństwa tak  w twej  osobie, jako też  w  osobie  każdego  innego
używał zawsze zarazem jako celu, nigdy tylko jako środka”.

[wg Etyka lekarska – R. Gillon] podsumowanie:
Źródłem najwyższego prawa moralnego jest fakt, że podmiot rozumny ze swej natury posiada

absolutną wartość moralną, co czyni ją obywatelem państwa celów samych w sobie. Podmioty racjonalne
nie tylko uznają samych siebie za cele same w sobie, ale za wymagające odpowiedniego szacunku cele
same w sobie uznają wszystkie inne istoty racjonalne.

5. Rodzaje godności. Kanta uzasadnienie godności osobowej.

[wg Internet]

W etyce współczesnej wyróżnia się trojakie rozumienie pojęcia "godność":
• godność ludzką, zwaną też godnością osobową lub człowieczeństwem
• godność własną (indywidualną) lub osobistą
• godność zawodową (społeczną)

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

Godność osobowa przysługuje każdej bez wyjątku jednostce ludzkiej z tej racji, że jest ona

człowiekiem. Każdy człowiek stanowi więc nieredukowaną do żadnego innego dobra wartość samą w
sobie. Tę właśnie myśl wyraża drugie ze sformułowań imperatywu kategorycznego Kanta. Brzmi ono
następująco:

"Postępuj tak, abyś człowieczeństwa tak w tej osobie, jako też w osobie każdego innego używał

zawsze zarazem jako celu, nigdy tylko jako środka".

Godność własna jednostki ludzkiej sprowadza się do poszanowania i ochrony jej własnej tożsamości

moralnej przez nią samą. Tożsamość moralną nadają jednostce akceptowane przez nią wartości.

Jednostka zatem działając w sytuacji wyboru moralnego zgodnie z uznawanymi przez nią

wartościami, zachowuje zarazem godność osobistą i tożsamość moralną. Godność tego typu oznacza, że
człowiek jest odpowiedzialny przed sobą i za siebie samego. Karą za nieodpowiedzialne postępowanie jest
tu przede wszystkim utrata własnej tożsamości moralnej i - w konsekwencji - utrata szacunku dla siebie.

Godność zawodowa - nazwana także godnością społeczną, pełnioną przez daną jednostkę. Rola

społeczna w deontologicznym, a więc dotyczącym powinności rozumieniu to - "wzór zachowania, to zespół
postulatów odnoszących się do jednostki ze względu na zajmowaną przez nią pozycję w społeczeństwie".
Wiele z tych postulatów jest normami etycznymi. Wybór zawodu powinien być świadomą i odpowiedzialną
decyzją etyczną.

Prawo moralne u

Kanta wyznaczane jest przez autonomiczny rozum praktyczny, czyli także przez

wolę.  Rozum  ten  jest  utożsamiany  z  człowieczeństwem,  czyli  godnością  osobową  -  coś  co  wyróżnia
jednostkę spośród reszty  świata, ale  także  czyni ją  podmiotem działania prawa moralnego, czyli  człowiek
jest  wartością  autoteliczną  -  celem  samym  w  sobie.  Wyrazem  tego  jest  nieco  inne  sformułowanie
imperatywu  kategorycznego, tzw.

imperatyw praktyczny: „Postępuj tak, byś człowieczeństwa tak w twej

osobie, jako też w osobie każdego innego używał zawsze zarazem jako celu, nigdy jako tylko jako środka.”

6. Dobro moralne a użyteczność. Czy normy moralne powinny obowiązywać

bezwarunkowo? (Kant, Mill).

[wg Etyka i deontologia lekarska - K. Szewczyk, The Moral Landscape - Sam Harris]

Kanta podstawą dla norm moralnych jest sformułowany przez niego imperatyw kategoryczny, czyli

bezwzględny, zwany  również rygorystycznym. Zgodnie  z nim ludzie powinni  postępować  tak jakby  chcieli
żeby  ich  działania  stały  się  powszechnie  obowiązującym  prawem.  Na  tym  ma  polegać  rozumność
człowieka  i  ściśle  związane  jest  z  nią  formułowanie  norm  moralnych  -  rozum  praktyczny  kieruje  wolą
jednostki ludzkiej: tworzy te prawa, a wola się im podporządkowuje, bo pragnie dobra. Wolna wola oznacza
zatem u  Kanta wolę czynienia dobra. Czyli  każdy  rozumny  człowiek  pragnie  tego samego, bo  postępuje
według  takiego  samego  prawa  moralnego  wywiedzionego  z  immanentnej  istoty  rozumu  praktycznego.
A zatem prawa moralne są w ujęciu Kanta bezwarunkowe.

Podejście proponowane przez

Milla jest zupełnie inne, bowiem mówi ono o tym, że kryterium

wartości moralnej nie  jest bezwzględne,  ujęte  metafizycznie, ale  jest nim zasada użyteczności - tworzenie
jak największej sumy szczęścia dla całego społeczeństwa - wywodzi się zatem z doświadczenia. Człowiek
nie  odpowiada  za  same  czyny  i  swoje  pobudki,  a  jedynie  za  ich  skutek,  czyli  niejako  „produkowanie”
przyjemności.  Podejście  takie  uzasadnia  na  przykład  zabójstwo  -  pod  warunkiem,  że  zapobiegło  ono
śmierci większej liczy osób.

Moim zdaniem pewne normy moralne (w zasadzie ich większość) powinny być powszechnie

akceptowane i  traktowane  jak fakty. W określaniu tych faktów swoją rolę ma nauka. Nawiązując do Kanta,
człowiek  zmysłami  poznaje  świat  (rozum  teoretyczny)  i  ocenia  różne  zjawiska w kategoriach dobra i  zła
(rozum  praktyczny),  czyli  jego  wiedza  o  dobrobycie,  szczęściu  jest  zawarta  w  świadomości.  Nasza
świadomość  jest  kształtowana  jednak  nie  tylko  przez  przemyślenia,  ale  też  doświadczenia  (element
empirystyczny!),  kulturę, religię itp.  Ciągle  jest  to jednak  ta  sama świadomość, którą  można rozpatrywać
jako  czynność  mózgu.  Ta  z  kolei  jest  obiektem  badań  różnych  dziedzin  -  psychologii,  psychiatrii,
neurobiologii  i  wielu  innych.  Zgodnie  z  metodą  naukową  istnieje  możliwość  żeby  obiektywnie,  badając
czynność  mózgu  stwierdzić  jakie  zachowania czynią  człowieka (i  całą  ludzkość) szczęśliwym, żyjącym  w
dobrobycie.  Można to powiązać  z utylitaryzmem Milla, gdzie  czyny  moralnie  słuszne  to takie,  które  służą
tworzeniu szczęścia, jednak  tutaj  nie  ma możliwości dopuszczenia do takie  absurdu jak zabójstwo w imię
większego dobra.

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

Pojawia się problem - jak zdefiniować szczęście i dobrobyt? Nie jest to łatwe, ale podobnie jak

zmieniało  się pojęcie  zdrowia od  starożytności,  tak pojęcie szczęścia i  dobrobytu może być  dynamiczne,
nie mniej  istnieje  jasna różnica między zdrowiem a np. ciężką chorobą  albo śmiercią. Poza tym na pewno
nie  istnieje  jedna  poprawna  odpowiedź  na  pytanie  „co  jest  moralnie  dobre?”.  Można  mówić  raczej  o
„krajobrazie  moralności”,  gdzie  szczyty  i  doliny  odzwierciedlają  wartość  moralną  różnych  czynów.
Analogicznie  -  nie  ma  tylko  jedynego  słusznego  pieczywa  albo  mięsa  -  różne  ich  rodzaje  mają  różną
wartość odżywczą, ale jasne jest odróżnienie jedzenia od trucizny.

7. Najważniejsze stanowiska etyczne – absolutyzm (w tym także Kantowski),

utylitaryzm, relacjonizm, intuicjonizm.

[wg rozdz. 5 w Dobro, zło i medycyna – K. Szewczyk, Internet]

Absolutyzm:
• wartości istnieją w sposób bezwzględny – nie zależą w swym istnieniu od nikogo i niczego

(niezrelatywizowane)

• ocena czynu opiera się głównie na motywie działającego podmiotu
• uzasadnień etyki normatywnej dostarcza filozofia
• wartości są niestopniowalne
• absolutyzm niemetafizyczny (Kanta) – bezwzględny charakter dobra wynika z przyjęcia przez niego

idei, zgodnie z którą wola każdej istoty rozumnej jest wolna i jako taka musi być wolą powszechnie
prawodawczą (musi nadawać sobie samej prawa, będąc jednocześnie ich wykonawczynią); czyn jest
dobry tylko i wyłącznie, gdy motywem postępowania jest szacunek dla prawa moralnego i godności istoty
rozumnej

• absolutyzm metafizyczny – światło prawa dociera do rozumnych istot z zewnątrz – z

aksjologicznego obwodu Dobra; ocena czynu także pod kątem skutku i okoliczności.

Utylitaryzm:
• uzasadnienia dostarczają nauki empiryczne
• najwyższa wartość – szczęście wszystkich ludzi (charakter sumacyjny)
• kwalifikuje czyny na dobre i złe biorąc pod uwagę ich konsekwencje w danej sytuacji
• naczelną normą moralną jest zasada użyteczności - podejmuj tylko te czyny, których konsekwencje

w danej sytuacji są użyteczne w pomnażaniu sumy dobra moralnego

• miłość, życie, przyjaźń to wartości moralne tylko gdy służą pomnażaniu szczęścia (lub zmniejszaniu

cierpienia)

• relatywizuje dobro do gatunku ludzkiego (i wszelkich istot zdolnych do odczuwania cierpienia)
Relacjonizm:
• akcentuje rolę relacji międzyludzkich w podejmowaniu rozstrzygnięć moralnych, nie mylić z

relatywizmem!

• o relacjach mamy wiedzę, która nie jest relatywna, lecz bezwzględna
Intuicjonizm:
• dobro i zło to realnie istniejące obiektywne cechy świata
• dobro powiązane jest z cechami prostymi, np.: bezinteresowność, szlachetność, wierność; te

cechy proste są rozumiane intuicyjnie, nie trzeba ich dodatkowo uzasadniać

• człowiek mądry intuicyjnie wie o wartościach prostych
• czyn moralnie słuszny to taki, który stwarza w danym momencie najwięcej dobra
• nie jest możliwe sformułowanie uniwersalnych reguł słusznego postępowania, bo ciągle zmienia się

kontekst sytuacji

8. Współczesna etyka cnót.

[wg Status współczesnej etyki cnót - N. Szutta, Diametros 1/2004, Etyka cnót w etyce medycznej - T. Biesaga,

Medycyna Praktyczna 3/2006]

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

Podjęte na nowo studium etyki cnót Platona, Arystotelesa i św. Tomasza uświadomiło współczesnym

tragiczne  w  skutkach  pominięcie  w  ich  propozycjach  etyki  podmiotu działania,  realizacji  jego  osobowej
natury,  rozwijania  i  doskonalenia  jej  poprzez  nabywanie  odpowiednich  doskonałości,  sprawności,
dyspozycji moralnych. Już staro- żytni odkryli bowiem, że w etyce jako w teorii praktycznej chodzi o to, jak
stawać  się  dobrym  człowiekiem  i  dobrze  postępować.  Kształtowanie  więc  swojego  charakteru,
usprawnianie  rozumu  w  poznaniu prawdy,  woli  i  serca  w  miłości  i  realizacji  dobra  okazywało się czymś
nieodzownym.  Oderwanie  w  etyce  współczesnej  bycia  dobrym  człowiekiem  od  bycia  politykiem,
nauczycielem,  lekarzem  podważyło  praktyczną  realizację  etyki  zawodowej.  Sprawne  funkcjonowanie
techniczne  w  danym  zawodzie  nie  czyni  kogoś   automatycznie  moralnie  dobrym.  Działanie  techniczne
udoskonala  bowiem  zdolności  techniczne  człowieka,  a  nie  jego  postawy  moralne.  Jeśli  postępowanie
polityka,  prawnika,  lekarza  nie  wynika  z  właściwych  motywów  moralnych,  to  nie  doskonali  go  jako
człowieka, a jeśli wynika z motywów niemoralnych, to pogarsza jego kondycję moralną, gdyż przez nabycie
złych dyspozycji zwiększy on swoje skłonności do złego.

Współczesna etyka cnót, często określana mianem etyki podmiotu, za podstawowe przyjmuje

pytanie etyczne: „jakim powinienem być człowiekiem?” i przeciwstawia je pytaniu etyki czynu (etyka
kantowska i utylitaryzm) „co powinienem czynić?”.

Zdaniem etyków cnót, teorie etyczne, zamiast analizować pod względem moralnej wartości

abstrakcyjne czyny (np. kłamstwo, kradzież, dotrzymywanie obietnic), powinny koncentrować się na
odpowiednim wychowaniu moralnego sprawcy: kształtowaniu jego intencji, motywacji, moralnych postaw;
doskonaleniu dobrych moralnie dyspozycji – cnót. Ostatecznie to podmiot moralny jest sprawcą czynów i
od jego kondycji moralnej zależy, jaka będzie ich treść – przypominają etycy cnót.

Współczesną etykę cnót określa się także mianem etyki charakteru i stawia w opozycji do etyki zasad

(etyka  kantowska  –  zasada  uniwersalizacji;  utylitaryzm  –  zasada  użyteczności).  Zwolennicy  etyki  cnót
zwykle  przeciwstawiają  się  formułowaniu  uniwersalnych  zasad  moralnych  jako  podstawowych  kryteriów
moralnego wartościowania. Twierdzą, że podmioty moralne i ich życiowe sytuacje są na tyle zróżnicowane i
złożone,  że  nie  można  ich  podporządkowywać  jednakowym,  bezosobowym  i  abstrakcyjnym  zasadom.
Jedynymi zasadami, które chcą respektować zwolennicy etyki cnót, są tzw. zasady cnoty (np. zasada bycia
uczciwym,  lojalnym,  sprawiedliwym),  które  mają  jednak  zupełnie  inny  charakter  –  mniej  uniwersalny
i abstrakcyjny – nie te proponowane przez etykę zasad.

Przyjęta przez etyków cnót perspektywa moralnego podmiotu determinuje kategorię, w której

dokonuje się moralnego wartościowania. Etycy cnót wartościują sprawców i ich czyny w kategoriach
moralnego dobra. Krytykują etykę kantowską i utylitaryzm za ograniczanie wartościowania moralnego do
samej analizy czynu.

9. Definicja i zakresowe ujęcia bioetyki. Bioetyka regulatywna, kulturowa.

[wg Bioetyka - medycyna na granicach życia]

Termin „bioetyka" pojawił się w latach 1970-1971 w Stanach Zjednoczonych. W dosłownym

znaczeniu jest to „etyka życia" od greckiego słowa bios = „życie". Jego autorem jest dwóch uczonych,
którzy wpadli na pomysł posłużenia się nim prawdopodobnie niezależnie od siebie i różnie go definiowali:

• Van Rensselaer Potter. „Bio" symbolizuje u niego biologiczne nauki o systemach żywych, natomiast

„etyka"  reprezentuje naukę o ludzkim systemie wartości. Naczelnym zadaniem bioetyki  jest zapewnienie
gatunkowi  ludzkiemu  kulturowego  i  biologicznego  przetrwania.  Używając  współczesnej  terminologii
powiemy, że Potter zajmował się przede  wszystkim etyką  środowiskową (ekologiczną) oraz etyką badań
naukowych mających istotny wpływ, także negatywny, na człowieka i środowisko.

• André Hellegers. Zawęził on bioetykę do moralnych problemów biomedycyny, czyli medycyny i

nauk biologicznych bezpośrednio z nią związanych. Termin „etyka" nie odsyła u niego do ogólnej nauki o
systemach wartości, lecz oznacza część bioetyki poszukującą uzasadnień dla norm moralnych mających
zastosowanie w biomedycynie.

Można wyróżnić kilka zakresowych ujęć bioetyki:
1.

Ujęcie wąskie. Bioetyka jest tu traktowana jak synonim etyki środowiska (ekologicznej).

Najczęściej jest ono stosowane przez etyków nie związanych z medycyną. Bywa ono także nazywane
„bioetyką zieloną".

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

Ujęcie klasyczne. Bioetyka = etyka lekarska + etyka badań naukowych w biomedycynie + etyka

środowiska. W praktyce bywa ono rzadko używane. (Potter)

Ujęcie standardowe. Bioetyka = etyka profesji i zawodów związanych z systemami opieki

zdrowotnej,  łącznie  z  etyką  badań  naukowych  w  biomedycynie.  Jest  to  najczęściej  stosowane
w  odniesieniu  do  systemów  opieki  zdrowotnej  zakresowe  rozumienie  tej  dziedziny  normatywnej.  W
odróżnieniu  od  „bioetyki  zielonej"  ujęcie  standardowe  bywa  określane  mianem  „bioetyki  czerwonej",
Nazywa  się  je  także

bioetyką regulatywną, gdyż jest nastawione na tworzenie regulacji o charakterze

etycznych dyrektyw normujących działania członków profesji i zawodów związanych z systemami opieki
zdrowotnej. (Hellegers)

W kręgach związanych z medycyną termin „bioetyka" bez żadnych dodatkowych dookreśleń

traktowany jest jak synonim jej standardowego ujęcia. Także w Polsce zaczyna się upowszechniać takie
rozumienie bioetyki.

Bioetyka standardowa od chwili swego powstania jest refleksją normatywną skupiającą się przede

wszystkim na tworzeniu reguł, czyli podobnie jak w Przysiędze Hippokratesa. Daniel Callahan postuluje, aby
„zrównoważyć" dominację etycznego regulatywizmu modeli standardowych szerszą refleksją, często
nazywaną

„bioetyką kulturową”. Pod tym pojęciem rozumie się zazwyczaj dyscyplinę opisową mającą się

zajmować powiązaniami między problemami, poglądami i regulacjami bioetycznymi a szerokim kontekstem
społeczno-kulturowym, w którym dochodzi do ich powstania. W ujęciu prof. Szewczyka jest to teoria
normatywna, ściśle jednakże związana z dziedzictwem kulturalnym Zachodu, przede wszystkim
europejskim.

Refleksja bioetyki kulturowej opiera się na dwóch intuicyjnych dla kultury Zachodu nakazach:
1) nakaz zapobiegania cierpieniom,
2) prometejski imperatyw sprzyjania rozwojowi jednostek, społeczeństw i kultur.
Bioetyka kulturowa bierze pod uwagę cechy kultury w różnych krajach. Oprócz cech lokalnych,

charakterystycznych dla np. danego państwa, można wyróżnić cechy globalne:

1. Postępująca medykalizacja kultury. Proces medykalizacji prowadzi do oddania w ręce lekarzy

władzy nad całością ludzkiego życia, łącznie z jego początkiem i końcem.

2. Strach przed śmiercią trapiący zachodnią cywilizację, jego objawem jest wypieranie śmierci ze

świadomości indywidualnej i społecznej, rozpowszechniona kancerofobia, a także lęk przed często
związaną z umieraniem utratą autonomii i zależnością od innych.

3. Pogłębiająca się samotność ludzi. Osamotnienie ma dwa aspekty. Z jednej strony, uzależniając

losy jednostek od ich autonomicznych decyzji, nasila w nas „ciężkie nadpoczucie winy" i odpowiedzialności
za nasze i innych życie, z drugiej zaś - wzmaga postawy roszczeniowe wobec innych jako anonimowych
„onych".

4. Konfrontacja dwu modeli uprawiania medycyny: dominującego tradycyjnego i kształtującego się

opiekuńczego.

10. Geneza bioetyki i okoliczności jej powstania.

[wg Bioetyka - medycyna na granicach życia K. Szewczyka]
Rewolucja bioetyczna, identycznie jak kodeksowa, została zapoczątkowana w Stanach

Zjednoczonych.

Uwarunkowania naukowo-technologiczne rewolucji bioetycznej
Rewolucja bioetyczna była odpowiedzią na niebywale szybki postęp naukowy i technologiczny w

medycynie. Nakłady na badania naukowe w amerykańskich Narodowych Instytutach Zdrowia wzrosły w
ciągu dwudziestu lat po drugiej wojnie światowej aż 624 razy.

Ścisłe zespolenie medycyny z badaniami naukowymi odzwierciedlał ukuty wówczas neologizm

„biomedycyna", w którym prefiks „bio" wskazywał na wagę biologii jako naukowej podstawy praktyki w
medycynie. Jednocześnie tak dynamiczny wzrost nakładów na naukę w medycynie stawiał coraz większą
liczbę lekarzy w konflikcie między obowiązkami wynikającymi z ich roli terapeuty i obowiązkami związanymi
z funkcją badacza.

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

Daleko posuniętą ostrożność w medycznych badaniach naukowych z wykorzystaniem ludzi

nakazywała  również  bliska  w  czasie  historia  zbrodni  dokonanych  w  imię  nauki  przez  nazistów.  Także
amerykańscy  badacze  nie  mieli  zbyt  czystego  sumienia,  usprawiedliwiając  okolicznościami  wojny  wiele
etycznie  nagannych  doświadczeń.  Aby  nie  dopuścić  do  ponownych  nadużyć  w  eksperymentach
klinicznych,  Światowe  Stowarzyszenie  Lekarzy  uchwaliło  w  1964  r.  na  zjeździe  w  Helsinkach  zalecenia
dotyczące badań naukowych wykonywanych u ludzi, nazywane

Deklaracją helsińską. Można ją uznać za

pierwszy dokument powstającej bioetyki.

Istotny dla rozwoju bioetyki był opublikowany w 1979 roku Raport z Belmont. Zostały w nim

sformułowane trzy etyczne zasady przeprowadzania prób badawczych z użyciem człowieka:

1) zasada szacunku dla osoby,
2) zasada dobroczynienia,
3) zasada sprawiedliwości.
Wkrótce oddziaływanie Raportu z Belmont wykroczyło poza obszar etyki badań naukowych w

medycynie, a podane w nim reguły zyskały status podstawowych norm bioetyki

Intensywne finansowanie badań naukowych przyniosło dwojakiego rodzaju rezultaty. Po pierwsze,

przyczyniło się do wprowadzenia do praktyki leków nowej generacji, takich jak antybiotyki, efektywne
specyfiki obniżające ciśnienie oraz leki przeciwdepresyjne. Po drugie, wpłynęło na szybkość i skalę
innowacji technologicznych w medycynie.

Coraz bardziej nasycana wyrafinowaną techniką i coraz droższa „nowa medycyna”:
1) rodzi dylematy etyczne nieznane „dawnej medycynie";
2) angażuje w ich rozstrzyganie specjalistów nie będących lekarzami, przede wszystkim filozofów,

teologów,  prawników,  od  niedawna  również  ekonomistów,  planistów  opieki  zdrowotnej  i  menedżerów
zarządzających  systemami  opieki  zdrowotnej,  a  także  szerokie  rzesze  publiczności  laików;  szczególnie
widoczna jest zmiana w dotychczasowych relacjach prawa i medycyny; ze starego „wroga źle uprawianej"
sztuki  lekarskiej  zmienia  się  w  pomocnika  medycyny  borykającego  się  „z  tymi  samymi  dylematami
dotyczącymi życia i śmierci, z którymi zmagali się lekarze";

3) wymusza proces integracji medycyny z instytucją zarządzającą rozdziałem środków finansowych

na świadczenia, ubezpieczycielem i planistą świadczeń zdrowotnych w jedną funkcjonalną całość systemu
opieki zdrowotnej oraz z nadrzędnym wobec tej całości otoczeniem społecznym.

Uwarunkowania społeczno-polityczne rewolucji bioetycznej
Otwarcie się systemu opieki zdrowotnej na społeczeństwo jako nadrzędne wobec niego środowisko

nastąpiło w realiach ówczesnych uwarunkowań społeczno-politycznych.  Był to czas kryzysu kubańskiego
(15-28 X 1962 r.) i wojny w Wietnamie  (1957-1975), z jednej strony, z drugiej zaś  - burzliwy początek ruchu
na  rzecz  praw  i  wolności  człowieka  jako  jednostki  i  obywatela.  Obie  grupy  determinant  stymulująco
wpływały na siebie.

Kryzys kubański groził światowym konfliktem nuklearnym. Realność wojny atomowej sprzyjała

ogólnonarodowej debacie na temat roli nauki i uczonych. Ujawniała ciemniejsze oblicze postępu
technologicznego i współgrała z dekadą konferencji tworząc społeczny klimat przychylny formowaniu się
bioetyki.

Wojna wietnamska zmusiła władze do zarządzenia obowiązkowego poboru do armii. Przez wielu było

to  utożsamiane    z  zamachem  państwa  na  podstawowe  prawa  jednostki,  w  tym  prawo  do  wolności  i
samostanowienia. Nieufnie  zaczęto się odnosić także  do medycyny jako instytucji narzucającej pacjentom
swoje  pojmowanie  moralności.  Powstanie  bioetyki  poprzedził  społeczny  ruch  na  rzecz  praw  i  wolności
pacjenta będący odniesioną do medycyny szerszą walką o swobody obywatelskie.

W efekcie naszkicowanych przemian powstaje bioetyka jako etyka systemów opieki zdrowotnej w

liberalnym  i  demokratycznym  społeczeństwie.  Zmiany  na  poziomie  relacji  lekarz-pacjent  sprawiły,  że  dla
powstającej  bioetyki  konieczność  uzyskania  zgody  pacjenta,  początkowo  mająca  zastosowanie
przede  wszystkim  w  biomedycznych  badaniach  naukowych,  zyskała  status   podstawowego  wymogu
etycznego, co nadało bioetyce zdecydowanie antypaternalistyczny charakter.

Przestrzeganie obowiązku uzyskania zgody pacjenta wynika z tego, że jest on osobą, jak głosi tytuł

wydanej w 1970 r. książki Paula Ramseya, osobą, której przydarzyła się choroba, a nie wyłącznie

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

pacjentem, który niegdyś był autonomiczną osobą. Rok opublikowania tej książki jest często uważany za
symboliczną datę powstania bioetyki.

11. Charakter bioetyki jako nauki. Procesualno-proceduralny model bioetyki i

etapy jej rozwoju.

[wg Bioetyka - K. Szewczyk]

Bioetyka standardowa, według trafnego określenia Alberta Jonsena, jest „dyscypliną połowiczną". W

pierwszej  „połowie"  stanowi  społeczny  dyskurs,  w  którym uczestniczą  obywatele, w tym przedstawiciele
rozmaitych  zawodów,  dyskutując  aktualne  problemy  bioetyczne.  Natomiast  w  drugiej  „połowie"  bioetyka
jest  akademicką  dyscypliną  uprawianą  na uczelniach i  w instytucjach naukowych.  Tę część  bioetyki, jak
wiele  dyscyplin akademickich, charakteryzuje  zróżnicowanie stanowisk badawczych i odwoływanie  się do
różnych,  nieraz  przeciwstawnych,  podstaw  teoretycznych.  Stąd  usprawiedliwione  jest  mówienie  o
odmiennych sposobach uprawiania bioetyld jako dyscypliny akademickiej.

Instytucjonalizacja społecznej debaty bioetycznej w kolegialnych ciałach o zróżnicowanym składzie i

zaangażowanie się w nią najwyższych władz USA doprowadziły do wypracowania wzorca uprawiania
bioetyki jako dyskursu społecznego.

We wzorcowym dyskursie można wyróżnić cztery etapy:
1) publicznej dyskusji moralnie kontrowersyjnych problemów; nierzadko etap ten jest inicjowany

bulwersującymi opinię przypadkami naruszeń etyki ogólnej,

2) zgłaszane w wyniku tej dyskusji zapotrzebowanie na regulacje etyczne (i prawne),
3) powoływanie zespołu ekspertów - lekarzy, naukowców, etyków, prawników pracujących nad

sformułowaniem odpowiednich zasad bioetycznych o charakterze rekomendacji,

4) ponowna publiczna dyskusja nad rekomendacjami kolegialnych ciał bioetycznych; jej miejscem są

sądy, parlamenty tworzące prawo, towarzystwa grupujące

Bioetyka jako dyskurs społeczny jest działalnością procesualno-proceduralną, gdyż:
1) stanowi proces społecznego namysłu nad regulacjami etycznymi możliwymi do zaakceptowania

przez (wszystkich) uczestników debaty,

2) sięga po częściowy konsensus, jako procedurę poszukiwania i uzyskiwania akceptacji zasad przez

społeczeństwo i członków ciał kolegialnych.

Zdaniem Jana Hartmana filozofowie specjalizujący się w etyce w bioetycznym dyskursie spełniają

trojakie zadania:

1) rolę moderatorów porządkujących dyskurs i zmierzających do syntezy jegp rezultatów,
2) funkcję dostarczycieli ram teoretycznych i pojęciowych dla prowadzonej dyskusji,
3) rolę osób formułujących konkluzje, do których dochodzi się w podejmowanych działaniach

procesualno-proceduralnych.

12. Medycyna w świetle bioetyki kulturowej.

[wg Bioetyka. Medycyna na granicach życia – K. Szewczyk]

charakterystycznych dla np. danego państwa, można wyróżnić cechy globalne:

1. Postępująca medykalizacja kultury. Proces medykalizacji prowadzi do oddania w ręce lekarzy

władzy nad całością ludzkiego życia, łącznie z jego początkiem i końcem.

2. Strach przed śmiercią trapiący zachodnią cywilizację, jego objawem jest wypieranie śmierci ze

świadomości indywidualnej i społecznej, rozpowszechniona kancerofobia, a także lęk przed często
związaną z umieraniem utratą autonomii i zależnością od innych.

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

3. Pogłębiająca się samotność ludzi. Osamotnienie ma dwa aspekty. Z jednej strony, uzależniając

4. Konfrontacja dwu modeli uprawiania medycyny: dominującego tradycyjnego i kształtującego się

opiekuńczego.

Posłużenie się perspektywą naczelnych idei bioetyki kulturowej pozwoliło prof. Szewczykowi

na postawienie następujących tez:

1. Dominujący tradycyjny model medycyny sprzyja eksperckiemu podporządkowaniu dobra pacjenta

partykularnej zawodowej etyce lekarzy.

2. Poprzez nadużywanie przywileju terapeutycznego wzmacnia i tak już duży lęk przed śmiercią.
3. Powoływanie się na ten przywilej łącznie z rozbudzaniem nadziei na technologiczną nieumieralność

przyczynia się istotnie do wzrostu osamotnienia ludzi w tak ważnych zdarzeniach egzystencjalnych, jak
poważna choroba, kalectwo czy umieranie. Ma również duży udział w pogłębianiu trapiącego nas
nadpoczucia winy i odpowiedzialności za nasze życie i zdrowie oraz za życie i zdrowie bliskich.

4. Model tradycyjny faworyzuje postawę nazywaną egoizmem terapeutycznym. Jest to nastawienie

roszczeniowe lekceważące wymogi rachunku ekonomicznego w systemie opieki zdrowotnej.

5. Opiekuńczy model medycyny o wiele lepiej niż medycyna walki służy urzeczywistnianiu ogólnej

maksymy bioetyki kulturowej nakazującej profilaktykę możliwych do uniknięcia cierpień i sprzyjanie
rozwojowi jednostek, społeczeństw i kultur.

Bioetyka kulturowa jest teoretycznym fundamentem tego modelu. Stanowi on realizację ideału dobrej

medycyny możliwej do pełnego urzeczywistnienia w moralnie dobrym społeczeństwie i w moralnie dobrej
kulturze akceptującej wyabstrahowaną z kulturowego podłoża ideę osoby.

13. Zasady pryncypializmu amerykańskiego a fundamentalne wartości bioetyki

europejskiej w świetle „Deklaracji Barcelońskiej”z 1996 r.

[wg Bioetyka – K. Szewczyk]

Twórcami teorii czterech zasad, najczęściej nazywanej pryncypializmem, są Tom Beauchamp i James

Childress.  Zasady  etyki  medycznej  ich  autorstwa  są  zapewne  najbardziej  znanym  i  dyskutowanym
podręcznikiem  bioetyki.  Jego  pierwsze  wydanie  ukazało  się  w  1979  r.  W  podręczniku  Beauchamp  i
Childress   uzupełnili  trzy  normy  Raportu  z  Belmont  o  pryncypium  nieszkodzenia,  dając  obszerne
uzasadnienie wyboru następujących czterech zasad:

1) zasady szacunku dla autonomii pacjenta,
2) dobroczynienia,
3) nieszkodzenia,
4) sprawiedliwości.
Twórcy pryncypializmu oprócz dodania zasady nieszkodzenia zmienili także zasadę szacunku dla

osoby w pryncypium poszanowania jednostkowej autonomii działań, często nazywanej także autonomią
decyzyjną. Cztery zasady pryncypializmu mają charakter norm moralnych prima facie (na pierwszy rzut oka),
co oznacza, że każda zachowuje swą absolutną wartość, dopóki nie wejdzie w konflikt z którymś z
pozostałych pryncypiów. W sytuacji konfliktu musimy wybrać którąś z zasad.

Według Beauchampa i Childressa źródłem tych zasad nie jest uprzednio przyjęta teoria moralna, lecz

potoczna moralność, będąca wspólnym zasobem naszych intuicji i przekonań moralnych. Zadanie
pryncypializmu, jako teorii etycznej, polega na „udoskonalaniu" moralności potocznej przez dochodzenie w
procesie refleksyjnej równowagi do spójności (koherencji) wydobytych z moralności potocznej zasad i
podzielanych przez nas rozważnych sądów moralnych. Koherencję tę uzyskuje się dzięki uszczegóławianiu i
ważeniu pryncypiów.

Opisany proces tworzenia teorii etycznej jest wędrówką „w górę" od często niejasnych i niespójnych

potocznych przekonań moralnych ku wyraźnym zasadom etycznym. Wędrowaniu „w górę" towarzyszy

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

schodzenie „w dół". Wyważanie i uszczegóławianie otrzymanych reguł jest bowiem poszukiwaniem
koherencji dostosowującej pryncypia:

1) do siebie nawzajem,
2) do realiów sytuacji wyboru,
3) do naszych moralnych przekonań.
Dla prawdziwości omawianej teorii nie jest także konstytutywne jej wywodzenie, jak w kazuistyce, z

codziennych  przypadków  medycznej  praktyki,  które  można  nazwać  induktywistycznym  modelem
uprawiania  bioetyki  przeciwstawnym  deduktywizmowi.  O  jej  spójności/prawdziwości  decyduje  bowiem
przebiegające  w  obu  kierunkach  ważenie  i  uszczegóławianie  czterech  zasad  będące  nieustającym
procesem  poszukiwania  refleksyjnej  równowagi.  Beauchamp  i  Childress  nazywają  proponowany  przez
siebie sposób uprawiania bioetyki modelem koherencyjnym.

Krytycy stawiają pryncypializmowi kilka zarzutów. Dla wielu poważnym mankamentem omawianej

metody uprawiania bioetyki jest brak jej teoretycznego ugruntowania. Brak ten pociąga za sobą różnorakie
negatywne skutki, m.in. zbyt uzależnia interpretacje pryncypiów od lokalnych wyróżników kulturowych.

Na przykład w interpretacji zasady poszanowania autonomii dokonanej przez twórców

pryncypializmu przejawia się, zdaniem krytyków, partykularny amerykański liberalizm. Na pierwszym
miejscu stawia on prawo obywatela do wolności, dobroczynienia i sprawiedliwości. Natomiast europejska
tradycja moralna największe znaczenie skłonna jest przypisywać zasadzie wzajemności i „złotej regule".

Według krytyków odejście od teorii oraz zwrot ku moralności potocznej nie gwarantuje

uniwersalności pryncypializmu na średnim szczeblu zasad, lecz naraża go na zbyt ścisłe związanie z kulturą
moralną  konkretnego,  w  tym  przypadku  -  amerykańskiego  społeczeństwa.  Możliwa  jest  obrona
przydatności  przedstawianego  sposobu  uprawiania  bioetyki  pod  warunkiem  rezygnacji  z  roszczeń  do
uniwersalizmu i włączenia go w szeroki dyskurs  bioetyczny. To włączenie jest  konieczne również i dlatego,
że  położenie  nacisku  na  prawa  osoby  prowadzi  do  niebezpiecznego  zatarcia  różnicy  między  prawem
moralnym a stanowionym.

Prostota czterech zasad, ich upodobnienie do prawa i odcięcie od szerszego teoretycznego zaplecza

sprzyja instytucjonalizacji  i  biurokratyzacji  refleksji  moralnej.  Na popularność  pryncypializmu wpłynął  fakt,
jak  twierdzą  socjologowie  zainteresowani  bioetyką,  że  jest  on już  taką  instytucją.  Zinstytucjonalizowanej
etyce  czterech zasad  grozi  zanik  refleksji  moralnej  i  skostnienie  w  przykładaniu  rzekomo  uniwersalnych
zasad do każdej sytuacji moralnego wyboru.

W etyce czterech zasad człowiek jest istotą potrafiącą świadomie pokierować swoim losem.

Kierowanie  sobą oznacza, że  może  podejmować decyzje ze zrozumieniem i  bez  zewnętrznego przymusu.
Inaczej  mówiąc,  jednostka w  ujęciu  pryncypialisty  potrafi w  sposób  autonomiczny  decydować  o  sobie:
formułować  racjonalne plany mające  charakter  mniej lub bardziej dalekosiężnych celów organizujących jej
życie i działać zgodnie z tymi planami. Dla pryncypialisty autonomia oznacza:

1) wolność jednostki od zewnętrznych przymusów,
2) wolność jednostki do racjonalnych zachowań.
Stąd najważniejsze dla niego są świadome i racjonalne działania podmiotu, w mniejszym zaś stopniu

same zdolności jednostki do kierowania sobą. Postępowanie może być zakłócone przez chorobę, ból czy
cierpienie przy niezmienionych zdolnościach.

W latach 1995-1998 trwały intensywne prace w ramach tzw. projektu BIOMED II zatytułowanego

Podstawowe zasady etyczne w europejskiej bioetyce i bioprawie. BIOMED II stanowi próbę zneutralizowania
dominacji w bioetyce podejścia anglo-amerykańskiego. Istotnym efektem projektu jest Deklaracja
Barcelońska.

W pracy nad projektem zastosowano ciekawą metodologię, będącą próbą syntezy dyskursu

ekspertów  polecanego  w  bioetyce  jako  dyscyplinie  połowicznej  z  podejściem  właściwym
konstruktywizmowi  i  etyce  filozoficznej.  Współautorzy  badań  reprezentujący  bioetykę  jako  dyscyplinę
połowiczną  przyjęli pogląd, że  poszukiwane  przez nich reguły są  zasadami  średniego  szczebla. Można je
uzasadniać  biorąc  pod uwagę różne  wyjściowe  teorie  etyczne. Ten metodologiczny  status zasad  ułatwia
osiągnięcie częściowego konsensusu przez uczestników projektu i przedstawicieli zainteresowanych krajów
europejskich.

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

Zasady bioetyki jako reguły średniego szczebla mają, w zamierzeniu autorów, wytyczać ramy

„etycznej polityki" niezależnej od „moralnej epistemologii", czyli niezależnej od zapatrywań stron na
pochodzenie i sposoby poznawania tych pryncypiów.

Partykularny etyczny punkt widzenia, zdaniem partnerów przedsięwzięcia, nie musi być traktowany

jak metodologiczna słabość projektu. Daje on bowiem konieczną moralną perspektywę pozwalającą
spojrzeć na europejską kulturę podłoża i zróżnicowanie jej systemów prawnych. Schodząc „w dół" do tej
kultury można dokonać niezbędnej korekty przyjmowanych założeń teoretycznych,

Dlatego też ważnymi składnikami metody zastosowanej w projekcie były:
1) analiza europejskiej literatury bioetycznej,
2) wszechstronne konsultacje i wywiady z osobami zajmującymi się bioetyką i technologią

biomedyczną,

3) wymiana korespondencji między partnerami projektu i konsultacyjne podróże koordynatora do ich

macierzystych ośrodków,

4) aranżacja spotkań wszystkich ekspertów projektu zmierzających do wypracowania konsensusu,
5) organizacja dwóch międzynarodowych konferencji dotyczących bioetyki i bioprawa.
Podstawowym celem tych zabiegów było skorygowanie partykularnej wyjściowej perspektywy

oglądu prowadzące do zbudowania możliwe wspólnego punktu poznawczego, z którego można by było
spojrzeć na filozoficzną, etyczną i prawną kulturę Europy po to, aby z niej wydobyć podstawowe elementy
przydatne w konstruowaniu zasad nadających kierunek europejskiej bioetyce i bioprawu.

Deklaracja barcelońska
Opracowanie takich zasad było podstawowym celem projektu BIOMED II. Zgodzono się, że

skonstruowane  pryncypia  powinny  się  nadawać  do  „zharmonizowania"  z  prawem  i  regulacjami
bioetycznymi poszczególnych krajów oraz ich tradycją moralną i kulturą prawną. Ostatecznie sformułowano
je  w rekomendacjach skierowanych pod adresem Komisji Europejskiej. Nazwano je  Deklaracją barcelońską
od  miasta,  w  którym  odbyła  się  w  listopadzie  1998  r.  ostatnia  plenarna konferencja partnerów  projektu.
Podano w niej definicje czterech pryncypiów:

1) autonomii,
2) godności,
3) integralności,
4) podatności na zranienie (vulnerability).
W Deklaracji barcelońskiej autonomię traktuje się jak ideę regulatywną - ideał czy drogowskaz

pokazujący słuszny kierunek działania. Ma ona status ideału, gdyż osoba nie jest oderwanym duchem lub
odrębną od cielesności psyche, lecz „usytuowanym żyjącym ciałem". Usytuowanym znaczy mocno
osadzonym w społeczeństwie, tradycji kulturalnej i warunkach materialno-ekonomicznych.

O usytuowaniu osoby jako „żyjącego ciała" wiele mówi pryncypium podatności na zranienie. Pod

podatnością  na  zranienie  (vulnerability)  redaktorzy  Deklaracji  rozumieją  przede  wszystkim  skończoność
i  kruchość  życia  w  ogóle,  w  tym  także  ludzkiego.  Kruchość  życia  oznacza,  że  jest  ono  nieustannie
zagrożone  nie  tylko  śmiercią,  ale  także  bólem,  cierpieniem  i  chorobą.  Zagrożenia  te  są  przyczyną
strukturalnych  ograniczeń  nakładanych  na  autonomię.  Limity  wynikające  z  podatności  na  zranienie
przynależą osobie jako żyjącemu ciału i nie mogą być usunięte. Równocześnie podatność na zranienie daje
podstawę  „wszelkiej"  moralności  i  sprawia,  że  jest  ona  koniecznością,  Moralność  sankcjonowana
kruchością  życia  jest  moralnością  opieki  i  obowiązku  wobec  życia  w  ogóle  i  życia  osoby  świadomej
kruchości żyjącego ciała.

Personifikacja cielesności sprawia, że osoba - będąc podatna na zranienie - jest w pierwszym rzędzie

podmiotem troski. Równocześnie na człowieku jako istocie rozumnej i obdarzonej świadomością spoczywa
obowiązek troszczenia się o innych.

Idea integralności odsyła do całości jednostkowego życia oraz do totalności ludzkiej kultury,

jednostkowe życie i kulturę należy traktować jako spójne „narracje".

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

14.Etyka medyczna jako etyka troski (filozoficzne uzasadnienie relacji lekarz-

pacjent).

[wg rozdz. Bioetyka – K. Szewczyk]

Zgodnie z filozofią Levinasa w relacji Ja-Ty Drugi jest nauczycielem i mistrzem Ja. Jednocześnie

Drugi to z definicji ktoś słaby, podatny na ból, cierpienie. Odniesienie Ja-Ty zawiązuje się spontanicznie jako
odpowiedź Ja na cierpienie Ty.

Będąc odpowiedzią - jest wzięciem całkowitej odpowiedzialności za Drugiego. Odpowiedzialność

Levinas  pod  koniec  życia  utożsamił  z  miłosierdziem.  Dzięki  cierpiącemu  bliźniemu,  który  jest  zarazem
nauczycielem,  między  Ja  i  otwiera  się dla  Ja  przestrzeń możliwych  sensów  nadających  znaczenie  jego
życiu, cierpieniu i  śmierci. Relacja Ja - Ty jest  radykalnie  asymetryczna;  Drugi to ktoś całkowicie  obcy, za
kogo Ja jednostronnie podejmuje odpowiedzialność.

Budując etykę troski trzeba poszukiwać sposobów złagodzenia asymetrii stosunku Ja-Ty. Jest to

konieczne, gdyż relacja lekarz-pacjent powinna być relacją dialogową umożliwiającą rozmowę między nimi.
Taką możliwość daje koncepcja Paula Ramseya zarysowana w książce Pacjent jest osobą oraz w artykule
Natura etyki medycznej. Jest ona drugim ważnym elementem konstrukcyjnym etyki troski.

Autor w przywołanej książce uzasadnia pogląd, że stosunek lekarz-pacjent jest szczególnym, w

sensie partykularnym, przypadkiem umowy o charakterze przymierza łączącym wszystkich ludzi. W artykule
uzupełnia tę myśl wysuwając tezę, że relacja pracownik służby zdrowia-pacjent jest przymierzem
ustanawianym przez bezwzględny wymóg troski o pacjenta. Odniesienie pacjent-lekarz jest relacją etyczną,
a troska stanowi wartość ustanawiającą bioetyki.

Zdaniem Ramseya przedmiotem leczenia nie są choroby, lecz opanowane przez nie ciało pacjenta.

Lecząc  zaś ciało medycyna powinna zaakceptować jego śmiertelność. Istotna dla relacji lekarz-pacjent jest
lojalności  lekarza  względem  pacjenta.  Ramsey  nazywa  lojalność  „niezachwianą"  i  traktuje  jak  synonim
równie  „niezachwianej" miłości. Tale rozumianą  lojalność  często utożsamia się z wiernością. Niezachwianą
wierność/lojalność można potraktować jak odpowiednik miłosierdzia.

Miłość, podobnie jak miłosierdzie, skierowana jest ku Drugiemu. Jednakże u Ramseya radykalna

asymetria  Levinasowskiego  stosunku  Ja-Ty  zostaje  znacznie  złagodzona  przez  zaufanie.  Otwiera  ono
pacjenta na opiekuna  i  pozwala mu  odpowiadać  na jego  troskę. Relacja z monologu  przekształca się  w
dialog  w  ramach  wyznaczonych  troską  jako  wartością  ustanawiającą  omawianego  sposobu  uprawiania
bioetyki.

Zaufanie łagodzi zakładaną przez Levinasa asymetrię odniesienia lekarz(pielęgniarka)- pacjent, nigdy

jednak  nie  znosi  jej  całkowicie. Pacjent  wymagający  opieki  będzie  zawsze  mistrzem inicjującym moralny
dialog.  Jednakże  dzięki  „otwierającej"  władzy  ufności  pracownicy  systemu  opieki  zdrowotnej  mogą  się
również stać nauczycielami swoich podopiecznych, mogą swoją obecnością otwierać dla nich przestrzenie
możliwych sensów nadających znaczenie ich życiu, cierpieniu i śmierci. Nieusuwalnym warunkiem udanego
nauczania  i  właściwej  troski  jest  bycie  z  pacjentem:  wsłuchiwanie  się  w  jego  mowę  prowadzące  do
zrozumienia potrzeb podopiecznego.

Pełna troski obecność jest szczególnie ważna przy sprawowaniu opieki nad terminalnie chorymi,

przyczyniając  się  do  łagodzenia  samotności  umierających  oraz  dręczącego  ich  niejednokrotnie
nadpoczucia winy  i  odpowiedzialności  za umieranie.  Troskliwa obecność  zmniejsza  także  osamotnienie  i
uczucie  winy zazwyczaj  dręczące  bliskich pacjenta.  Może  się również  przyczynić  do  złagodzenia strachu
przed śmiercią u personelu medycznego, pacjentów i ich otoczenia.

Relacja Ja-Ty. będąc odniesieniem etycznym, jest także relacją społeczną. Według Levinasa

obecność Drugiego jest zarazem obecnością Trzeciego - „całej ludzkości, która na nas patrzy". Drugi
odsyła do społeczeństwa. Troska powinna obejmować zarówno Drugiego, jak i Trzeciego.

Do moralnych obowiązków lekarza należy sprawiedliwy rozdział troski nie tylko między aktualnych,

ale także i potencjalnych pacjentów. Wyłączne  skupienie uwagi na osobach, którymi się aktualnie opiekuje,
zazwyczaj  prowadzi  do  zaniedbania  ważnych  potrzeb  pozostałych,  jeszcze  nieznanych  mu  pacjentów.
Nadmierna w  stosunku  do  finansowych możliwości  społeczeństwa  dbałość  o Drugiego  jest  beztroską  w
odniesieniu do Trzeciego. Dlatego musi być ograniczana sprawiedliwością w trosce zakorzenioną.

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

W ten sposób zdefiniowana sprawiedliwość zamienia się w trudniejszą troskę obejmującą

jednocześnie Drugiego i Trzeciego, ważącą dobro indywidualne i społeczne. Tak rozumiana sprawiedliwość
stanowi, podobnie jak troska, wartość ustanawiającą referowanego sposobu uprawiania etyki.

15. Rodzaje relacji lekarz - pacjent. Źródła konfliktów w komunikacji lekarza z

pacjentem.

[wg wykładów z socjologii - Miecio Gałuszka]

Lp. Relacja i komunikacja mechaniczna

Relacja i komunikacja interakcyjna

Pacjent biernym współuczestnikiem
procesu leczenia

Pacjent aktywnym współczynnikiem procesu
leczenia

Postrzeganie przez rolę lekarza

Postrzeganie poprzez rolę pacjenta, intencje i
wartości

Jednokierunkowe przekazywanie treści

Zwrotne udzielanie

informacji

Dominacja znaczeń zamkniętych

Dominacja znaczeń otwartych

Instrumentalne traktowanie i uchwytne
rezultaty

Podmiotowe traktowanie i niepewność

Formalizm kontaktu, okazywanie
wyższości, decyzje lekarza

Wspólne podejmowanie decyzji,

obustronne rozwiązywanie problemu

Redukcjonizm biomedyczny: głównie ciało

Interakcja czynników somatycznych i psychicznych

Zgoda blankietowa

zabezpieczenie prawne lekarza

Przyznanie pacjentowi wszelkich praw

w kwestiach dotyczących jego zdrowia

Klimat napięcia: ocenianie, kontrolowanie

Klimat porozumienia: informowanie, opisywanie,
empatia

10.

Okazywanie autorytetu: niezachwiana
pewność

Pogłębione wyjaśnienie sytuacji zdrowotnej

11.

Język medycyny/ monolog lekarza

Uwzględnienie kompetencji językowych pacjenta/
dialog

Typ

stosunku

Rola lekarza

Rola pacjenta

Przykład

kliniczny

Prototyp

stosunku

Aktywność -
bierność

Robić coś dla pacjenta

Przyjmuje
biernie

Narkoza, śpiączka,
ostry uraz,
zamroczenie

Rodzic- niemowlę

Kierowanie -
Współpraca

Mówi pacjentowi co
robić

Współpracuje
jest posłuszny

Choroby ostre,
zakażenia

Rodzic - dziecko

Obopólne
uczestnictwo

Pomaga pacjentowi,
żeby sobie pomógł
sam

Partner

Choroby
przewlekłe,
psychoanaliza

Dorosły - dorosły

16. Modele relacji lekarz - pacjent. Partnerstwo contra paternalizm. Etyka

troski.

[wg Materiały dydaktyczne do tematu ”Komunikowanie się lekarza z pacjentem” z umed.pl/kmz]

Modele paternalistyczne

l. MODEL PARSONSA (1951 r.)

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

• Pozycja lekarza i pacjenta są ze sobą sprzężone, ale jest to układ zdecydowanie asymetryczny.

Lekarz ma pozycję dominującą.

• Lekarz w działaniu ma kierować się 3 zasadami: - uniwersalizmu, - emocjonalnej neutralności, -

specyfiki funkcji.

• Przedmiotem terapii jest choroba a nie osoba.
• Lekarz ma prawo do całej osoby pacjenta pod względem fizycznym i psychicznym.
• Lekarz autorytatywnie ustala i prowadzi terapię. Lekarz wie najlepiej, co jest dla pacjenta najlepsze.
• Pacjent ma pełną gotowość do podporządkowania się wymogom leczenia.

II. MODEL SZASZA l HOLLENDRA (1956 r.) Relacja lekarz -pacjent uzależniona jest od stanu chorego

i jego zdolności do aktywnego uczestnictwa w terapii.

Wyróżnia się 3 rodzaje interakcji:
• AKTYWNOŚĆ- BIERNOŚĆ
• KIEROWANIE- WSPÓŁPRACA
• WSPÓŁUCZESTNICTWO.
Model w pewnych sytuacjach dopuszcza partnerstwo i współdziałanie, ale nadal zakłada dominację

lekarza i podporządkowanie pacjenta.

Modele oparte na teorii konfliktu

III. Freidson (1960,1970),Waitzkin (1983), Navarro(1976)
Na wzajemną relację lekarz -pacjent mają wpływ różnice ich interesów oraz różne pozycje w

strukturze społecznej.

• Dominująca pozycja lekarza wynika z tego, że kontroluje on dostęp do wszystkich świadczeń

medycznych.

• Konflikt między lekarzem a pacjentem to konflikt między korzyściami materialnymi.
• System medyczny faworyzuje bogatych, a uniemożliwia porozumienie i współpracę z biednymi.
• W interesie lekarza jest zachowanie niedostępności wiedzy dla innych i oceny ich działalności

profesjonalnej.

Modele partnerskie
IV. MODELE OPARTE NA IDEOLOGII KONSUMERYZMU Cassef(1986 r.) Relacja lekarz-pacjent jest

rozpatrywana z punktu widzenia konsumenta usług medycznych, czyli pacjenta.

• Następuje zerwanie z ignorancją, apatią i uzależnieniem pacjenta.
• Lekarz jest partnerem, doradcą i współdecydentem. Nie obowiązuje w pełni hasło „Lekarz wie

lepiej".

• Zdrowie pacjenta zależy bardziej od jego aktywnej postawy niż od biernego stosowania się do

zaleceń.

• Relacje l-p są pewnym zorganizowanym systemem zachowań, których pacjent (konsumet) musi się

uczyć, aby efektywnie negocjować usługi.

• Pacjent aktywny - zdobywa wiedzę, wybiera lekarza, wybiera alternatywne źródła pomocy.
• Ocenia rezultaty interwencji med., dąży do poznania potrzeb zdrowotnych.

V. MODEL OPARTY NA PROMOCJI ZDROWIA
• Profesjonalna opieka med. pełni rolę wspierającą
• Lekarz obok funkcji terapeutycznych zajmuje się promocją zdrowia pacjenta i jego rodziny.
• Lekarz jest doradcą, posiada autorytet, ale nie ma władzy nad pacjentem (proces

deprofesjonalizacji).

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

17. Obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej i jej granice.

[wg Bioetyka - K. Szewczyk]

Zasada szacunku dla autonomii pacjenta ma aspekt pozytywny i negatywny. W pierwszym uprawnia

pacjenta (lub jego  przedstawiciela)  do zgłaszania żądań pod  adresem lekarza i  pielęgniarki.  Natomiast  w
aspekcie  negatywnym  daje  mu  moralne  prawo  do  niezgody  na  podejmowanie  lub  prowadzenie
proponowanych  świadczeń  medycznych,  z  wyjątkiem  ustawowo  określonych  przypadków  przymusu
medycznego.

Kompetentny pacjent może zgłaszać żądania na każdym etapie choroby i może odmówić leczenia w

każdej jej fazie. Może również nie wyrazić zgody na terapię ratującą lub/i podtrzymującą życie.
Respektowanie autonomicznych decyzji pacjentów sprawia, że część podopiecznych medycyny stanów
terminalnych stanowią osoby, u których wdrożone leczenie przyczynowe dałoby liczące się efekty, łącznie z
wyleczeniem lub znaczącym spowolnieniem procesu chorobowego. Podręcznikowym przykładem tej grupy
chorych są świadkowie Jehowy odmawiający transfuzji mogącej uratować bądź przedłużyć życie.

Formą egzekwowania zasady autonomii w obu jej aspektach są tzw. oświadczenia woli, nazywane

też dyrektywami na przyszłość. W Polsce spotyka się często ich angielską nazwę advance directives.

Za regulacje ułatwiające realizację negatywnego aspektu zasady autonomii w medycynie paliatywnej

można uznać tzw. dokumenty dotyczące niepodejmowania resuscytacji. Najczęściej określa się je skrótem
DNR, od angielskiego zwrotu do not resuscitate.

Zgodnie z antypaternalistycznym nastawieniem bioetyki lekarze i pielęgniarki powinni w swoich

wyborach dawać pierwszeństwo opiniom etycznym i religijnym pacjentów kierując się ich rozumieniem
nakazu moralnego.

Art. 30 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty:
„Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzielaniu

mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju
zdrowia, oraz w innych przypadkach nie cierpiących zwłoki"

Art. 15. Kodeksu Etyki Lekarskiej
1. Postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze wymaga zgody pacjenta. Jeżeli pacjent

nie jest zdolny do świadomego wyrażenia zgody, powinien ją wyrazić jego przedstawiciel ustawowy lub
osoba faktycznie opiekująca się pacjentem.

2. W przypadku osoby niepełnoletniej, lekarz powinien starać się uzyskać także jej zgodę, o ile jest

ona zdolna do świadomego wyrażenia tej zgody.

3. Wszczęcie postępowania diagnostycznego, leczniczego i zapobiegawczego bez zgody pacjenta

może być dopuszczone tylko wyjątkowo w szczególnych przypadkach zagrożenia życia lub zdrowia
pacjenta lub innych osób.

4. Badanie bez wymaganej zgody pacjenta lekarz może przeprowadzić również na zlecenie organu

lub instytucji upoważnionej do tego z mocy prawa, o ile nie stwarza ono nadmiernego ryzyka zdrowotnego
dla pacjenta.

5. W razie nie uzyskania zgody na proponowane postępowanie, lekarz powinien nadal, w miarę

możliwości, otaczać pacjenta opieką lekarską.

Art. 32. Kodeksu Etyki Lekarskiej
1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub

uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych.

2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych.

18. Etyka hipokratejska w świetle Przysięgi Hippokratesa a współczesna etyka

lekarska.

[wg Bioetyka - K. Szewczyk]

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

Najważniejszym dokumentem wiążącym się z powstaniem etyki lekarskiej jest Przysięga Hipokratesa.

Duży wpływ na refleksję moralną odnoszącą się do profesji lekarza miały także pisma przypisywane temu
autorowi, w szczególności: Prawa, Przykazania, Lekarz i Decorum. Wchodziły one wraz z Przysięgą w skład
korpusu hipokratycznego (Corpus Hippocraticum) współtworzącego hipokratyczną tradycję w etyce
lekarskiej.

Historycy nie są pewni ani autorstwa Przysięgi, ani daty jej powstania. Przyjmuje się, że została

napisana między V w. p.n.e. a III—IV w. n.e.

Przysięga jest krótkim tekstem o następującej strukturze:
1. Otwiera ją preambuła będąca inwokacją do bogów i bogiń. Składaną inwokacją lekarz nawiązywał

relację przymierza z bogami zakorzeniając tym samym swój moralny autorytet w sferze sacrum. Takie
zakorzenienie dawało mocną sankcję obowiązkom medyka. Stawał się pomocnikiem bogów i bogiń w
dziele przywracania i utrzymywania zdrowia.

Moralny autorytet lekarza płynący ze sfery sacrum był dodatkowo wzmacniany autorytetem

zawodowym wynikającym z wiedzy, często filozoficznej, i sztuki medycznej nabywanej u mistrza. Oba te
składniki - moralny i zawodowy- budowały profesjonalny autorytet lekarza.

2. Drugą część Przysięgi tworzy umowa lekarza zawiązywana z jego nauczycielami, a w przyszłości

także  z  synami  mistrzów,  których  będzie  wdrażał  do  sztuki  lekarskiej.  Wymienione  w  niej  zostały
obowiązki  adepta  medycyny  wobec  nauczyciela  i  jego  rodziny  oraz  powinności  związane  /
przekazywaniem  uzyskanej  wiedzy.  Umowa  ma  także  charakter  przymierza  łączącego  medyków  w
odpowiednik  rodziny.  W  ten  sposób  autor  tekstu  uczynił  z  zawodu  lekarza  profesję.  Słowo  to  ma
łacińskie  korzenie  (prophetare  =  „prorokować").  Odnosi  się do  ludzi  związanych  przysięgą  i  zarazem
powołanych  do  czegoś  -  do  „przepowiadania"  woli  i  słowa  bogów  w  przypadku  proroków,  a  w
przypadku  lekarzy  do  „przepowiadania"  podstawowych  obowiązków  lekarza  wobec  chorych  i
współbraci.

3. Trzecia część Przysięgi wymienia najważniejsze etyczne obowiązki „przepowiadane" przez lekarza.

Niektórzy autorzy nazywają ją częścią kodeksową. Dotyczą one przede wszystkim dobra chorych. Ich
zamieszczenie w treści Przysięgi pokazuje, że profesję - oprócz umowy-przymierza - charakteryzuje także
przywilej tworzenia własnych kodeksów etycznych. W tej sekcji omawianych jest kilka norm.

a. Nakaz dobroczynienia. Im starszy przekład, tym norma dobroczynienia bardziej paternalistyczna,

od łacińskiego słowa pater  = „ojciec". Lekarz paternalista, podobnie jak  troskliwy ojciec swoim dzieciom,
urządza pacjentom sposób ich  życia dla dobra tych podopiecznych.  Najistotniejsza dla paternalizmu jest
motywacja lekarza  skierowana  ku  dobru  pacjentów.  Niezależnie  jednak  od  rozłożenia  paternalistycznych
akcentów i  zakresu tej  normy  jest  ona zawsze  jednostronnie  skierowana ku pacjentowi.  Stanowi  bowiem
wypełnienie  powołania  członków  profesji.  Między  lekarzem  a  jego  podopiecznym  nie  ma  wzajemności
obowiązków.

b. Zakaz podawania trucizny zazwyczaj w tłumaczeniach łączony z zakazem podawania środków

poronnych. W odmowie podawania trucizny przejawia się lęk przed medycyną. Jej adepci mogą leczyć, ale
mogą też wykorzystywać swą wiedzę nawet do skrytobójstwa.

c. Nakaz zachowania w czystości i prawości sztuki oraz życia członka profesji, często łączony z

poprzednią normą. Połączenie to wskazuje, że jego funkcją mogło również być rozpraszanie obaw
publiczności przed medycyną i medykami.

d. Zakaz używania noża przybierający zazwyczaj postać przepisu zakazującego litotomii. Można

sądzić, że norma ta spełniała funkcję podobną do zakazu podawania trucizn.

e. Zakaz występków i czynów lubieżnych i nakaz zachowania czystości intencji przy wejściu do domu

chorego. Jest to uszczegółowienie nakazu zachowania w czystości sztuki i życia

f. Nakaz zachowania tajemnicy. Wzmacniał zapewne również ochronę sekretów sztuki, które medyk

zgodnie z przymierzem mógł przekazywać tylko w obrębie osób złączonych Przysięgą. Służył więc i dobry
chorego, i dobru profesji.

4. Dokument zamyka zakończenie, w którym składający Przysięgę wyraża przekonanie, że jego

prywatna pomyślność i osiągnięcia w sztuce spoczywają na umiejętności dochowania wymogów
sformułowanych w tym tekście. Mówi podobnie jak preambuła o zawiązaniu przymierza z bogami.
Przymierze z członkami profesji jest odwzorowaniem i powtórzeniem przymierza ze sferą sacrum.

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

Teksty hipokratyczne wyznaczyły etyce lekarskiej dwie podstawowe i w dużej mierze konfliktowe

funkcje:

1) obowiązek dbania o dobro podopiecznych, do której to dbałości są przede wszystkim powołani,
2) nakaz zabiegania o dobro złączonych Przysięgą współbraci, łącznie z własnym indywidualnym

interesem.

19. Zasada szacunku dla autonomii pacjenta. Definicja, rodzaje zgody i ich

zakres. Prawa pacjenta i ich źródła.

[wg Bioetyka - K. Szewczyk]

Zasada szacunku dla autonomii pacjenta jest kluczowa dla pryncypializmu amerykańskiego i

podstawą dla antypaternalistycznego modelu etyki lekarskiej. W rozumieniu Childressa i Beauchampa
zasada poszanowania autonomii jest zasadą szacunku dla autonomicznych jednostkowych wyborów.

Natomiast dla Kanta omawiana zasada jest zasadą szacunku dla zdolności osoby do dostosowania

jednostkowych celów do autonomicznych i powszechnych zasad prawa moralnego. Podobną koncepcję
spotykamy również u Ramsaya. Szacunek dla osoby jest także poszanowaniem jej człowieczeństwa i
godności. Kantowskie rozumienie autonomii należy odróżnić od zasady szacunku dla autonomii.

Wąskie ujmowanie sankcjonowanie zgody w etyce czterech zasad
Zdaniem twórców etyki czterech zasad szacunek dla autonomii jest „uznaniem prawa jednostki do

posiadania  poglądów, dokonywania wyborów i  podejmowania działań zgodnie  z  wyznawanymi  przez  nią
wartościami  i  przekonaniami"[...]  Zakłada  on  coś  więcej  niż  tylko  obowiązek  niemieszania się  do  spraw
innych  ludzi.  Wymaga  ponadto  podtrzymywania  czyichś   zdolności  do  dokonywania  autonomicznych
wyborów, przezwyciężania lęku i innych przeszkód niszczących i podważających autonomię",

Aby działać ze zrozumieniem i świadomym zamiarem, trzeba mieć jakieś przekonania i wartości.

Formalność warunków nie pozwala wnikać w treść tych przekonań i wartości. Nie pozwala także wolność
negatywna, która jest wolnością „od czegoś", np. od wpływu czynników zewnętrznych na działania
jednostek. Odróżnia się ją od wolności pozytywnej jako wolności „do czegoś", np. do budowania własnych
narracji.

Pryncypium wolności negatywnej sformułował Mili. Zgodnie z nim „jedynym celem

usprawiedliwiającym  ograniczenie  przez  ludzkość,  indywidualnie  lub  zbiorowo,  swobody  działania
jakiegokolwiek  człowieka  jest  samoobrona,  [...]  jedynym  celem,  dla  osiągnięcia  którego  ma  się  prawo
sprawować  władzę  nad  członkiem  cywilizowanej  społeczności  wbrew  jego  woli,  jest  zapobieżenie
krzywdzie  innych.  Jego własne  dobro, fizyczne  lub  moralne,  nie  jest  wystarczającym usprawiedliwieniem.
[...]  Każdy  jest  odpowiedzialny  przed  społeczeństwem  jedynie  za  tę  część  swego  postępowania,  która
dotyczy  innych..  W  tej  części,  która  dotyczy  wyłącznie  jego  samego,  jest  absolutnie  niezależny;  ma
suwerenną władzę nad sobą, nad swoim ciałem i umysłem".

Przywołana zasada jest nacechowana radykalnym antypaternalizmem i dobitnie podkreśla

suwerenną władzę jednostki nad sobą, swoimi działaniami i wyborami. Obie te właściwości dziedziczy
pryncypium poszanowania autonomii pacjenta.

Szerokie ujmowanie sankcjonowanie zgody w etyce czterech zasad
Jest to ujęcie człowieka jako istoty racjonalnej działającej zgodnie z przyjmowanymi planami i

nieusytuowanej. Przypomnę, że jest to termin stosowany w Deklaracji barcelońskiej i oznacza po pierwsze,
usytuowanie psyche w somie czyniące jedność obu tych składników osoby. Po drugie, oznacza także
powiązanie tej jedności cielesno-duchowej z otoczeniem społecznym i kulturowym jednostki, a nawet z
całością biosfery.

Z powodu nieusytuowania ciało jest w pryncypializmie traktowane narzędziowo, czyli jak rzecz, którą

można wyizolować z kontekstu, w którym jest usytuowanie, i naprawić, a choroba, ból i cierpienie są
zjawiskami, które nie przynależą do kondycji ludzkiej i nie są włączane w całościową narrację, lecz jedynie
się człowiekowi przytrafiają, stanowiąc przeszkodę w realizacji planów.

Sankcjonowanie świadomej zgody w etyce troski ograniczonej sprawiedliwością

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

W relacji lekarz-pacjent autonomia jest wartością godną poszanowania tylko wówczas, jeśli

usprawiedliwiana nią zgoda nie prowadzi do działań beztroskich wobec podopiecznego lub/i
społeczeństwa (Trzeciego). Beztroskę omawiany sposób uprawiania bioetyki wiąże z pomnażaniem
możliwego do uniknięcia cierpienia tali w skali indywidualnych pacjentów, jak i całości społeczeństwa.

Uzależnienie autonomii od troski i sprawiedliwości w niej zakorzenionej nakłada obowiązek uzyskania

zgody  będącej  zgodą  świadomą  po  uprzednim  poinformowaniu.  Wymiana  informacji  prowadząca  do
uzyskania przyzwolenia służy dobraniu właściwych form troski, a więc takich, które mieszczą się w ramach.
ograniczeń nakładanych troską o podopiecznego wyrażającego zgodę a sprawiedliwością  jako trudniejszą
troską  uwzględniającą  również  potrzeby  pozostałych  anonimowych  członków  społeczeństwa  -  troską
ważącą  dobro  indywidualne  i  wspólne.  Proces  dochodzenia  do  zgody  można uznać  za ustalanie  dobra
pacjenta w przestrzeni ograniczeń. Zgoda jest kresem tego procesu.

Zgoda oznacza dobrowolną, nieprzymuszoną decyzję, podjętą przez osobę wystarczająco zdolną do

świadomego wyrażenia woli, czyli autonomiczną i że ta decyzja zostaje podjęta na podstawie adekwatnej
informacji i po rozważeniu, czy przyjąć, czy raczej odrzucić zaproponowany przez lekarza sposób
postępowania.

Robienie czegoś, co dotyczy innych autonomicznych podmiotów bez ich zgody zwykle równa się

naruszeniu ich autonomii. Etyczną podstawą wymagania zgody jest właśnie szacunek dla ludzkiej
autonomii. Zgodnie z tym, aby dana osoba mogła wyrazić zgodę na działania lekarskie, musi ona otrzymać
informacje wystarczające dla dokonania przemyślanego wyboru.

Instytucja zgody jest po angielsku nazwana informed consent. Aby zgoda na świadczenie zdrowotne

była  w  pełni  świadoma,  musi  być  przyzwoleniem  dobrowolnym  oraz  poprzedzonym  informacją,  którą
pacjent  jest  w  stanie  zrozumieć.  Beauchamp  i  Childress   zaproponowali  następującą  definicję  zgody
uwzględniającej  wymienione  dwie  kategorie  cech.  Według  nich  „ktoś  udziela  świadomej  zgody  na
interwencję  wtedy  (a  może  wtedy  i  tylko  wtedy),  gdy  jest  kompetentny  w  działaniu,  otrzymuje  pełną
informację,  rozumie  ją,  działa  dobrowolnie  i  przyzwala  na  interwencję".  Czyli  zgoda  składa się  z  pięciu
elementów:

1) kompetencja,
2) ujawnianie informacji,
3) rozumienie sytuacji przez pacjenta,
4) dobrowolność,
5) zgoda.
Zgoda jako element zgody świadomej ma dwa składniki: podmiot zgody, czyli osobę wyrażającą

zgodę, oraz sposób wyrażania przez nią zgody.

W zależności od tego, kto się zgadza na proponowaną procedurę medyczną, mówimy o:
1)

zgodzie własnej wyrażanej przez samego pacjenta,

zgodzie równoległej, dla jej skuteczności potrzebna jest zgoda dwóch podmiotów; dotyczy ona

pacjentów małoletnich, którzy skończyli 16 lat, oraz osób całkowicie ubezwłasnowolnionych, zdolnych
jednakże z rozeznaniem wypowiedzieć opinię w sprawie badania

3) zgodzie podejmowanej w imieniu pacjenta przez inną osobę, zbiorczo nazywanej

zgodą

zastępczą:

− zgoda przedstawiciela ustawowego wyrażana za małoletniego, który nie ukończył 16 lat,
− zgoda przedstawiciela ustawowego wyrażana za osobę niezdolną do świadomego wyrażenia

zgody (dotyczy np.: osób ubezwłasnowolnionych),

− zgoda zastępcza sądu opiekuńczego wyrażana za osobę niezdolną do świadomego wyrażenia

zgody, która nie ma przedstawiciela ustawowego lub z której przedstawicielem ustawowym nie można się
porozumieć,

Dla uznania zgody za świadomą bardzo ważny jest sposób jej wyrażenia. Stanowi o tym art. 32 ust. 7

Ustawy  o  zawodach  lekarza  i  lekarza  dentysty.  Zgodnie  z  nim,  jeżeli  zawarte  w tej  Ustawie  przepisy  nie
stanowią inaczej, „zgoda osób wymienionych w ust. 1, 2 i  4  może  być  wyrażona ustnie albo nawet przez
takie  ich  zachowanie,  które  w  sposób  nie  budzący  wątpliwości  wskazuje  na  wolę  poddania  się
proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym".

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

W świetle przywołanej regulacji zgoda może być

zgodą ustnie zakomunikowaną bądź tzw. zgodą

dorozumianą (konkludentną) wyrażoną poprzez zachowanie pacjenta.

Na operacje i podejmowanie procedur o podwyższonym ryzyku dla pacjenta wymagana jest od

niego/jego  przedstawiciela  ustawowego,  opiekuna lub  sąd  opiekuńczy  zgoda  na piśmie.  Obowiązek  ten
nakłada przede  wszystkim art.  34  Ustawy  o  zawodach lekarza i  lekarza dentysty.  Ust. 1 stanowi: „Lekarz
może  wykonać  zabieg  operacyjny  albo  zastosować  metodę  leczenia  lub  diagnostyki  stwarzającą
podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody". Podobny wymóg formułowany jest
w przypadku zgody równoległej.

Konieczność uzyskania świadomej zgody wyklucza stosowanie tzw. zgody blankietowej. Dawniej

często praktykowana, była zgodą  udzielaną  przez pacjenta lub  osobę działającą  w  jego imieniu na  ogół
czynności  leczniczych  podejmowanych  np.  w  czasie  pobytu  chorego  w  szpitalu.  Obecnie  leczenie  na
podstawie  zgody  blankietowej  jest  podejmowaniem  czynności  bez  jego  zgody  i  naraża  lekarzy  na
odpowiedzialność nie tylko cywilną, ale także karną.

Zgodę w relacji lekarz-pacjent regulują artykuły 13, 15, 16, 17 Kodeksu Etyki Lekarskiej.
Prawa, w sensie moralnym i jurydycznym, „są to uzasadnione roszczenia, jalde mogą zgłaszać

jednostki i grupy pod adresem innych jednostek lub społeczeństwa. Mieć do czegoś prawo, to móc określić
w swobodnym akcie wyboru, co inni powinni lub czego nie powinni czynić". W bioetyce i bioprawie ważny
jest podział na prawa pozytywne i negatywne. Pierwsze uprawniają do nabywania dóbr lub usług, drugie -
uprawniają do wolności od działań innych ludzi.

Źródła praw pacjenta to m.in.:
• Konstytucja RP (art. 68 ust. 1: „Każdy ma prawo do ochrony zdrowia”)
• Kodeks etyki lekarskiej (art. 12 - 22)
• Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego,
• Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty,
• Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej,
• Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej
• Ustawa o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów.
• Karta praw pacjenta - nie jest ustawą, ale zbiorem przepisów dotyczących praw pacjenta

zebranych z ww. dokumentów. Zawiera część ogólną i szczegółową. Wśród najważniejszych
sformułowań części ogólnej można wyróżnić:

- prawo do ochrony zdrowia
- prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymogom wiedzy medycznej,
- prawo do natychmiastowej pomocy medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, ze względu na

zagrożenie zdrowia lub życia pacjenta,

- prawo do intymności i poszanowania godności osobistej w czasie udzielania świadczeń,
- prawo do umierania w spokoju i godności,
- prawo do uzyskania przystępnej informacji,
- prawo do wyrażania zgody,
- prawo do kontaktu z osobami spoza szpitala,
- prawo do opieki duszpasterskiej,
- prawo do dostępu do dokumentacji medycznej,
- prawo do zachowania tajemnicy lekarskiej.

19.Ochrona pacjentów niekompetentnych w świetle najważniejszych

dokumentów bioetycznych i prawnych.

Deklaracja Barcelońska
art. 6.6. Podatność na zranienie (vulnerability) odnosi się do integralności jako podstawowej zasady

poszanowania i ochrony życia ludzi i nie-ludzi. Mówi o tym, że warunkiem wszelkiego życia jest podatność

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

na ból,  zranienie  i  zabicie.  To, co  podlega szczególnemu  respektowi  i  ochronie,  to  integralność  życia ze
względu  na  jego  podatność  na  zranienie,  (kruchość  i  skończoność),  a  nie  w  sensie  jego  pełni  i
doskonałości.  Podatność  na  zranienie  dotyczy  zwierząt  i  wszelkich  systemów  żywych  w  świecie.  Dla
społeczności ludzkiej musi być traktowana jako uniwersalny wyraz kondycji ludzkiej. Przez to idea ochrony
podatności  na  zranienie  może  przerzucić  most  pomiędzy  obcością  moralną  w  społeczeństwie
pluralistycznym, a szacunek  dla podatności na zranienie winien być  sprawą fundamentalną dla polityki we
współczesnym państwie  opiekuńczym. Jednakże  w nowoczesnym społeczeństwie  podatność na zranienie
bywa rozumiana całkiem opacznie: jakby całą  podatność  na zranienie, tj.  cierpienie,  choroby,  ułomność,
kalectwo powinno się wyeliminować w celu stworzenia doskonałej istoty ludzkiej. Szacunek dla podatności
na zranienie  nie  jest  wołaniem  o  doskonałe  i  nieśmiertelne  życie,  lecz  rozpoznaniem  i  akceptacją  jego
skończoności, a zwłaszcza naznaczonej cierpieniem obecności istoty ludzkiej na ziemi.

Kodeks Etyki Lekarskiej
Art. 15.
1. Postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze wymaga zgody pacjenta. Jeżeli pacjent

nie jest zdolny do świadomego wyrażenia zgody, powinien ją wyrazić jego przedstawiciel ustawowy lub
osoba faktycznie opiekująca się pacjentem.

2. W przypadku osoby niepełnoletniej, lekarz powinien starać się uzyskać także jej zgodę, o ile jest

ona zdolna do świadomego wyrażenia tej zgody.

3. Wszczęcie postępowania diagnostycznego, leczniczego i zapobiegawczego bez zgody pacjenta

może być dopuszczone tylko wyjątkowo w szczególnych przypadkach zagrożenia życia lub zdrowia
pacjenta lub innych osób.

4. Badanie bez wymaganej zgody pacjenta lekarz może przeprowadzić również na zlecenie organu

lub instytucji upoważnionej do tego z mocy prawa, o ile nie stwarza ono nadmiernego ryzyka zdrowotnego
dla pacjenta.

5. W razie nie uzyskania zgody na proponowane postępowanie, lekarz powinien nadal, w miarę

możliwości, otaczać pacjenta opieką lekarską.

Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza-dentysty
Udzielanie informacji:
Art. 31. 6. Jeżeli pacjent nie ukończył 16 lat lub jest nieprzytomny bądź niezdolny do zrozumienia

znaczenia informacji, lekarz udziela informacji osobie bliskiej w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia
6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417).

7. Pacjentowi, który nie ukończył 16 lat, lekarz udziela informacji w zakresie i formie potrzebnej do

prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego i wysłuchuje jego zdania.

Zgoda na badanie lekarskie:
Art. 32. 2. Jeżeli pacjent jest małoletni lub niezdolny do świadomego wyraż̂enia zgody, wymagana

jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub
porozumienie się z nim jest niemoż̂liwe - zezwolenie sądu opiekuńczego.

3. Jeżeli zachodzi potrzeba przeprowadzenia badania osoby, o której mowa w ust. 2, zgodę na

przeprowadzenie badania może wyrazić takż̂e opiekun faktyczny.

4. W przypadku osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej zgodę wyraża przedstawiciel ustawowy tej

osoby. Jeżeli osoba taka jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinię w sprawie badania, konieczne
jest ponadto uzyskanie zgody tej osoby.

5. Jeżeli pacjent ukończył 16 lat, wymagana jest takż̂e jego zgoda.
6. Jeżeli jednak małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory

psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, sprzeciwia się
czynnościom medycznym, poza zgodą jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo
w przypadku niewyraż̂enia przez nich zgody wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego.

7. Jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, zgoda osób wymienionych w ust. 1, 2 i 4 moż̂e być wyraż̂ona

ustnie albo nawet poprzez takie ich zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na
wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym.

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

8. Jeżeli pacjent, o którym mowa w ust. 2, nie ma przedstawiciela ustawowego ani opiekuna

faktycznego albo porozumienie się z tymi osobami jest niemoż̂liwe, lekarz po przeprowadzeniu badania
moż̂e przystąpić do udzielania dalszych świadczeń zdrowotnych dopiero po uzyskaniu zgody sądu
opiekuńczego, chyba ż̂e co innego wynika z przepisów ustawy.

11. Badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest

dopuszczalne, jeż̂eli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie
może wyrazić zgody i nie ma moż̂liwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub
opiekunem faktycznym.

13. Okoliczności, o których mowa w ust. 1 i 2, lekarz odnotowuje w dokumentacji medycznej

pacjenta.

Zgoda na zabieg operacyjny:
Art. 34. 3. Lekarz może wykonać zabieg lub zastosować metodę, o której mowa w ust. 1, wobec

pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyraż̂enia pisemnej
zgody, po uzyskaniu zgody jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela lub gdy
porozumienie się z nim jest niemoż̂liwe - po uzyskaniu zezwolenia sądu opiekuńczego.

4. Jeż̂eli pacjent ukończył 16 lat, wymagana jest także jego pisemna zgoda.
6. Jeżeli przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego

do świadomego wyraż̂enia zgody nie zgadza się na wykonanie przez lekarza czynności wymienionych w
ust. 1, a niezbędnych dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia lub ciężkiego
uszkodzenia ciała bądź cięż̂kiego rozstroju zdrowia, lekarz moż̂e wykonać takie czynności po uzyskaniu
zgody sądu opiekuńczego.

7. Lekarz moż̂e wykonać czynności, o których mowa w ust. 1, bez zgody przedstawiciela

ustawowego  pacjenta  bądź  zgody  właściwego  sądu  opiekuńczego,  gdy  zwłoka  spowodowana
postępowaniem  w  sprawie  uzyskania  zgody  groziłaby  pacjentowi  niebezpieczeństwem  utraty  ż̂ycia,
cięż̂kiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o
ile  jest  to  możliwe,  zasięgnąć  opinii  drugiego  lekarza,  w  miarę  możliwości  tej  samej  specjalności.  O
wykonywanych  czynnościach  lekarz  niezwłocznie  zawiadamia  przedstawiciela  ustawowego,  opiekuna
faktycznego lub sąd opiekuńczy.

8. O okolicznościach, o których mowa w ust. 3-7, lekarz informuje pacjenta oraz jego przedstawiciela

ustawowego lub opiekuna faktycznego albo sąd opiekuńczy, a takż̂e dokonuje odpowiedniej adnotacji
wraz z uzasadnieniem w dokumentacji medycznej.

21. Tajemnica lekarska, jej treść i zakres stosowania. Tajemnica

tzw. psychiatryczna. Tajemnica lekarska dotycząca osób zakażonych HIV.

[wg Bioetyka - K. Szewczyk]

Obowiązek zachowania tajemnicy przez lekarza pojawia się już w Przysiędze Hipokratesa.

Powtarzają go także kodeksy etyki lekarskiej. Tym samym jest to jedna z najstarszych etycznych
powinności lekarskiej profesji.

Uzasadnienie tajemnicy lekarskiej
Obowiązek zachowania tajemnicy uzasadnia się dwojako - konsekwencjalistycznie i deontologicznie.

Oba typy uzasadnień są komplementarne względem siebie i razem dostarczają przekonujących racji na
rzecz obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej.

Argumenty konsekwencjalistyczne można podzielić na racje mieszczące się w ramach:
1) hipokratycznego utylitaryzmu stojącego na straży indywidualnego dobra pacjenta i dobra profesji,
2) użyteczności w rachunku skutków uwzględniającej także interesu innych ludzi i dobro wspólne.
Racje deontologiczne zachowania tajemnicy odwołują się do poszanowania pacjenta jako osoby.

Najważniejszym  uzasadnieniem  deontologicznym  jest  argument  z  obowiązku  dochowania  wierności
umowom, w tym tak szczególnej umowie, jaką  stanowi przymierze  lekarzy  i  ich pacjentów, Drugą, często
przywoływaną  racją  jest  argument  z  poszanowania  prywatności  pacjentów.  Niedyskrecja  narusza
integralność i godność osobową ludzi. Obowiązek dochowania wierności jest także obowiązkiem lojalności
lekarza względem pacjenta.  Wierność jako lojalność  stanowi  też zapewnienie  o nienaruszalności  zaufania

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

składane podopiecznemu przez lekarza w momencie nawiązywania relacji  lekarz-pacjent. Waga wierności
dia relacji  lekarz-pacjent  sprawia, że  w etyce  troski  ograniczanej  sprawiedliwością  staje  się ona jednym z
najważniejszych  elementów środowiska  umożliwiającego  sprawowanie  troski.  Sankcjonowany  wiernością
nakaz zachowania tajemnicy służy utrzymaniu tego środowiska zaufania i lojalności. Obowiązek ten można
uchylić  jedynie  wtedy,  gdy  utrzymanie  dyskrecji  zwiększa cierpienia podopiecznego i  stanowi  ewidentną
beztroskę wobec innych.

Przedmiotowy zakres tajemnicy lekarskiej
Aspekt prawny tajemnicy lekarskiej normuje art. 40 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Według jej ust. 1 „Lekarz ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, a
uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu". Jest to obowiązek czasowo nieograniczony i zgodnie z
ust. 3 tego artykułu obowiązuje nawet po śmierci podopiecznego.

Cytowany przepis ustala również tzw. zakres przedmiotowy tajemnicy przez wskazanie, jakie fakty są

nią objęte, a jakie jej nie podlegają.

Kodeks etyki lekarskiej w art. 23 powtarza innymi słowami podany w Ustawie zakres przedmiotowy i

czasowy obowiązku tajemnicy. Kodeksowe sformułowanie zwraca uwagę lekarzy, że tajemnica obejmuje
zarówno wiadomości związane z pacjentem, jak i z jego otoczeniem.

Z przywołanych regulacji wynika, że:
1. Tajemnica lekarska jest wyróżniana ze względu na lekarza będącego osobą zobowiązaną do jej

zachowania, a nie ze względu na treść informacji. Nie można mówić o naruszaniu tajemnicy lekarskiej, gdy
osoba starająca się o pracę musi ujawnić stan swego zdrowia.

2. Tajemnica lekarska obejmuje informacje związane z pacjentem i uzyskane przez lekarza w związku

z wykonywaniem profesji.

3. Tajemnica lekarska obejmuje zarówno informacje bezpośrednio dostrzeżone przez lekarza i

powierzone/zakomunikowane mu przez pacjenta, jak i wiedzę wywnioskowaną z obserwacji otoczenia
chorego.

Tajemnica psychiatryczna
W polskim prawie instytucja tajemnicy psychiatrycznej została skodyfikowana w rozdziale 6 Ustawy o

ochronie zdrowia psychicznego. Jest ona w ogólnych zarysach podobna do tajemnicy lekarskiej. Różni ją
m.in. rozszerzenie zakresu przedmiotowego. Obejmuje ona nie tylko lekarza, ale - zgodnie z art. 50 ust. 1 -
także „osoby wykonujące czynności wynikające z niniejszej ustawy".

Do przestrzegania tajemnicy psychiatrycznej i zachowania w dyskrecji „wszystkiego, o czym

powezmą wiadomość w związku z wykonywaniem tych czynności", będą zobowiązani również pozostali
członkowie białego personelu, pracownicy administracji zakładu opieki psychiatrycznej, policjanci, strażacy,
sędziowie i pracownicy sądów.

Tajemnica psychiatryczna podlega również silniejszej ochronie w porównaniu z tajemnicą lekarską.

Art. 51 Ustawy stanowi, że w dokumentacji dotyczącej badań i przebiegu leczenia pacjenta „nie utrwala się
oświadczeń obejmujących przyznanie się do czynu zabronionego pod groźbą kary". Natomiast art. 52 ust. 1
zakazuje przesłuchiwania osób zobowiązanych do zachowania tajemnicy jako świadków przyznania się
pacjenta do popełnienia takiego czynu.

Dyskusja nad sposobami kontroli rozprzestrzeniania się HIV/AIDS nim doprowadziła do propozycji

nałożenia na lekarzy obowiązku ostrzegania potencjalnych ofiar nosicieli HIV. Obowiązek ten istotnie różni
się od powinności powiadamiania ofiar.

W typowych sytuacjach powiadamiania lekarz nie zna kontaktów swoich podopiecznych. Natomiast

obowiązek  ostrzegania  pojawił  się  w  relacji  klinicznej,  w  której  lekarze  znają  osobę  znajdującą  się  w
potencjalnym zagrożeniu ze  strony ich pacjenta. W  strategii ujawniania kontaktów stroną  powiadamiającą
osoby  zagrożone  nie  są  lekarze.  Strategia  ostrzegania  powiadamianiem  potencjalnych  ofiar  ich
podopiecznych  obarcza  lekarzy  Jest  to  zasadnicza  różnica  między  tymi  podejściami  decydująca  o  ich
odmienności.

Władze zdrowotne w USA zaproponowały w 1988 r. strategię nazwaną „przywilejem wyjawiania".

Przywilej wyjawiania sprowadza się do pozostawienia w dyskrecji lekarza decydowanie o powiadomieniu
zidentyfikowanych osób trzecich o niebezpieczeństwie infekcji. Prawo dopuszczałoby zarówno ostrzeżenie

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

i złamanie tajemnicy, jak i postępowanie zgodne z nakazem zachowania dyskrecji i powstrzymanie się
przed takim ostrzeżeniem.

Do dyskusji nad wyżej wymienionymi tajemnicą psychiatryczną i dotyczącą osób zakażonych HIV

przyczyniło się omawianie kazusu Tatiany Tarasoff.

22. Rodzaje i zasady stosowania przymusu wobec pacjentów z zaburzeniami

psychicznymi i wobec osób będących źródłem zakażeń.

[wg Bioetyka - Szewczyk]

Wyróżnia się dwie formy przymusu: pośrednią i bezpośrednią często nazywaną przymusem

fizycznym.  Przymus pośredni  nakłania do zachowań  przewidzianych w  regulacjach prawnych posługując
się  najczęściej  administracyjnymi  narzędziami,  np.  finansowymi  karami  za opóźnienia w obowiązkowych
płatnościach  czy  konsekwencjami  służbowymi  w  stosunku  do  pracowników  zaniedbujących  obowiązek
profilaktycznych badań okresowych.

Przymus bezpośredni, zgodnie z nazwą, polega na czasowej i fizycznej bezpośredniości relacji

między osobą przymuszaną - pacjentem a tym, kto przymusza - lekarzem/pielęgniarką. W psychiatrii jest on
niezbędny,  Należy  jednali  pamiętać,  że  stosowanie  przymusu  bezpośredniego  stwarza  napięcie  między
talami wartościami, jak autonomia i  godność pacjenta a jego dobro i dobro innych ludzi, łącznie z dobrem
wspólnym.  Ustawodawca  rozpoznał  konieczność  stosowania  w  psychiatrii  przymusu  bezpośredniego.
Jednocześnie  podał  rozwiązania  prawne  utrudniające  nadużywanie  tego  działania.  Do  najważniejszych
należą:

A. Sformułowanie zamkniętej listy sytuacji, w których dopuszczalne jest stosowanie przymusu

bezpośredniego. W art. 18 ust. 1 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego wymienia następujące sytuacje:

1) gdy osoby z zaburzeniami psychicznymi „dopuszczają się zamachu
a) przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu lub innej osoby, lub
b) bezpieczeństwu powszechnemu, lub
2) w sposób gwałtowny niszczą lub uszkadzają przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu, lub
3) poważnie zakłócają lub uniemożliwiają funkcjonowanie zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej

lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej";

4) przymus można także stosować „gdy przepis niniejszej ustawy do tego upoważnia"; przykładami

takich przepisów są art. 21 (wykonanie badania psychiatrycznego bez zgody) i art. 34 (wdrożenie leczenia
przymusowego w szpitalu lub zastosowanie przymusu w celu uniemożliwienia opuszczenia szpitala przez
pacjenta hospitalizowanego bez zgody).

B. Kolejnym prawnym zabezpieczeniem jest sformułowanie wykazu dopuszczalnych środków

przymusu bezpośredniego, który jest także zamknięty, przy czym można, zgodnie z Rozporządzeniem
Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej (§ 1—6), używać więcej niż jednego sposobu spośród niżej
wymienionych. Do środków tych należą:

a) przytrzymanie, będące „doraźnym, krótkotrwałym unieruchomieniem osoby z użyciem siły

fizycznej",

b) przymusowe zastosowanie leków,
c) unieruchomienie, będące „dłużej trwającym obezwładnieniem osoby z użyciem pasów, uchwytów,

prześcieradeł lub kaftana bezpieczeństwa",

d) izolacja polegająca „na umieszczeniu osoby, pojedynczo, w zamkniętym pomieszczeniu".
C. Trzecim bezpiecznikiem; utrudniającym nadużywanie przymusu bezpośredniego jest przywołanie

w Ustawie zasady minimalizacji rozmiarów i negatywnych następstw jego zastosowania. Podaje ją ust. 4
art. 18: „Przy wyborze środka przymusu należy wybierać środek możliwie dla tej osoby najmniej uciążliwy, a
przy stosowaniu przymusu należy zachować szczególną ostrożność i dbałość o dobro tej osoby".

D. Ważnym bezpiecznikiem jest również wymóg odnotowania w dokumentacji każdego przypadku

zastosowania przymusu bezpośredniego. Unieruchomienie  i izolacja wiążą się z obowiązkiem wypełnienia
tzw.  karty  zastosowania  unieruchomienia  lub  izolacji.  Decyzje  o  przymusie  podejmuje  lekarz,  W
wyjątkowych  sytuacjach,  gdy  nie  można  uzyskać  decyzji  lekarza,  o  przymusie  może  zadecydować
pielęgniarka, musi jednak o tym niezwłocznie powiadomić lekarza.

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

Instytucja przymusu bezpośredniego nie umniejsza znaczenia autonomii i świadomej zgody we

współczesnej medycynie. Podobnie jak w innych specjalnościach, obowiązkiem lekarza/pielęgniarki jest
informowanie pacjenta o czynnościach podejmowanych wobec niego łącznie z uzasadnieniem ich
celowości. Dotyczy to także instytucji przymusu. '

Przymusowe badania psychiatryczne
Art. 21 ust. 1 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego zezwala na przymusowe badania

psychiatryczne, łącznie  z możliwością  odwołania się do przymusu bezpośredniego. Przymusowe  badania,
powtórzę raz jeszcze,  nie  unieważniają  ani  trochę autonomii  pacjenta i  wagi  świadomej  zgody. Można  je
podjąć  wyłącznie  wobec  pacjenta,  którego  „zachowanie  wskazuje  na  to,  że  z  powodu  zaburzeń
psychicznych może:

a) „zagrażać bezpośrednio własnemu życiu",
b) „albo życiu lub zdrowiu innych osób",
c) bądź z powodu tych zaburzeń osoba „nie jest zdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb

życiowych".

Zauważmy, że ustawodawca zawęża możliwość przymusu badań usprawiedliwianych najlepiej

pojętym interesem pacjenta do sytuacji, w których osoba z powodu zaburzeń psychicznych może zagrażać
własnemu życiu i tylko życiu, a nie zdrowiu.

Lekarz może się uciec do przymusu bezpośredniego w sytuacji, gdy pacjent zagraża własnemu

zdrowiu, natomiast cytowany przepis zabrania mu w tych okolicznościach poddania podopiecznego
przymusowemu badaniu.

Przymusowa hospitalizacja psychiatryczna
Regułą w hospitalizacji psychiatrycznej, podobnie jak w leczeniu psychiatrycznym, jest dobrowolność

umieszczenia w szpitalu. Przymusowa hospitalizacja stanowi jedynie wyjątek od tej zasady. Jej
wyjątkowość znalazła wyraz w Ustawie o ochronie zdrowia psychicznego. Podano trzy warunki (tryby)
zezwalające na uchylenie dobrowolności hospitalizacji:

A. Tryb pierwszy opisany w art. 23 ust. 1. Zezwala on na umieszczenie w szpitalu osób, o których

wiemy, że są psychicznie chore, jeśli spełnione są następujące warunki:

a) pacjent z powodu choroby zagraża własnemu życiu,
b) życiu i zdrowiu innych osób,
c) zagrożenie to musi być bezpośrednie i bliskie spełnienia się; bliskość spełnienia
się czyni warunek przymusowej hospitalizacji bardziej restrykcyjnym w porównaniu z warunkiem

przymusowego badania, w którym mówi się o „możliwości" bezpośredniego zagrożenia,

d) o zagrożeniach tych musimy wnioskować z zachowania tej konkretnej osoby, której hospitalizację

rozważamy, a nie np. z ogólnej natury chorób psychicznych.

Nadużywaniu instytucji przymusu i minimalizowaniu skutków uchylenia świadomej zgody na

hospitalizację  służą  także  kolejne  postanowienia  Ustawy.  Wymagają  one,  aby  decyzje  o  przyjęciu  do
szpitala  wydawał  lekarz  po  osobistym  zbadaniu  pacjenta  i  po  zasięgnięciu  w  miarę  możliwości  opinii
drugiego  psychiatry  albo  psychologa.  Decydując  się  na  przymus  hospitalizacji  lekarz  jest  „obowiązany
wyjaśnić choremu przyczyny przyjęcia do szpitala bez zgody i poinformować go o jego prawach".

B. Tryb drugi podaje art. 24 ust. 1 Ustawy. Różni się on od trybu pierwszego tym, że dotyczy osób, o

których nie wiemy, czy są chore psychiczne, czy nie i przyjmuje się je do szpitala, aby wyjaśnić te
wątpliwości. Hospitalizacja nie może trwać dłużej niż 10 dni. Pozostałe wymogi nakładane art. 23 muszą
być spełnione.

C. Tryb trzeci jest trybem sądowym, gdyż o przymusowej hospitalizacji, m.in. na wniosek małżonka,

postanawia sąd opiekuńczy. Zgodnie z art. 29 w tym trybie do szpitala może być przyjęta „osoba chora
psychicznie:

1) której dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że nieprzyjęcie do szpitala spowoduje znaczne

pogorszenie stanu jej zdrowia psychicznego, bądź

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

2) która jest niezdolna do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, a

uzasadnione jest przewidywanie, że leczenie w szpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę stanu jej
zdrowia".

Przymus leczenia psychiatrycznego
Spełnienie warunków usprawiedliwiających przymus hospitalizacji nie oznacza automatycznego

zezwolenia na leczenie pacjenta bez  jego  zgody  w dowolnym zakresie. Art. 33. ust. 1 Ustawy  o ochronie
zdrowia psychicznego stanowi, że w odniesieniu do osoby przymusowo hospitalizowanej „można stosować
niezbędne czynności lecznicze, mające na celu usunięcie przewidzianych w ustawie przyczyn przyjęcia bez
zgody". W ust. 3, cytowanego artykułu Ustawa zobowiązuje Ministra Zdrowia do wydania po zasięgnięciu
opinii Naczelnej Rady Lekarskiej wykazu świadczeń o podwyższonym ryzyku dla pacjenta, Wymagają one
osobnej  zgody pacjenta przymusowo hospitalizowanego  lub jego  przedstawiciela ustawowego.  Mieszczą
się w nim elektrowstrząsy,  leczenie  metodami śpiączkowymi  (np,  śpiączki insulinowe) i  wykonanie  punkcji
potylicznej lub lędźwiowej w celu pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego bądź podania leków.

Zgodnie z ust. 4 przymusu leczenia nie można używać w stosunku do pacjentów hospitalizowanych

w trybie drugim, tzn. wobec osób, o których nie wiemy, czy są chore psychiczne, czy nie i przyjmujemy je
do szpitala, aby wyjaśnić te wątpliwości. Póki ich nie wyjaśnimy, możemy stosować wyłącznie obserwację
pacjenta jako metodę diagnostyczną.

Przymus badań diagnostycznych
Przymus badań diagnostycznych dotyczy niektórych chorób zakaźnych, w tym chorób

przenoszonych przez  kontakty  seksualne,  transmitowanych z matki na dziecko i gruźlicy  płuc.  Zgodnie  z
art. 5 ust. 1 Ustawy o chorobach zakaźnych i zakażeniach osoby przebywające na terenie Rzeczypospolitej
Polskiej  są  zobowiązane  do: „poddawania się badaniom,  mającym na celu  wykrywanie  zakażeń i chorób
zakaźnych,  w  tym  również  poddawania  się  postępowaniu  mającemu  na celu  pobranie  lub  dostarczenie
materiału do tych badań", np. krwi.

Art. 6 ust. 1 konkretyzuje ten przepis, wyliczając „zakażenia i choroby zakaźne" objęte

obligatoryjnymi testami. Obowiązkowi  badań diagnostycznych podlegają  m.in. „kobiety w ciąży, które były
narażone  na  zakażenie  HIV  oraz  noworodki  urodzone  przez  matki  zakażone  HIV  lub  krętkiem  bladym".
Przymus  wykonywania  testów  wykrywających  HIV  wciąż  jest  problemem  etycznie  spornym  i  budzącym
kontrowersje,  szczególnie  nasilone  w  przypadku  nosicielek  wirusa  będących  w  ciąży.  Obowiązkowość
badań  w  kierunku  innych  schorzeń,  również  przenoszonych  przez  kontakty  seksualne,  jak  np.  kiły
wymienionej w przepisie, nie wywołuje tak silnych kontrowersji.

Choroby objęte przymusem potrafimy leczyć z dostateczną przynajmniej efektywnością. Wykrycie

zakażenia, np.  krętkiem bladym,  i  wdrożona na podstawie  przeprowadzonych testów kuracja chorego na
kiłę służy  zarówno jego  indywidualnemu dobru, przywracając  mu zdrowie, jak  i  dobru wspólnemu - przez
eliminację zakażeń ze  społeczeństwa  podnosi  się poziom  jego zdrowotności, co  ma również pozytywny
oddźwięk  w  wielu  sferach  społecznej  aktywności,  rośnie  m.in.  efektywność  pracy  ozdrowieńców.
Przedstawione rozumowanie pokazało, że  w celu etycznego uzasadnienia obowiązku diagnostyki  chorób i
zakażeń  dających  się  skutecznie  leczyć  można przywołać  te  same  zasady,  którymi  posługujemy  się  w
sankcjonowaniu obligatoryjnych szczepień, czyli chociażby zasadę całościowości.

W przypadku HIV/AIDS nie dysponujemy jeszcze skutecznym leczeniem. Przeciwko tezie o

przydatność  obligatoryjnych  testów  dla  poprawy  zdrowia  publicznego  jako  dobra  wspólnego  dobitnie
przemawiają  dane  epidemiologiczne,  Powiększanie się puli  pacjentów ze  zdiagnozowanym nosicielstwem
HIV  nie  zwiększa  odporności  grupowej  ani  nie  przyczynia się do  zmniejszenia się liczby  osób zdrowych.
Również pogląd o zwiększonej kontroli i  efektywniejszym monitorowaniu źródeł potencjalnych zakażeń nie
może być przekonująco broniony.

Stwierdzenie seropozytywności nie jest dla pacjentów przeżyciem psychicznie neutralnym. Jego

następstwem  mogą  być  różnorakie  i  o  różnym  nasileniu  zaburzenia  psychiczne,  m.in.  depresja  i  stany
lękowe.  Wprowadzenie  przymusu  diagnostyki  najprawdopodobniej  zwiększyłoby  częstość  tych
negatywnych  skutków  obniżających  zdrowie  publiczne.  Z  dokonanego  przeglądu  danych
epidemiologicznych, mimo jego fragmentaryczności, wynika, że argument z dobra wspólnego nie może być
argumentem uzasadniającym moralnie przymus diagnostyki HIV.

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

Z braku przesłanek usprawiedliwiających etycznie przymus diagnostyki HIV dobrem indywidualnym i

dobrem  wspólnym  nie  można  ich  także  usankcjonować  zasadą  całościowości.  Przeciw  wprowadzeniu
obligatoryjnych  testów  wykrywających  zakażenie  HIV  u  ciężarnych  przemawiają  te  same  podane  wyżej
racje wykorzystywane w argumentacji przeciwko przymusowej diagnostyce tego wirusa u pozostałych grup
pacjentów.  Za  ewentualnym  prawnym  usankcjonowaniem  obligatoryjnych  testów  przywoływane  są
następujące argumenty:

• argument z odrzucenia ekcepcjonalizmu badań - wszystkie kategorie pacjentów są objęte

badaniami diagnostycznymi (medykalizacja!)

• duża skuteczność stosowania tej procedury w zapobieganiu transmisji HIV z matki na dziecko
• „prawo dziecka do diagnostyki”
Z przedstawionych rozważań wynika, że przymusowej diagnostyki HIV nie można moralnie

usprawiedliwić  żadną  z  omówionych  racji.  Wyjątek  stanowi  obligatoryjność  badań  przy  transfuzjach  i
dawstwie  krwi.  W  innych  sytuacjach  każdy  obywatel  lub  jego  pełnomocnik  powinien  zdecydować,  czy
poddanie  się testom leży  w jego  interesie, czy  też  nie.  Obowiązkiem państwa jest  udostępnienie  badań
pacjentom, którzy wyrażą na nie chęć.

23. Zasada całości i jej modyfikacje. „Społeczna” zasada całości a problem

dobra indywidualnego. (Jak usprawiedliwisz etycznie przymus szczepień
ochronnych? Jak uzasadnisz etyczną niedopuszczalność przymusowych badań
diagnostycznych na nosicielstwo wirusa HIV?)

[wg Bioetyka - K. Szewczyk]

W bioetyce katolickiej w uzasadnianiu przymusu popularne jest korzystanie z zasady całościowości

(principium totalitatis) sięgającej nauczania św. Tomasza z Akwinu. Pryncypium zawdzięcza nazwę
twierdzeniu, że społeczeństwo tworzy całość - funkcjonalny system. Bycie systemową całością oznacza, że
społeczeństwo jest czymś więcej niż sumą jednostek wchodzących w jego skład, że ma nowe właściwości
nie sprowadzalne do sumy właściwości poszczególnych ludzi.

Zasada całościowości stanowi etyczną konsekwencję przedstawionego twierdzenia o

nieagregacyjnym charakterze społeczeństwa. Zgodnie z nią:

- jeżeli w konflikt wchodzą dobra tego samego rodzaju i tej samej wartości różniące się jedynie

zakresowo, np. zdrowie publiczne i zdrowie jednostek,

- i porównywalne jest nasilenie potrzeb, np. jednostkowych i społecznych potrzeb zdrowotnych,
- wówczas pierwszeństwo nad dobrem indywidualnym ma społeczne dobro wspólne.
Moralnym usprawiedliwieniem zasady całościowości są dwie racje. Po pierwsze, uznanie wyższości

dobra indywidualnego prowadziłoby do naruszenia dóbr innych ludzi i całości społecznej. Po drugie, dobro
wspólne w całości społecznej powinno służyć jej członkom i w tym znaczeniu jest ostatecznie
podporządkowane indywidualnemu dobru osoby ludzkiej.

To najszersze rozumienie omawianego pryncypium nazwę

społeczną zasadą całościowości.

Wykorzystywane jest ono przede wszystkim do moralnego sankcjonowania obowiązkowych szczepień i
badań profilaktycznych.

W nauczaniu Kościoła katolickiego spotykamy się także z dwiema kolejnymi modyfikacjami

principium totalitatis::

Somatyczną zasadą całościowości. Jest to zakresowo najbardziej wąskie rozumienie

prezentowanej zasady. Pius XI naucza, że „poszczególny człowiek częściami swego ciała tylko do tych
celów rozporządza, do których przez przyrodę są przeznaczone. Nie można ich niszczyć lub kaleczyć lub w
jaki inny sposób udaremniać naturalnego ich przeznaczenia, chyba że tego wymaga zdrowie ciała całego".
Somatyczna zasada całościowości moralnie usprawiedliwia medycznie wskazane procedury naruszające
integralność cielesną jednostki, np. wycięcie wyrostka robaczkowego podyktowane jego stanem zapalnym.

Psychosomatyczna zasada całościowości jest modyfikacją rozszerzającą jej somatyczny wariant.

Rozszerzenie polega na podporządkowaniu somatycznej całości duchowi (integralności psychicznej). Pius
XII: „Do podporządkowania się poszczególnych organów organizmowi i jego własnej celowości dodaje się

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

jeszcze podporządkowanie się organizmu duchowej celowości samej osoby". Omawiana modyfikacja
przywoływana jest jako usprawiedliwienie pobierania narządów parzystych od żywych dawców.

Obowiązek szczepień ochronnych należy do najbardziej rozpowszechnionej formy przymusu w

medycynie. Dotyczy on przede wszystkim dzieci i młodzieży oraz osób mających styczność, np.
zawodową, z zakaźnymi chorobami objętymi obligatoryjną wakcynacją.

Waga poszczególnych racji uzasadniających moralnie przymus wakcynacji zależna jest w dużej

mierze  od  powodzenia  i  etapu  wdrażania  programów  szczepień.  Na  początku  wakcynacja  służy
jednoczesnej  realizacji  dobra  indywidualnego  i  wspólnego.  Udany  program  obniża  zazwyczaj  wysoką
częstość  zachorowań, a z powodu relatywnie  niskiej liczby  osób poddanych szczepieniu nie ujawniają  się
jeszcze  w  dużej  skali  ewentualne  szkodliwe  skutki  uboczne  szczepienia.  Równocześnie  wzrastająca
masowość  wakcynacji  sprawia,  że  w  społeczności  objętej  akcją  narasta  tzw.  odporność  grupowa bądź
populacyjna na chorobę, przeciwko której wdrożono program.

Konieczność uwzględniania interesu społeczności, której jesteśmy członkami, sprawia moim

zdaniem,  że  najsilniejszą  racją  sankcjonującą  przymus   zarówno  w  pierwszej  fazie  szczepień,  jak  i  na
kolejnych etapach podjętej akcji jest pryncypium całościowości ważące  dobro indywidualne i wspólne oraz
stopień  nasilenia  jednostkowych  i  społecznych  potrzeb  zdrowotnych.  Konsekwencjalistyczny  rachunek
zysków  i  zagrożeń  oraz  najlepiej  pojęte  dobro  pełnią  rolę  sankcji  pomocniczych.  Ważenie  czterech
pryncypiów  z  uszczegóławianiem  zasady  sprawiedliwości  nakazującym  brać  pod  uwagę dobro  wspólne,
jakim jest odporność  grupowa, wydaje się zbyt skomplikowane i z tego powodu mało przydatne w funkcji
moralnej sankcji przymusu szczepień ochronnych.

[nt. przymusu badań diagnostycznych na nosicielstwo HIV - patrz: punkt 22]

24. Realizacja praw pacjenta do wolności od bólu w stanie terminalnym

(zasada podwójnego skutku, sedacja terminalna)

[wg Eutanazja a etyczne podstawy medycyny stanów terminalnych - A. Alichniewicz, Bioetyka - K. Szewczyk]

Problemem związanym z analgezją stanów terminalnych jest to, że w wyniku stosowania coraz

większej  dawki  środków  przeciwbólowych  zbliżamy  się  do  dawki  śmiertelnej  i  tym  samym  możemy
doprowadzić  do  przyspieszenia  bądź  spowodowania  śmierci  pacjenta.  Uderza  to  w  podstawy  opieki
paliatywnej.  Aby  odróżnić  takie  działanie  od  czynnej  eutanazji  należy  posłużyć  się  zasadą  podwójnego
skutku.

Zasada ta dotyczy sytuacji, gdy działanie, które samo w sobie jest dobre (lub przynajmniej neutralne)

powoduje dwa skutki - dobry i zły. Można jednak to działanie moralne usprawiedliwić, jeśli intencją sprawcy
był jedynie skutek dobry, a zły był niezamierzony. Innymi słowy - nie liczy się do końca czyn sam w sobie,
ale też intencje, które kierowały jednostkę do jego popełnienia.

Niektórzy filozofowie (niejaki Garcia) wskazują na istotność odróżnienia zamierzenia od

przewidywania. Jak to uczynić? Garcia proponuje, aby pewne stany psychiczne (postawy propozycjonalne)
podzielić na postawy sprzyjające bądź przeciwstawiające się realizacji danego celu i postawy, które
oceniają wartość sądu (twierdzenie, pewność, przypuszczenie, wątpienie). Ocenie moralnej podlegać mogą
tylko te pierwsze, będące wyrazem chęci, intencji realizacji danego celu.

Zdaniem prof. Szewczyka odniesienie zasady podwójnego skutku do końca życia ludzkiego spełnia

dwa zadania. Po pierwsze, daje bezpieczeństwo moralne ludziom przekonanym, że celowe uśmiercenie
pacjenta w intencji zaoszczędzenia mu cierpień jest moralnym złem. Po drugie, niezależnie od moralnych
przekonań stosujących ją podmiotów, ułatwia opiekę paliatywną tam, gdzie eutanazja jest prawnie zakazan,
czyli - poza Belgią i Holandią - we wszystkich krajach.

25. Zasada proporcjonalności w opiece terminalnej. (Zwyczajne i

nadzwyczajne środki lecznicze).

[wg Eutanazja a etyczne podstawy medycyny stanów terminalnych - A. Alichniewicz, Bioetyka - K. Szewczyk]

Zasada proporcjonalność nakłada na pacjentów moralny obowiązek poddania się zabiegom

proporcjonalnym. Zwalnia z tego obowiązku w stosunku do środków nieproporcjonalnych. Pracownicy
służby zdrowia są zobligowani do świadczenia usług proporcjonalnych, ale nie mają moralnego obowiązku
podejmowania i prowadzenia terapii nieproporcjonalnej.

W Deklaracji o eutanazji wyróżniono dwa rodzaje kryteriów klasyfikacji środków:

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

• obiektywne - dotyczą samych środków (np. skuteczność terapeutyczna, skutki uboczne, koszt)
• subiektywne - dotyczące chorego (system wartości moralnych pacjenta, czynniki psychologiczne,

relacje z najbliższymi)

Zasada środków zwyczajnych i nadzwyczajnych (proporcjonalnych/nieproporcjonalnych) jest

rozumiana na różne sposoby, najczęstsze interpretacje to:

I. Ocena czy środek jest zwyczajny czy nadzwyczajny w zależności od stopnia jego technicznego

wyrafinowana.  Koncepcja  chybiona,  ale  dość  popularna,  gdyż  odpowiada  intuicyjnemu  pojmowaniu
środków.  W  tym  ujęciu  środki  nie  zależą  od  stanu  pacjenta,  rokowania,  zgody/niezgody  pacjenta  na
proponowane  postępowanie  lekarskie.  Odmianą  tej  wykładni  jest  uznanie  środków  zwyczajnych  za
pochodzenia naturalnego, a nadzwyczajnych - za nienaturalne.  Postrzegać  można środki  w obrębie  tej
koncepcji jako tanie/drogie.

II.Wykładnia czysto medyczna występuje w dwóch wersjach:
1) określenie (nad)zwyczajności środków zależy od danej choroby czy danego stanu. Kryterium

podziału stanowi zatem to, czy dana procedura ma charakter tradycyjny, rutynowy, czy też jest
niezwykłym postępowaniem lekarskim (heroicznym). Odmiana tego ujęcia - środki nadzwyczajne =
nieinwazyjne; zwyczajne = inwazyjne, agresywne.

2) Terapią nadzwyczajną jest terapia daremna (patrz: zagadnienie 26.)
III. Klasyfikacja danego środka zależy od brzemienia, jaki dany środek nakłada:
1) na pacjenta - obciążenie w postaci bólu, dyskomfortu, kosztów
2) na pacjenta lub inne osoby
Robert Veatch uważa jednak, że nakładanie ciężaru również na inne osoby niż pacjenta nie ma sensu

- jest to jego zdaniem bliższe selekcji pacjentów niż zasadzie proporcjonalności gdy występuje niedobór
środków medycznych

IV. Czysto moralna wykładni odróżnienia środków zwyczajnych i nadzwyczajnych odwołuje się do

„znaczących moralnie, pozamedycznych aspektów opieki nad pacjentem: jego sytuacji finansowej,
zobowiązań rodzinnych, relacji z najbliższym otoczeniem, relacji osoba pacjenta a dobro wspólne, a
także tego, czy uporządkował swoje sprawy z Bogiem i bliźnimi”.

Szerokie rozumienie zasady środków zwyczajnych i nadzwyczajnych - mówi o tym, że brzemię

stanowi nie tylko dany środek, ale przede wszystkim „brzemię życia, jakie wynika z zastosowania danego
środka” (D. Callahan) jest kryterium uznania go za zwyczajny albo nadzwyczajny.

Kryterium brzemienia życia zawiera w sobie kwalifikację jakości życia wynikającej z zastosowania

środka ocenianego przez pacjenta. Można to ująć w ten sposób, że pacjent zadaje sobie pytanie „Jak
będzie wyglądało moje życie kiedy zastosuję dany środek?”.

Zasada proporcjonalności, obligując pacjenta do poddawania się leczeniu proporcjonalnemu,

nakłada ograniczenia na negatywny aspekt pryncypium szacunku dla autonomii. Kompetentny pacjent
może odmówić zgody na dane leczenie, nawet jeśli odmowa oznacza śmierć. Nie mniej zdaniem wielu ludzi
istnieje moralny obowiązek poddania się terapii, która zwiększa szanse na wyzdrowienie albo podtrzymanie
życia. Dla chrześcijan życie to dar Boga i, ich zdaniem, takim darem nie wolno im dowolnie dysponować.
Dla ateistów ktoś kto nie podda się leczeniu proporcjonalnemu, nie owijając w bawełnę, jest po prostu
idiotą.

Inaczej sprawa ma się w przypadku leczenia nieproporcjonalnego. Odmowa przez pacjenta poddania

się leczeniu nieproporcjonalnemu nie jest samobójstwem, a zastosowanie się lekarza do życzenia
podopiecznego nie stanowi współudziału w samobójstwie albo zabójstwa. Podobnie decyzję chorego
winna zaakceptować rodzina.

26. Koncepcja medycznej daremności i środków minimalnych.

[wg. Bioetyka - K. Szewczyk, Eutanazja a etyczne podstawy medycyny stanów terminalnych - A. Alichniewicz]

Koncepcja medycznej daremności.
Na sformułowanie zasady medycznej daremności wpływ miał napływ do bioetyki akademickiej

lekarzy. Nieusatysfakcjonowani zasadą proporcjonalności (w jej szerokim ujęciu) ze względu na jej

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

filozoficzno-religijny charakter i subiektywne wyróżniki, postanowili zaproponować regułę, która będzie
oparta na ilościowych wskaźnikach dostarczanych przez naukę na temat skuteczności danej terapii.

Oceny daremności leczenia nie wolno mylić z szacowaniem jego ekonomicznej efektywności. Nie

mniej umiejętnie stosując zasadę daremności można istotnie zmniejszyć wydatki i lepiej uprawiać
sprawiedliwą medycynę troski.

W medycznym ujęciu zasady proporcjonalności daremność medyczna jest utożsamiana z środkami

nieproporcjonalnymi.

Jak jest rozumiana terapia daremna?
a) jako terapia nie dająca szansy przeżycia

• w bardzo wąskim sensie fizjologicznym, czyli jako brak jakiegokolwiek skutku, choćby najbardziej

ograniczonego czy problematycznego (przykład: pacjent, u którego nie udaje się przywrócić pracy serca);
definicja rzadko stosowana, gdyż w warunkach klinicznych dotyczyłaby znikomej liczby przypadków;

• jako brak szans na przedłużenie pacjentowi życia poza bezpośredni kryzys (przykład: pacjent został

zreanimowany, ale praca serca za chwilę ponownie ustanie)

• jako jako brak szansy na przedłużenie pacjentowi życia: pacjent umrze w bardzo niedalekiej

przyszłości;  niekiedy  jest  to  także  wyrażane  jako  brak  szansy  na  opuszczenie  przez  pacjenta szpitala,
choć ściśle biorąc, nie  jest  to równoznaczne  ze  śmiercią  w bardzo krótkim czasie (przykład: u pacjenta
przywrócono  spontaniczną  pracę  serca,  ale  niedługo  umrze  wskutek  istniejącej  rozsianej  choroby
nowotworowej)

b) jako terapia nie dająca szans leczniczych - terapia nie ma wpływu na istniejącą chorobę

nieuleczalną, która spowoduje śmierć pacjenta w niezbyt długim czasie - tygodni, miesięcy, ale nie lat
(przykład: resuscytacja u pacjenta z zaawansowaną marskością wątroby);

c) jako brak szans na poprawę stanu pacjenta, to znaczy osiągnięcie akceptowalnej jakości życia

(Ten element przez Alichniewicz jest wymieniany, a przez Szewczyka nie, można go zapewne podpiąć
pod punkt b).

Zasada opieki podstawowej (środków minimalnych)
Zasada ta nakazuje personelowi medycznemu wdrażanie i kontynuowanie aż do śmierci procedur

wchodzących w skład tzw. opieki podstawowej. Np. wg dokumentu opracowanego przez niemiecką
korporację medyczną Zasady Izby lekarskiej dotyczące towarzyszenia lekarzy w umieraniu (1998, 2004) na
opiekę podstawową składają się:

1) godziwe warunki chorowania i umierania
2) uwaga personelu zindywidualizowana i ukierunkowana na konkretne potrzeby pacjentów
3) higiena osobista
4) uśmierzanie bólu, niewydolności oddechowej i nudności
5) uciszanie głodu i pragnienia
Istotą i celem opieki terminalnej, zgodnie z tym zaleceniem, nie jest utrzymanie prawidłowej wartości

parametrów fizjologicznych, lecz zaspokajanie indywidualnych potrzeb i zapewnienie odpowiedniej opieki
paliatywnej.

Sztuczne odżywianie, wedle redakcji dokumentu z 1998 roku, nie jest zaliczane do opieki

podstawowej. Wyjątek stanowią pacjenci w stanie  trwale wegetatywnym (PVS) - w ich przypadku sztuczne
nawadnianie i odżywianie  jest obowiązkowe. Cały czas prowadzone są  jednak  dyskusje  na temat  uznania
sztucznego  nawadniania i  odżywiania  za  środek  minimalny  czy  jako  procedura.  Za  pierwszą  koncepcją
opowiada się przede wszystkim Kościół katolicki, powołujący się przede wszystkim na godność  człowieka.
Przeciwnicy  tego  ujęcia  w  swojej  argumentacji  proponują  przykład,  że  w  przypadkach  gdy  pacjent  nie
odczuwa łaknienia  ani  pragnienia  (zaawansowana demencja,  stan  terminalny)  ciężko  mówić  o  godności,
gdy karmimy pacjenta przymusowo.

27. Etyczne i prawne dokumenty eutanatyczne

[wg. Bioetyka - K. Szewczyk]

Ważniejsze dokumenty eutanatyczne:

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

• Deklaracja o eutanazji Kongregacji Nauki Wiary (1980) - proponuje umiarkowanie szeroką definicję

eutanazji;

• Ustawa o godnej śmierci stanu Oregon (1994) - dopuszcza jedynie wspomagane samobójstwo,

zakaz eutanazji czynnej;

• Ustawa o zakończeniu życia na żądanie i pomocnictwie w samobójstwie obowiązująca w Holandii

(2001)

• Ustawa o eutanazji obowiązująca w Belgii (2002) - wzorowana na ustawie holenderskiej;
Deklaracja o eutanazji
Jej redaktorzy przez eutanazję rozumieją „działanie lub wstrzymanie się od działania, powodujące

śmierć z samej swej natury, lub dokonane w intencji spowodowania śmierci, w celu wyeliminowania
wszelkiego bólu. Eutanazja usytuowana jest więc na poziomie intencji i zastosowania metod".

W dokumencie nie jest wymieniana wola podmiotu jako cecha definicyjna eutanazji, co nauczanie

Kościoła motywuje określaniem życia jako „dar Boga”. Także zgodnie z tym nauczaniem eutanazja jest
dopuszczalna i uznana za dobrą jeśli jest karą za złe uczynki. Fuj, katolicy.

Definicja eutanazji w Deklaracji nie obejmuje pomocy w samobójstwie motywowanej ulgą w cierpieniu

drugiego człowieka. Można to także odnieść do określania życia jako daru Boga przez katolików (i szerzej -
chrześcijan).

Ustawa o zakończeniu życia na żądanie i pomocnictwie w samobójstwie
Zamiast pojęcia „eutanazja” pojawia się w tym dokumencie sformułowanie „zakończenie życia na

żądanie”. Wg art. 1 jest to „umyślna pomoc drugiej osobie w popełnieniu samobójstwa lub zaopatrzenie jej
w środki do jego popełnienia”. Praktycznie „druga osoba” oznacza lekarza. Dokument ten nowelizuje
Kodeks karny, ponieważ wyłącza karalność sprawcy eutanazji i pomocnika w samobójstwie.

Art. 2 § 1 Ustawy o zakończeniu życia podaje 6 kryteriów ostrożności. Lekarz kończący życie drugiej

osoby lub pomagający jej w samobójstwie musi:

,,a) być przekonany, że żądanie pacjenta jest dobrowolne i w pełni przemyślane;
b) być przekonany, że cierpienie pacjenta jest trwałe i nie do zniesienia, i nie ma perspektyw na

poprawę tego stanu;

c) poinformować pacjenta o jego sytuacji i perspektywach;
d) dojść wraz z pacjentem do przekonania, że nie istnieje żadna rozsądna alternatywa rozwiązania

istniejącej sytuacji;

e) skonsultować się co najmniej z jednym niezależnym lekarzem, który po osobistym zbadaniu

pacjenta musi sporządzić pisemną opinię potwierdzającą spełnienie kryteriów ostrożności wymienionych w
punktach od a do d;

f) zakończyć życie pacjenta lub pomóc mu w samobójstwie z zachowaniem wymogów właściwej

opieki medycznej."

Po dokonaniu eutanazji lekarz jest zobowiązany poinformować stosownym pismem koronera, gdyż

pomoc w samobójstwie nie jest zgonem z przyczyn naturalnych. Dalej, zanim nastąpi pogrzeb zmarłej
osoby, potrzebny jest cały ciąg biurokratycznych czynności.

Dokument zezwala na eutanazję i pomoc w samobójstwie osobom w wieku poniżej 18 lat. Pacjenci w

wieku 16-18 , jeśli działają z rozeznaniem i są zdolni do oceny własnego dobra, sami decydują o pomocy w
samobójstwie, zalecana jest jednak konsultacja z prawnymi opiekunami. W przypadku pacjentów w wieku
12-16 potrzebna jest zgoda podwójna.

Wg dokumentu eutanazja i pomoc w samobójstwie jest rozumiana bardzo wąsko. Sprawcą musi być

lekarz, a celem jego działań jest spowodowanie śmierci na wyraźne, swobodne i ponawiane żądanie
podopiecznego. Eutanazja niedobrowolna, zabójstwo wbrew woli ofiary (często na żądanie) i pomoc w
samobójstwie dziecka poniżej 12 lat nie jest eutanazją!

Ustawa o godnej śmierci stanu Oregon
Zgodnie z Ustawą pomocy w samobójstwie może żądać pacjent:
a) mający osiemnaście lat i więcej (dorosły);
b) będący mieszkańcem Oregonu;

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

c) u którego zdiagnozowano terminalną fazę choroby z rokowaniem przeżycia do 6 miesięcy.
Diagnoza i prognoza muszą być potwierdzone przez lekarza prowadzącego i lekarza konsultanta.

Prognozowane przeżycie wyklucza zakwalifikowanie pacjentów do wspomaganego samobójstwa jedynie ze
względu na ich wiek lub niepełnosprawność. W odróżnieniu od regulacji holenderskiej Ustawa Oregonu nie
podaje kryterium nieznośnego cierpienia jako warunku żądania pomocy w samobójstwie;

d) dobrowolnie zgłaszający życzenie śmierci.
Do najważniejszych warunków otrzymania recepty należą:
1. Dwukrotnie przez pacjenta słownie wyrażone żądanie.
2. Złożenie prośby na piśmie, wypełniając wyżej omówiony formularz.
Omawiany dokument zakazuje lekarzowi i „każdej innej osobie" zakończenia życia pacjenta przez

„letalną iniekcję", „zabójstwo z litości" czy „eutanazję czynną".

28. Argumenty za i przeciw mówieniu pacjentowi prawdy o niepomyślnym

rokowaniu. Przywilej terapeutyczny.

[wg. Bioetyka - K. Szewczyk]

Przywilej terapeutyczny przyznaje lekarzowi prawo ocenzurowania informacji jeśli wie, że jej

wyjawienie wyrządziłoby krzywdę pacjentowi. Przywilej ten potwierdza Ustawa o zawodach lekarza i lekarza
dentysty w art. 31 ust 4. oraz Kodeks Etyki Lekarskiej w art. 17. Oznacza to, że przywilej terapeutyczny jest
jak najbardziej usankcjonowany prawnie.

Ustawowa regulacja potrójnie ogranicza stosowanie przywileju terapeutycznego do sytuacji, w

których:

a) rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta,
b) wg oceny lekarza ograniczenie prawdy ma na celu dobro pacjenta,
c) chory nie żąda ujawnienia pełnej informacji o stanie zdrowia i rokowaniu.
Komunikowanie prawdy pacjentowi wchodzącemu w stan terminalny i choremu umierającemu nie

powinno być jednorazowym aktem, lecz procesem, W niektórych przypadkach może on trwać równie długo
jak umieranie pacjenta.

Częstym argumentem przeciw mówieniu prawdy jest to, że „zabija nadzieję” - póki pacjent nie wie o

niepomyślnym  rokowaniu,  ma  nadzieję  na wyzdrowienie;  a przecież,  zgodnie  z  przekonaniem  polskiego
środowiska lekarskiego,  dzięki  tej  nadziei  chory  może  dłużej  pozostać  przy życiu  -  nadzieja jest  jak  lek.
Problem polega jednak  na tym,  że  nadzieja jest  często powodem,  dla którego lekarze  pomijają  zupełnie
zasadę  proporcjonalności  i  daremności  terapeutycznej,  np.  stosując  chemioterapię  jedynie  w  celu
podsycenia  nadziei,  powodując  nierzadko  więcej  szkody  niż  pożytku  w  organizmie  pacjenta.  Również
powodu nadziei dochodzi do ignorowania punktu c) usprawiedliwiającego przywilej terapeutyczny.

Często jednak niemówienie prawdy pacjentowi może być niezwykle szkodliwe. W sytuacji, kiedy

lekarz i wszyscy bliscy wiedzą o niepomyślnym rokowaniu, a sam chory nie  zostaje  o tym poinformowany,
zaczyna  odczuwać  pogłębiającą  się  samotność.  Rodzina  bowiem  zaczyna  się  bać  śmierci,  ale  nie  tyle
śmierci  chorego,  co  własnej  -  każdy  bliski  nabywa  swoją  własną  fobię.  Jest  to  przyczyną  oddalenia.
Dodatkowo izolacji chorego sprzyja to, że może on przeczuwać, że wszyscy wokół coś przed nim ukrywają.
Takie życie w niepewności i kłamstwie prowadzić może również do paniki u chorego.

29. Priorytety i zasady postępowania w opiece paliatywnej.

[wg. Bioetyka - K. Szewczyk]

Zgodnie z definicją WHO priorytety opieki paliatywnej to:
1) uśmierzanie bólu i kontrolowanie innych fizycznych objawów choroby bądź umierania, jak np.

nudności,

2) dążenie do zaspokojenia potrzeb pacjenta traktowanego jako osobowa jedność psychofizyczna,

tzn. potrzeb cielesnych, psychicznych, społecznych i duchowych,

3) poszanowanie autonomii decyzyjnej pacjenta i jego bliskich,
4) ciągłość obejmująca także etap umierania,
5) troska o bliskich pacjenta, łącznie z opieką nad osieroconymi po śmierci podopiecznego.

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

Jeśli chodzi o reguły dające moralną sankcję właściwej opiece paliatywnej to są to:
Zasada opieki podstawowej
(patrz: zagadnienie 26)
Zasada podwójnego skutku
(patrz: zagadnienie 24)
Zasada towarzyszenia choremu
Zgodnie z dokumentem WHO nt. opieki paliatywnej: „W czasie ostatnich dni życia tracą znaczenie

techniczne aspekty leczenia, ich miejsce zajmuje ciągła obecność przy chorym oraz psychiczne i duchowe
wspieranie go”.

Z perspektywy etyki troski towarzyszeniu choremu w czasie umierania można podać 3 uzasadnienia:
- egzystencjalne - zapobiega pogłębienia stanu osamotnienia chorego, spowodowanego jego

cierpieniem i umieraniem;

- edukacyjne - ujawnia się w pełni asymetria levinasowskiej relacji Ja-Ty. Ty Drugi staje się

nauczycielem, doświadcza umierania, lekarz odstępuje od leczenia, przez co akceptuje śmierć swojego
podopiecznego;

- opiekuńcze - realizacja jednego z 4 celów opieki zdrowotnej - dążenie do spokojnej śmierci.

30. Eutanazja i pomoc w samobójstwie. Definicje, argumenty za i przeciw

legalizacji eutanazji.

[wg Eutanazja a etyczne podstawy medycyny stanów terminalnych - A. Alichniewicz, Bioetyka - K. Szewczyk]

Wg Encyklopedii Powszechnej PWN

eutanazja to „zabójstwo człowieka na jego żądanie lub pod

wpływem współczucia dla niego”. W literaturze bioetycznej można natomiast spotkać się z dwiema
definicjami eutanazji:

1) wąską, przyjmującą, że eutanazja ma miejsce wówczas, gdy lekarz podaje nieuleczalnie choemu i

cierpiącemu pacjentowi środek, który ma spowodować jego (pacjenta) śmierć. W tym rozumieniu
eutanazję utożsamia się z zabójstwem z litości;

2) szeroką, częściej stosowaną, gdzie za eutanazję uznaje się zarówno podanie środka mającego

spowodować śmierć, jak i zaniechanie lub zaprzestanie stosowania środków podtrzymujących życie
nieuleczalnie chorego i cierpiącego pacjenta; w tym rozumieniu eutanazją jest zarówno zabicie, jak i
przyzwolenie na śmierć.

Alichniewicz przyjmuje, że eutanazją jest:
• czyn, którego intencją jest spowodowanie śmierci nieuleczalnie chorego człowieka w celu

oszczędzenia mu cierpień;

• czyn ten jest dokonywany na żądanie chorego, zdolnego do świadomego wyrażenia woli lub

motywowany współczuciem dla pacjenta niezdolnego do podejmowania decyzji

• sprawcą czynu jest lekarz.
W związku z tym możemy określać eutanazję jako czynną lub bierną oraz jako dobrowolną i

niedobrowolną.

Pomoc w samobójstwie jest celową i przemyślaną pomocą lekarza drugiemu człowiekowi w

popełnieniu samobójstwa motywowaną pragnieniem ulżenia jego cierpieniom. Pomoc polega
na zaopatrzeniu w leki do samodzielnego zażycia dokonanym na dobrowolne i kompetentne żądanie
pacjenta.

Każde z wymienionych dóbr stanowi źródło moralnego usprawiedliwienia. Przeciwnicy

przeciwstawnych racji. eutanazji i pomocy w samobójstwie wywodzą z poniższych wartości całkowity zakaz
zakończenia przez lekarza życia pacjenta na jego żądanie. Jej zwolennicy posługują się nimi uzasadniając
dopuszczalność eutanazji. Ta właściwość argumentacji z wartości sprzyja polaryzacji dyskursu wokół
moralnej strony czynów eutanatycznych.

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

Wartości

Zwolennicy

Przeciwnicy

autonomia - prawo

jednostki do

samostanowienia

interes (dobro)

pacjenta

świętość

(absolutna

wartość) życia

troska o pacjenta

jako podstawowe

dobro i cel opieki

zdrowotnej

M o r a l n e o d r z u c e n i e e u t a n a z j i
z a w ę z i ł o b y z n a c z n i e o b s z a r
jednostkowej wolności.

Pacjenci  chorzy,  cierpiący  i  często
zależni  od  pomocy  rodziny  są  bardzo
podatni  na  rzeczywiste  lub   tylko
domniemane  zewnętrzne  naciski
skrócenia  życia  -  ograniczenie  ich
swobody decyzyjnej.

Racjonalny i przemyślany wybór leży w
interesie  jednostki  i  jest  dla  niej  dobry.
Takim  wyborem  może  być  chęć
zakończenia  śmierci.  Konieczne  jest
wykluczenie niekompetencji pacjenta!

Pragnienie  śmierci  zawsze  stanowi  o
zaburzeniu  zdolności  decyzyjnych
osoby i z tego powodu  śmierć  nigdy nie
leży w interesie pacjentów.

Na  wartość  życia  składa  się  element
biologiczny  i  kulturowy.  Choroba  i
wyniszczenie  organizmu  może  nie
pozwalać  na  pełne  korzystanie  z  tego
drugiego,  ograniczając  pacjenta  coraz
b a r d z i e j  t y l k o  d o  e l e m e n t u
b i o l o g i c z n e g o .  W  t a k i m  r a z i e
najlepszym sposobem na  uszanowanie
świętości życia jest eutanazja.

Życie to dar Boga. Człowiekowi nie
wolno nim dysponować wedle własnego
uznania. Eutanazja to świętokradztwo.

E u t a n a z j a j e s t s a n k c j o n o w a n a
moralnie przez dążenie do spokojnej
śmierci jako jeden z 4 celów medycyny.

Eutanazja stanowi wyraz całkowitego
opuszczenia pacjenta i ucieczki od jego
bólu.

Poza tym możemy mówić o następujących argumentach dotyczących konsekwencji zgody na

eutanazję, stosowanych głównie przez jej przeciwników:

• erozja wartości moralnych
• dyskryminacja ludzi cierpiących oraz nieuleczalnie i terminalnie chorych
• banalizacja zabijania
• trywializacja śmierci
• ucieczka przed trwogą śmierci
• medykalizacja śmierci
• biurokratyzacja śmierci

31. Moralna różnica między zabiciem a „przyzwoleniem na śmierć” (Etyka

katolicka, utylitaryzm)

[wg. Bioetyka - K. Szewczyk]

Uczestnicy debaty dotyczącej rozróżnienia działania i zaniechania spierają się, czy bierne

odstawienie terapii utrzymującej przy życiu różni się moralnie i prawnie od aktywnego zastosowania
procedur powodujących śmierć pacjenta. Rozróżnienie to jest często utożsamiane z podziałem eutanazji na
bierną i czynną. Pamiętajmy jednak, że zwolennicy bardzo wąskiej definicji eutanazji nie zaliczają
zaniechania procedur podtrzymujących życie do działań eutanatycznych.

Rozróżnianie działania i zaniechania ma też wielu krytyków. Jednym z nich jest Peter Singer. Według

niego w moralnej  ocenie  czynu liczą  się konsekwencje.  Nie  ma moralnej  różnicy  np. między  sytuacją,  w
której śmierć pacjenta nastąpiła wskutek podania mu letalnej dawkę morfiny, a okolicznościami, w których
do zgonu  doszło w efekcie  odłączenia respiratora. Położenie  nacisku  na skutki  postępowania unieważnia
więc  podział  na  działanie  i  zaniechanie.  Utylitarystyczne  zanegowanie  tej  różnicy  umożliwia  szerokie
definiowanie eutanazji przez Singera. Oprócz aktywnego przerwania życia zalicza do niej także przerwanie
bądź  niepodejmowanie  procedur  utrzymujących  przy  życiu,  prowadzenie  analgezji  zgodne  z  zasadą

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

podwójnego skutku oraz odstąpienie od leczenia nieproporcjonalnego. Odrzucenie różnicy między
działaniem i zaniechaniem stanowi u Singera również ważny argument teoretyczny przemawiający za
moralną (i prawną) aprobatą eutanazji czynnej.

Według Singera w przypadku chorych w utrwalonym stanie wegetatywnym, których woli nie znamy,

nie można nawet mówić o eutanazji „w ścisłym sensie, gdy nie ma tu cierpienia i jego świadomości".
Współczucie, jako definicyjny motyw postępowania eutanatycznego, jest tu skierowane nie na pacjenta,
lecz ku innym osobom, np. jego bliskim.

Jeżeli chodzi o spojrzenie na to zagadnienie z perspektywy etyki katolickiej to w odróżnianiu zabicia

od  przyzwolenia to  zapewne  należałoby  skorzystać  z  zasady  podwójnego  skutku.  Dla  tego  stanowiska,
oprócz konsekwencji  danego działania, należy mówić  też o  intencji  sprawcy  czynu.  Etyk  katolicki  powoła
się  także  na  zasadę  równi  pochyłej  mówiąc,  że  przyzwolenie  na  śmierć  to  już  prawie  jak  zabójstwo.
Wyjątkiem dla przyzwolenia na śmierć, kiedy nie będzie  ono czynem nagannym, są sytuacje, gdy leczenie
ocenia się jako nieproporcjonalne  - wówczas można je  zaniechać  i nie  martwić  się o to, że  dokonało  się
eutanazji, bo się jej nie dokonało. Ech, wy kochani katoliccy hipokryci.

32. Kryteria człowieczeństwa. (Czy jakakolwiek nauka przyrodnicza, np.:

genetyka, może podać definicję człowieczeństwa jako wartości?)

[wg Bioetyka - K. Szewczyk]

Szukanie cech charakterystycznych dla osoby będzie także poszukiwaniem kryterium

człowieczeństwa pozwalającego pokazać, kiedy płód staje się człowiekiem w normatywnym sensie tego
pojęcia. Wyróżnia się trzy podstawowe kryteria człowieczeństwa:

1) Kryterium genetyczne
Jego zwolennicy utrzymują, że już zespolenie DNA komórki jajowej i plemnika decyduje o pojawieniu

się człowieka w sensie normatywnym. Tym samym dokonują oni utożsamienia osoby genetycznej z
moralną. Istota ludzka od najwcześniejszych stadiów rozwoju jest pełnoprawnym członkiem ludzkiej
wspólnoty moralnej. Wysuwane są trzy argumenty:

• jakościowa ciągłość embriogenezy - nie można wykazać w rozwoju płodowym momentu kiedy

dochodzi do jakiejś zmiany jakościowej - cały czas są obecne tylko ilościowe, ale za to znaczącym
punktem jest połączenie gamet, więc zarodek na pewno jest już człowiekiem (średnio logiczne, jak
stwierdzenie, że „zapłodnione jajo jest tyleż człowiekiem, co żołądź dębem”);

• genetyczna tożsamość - zygota ma taki sam genotyp jak noworodek, czyli są w takim samym

stopniu osobą (nielogiczne - a fuzje/oddzielenia gamet w pierwszych dwóch tygodniach?)

• moralna niepewność - nie jesteśmy pewni czy płód jest człowiekiem, więc jedynym rozwiązaniem

niesłusznym będzie usunięcie ciąży, czyli nieusunięcie ciąży nie spowoduje zła (dokładnie takie samo
asekuranctwo jak w zakładzie Pascala)

Przeciwko genetycznemu kryterium człowieczeństwa wysuwany jest zarzut szowinizmu czy też

rasizmu  gatunkowego.  Część  bioetyków,  głównie  o  orientacji  utylitarystycznej,  twierdzi,  że  ograniczenie
osobowego  statusu  moralnego  do  gatunku  ludzkiego  jest  arbitralne  i  nie  ma  żadnego  etycznego
uzasadnienia.  Dlaczego  wyposażenie  genetyczne  właściwe  Homo  sapiens ma  decydować  o  przyznaniu
ludziom  praw  moralnych,  łącznie  z  prawem  do  życia?  Jakie  racje  przemawiają  przeciwko  rozszerzeniu
kręgu wspólnoty moralnej również na zwierzęta zdolne do odczuwania bólu i cierpienia?

2) Kryteria rozwojowe
W przeciwieństwie do genetycznego, kryterium rozwojowe ma charakter dynamiczny i funkcjonalny.

W procesie embriogenezy zarodek uzyskuje nowe funkcje (właściwości, zdolności, cechy). Wyróżnia się:

a) kryterium neurologiczne - człowieczeństwo to pojawienie się aktywności mózgu; zastosowano

tutaj analogię do definicji śmierci mózgu jako końca życia (ale nie wiadomo do końca jakie funkcje mózgu
miałyby świadczyć o początku życia);

b) kryterium animacji - koncepcja świecka (samoistne poruszenie się płodu), koncepcja religijna (ruch

płodu świadczy o obecności duszy) - argument bez większego znaczenia - stawia się te same zarzuty co
kryterium rozwojowemu;

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

c) kryterium zdolności do życia poza organizmem kobiety - viability - ciężko mówić o istotności tego

argumentu, skoro wcześniaki przeżywają dzięki zaawansowanemu sprzętowi medycznemu i
zdecydowanie są osobami;

3) Kryterium narodzin
Osoba biologiczna staje się moralną w chwili narodzin. Mimo pewnych argumentów prawnych,

symbolicznych, kulturowych, antropologicznych, psychologicznych, kulturowych, praktyczno-medycznych i
filozoficznych, kryterium to jest wysoce nieprecyzyjne i arbitralne.

Mimo pozornej naukowości wyłożonych kryteriów - z nauką mają niewiele wspólnego. W

rzeczywistości są tylko pseudomądre dzięki zastosowaniu specjalistycznego słownictwa.

33. Aborcja. Postawy pro-life, pro-choice, pro-motherhood. Skutki społeczno-

etyczne penalizacji aborcji.

[wg Bioetyka - K. Szewczyk]

Ramy konfliktu matka-płód wyznacza pytanie: czy kobieta ma prima facie moralny obowiązek

nieczynienia krzywdy życiu prenatalnemu, niezależnie od tego, czy przyznamy jej prawo do aborcji, czy też
nie?

W zależności od odpowiedzi na postawione pytanie, można wyróżnić dwa zakresowe sposoby ujęcia

omawianego konfliktu: ujęcie wąskie i szerokie.

Wąskie ujęcie konfliktu matka-płód charakteryzuje ruch

pro-choice. Najwęższe jego rozumienie

reprezentują radykalni  zwolennicy stanowiska liberalnego. Według nich płód nie  jest osobą, co najmniej aż
do  narodzin. Nie  ma więc  praw,  które  mogłyby  popaść  w  konflikt  z  uprawnieniami  kobiety,  z  wyjątkiem
jednego - prawa do ochrony przed bólem. Prawo to uzyskuje płód  po przekroczeniu „granic odczuwania"
ok. połowy  trzeciego  trymestru ciąży. Bezbolesne  dla płodu  przerwanie  jego  życia najczęściej  wystarcza,
aby  rozwiązać  konflikt  matka-płód  w  sposób  moralnie  akceptowalny.  Inaczej  mówiąc,  kobieta  nie  ma
moralnego  obowiązku  nieszkodzenia  płodowi,  gdyż  skrzywdzić  można osobę.  Płód  zaś  osobą  nie  jest.
Można  natomiast  skrzywdzić  przyszłą  osobę,  którą  będzie  aktualny  płód.  Taka  sytuacja  zachodzi,  gdy
kobieta  jest  zdecydowana  urodzić  dziecko.  Wówczas,  prowadząc  np.  niezdrowy  tryb  życia,  wyrządza
szkodę  przyszłemu  potomkowi.  Jej  prawo  do  wyboru  sposobu  życia  popada  w  konflikt  z  prawem  do
zdrowia  przyszłego  dziecka.  Moralnie  słusznym  rozstrzygnięciem  tej  kolizji  jest  zerwanie  ze  szkodliwymi
nałogami.

Szerokie ujęcie konfliktu matka-płód jest właściwe ruchowi

pro-life, zwolennikom opcji

umiarkowanej,  a  także  pragmatycznie  nastawionym  protagonistom  stanowiska  liberalnego  w  kwestii
przerywania  ciąży.  Optujący  za życiem uznają  płód  w  każdej  fazie  jego rozwoju za dziecko  poczęte.  Ich
zdaniem matka ma względem niego takie same moralne obowiązki, jak wobec dzieci urodzonych. Stąd już
od momentu poczęcia prawa kobiety do życia, zdrowia i wolności decyzyjnej potencjalnie mogą się znaleźć
w kolizji z uprawnieniem płodu do życia i zdrowia. Jeśli rzeczywiście dojdzie do konfliktu uprawnień, kobieta
powinna czynić wszystko, co możliwe, aby uniknąć krzywdzenia aktualnego płodu lub/i przyszłego dziecka.
Według skrajnie konserwatywnych zwolenników ruchu pro-life moralny obowiązek  nieszkodzenia obejmuje
nie tylko względnie banalne przypadki, ale także gotowość do poświęcenia zdrowia, a nawet życia.

Do pierwszej grupy okoliczności należy np. powstrzymanie się od alkoholu, który może u płodu

powodować  zespół  uzależnienia oraz  trudności  w  uczeniu  się  przyszłego  dziecka. Kobieta w  ciąży  pijąc
alkohol krzywdzi płód, który jest  aktualną  osobą, i  przyszłe  dziecko. Do drugiego typu przypadków można
zakwalifikować  moralny  obowiązek  udzielenia  zgody  na cesarskie  cięcie  mogące  uratować  życie  płodu.
Rzecz oczywista, matka najbardziej  krzywdzi dziecko decydując się na usunięcie  ciąży. Dla protagonistów
szerokiego  ujęcia  aborcja  w  każdym  trymestrze  życia  prenatalnego  stanowi  paradygmatyczny  kazus
konfliktu rozstrzygniętego na rzecz kobiety za cenę krzywdy, jaką jest śmierć dziecka.

Oba scharakteryzowane skrajne ujęcia zakresu i mocy obowiązku nieszkodzenia przez kobietę

płodowi  spotykają  się z krytyką  mniej  radykalnych przedstawicieli  stanowiska liberalnego i  protagonistów
opcji  umiarkowanej,  Skrajnym  liberałom  zarzuca  się,  że  praktycznie  zdejmują  z  kobiety  obowiązek
niekrzywdzenia płodu. Jeśli kobieta, czyniąc krzywdę życiu prenatalnemu, urodzi jednak dziecko, może  się
okazać,  że  wyrządziła  krzywdę  także  i  jemu.  Ostrożność  moralna  nakazuje  zaakceptować  prima  facie
obowiązek  nieszkodzenia płodowi. Zwolennicy  stanowiska umiarkowanego (

pro motherhood?) argument

ten wzmacniają obowiązkiem poszanowania azy prenatalnej wynikającym w wewnętrznej wartości życia.

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

Obowiązująca w Polsce Ustawa o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach

dopuszczalności  przerywania  ciąży  dopuszcza aborcję  ze  wskazań medycznych,  embriopatologicznych  i
prawnych,  nie  dopuszcza  natomiast  ze  względów  społecznych  (gdy  kobieta  znajduje  się  w  ciężkich
warunkach życiowych lub trudnej sytuacji  osobistej). Jej zwolennicy  podkreślają, że stanowi ona rozsądny
kompromis  prawny  i  polityczny  między  skrajnościami  modelu  na  żądanie  i  restrykcyjnych  uregulowań.
Radykalni  krytycy  wywodzący  się z  ruchu pro-life,  silnie  w Polsce  związanego ze  stanowiskiem Kościoła
katolickiego  wykluczającym  aborcję,  zarzucają  uregulowaniom  zawartym  w  Ustawie  zbytni  liberalizm
legalizujący zabijanie życia poczętego.

Równocześnie pragmatycznie nastawieni reprezentanci poglądów Kościoła oceniają pozytywnie

omawiany dokument Zauważają m.in. dodatni wpływ Ustawy „na polskie społeczeństwo i jego stosunek do
nienarodzonych". Według nich jej uchwalenie położyło także „kres masowej zagładzie płodów i
embrionów".

Odrzucenie przez ustawodawcę możliwości aborcji z przyczyn społecznych wzbudziło ostrą krytykę

ze strony środowisk optujących za stanowiskiem liberalnym w kwestii przerywania ciąży. Krytyka zmierza w
omówionych wcześniej dwu kierunkach: absolutystycznym i konsekwencjalistycznym.

Na negatywne skutki zakazu przerywania ciąży ze wskazań społecznych zwracają uwagę również

krytycy utożsamiający się ze stanowiskiem umiarkowanym. Ich zdaniem na państwie spoczywa obowiązek
ochrony  zdrowia i  życia w fazie  prenatalnej,  a aborcja jest  zjawiskiem społecznie  szkodliwym. Jednakże
przyjęta restrykcyjna Ustawa nie  prowadzi  do zmniejszenia liczby  usuwanych ciąż. Przeciwnie, powoduje
wzrost  nielegalnie  wykonywanych zabiegów, przyczyniając  się do  rozbudowy podziemia aborcyjnego. Jej
efektem  jest  zjawisko  turystyki  aborcyjnej.  Liberalizacja  uregulowań  zezwalająca  na  usuwanie  ciąży  ze
wskazań  społecznych  lepiej  służyłaby  zarówno  ochronie  płodów,  jak  i  kobiet  ciężarnych.  Empiryczne
argumenty ze skutków wprowadzenia Ustawy pragmatycznych i umiarkowanych zwolenników stron sporu o
aborcję wzajemnie się wykluczają.

34. Modele prawne ochrony praw kobiet i płodów.

[wg Bioetyka - K. Szewczyk]

Wyróżnia się dwa zasadnicze modele ujmowania warunków dopuszczalności przerywania ciąży:
1) model terminowy (czasowy, zabiegów na żądanie),
2) model wskazań (przyzwoleń bądź przyczyn usprawiedliwiających aborcję).
W praktyce legislacyjnej poszczególnych krajów mamy do czynienia z modelami mieszanymi

będącymi  kombinacją  wymienionych  zasadniczych  modeli.  Przydatnym  kryterium  odróżniania  modelu
terminowego  od  modelu  wskazań  jest  uregulowanie  przez  prawodawcę  danego  kraju  dopuszczalności
przerywania  wczesnej  ciąży.  Restrykcyjne  regulacje  wskazują  na  model  wskazań,  natomiast  prawo
pozostawiające kobiecie dużą swobodę decyzyjną w pierwszym trymestrze - na model terminowy.

Model terminowy odwołuje się do języka uprawnień i stanowi realizację stanowiska liberalnego w

kwestii  przerywania  ciąży.  Jego  nazwa  pokazuje,  że  ustawodawca  wyznacza  określone  terminy
ograniczające  prawo  kobiety  do  usuwania  ciąży.  Limitowanie  żądania  aborcji  zazwyczaj  wynika  z
konieczności  respektowania  przez  państwo  i  jego  instytucje  wolności  i  praw  innych  ludzi.  Przykładem
modelu terminowego jest rozwiązanie przyjęte w Stanach Zjednoczonych.

Model wskazań nawiązuje do języka wartości i jest urzeczywistnieniem stanowiska umiarkowanego.

Jest on bardziej  rozpowszechniony i  historycznie  wcześniejszy  od rozwiązania terminowego. Płód  jest tu
dobrem  prawnym  chronionym  przez  cały  czas trwania  ciąży.  Żądanie  lub  zgoda  kobiety  jest  zazwyczaj
konieczna do przeprowadzenia aborcji, nigdy nie  stanowi jednak  warunku wystarczającego do  wykonania
tego zabiegu. Aby usunąć  ciążę, potrzebne  jest bowiem stwierdzenie  przez uprawniony organ wskazań do
aborcji przewidzianych w ustawie. Ich spełnienie uchyla karalność  przerywania ciąży nie  pozbawiając  fazy
prenatalnej  życia  prawa  do  ochrony.  Wskazania  są  przyzwoleniem  na  aborcję  w  sytuacji  konfliktu
chronionych dóbr.

Skrajnym przykładem modelu wskazań jest ustawodawstwo Irlandii zezwalające na usunięcie ciąży

jedynie w przypadku proporcjonalnej kolizji wartości - życia płodu i życia kobiety. Rozwiązanie przyjęte w
Polsce stanowi łagodniejszą formę omawianego modelu, bardziej jednak restrykcyjną niż ustawy innych
państw europejskich.

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

Warto wspomnieć jeszcze o stanowisku konserwatywnym, którego skrajny odłam opowiada się za

całkowitym zakazem aborcji. W praktyce jednak taki model występuje rzadko.

35. Diagnostyka prenatalna i preimplantacyjna, klauzula sumienia i jej

ograniczenia.

[wg Bioetyka - K. Szewczyk]

Diagnostyka preimplantacyjna.
Jest to metoda wymagająca IVF. W najstarszym i najbardziej rozpowszechnionym jej wariancie od

4-6-komórkowego zarodka oddziela się jedną komórkę (blastomer), rzadziej dwie. W tak otrzymanym
materiale można zdiagnozować anomalie liczby chromosomów i poszczególne geny warunkujące choroby.

Kościół katolicki, wyrażając moralną dezaprobatę zapłodnienia pozaustrojowego, odrzuca tym

samym także PID. Przypomnę, że w Donum vitae stawia się znak równości między usunięciem zapłodnionej
komórki jajowej a aborcją i zabiciem człowieka.

Dla zwolenników poglądu o osobowym charakterze ludzkiego życia już od momentu zapłodnienia

diagnostyka preimplantacyjna jest kolejnym etapem zjazdu w dół równi pochyłej zapoczątkowanego
wprowadzeniem technik wspomaganej prokreacji. Przede wszystkim dlatego, że do przeprowadzenia
udanej diagnostyki trzeba wytworzyć wiele zarodków.

Moralną dopuszczalność diagnostyki preimplantacyjnej uzasadnia się często utylitarystycznie

pojmowanym argumentem ze skutków. Jej zwolennicy podkreślają, że PID pozwoli uniknąć ewentualnej
przyszłej aborcji. Tym sposobem zmniejszy, co najmniej, sumę cierpień kobiet ciężarnych.

Wobec sprzecznych danych empirycznych trafna wydaje się sugestia części członków niemieckiej

Narodowej  Rady  Etyki,  że  wprowadzenia PID  -  podobnie  jak  diagnostyki  prenatalnej  -  nie  powinno  się
usprawiedliwiać  redukcją  liczby  aborcji.  Ich  zdaniem dla moralnej  sankcji  diagnostyki  przedurodzeniowej
istotne jest  to, że  pozwala unikać  przyszłych konfliktów wartości poważniejszych niż konflikty pojawiające
się na poziomie najwcześniejszych form rozwojowych.

Sugestia ta odnosi sankcjonowanie PID do indywidualnych przekonań moralnych osób bezpośrednio

zainteresowanych tą  formą  diagnostyki, ułatwiając  decyzje  prokreacyjne  parom zwiększonego zagrożenia.
Podkreśla się również, że  PID  zmniejszy  cierpienia  kobiel/par  nie  narażając  ich na  ryzyko  aborcji,  utratę
urodzonego dziecka lub ciężar  wychowywania upośledzonego potomstwa. W ocenie  wagi tego argumentu
należy  jednak wziąć pod uwagę wcale  niemałe  koszty moralne, fizyczne  i psychiczne  związane  z -  nieraz
kilkukrotnym - zewnętrznym zapłodnieniem i samą diagnostyką.

Obecnie PID stosuje się niemal wyłącznie do zdiagnozowania wymienionych anomalii

chromosomowych  i  chorób  genetycznych.  Są  to  ciężkie  schorzenia.  Ich  diagnostyka  i  ewentualna
eliminacja  mieści  się  w  obszarze  tzw,  eugeniki  negatywnej.  Jej  zadaniem  jest  zapobieganie  wadom
genetycznym,  ich usuwanie i - jeśli  to  możliwe  - korekta (naprawa). Jednakże  część  bioetyków, podobnie
jak Testart, obawia się postępującego rozszerzania wskazań do eliminacji zarodków, początkowo na mniej
ciężkie  schorzenia,  np.  genetycznie  uwarunkowaną  nadwagę,  a  następnie  również  na  cechy  pożądane
przez  rodziców  i/lub  społeczeństwo,  np.  płeć,  inteligencję  czy  urodę.  Po  przekroczeniu  pewnej  granicy
diagnostyka preimplantacyjna przestałaby spełniać funkcje profilaktyczne i zaczęłaby służyć genetycznemu
udoskonalaniu  naszego  gatunku  -  produkowaniu dzieci  z  projektu.  Zadania udoskonalające  stawiane  są
przed  tzw.  eugeniką  pozytywną  (liberalną). Granica między  tymi  rodzajami  eugeniki  jest  bardzo  trudna do
wytyczenia.

Diagnostyka prenatalna (PND)
Diagnostyka prenatalna ma dwie podstawowe funkcje:
a) medyczne skierowane ku dojrzewającemu płodowi,
b) opiekuńczo-psychologiczne nakierowane przede wszystkim na kobietę w ciąży i potencjalnych

rodziców.

Jako świadczenie medyczne PND:
1. Wypełnia zadania diagnostyczne, służąc wykrywaniu w życiu płodowym wad genetycznych

(aberracji chromosomowych i mutacji pojedynczych genów), wad rozwojowych i uszkodzeń płodu.

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

2. Spełnia funkcje terapeutyczne i profilaktyczne. Wczesne wykrywanie zmian genetycznych i

zaburzeń prawidłowego rozwoju płodu często ułatwia jego leczenie. W niektórych przypadkach stanowi
warunek wdrożenia udanej terapii choroby bądź zapobiega jej wystąpieniu. Często także łagodzi przebieg
schorzenia, poprawiając jakość życia pacjenta nim dotkniętego.

3. Zdiagnozowanie śmierci płodu i podjęcie decyzji o jego usunięciu bądź pozostawieniu do

poronienia.

Do zadań opiekuńczo-psychologicznych diagnostyki prenatalnej należy:
1. Ułatwianie opieki nad kobietą w ciąży. Do poprawy jakości tej opieki w szczególności przyczyniło

się rozpowszechnienie  badań USG płodu.  Należy  je  przeprowadzać  u wszystkich  ciężarnych co najmniej
trzykrotnie. W badaniu  tym określa  się dokładnie  zaawansowanie  ciąży,  obserwuje  jej  przebieg,  ułożenie,
rozwój  i  liczbę  płodów,  ewentualnie  płeć.  USG,  będąc  techniką  wizualizacyjną,  sprzyja  budowaniu
emocjonalnych  więzi  między  matką/rodzicami  a  rozwijającym  się  płodem,  przygotowując  do  przyszłego
rodzicielstwa.  Funkcja  opiekuńczo-psychologiczna  badań  ultrasonograficznych  idzie  w  parze  z  ich
zadaniami sensu stricto medycznymi. Obserwując rozwój płodu możemy dostrzec ewentualne jego zmiany
patologiczne.

2. Służąc wykrywaniu wad chromosomowych, genetycznych i czynników zaburzających rozwój

płodu,  PND  przygotowuje  psychologicznie  rodziców  do  podjęcia  autonomicznych  decyzji
prokreacyjnych.  Możliwe  są  dwa  podstawowe  warianty:  a)  uspokojenie  zaniepokojonych  rodziców  w
przypadku  negatywnych  wyników  badań  i  b)  w  przypadku  wyniku  pozytywnego  danie  im  czasu
potrzebnego  na  przygotowanie  się do  opieki  nad  dzieckiem  obciążonym  chorobą  bądź  do  usunięcia
ciąży. Badania prenatalne dają  także możność przygotowania się rodziców na śmierć dziecka w okresie
płodowym.

Etyków opowiadających się za osobowym statusem życia ludzkiego już od momentu zapłodnienia

komórki  jajowej, szczególnie  niepokoi  przyznanie  kobiecie/  rodzicom prawa do  selektywnej  aborcji  płodu
dotkniętego  wadami.  Aborcję bowiem zrównują  z  zabójstwem dziecka.  W  Polsce  prawo  do  selektywnej
aborcji  zapisane  jest  w  art.  4a,  punkt  1.2  Ustawy  o  planowaniu  rodziny,  ochronie  płodu  ludzkiego  i
warunkach dopuszczalności  przerywania ciąży. Zgodnie z nim przerwanie  ciąży może być dokonane, gdy
„badania  prenatalne  lub  inne  przesłanki  medyczne  wskazują  na  duże  prawdopodobieństwo  ciężkiego  i
nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu".

Według krytyków tego prawa zgoda na selektywną aborcję, nawet gdy nie będziemy jej traktować jak

zabójstwa, grozi zjazdem w dół równi pochyłej.

Zwolennicy diagnostyki prenatalnej, łącznie z prawem do selektywnego usuwania płodu, dostrzegają

wymienione  zagrożenia.  Sądzą  jednak,  że  swobodny  dostęp  do  PND  połączony  z  odpowiednią  oświatą
zdrowotną i rzeczywistą pomocą dla rodziców decydujących się na urodzenie dziecka z nieuleczalną wadą
zapobiegnie  niebezpieczeństwu  zjazdu  w  dół  równi  pochyłej.  Ze  swej  strony  zarzucają  przeciwnikom
selektywnego przerywania ciąży nadmierne  łączenie całości diagnostyki  prenatalnej z badaniami  mającymi
na celu wykrywanie wad uprawniających do aborcji.

Nieuprawnione zrównanie PND z aborcją sprzyja atmosferze etycznej podejrzliwości wobec badań

prenatalnych. Powoduje ona wśród części administracji publicznej i lekarzy niechęć do kierowania
pacjentek na PND nierzadko prowadzącą do utrudniania czy uniemożliwiania dostępu do tego świadczenia.
Postawa taka jest sprzeczna z uregulowaniami prawnymi i Kodeksem etyki lekarskiej.

Zgodnie z nazwą,

klauzula sumienia pozwala w odmowie należnego świadczenia odwoływać się

wyłącznie do instancji własnego sumienia. Klauzula sumienia wyklucza moralne pouczanie pacjenta, czyli
tzw. moralizowanie.

Zgodnie z KEL (art. 38 ust. 3) lekarz ma obowiązek udzielenia pacjentce informacji o możliwości

przeprowadzenia badań diagnostyki przedurodzeniowej. Ma też moralny obowiązek skierowania jej na takie
badania. Nie mniej istnieje możliwość, że, powołując się na klauzulę sumienia, odmówi skierowania. Taka
możliwość jest dopuszczona, głównie zdaniem etyków katolickich (instrukcja Donum Vitae), gdy celem PND
jest ocena przez kobietę, czy dziecko zostanie poddane aborcji czy nie. W mniej skrajnej opcji - skierowanie
na badanie jest możliwe, ale udzielenie pacjentce informacji o jej wynikach, gdy jej zamiarem może być
aborcja - już nie.

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

Między 'klauzulą sumienia a poczuciem szacunku dla praw ustanawianych demokratycznie istnieje

nieredukowalny konflikt. Zbyt pochopne powoływanie się nią  nie sprzyja praworządności. Ta bardzo ważna
wartość  dla demokracji  jest  niezbędna do  budowania  społecznego  klimatu zaufania  do  prawa. Daje  ona
obywatelom  pewność,  że  jego  prawa  będą  należycie  wypełnianie  i  chronione.  Równocześnie
praworządność jest gwarantem egzekwowania obowiązków, w tym także obowiązków pracowników opieki
zdrowotnej wynikających z regulacji prawnych. Odwoływanie się do klauzuli sumienia należy traktować jako
ostateczność, z której powinno się korzystać dopiero po wyczerpaniu wszystkich innych możliwości.

Klauzula sumienia wynika z rozpoznania faktu, że lekarze i pielęgniarki niejednokrotnie przebywają w

dwu moralnie odmiennych światach: świecie afirmowanych przez siebie wartości i moralnym uniwersum
pacjenta. Czasem również system wartości pracownika służby zdrowia różni się od oficjalnego świata
wartości medycyny, potwierdzonego przepisami kodeksów etyki zawodowej i regulacjami prawnymi.

36. Czego dotyczą tzw. „procesy o złe urodzenie”?

[wg Bioetyka - K. Szewczyk]

Procesy o złe urodzenie są wnoszone przez rodziców dziecka przeciwko służbom medycznym

winnym niedbalstwa. Oni też otrzymują ewentualne rekompensaty finansowe za ból i stres przeżyty w
związku z urodzeniem dziecka upośledzonego, koszty związane z utrzymaniem dziecka czy utratą
zarobków.

We Francji ustawowo zabroniono dochodzenia roszczeń przez dziecko z samego faktu życia

niewartego  przeżycia  i  niedokonania  aborcji,  dopuszczono  natomiast  powództwo  osób  urodzonych  z
upośledzeniem  z  winy  lekarzy.  Regulacje  przyjęte  w  tym  kraju  ukazują  płynność  przejścia  między
roszczeniami  o złe  życie  i  złe  urodzenie.  Podobnie  jak  w  przypadku  wrongful  life,  zezwalają  bowiem na
dochodzenie  odszkodowania przez dziecko,  nie  zezwalają  zaś -  jak w sytuacji  roszczeń z tytułu wrongful
birih - na powoływanie się na argument  życia niewartego przeżycia i niemożności dokonania aborcji przez
rodziców.

Procesy o złe urodzenie mogą wynikać z faktu, że lekarz nie dał skierowania na badania prenatalne,

które to miały dać przyszłym rodzicom odpowiedź, czy dziecko będzie cierpiało na jakieś poważne choroby.
Lekarz, powołując się na klauzulę sumienia (patrz: zagadnienie 35.), odmawia skierowania wiedząc, że
niepomyślne wyniki doprowadzą do aborcji. Gdy wówczas urodzi się dziecko z chorobą, a lekarz
przeszkodził w diagnozie tej choroby - wytaczany jest proces o złe urodzenie.

37. Klauzula sumienia a ochrona zdrowia i życia kobiet w ciąży. (w tym także

podjęcie działań dla ratowania życia, zdrowia kobiety, które prowadzą do śmierci
płodu)

[wg Bioetyka - K. Szewczyk]

Jak zaznaczone zostało w punkcje 35, klauzula sumienia może wchodzić w konflikt z poczuciem

szacunku dla praw ustanawianych demokratycznie. Można to odnieść bezpośrednio do relacji problemu
aborcji z zapisami polskiej Ustawy o planowaniu rodziny.

Z perspektywy bioetyki kulturowej pokazuje, ż Ustawa o planowaniu rodziny stanowi regulację

prawną  będącą  nieusprawiedliwioną  ingerencją  państwa w macierzyństwo.  Omawiany  dokument  poddaje
ciężarną  nadmiernej  władzy  i  kontroli  społecznej.  Jej  surowość  jest  dobrą  miarą  nasilenia  społecznych
lęków przed ciążą i  kobietą ciężarną. Zadanie  ochrony płodu i kobiety schodzi na drugi plan. Uciekając  się
do  przymusu  zachowania  ciąży  obecne  prawo  nie  sprzyja  także  odpowiedzialnemu  i  dojrzałemu
macierzyństwu.

Ustawodawca, nie zezwalając na aborcję ze wskazań społecznych, umieścił za wysoko dolną granicę

ingerencji społeczeństwa w macierzyństwo. Niewłaściwe wyważenie nakazu ochrony wewnętrznej wartości
życia  prenatalnego,  normy patocentrycznej  i  zakresu swobód  reprodukcyjnych stwarza dogodne  warunki
wzrostu  cierpień  możliwych  do  uniknięcia.  Mogą  one  osiągnąć  intensywność  drastycznie  naruszającą
godność  kobiety.  Ustawa  nie  chroni  dobrze  tej  podstawowej  wartości.  Formalistyczna  jej  interpretacja  i
stosowanie stoi w sprzeczności z nakazami etyki troski. Natomiast powstrzymywanie się od egzekwowania
przepisów tego dokumentu podważa autorytet prawa i ustawodawcy. (patrz: zagadnienie 35)

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

38. Zapłodnienie in vitro. Problemy moralne i stanowiska w kwestii ujęcia tej

praktyki medycznej w ramy prawne.

[wg Bioetyka - K. Szewczyk]

Zapłodnienie in vitro (IVF), czyli „w szkle”, oznacza wydobycie koórek jajowych z ciała kobiety i

zapłodnieniu ich plemnikami dawcy w odpowiednim naczyniu. Wyróżnia się IVF homologiczne (gamety od
małżonków) i heterologiczne (różne układy dawczyń i dawców gamet w zależności od tego kto w związku
jest bezpłodny).

Nauka kościoła zdecydowanie akcentuje to rozróżnienie, co wywodzi z wykładni dotyczącej

małżeństwa i aktu małżeństwa. Dla bioetyki zozgraniczenie IVF homologiczne/heterologiczne traci na
znaczeniu moralnym.

W debatach nad etyczną stroną prokreacji wspomaganej często odwołuje się do argumenty równi

pochyłej.

IVF homologiczne w porównaniu z inseminacją obu typów nie tylko rozszerza krąg pacjentów

prokreacji  wspomaganej, ale także  pozwala na tworzenie  „w szkle"  więcej  niż  jednego  zarodka.   wybór  i
implantację 3 do 4 zygot najlepszych pod względem biologicznym. To techniczne udoskonalenie umożliwia
także zabiegi na zarodkach podejmowane w celach diagnostycznych, badawczych i udoskonalających. IVF
daje  sposobność  zastosowania  tzw.  diagnostyki  preimplantacyjnej,  pozwalającej  na  zbadanie  zarodka
przed  jego  umieszczeniem  w  układzie  rozrodczym  kobiety.  IVF  umożliwia  badania  naukowe  z
wykorzystaniem  człowieka we  wczesnych fazach jego rozwoju  zarodkowego wzbogacając  naszą  wiedzę
teoretyczną  i  praktyczną.  W  przyszłości  omawianą  technikę  będzie  można  zapewne  wykorzystać  przy
genetycznym udoskonalaniu naszego gatunku.

Zasygnalizowane pozytywy IVF są zarazem powodem wielu problemów etycznych (i prawnych),

jakich  dostarczają  techniki  zewnętrznego  zapłodnienia.  Zwiększenie  liczby  zapłodnionych  komórek
jajowych pożądane  z  punktu  widzenia efektywności  i  jakości  zabiegu  pociąga za  sobą  konieczność  ich
selekcji i  decydowania o dalszych losach tzw. zarodków dodatkowych. Obecnie jest to jeden z najbardziej
istotnych moralno-prawnych problemów domagających się najszybszego rozwiązania.

Bioetyka, jako dyskurs społeczny, musi odpowiedzieć na dwa pytania:
a) o los zarodków dodatkowych,
b) o to, kto ma być podmiotem tej decyzji - rodzice, instytucje medyczne dokonujące zabiegu czy

władze państwowe.

W Polsce, jak dotychczas, nie ma regulacji prawnych dotyczących losu zarodków. Zwyczajowo

można  zapłodnione  komórki  jajowe  zarówno  zamrażać,  jak  i  niszczyć.  Podmiotem  decyzji  są  rodzice.
Powierzenie  losów zygot ich  rodzicom cieszy  się ogólną  aprobatą  bioetyków akceptujących zapłodnienie
pozaustrojowe.  Kolejnym  problemem  ważnym  moralnie  jest  dyskusja  i  sporządzenie  regulacji  etyczno-
prawnych  dotyczących  eksperymentowania na  zarodkach ludzkich. Do badań  można wykorzystywać  już
istniejące  zarodki dodatkowe  i  specjalnie w tym celu wytwarzane  zygoty. Ta druga możliwość jest o wiele
bardziej moralnie dyskusyjna i nie wiąże się bezpośrednio z IVF traktowanym jak zabieg terapeutyczny.

Stanowisko Kościoła katolickiego w sprawie homologicznego IVF
W opracowanej przez Kongregację Nauki Wiary Instrukcji o szacunku dla rodzącego się życia

ludzkiego i godności jego przekazywania. Odpowiedzi na niektóre aktualne zagadnienia, nazywanej Donum
vitae (Darem życia), z 1987 r. inseminację homologiczną omawia się łącznie z homologiczną IVF, nazywaną
w dokumencie FIVET (B 4-7). Autorzy analizują te sposoby zapłodnienia w świetle pięciu argumentów:

1. Argumentu z prawa naturalnego. W Instrukcji zostaje przywołana zasada nierozdzielności

zakazująca oddzielać jednoczące i prokreacyjne znaczenie alitu małżeńskiego. Autorzy Donum vitae
korzystają z tego argumentu również w celu ukazania moralnej niegodziwości masturbacji, jako sposobu
pozyskania plemników męża naruszającego zasadę nierozdzielności.

2. Argumentu z mowy ciała. Można go uznać za zmodyfikowaną formę zasady nierozłączności.

Przywołując ten argument autorzy Donum vitae stwierdzają, że zapłodnienie dokonane poza ciałem
małżonków, jak to jest w IFy zostaje pozbawione znaczeń wyrażających się w języku ciała i zjednoczeniu
małżonków.

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

3. Argumentu z godności dziecka. Zgodnie z nim złamanie zasady jedności znaczeń aktu

małżeńskiego i zafałszowanie mowy ciała narusza godność tale poczętego dziecka, gdyż sprowadza go „do
poziomu przedmiotu technologii naukowej" oraz czyni z niego obiekt manipulacji i panowania
technologicznego.

4. Argumentu z konieczności niszczenia nadmiarowych zarodków, jak to najczęściej następuje w

przypadku zapłodnienia pozaustrojowego. Niszczenie to jest sprzeczne z nauką Kościoła o przerywaniu
ciąży, gdyż nauka ta przyznaje status osoby istocie ludzkiej już od momentu zapłodnienia komórki jajowej.

5. Po upowszechnieniu się metod otrzymywania „dzieci z projektu" pojawiłaby się realna groźba

zastąpienia naturalnej prokreacji technologią produkcji zarodków.

Tę obiekcję związaną z IVF nazwę argumentem technologicznym. Jest on zawarty w argumencie z

godności obecnym w Donum vitae. Stanowi także zastosowanie argumentu równi pochyłej w odniesieniu
do możliwych następstw zapłodnienia pozaustrojowego.

Stanowisko Kościoła katolickiego w sprawie heterologicznego IVF
Inseminacja heterologiczna i heterologiczne IVF są uznawane przez nauczanie Kościoła katolickiego

za moralną niegodziwość. Autorzy Donum vitae, moralnie potępiając te metody, odwołują się przede
wszystkim do dwu argumentów:

1. Argument z prawa natury. Zgodnie z nim, przypomnę, naturalnym i właściwym miejscem poczęcia

dziecka jest sakramentalne małżeństwo. Stąd zarówno AID, jak i heterologiczne IVF „sprzeciwia się
jedności małżeństwa, godności małżonków, powołaniu właściwemu rodzicom oraz prawu dziecka do
poczęcia i urodzenia się w małżeństwie i z małżeństwa" (A2).

2. Argument ze skutków. Inseminacja heterologiczna i heterologiczne sztuczne zapłodnienie fałszują

stosunki pokrewieństwa i stosunki osobowe w małżeństwie oraz naruszają trwałość rodziny. Zagrażając
jedności i trwałości rodziny, stanowią „również źródło niezgody, nieładu i niesprawiedliwości w całym życiu
społecznym" (A2). Negatywne skutki obu zabiegów dotyczą tym samym nie tylko rodziny, ale i całości życia
społecznego.

Argumenty te są uzupełnieniem obiekcji przeciw wspomaganej prokreacji spowodowanym

specyficznymi cechami zapłodnienia heterologicznego.

Z perspektywy etyki troski
Z perspektywy proponowanej w podręczniku etyki troski za moralną akceptacją technik

wspomaganego zapłodnienia przemawiają trzy zasadnicze okoliczności:

1. Bezpłodność jest chorobą dotykającą wiele kobiet i mężczyzn. Jest tak rozpowszechniona, że

Światowa Organizacja Zdrowia wpisała ją na listę chorób społecznych. Techniki wspomaganego
zapłodnienia są medycznymi świadczeniami korekcyjnymi. Nie leczą one bezpłodności, ale korygują
zaburzone funkcje układu rozrodczego, umożliwiając rodzicielstwo.

2. Będąc chorobą bezpłodność przyczynia się do wzrostu cierpień, możliwych do zmniejszenia dzięki

omawianym technikom, Jest to bardzo ważny argument z punktu widzenia etyki troski. Należy jednak wziąć
pod  uwagę  cierpienia  fizyczne  i  psychiczne  powodowane  u  pacjentów  przez  te  techniki.  Szczególnie
dotyczy  to  kobiet  poddawanych różnym  uciążliwym  zabiegom  medycznym,  m.in.  hormonalnej  stymulacji
jajeczkowania i  narażonych na cierpienia psychiczne  spowodowane  nietypowym sposobem prokreacji. U
osób wierzących mogą towarzyszyć im także wyrzuty sumienia powodujące cierpienia duchowe.

3. Metody wspomaganej prokreacji stanowią realizację praw reprodukcyjnych i przyczyniają się do

rozszerzenia  swobody  reprodukcyjnej,  obywateli.  Wymienione  racje  usprawiedliwiają  etycznie  techniki
zapłodnienia wspomaganego, przynajmniej z punktu widzenia etyki troski. Ich krytycy formułują argumenty,
które  bezwzględnie  należy  wziąć  pod  uwagę.  Metody  wspomaganej  prokreacji  są  bowiem  technikami
mającymi  ogromny  i  szybko ujawniający  się  wpływ na  jednostki  i  społeczeństwa.  Skala i  szybkość  tych
oddziaływań sprawiają, że niejednokrotnie nie jesteśmy do nich dostatecznie przygotowani, przez co rośnie
suma możliwych do uniknięcia cierpień.

39. Rodzaje eksperymentów medycznych. Problem zacierania różnicy między

badaniami naukowymi a świadczeniami medycznymi. Konflikt interesów.

[wg gazetaprawna.pl, Bioetyka - K. Szewczyk]

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

Eksperyment medyczny przeprowadzany na ludziach jest klasyfikowany jako eksperyment leczniczy

lub badawczy.  Eksperymentem  leczniczym jest  wprowadzenie  przez  lekarza nowych  lub  tylko częściowo
wypróbowanych  metod  diagnostycznych,  leczniczych  lub  profilaktycznych  w  celu  osiągnięcia
bezpośredniej  korzyści  dla  zdrowia  osoby  leczonej.  Może  on  być  przeprowadzony,  jeżeli  dotychczas
stosowane metody medyczne nie są skuteczne lub jeżeli ich skuteczność nie jest wystarczająca.

Natomiast

eksperyment badawczy ma na celu przede wszystkim rozszerzenie wiedzy medycznej.

Może  być  on  przeprowadzany  zarówno  na  osobach  chorych,  jak  i  zdrowych.  Przeprowadzenie
eksperymentu  badawczego  jest  dopuszczalne  wówczas,  gdy  uczestnictwo  w  nim  nie  jest  związane  z
ryzykiem  albo  też  ryzyko  jest  niewielkie  i  nie  pozostaje  w  dysproporcji  do  możliwych  pozytywnych
rezultatów takiego eksperymentu.

Obecnie zamiast terminu „eksperyment” używa się słowa „badanie” albo „próba badawcza”.
Jednym z wyróżników medycyny jako sztuki jest deficyt danych naukowych oraz konieczność

właściwego wyboru procedury medycznej dającej oczekiwane efekty profilaktyczne, diagnostyczne bądź
terapeutyczne u konkretnego pacjenta, nawet jeśi terapeuta dysponuje dostatecznie potwierdzonymi przez
naukę danymi.

Z wytyczeniem linii granicznej między innowacjami i badaniami zmagali się autorzy Raportu z

Belmont. Zgodnie z rozstrzygnięciem przyjętym w dokumencie:

• praktykę medyczną tworzą „interwencje nakierowane wyłącznie na powiększenie dobrostanu

pojedynczego pacjenta lub klienta i dające racjonalne szanse tego oczekiwania”

• badanie jest działaniem „nakierowanym na sprawdzanie hipotez, pozwalającym wyciągać wnioski i

w ten sposób rozwijać lub pomnażać dającą się uogólniać wiedzę (wyrażoną np. w teoriach, regułąch i
stwierdzonych powiązaniach). Badanie jest zazwyczaj opisane w formalnym protokole, w którym
wyszczególnione są jego cele i podane procedury pozwalające cele te zrealizować”.

Linią demarkacyjną między praktyką medyczną a badaniem jest motywacja lekarzy oraz strona

formalna podjętych przez nich działań, którą ma być protokół badań. Świadczy on również o tym, że lekarz
kieruje się nie tylko dobrostanem pacjenta, ale także dąży do rozwijania i pomnażania wiedzy.

W przedstawionym rozwiązaniu odwołanie się do motywów kierujących lekarzem jest bardziej

zawodne w porównaniu z kryterium formalnym. Na jego zawodność wpływa kompleks zazwyczaj
ambiwalentnych, a często sprzecznych interesów. Sprawia on, że rzadko możemy mówić o jednorodnej
motywacji lekarza stosującego innowacyjne procedury wyłączenia dla dobra podopiecznego.

Konflikt interesów jest zbiorem warunków, w których profesjonalny osąd dotyczący podstawowego

interesu  (takiego,  jak  dobrostan  pacjenta  bądź  wiarygodność  badania  naukowego)  staje  się  podatny  na
nadmierne  wpływy interesu drugorzędnego (najczęściej zysk finansowy, później sława, prestiż zawodowy).
Konflikt  interesów  sprzyja  więc  prowadzeniu  badań  wadliwych  etycznie,  a  w  skrajnych  przypadkach  je
wymusza.

Konflikty pojawiają się na trzech poziomach:
a) makro - między instytucjami
b) mezo - między zespołami badawczymi i badaczami a instytucjami najczęściej będącymi

sponsorami studiów

c) mikro - między poszczególnymi badaczami zespołu
Między szczeblem mezo i mikro można umieść tzw. „błąd publikacyjny”, to jest niechęć uczonych do

publikowania negatywnych wyników badań. Również redakcje czasopism przejawiają skłonność do
zamieszczania pracy z pozytywnymi rezultatami. Sponsorzy też chętniej zawierają kontrakty z badaczami
mogącymi się pochwalić pozytywnym dorobkiem naukowym.

40.Etyka zgody i eksperyment medyczny. Etyczne i prawne wymogi

prowadzenia badań z wykorzystaniem ludzi. Ochrona osób niekompetentnych w
eksperymentach naukowych.

[wg Bioetyka - K. Szewczyk]

Już od pierwszego prawnego międzynarodowego dokumentu dotyczącego regulacji eksperymentów

medycznych podkreślano istotę zgody. w Kodeksie norymberskiej z 1947 roku pisano „Dobrowolna zgoda

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

probanta jest bezwzględnie konieczna”. Dokument nie przewidywał zgody zastępczej. Poza tym
podkreślano aby zachowana była proporcja między korzyściami z badań i ryzykiem, na jakie narażeni byli
jego uczestnicy.

Fundamentalne znaczenie dla normowania badań medycznym miała Deklaracja helsińska z 1964 roku

(ostatnia jej wersja pochodzi z 2000 roku). Wprowadzono 3 ważne zmiany w porównaniu z Kodeksem
norymberskim:

• zezwolono na korzystanie ze zgody zastępczej
• wprowadzono mechanizm kontroli badań z zapisami Deklaracji w formie niezależnych komisji

etycznych

• wprowadzono podział na eksperymenty terapeutyczne i nieterapeutyczne (naukowo-badawcze) -

patrz: zagadnienie 39.

Kolejnym istotnym dokumentem był Raport z Belmont. Sformułowano w nim 3 podstawowe zasady

prowadzenia badań z użyciem probantów:

1) zasadę szacunku dla osoby - nakazywała traktować jednostki jako autonomiczne i chronić osoby o

niepełnej autonomii

2) zasadę dobroczynienia - pryncypium nieszkodzenia i maksymalizowanie korzyści +

minimalizowanie potencjalnych szkód - rozciąga się na całą naukę jako społeczne przedsięwzięcie

3) zasadę sprawiedliwości - konieczność równej dysrybucji między probantów obciążeń i korzyści

wynikających z badań

Raport wykroczył poza obszar etyki badań naukowych, a podane reguły zostały rozwinięte przez

Beauchampa i Childressa (patrz: pryncypializm amerykański)

Ważną regulacją dotyczącą badań naukowych z użyciem probantów jest rozdział piąty Konwencji z

Oviedo z 1997 roku (potwierdzenie zasady wolności badań naukowych, ale równocześnie określenie
standardów ochrony integralności uczestników eksperymentów medycznych).

Polski KEL „badaniom naukowym i eksperymentom biomedycznym” poświęca całość drugiego

rozdziału.  Dotyczą  one  ważenia  ryzyka dla probanta i  korzyści  dla  niego  lub  dla „wiedzy  i  umiejętności
lekarskich”,  warunków  zgody  osoby  poddawanej  doświadczeniu,  wymogów  naukowych  i  formalnych
prowadzenia  badań,  a  także  etycznych  warunków  publikowania  wyników  badań.  Zabrania
sieęeksperymentów badawczych „z udziałem człowieka w stadium embrionalnym”, zezwalając na badania
terapeutyczne embrionów.

Konieczność uzyskania zgody jest zapisana w art. 39 Konstytucji RP: „Nikt nie może być poddany

eksperymentom naukowym, w tym medycznym, bez dobrowolnie wyrażonej zgody”.

Oprócz stosunku ryzyka i korzyści potencjalny uczestnik badań powinien być powiadomiony także o

celach,  istocie  i  znaczeniu  badania.  Informacja  udzielana  probantowi  musi  być  bardziej  dokładna  i
szczegółowa niż informacja podawana pacjentowi, a zgoda musi  być  udzielona na piśmie. Gdy nie  jest to
możliwe,  należy  zgodę  złożyć  ustnie  w  obecności  dwóch  świadków,  co  powinno  być  odnotowane  w
dokumentacji badania.

Udział w badaniach małoletniego jest możliwy tylko za pisemną zgodą jego przedstawiciela

ustawowego. Dla probanta w wieku 16-18 lat, który może z rozeznaniem wypowiedzieć  opinię w sprawie
swojego  uczestnictwa,  potrzebna  jest  zgoda  równoległa.Takie  same  warunki  obowiązują  dla  osób
ubezwłasnowolnionych.  Dla  osób  zdolnych  do  pełnej  czynności  prawnej,  ale  nie  będących  w  stanie
wypowiedzieć z rozeznaniem swojej opinii nt. badań potrzebna jest zgoda sądu opiekuńczego.

Dyskusja nt. badań bez uzyskiwania zgody probanta toczy się wokół badań nad stanami nagłymi

(zawał serca, udar mózgu, ale także np. zapalenie wyrostka robaczkowego). Badania takie mają niezwykłą
wartość naukową.

Art. 26 Deklaracji helsińskiej: „Badania nad osobami, od których nie można uzyskać zgody w tym

zgody przez pełnomocnika, ani z wyprzedzeniem, powinny być przeprowadzane tylko, jeśli stan psychiczny
lub  fizyczny,  który  uniemożliwa  wyrażenie  zgody,  jest  charakterystyczną  cechą  gadanej  populacji.
Specyficzne  powody uwzględniania osób badanych ze  stanami, które  czynią  je niezdolnymi do  udzielenia
zgody  mimo  uzyskania pełnej informacji  o  badaniach, powinny  być  podane  w protokole  doświadczalnym
do rozważenia i akceptacji przez odpowiednią komisję. Protokół powinien podać, że zgoda na pozostanie w

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

badaniach powinna być uzyskana tak szybko, jak to jest możliwe od danej osoby lub jej upoważnionego
przedstawiciela”

Konwencja z Oviedo: najważniejsze warunki zgody to brak sprzeciwu probanta oraz „wyraźna i

pisemna” zgoda zastępcza.

KEL i Ustawa Prawo farmaceutyczne prezentują stanowisko podobne do Konwencji z Oviedo.

41. Problem stosowania placebo w badaniach medycznych połączonych z

opieką zdrowotną. Etapy badań klinicznych

[wg Bioetyka - K. Szewczyk]

Placebo, gdy używa się go jako kontroli w eksperymentalnych studiach, jest substancją bądź

procedurą pozbawioną właściwego działania na stan poddawany jej aktywności.

Powodem kontrowersji wokół używania placebo w grupach kontrolnych randomizowanych prób

klinicznych było poszukiwanie moralnie dającego się zaakceptować stosunku ryzyka ponoszonego przez
probantów do potencjalnej korzyści.

Szczególne kontrowersje budziło używanie placebo w tzw. pozorowanych zabiegach chirurgicznych.

Próby wykazywały znaczny i trwały pozytywny efekt placebo spowodowany pozorowaną chirurgią, np. trzy
nacięcia w okolicach stawu przy jego reumatoidalnym zapaleniu było tak samo skuteczne jak rzeczywisty
zabieg chirurgiczny.

W klasycznym stanowisku używanie placebo jest dozwolono zarówno w przypadku gdy istnieje już

profilaktyczna, diagnostyczna lub terapeutyczna metoda leczenia danej  choroby, jak  i  gdy  nie ma jeszcze
skutecznej  procedury  medycznej  radzącej  sobie  ze  schorzeniem.    Druga opcja,  przedstawiona  w art. 29
Deklaracji helsińskiej, przewiduje możliwość  korzystania z placebo tylko w rozważanym drugim przypadku.
Jest  to  motywowane  faktem,  że  jeżeli  istnieje  już  skuteczna  terapia  to  powinna  być  ona  punktem
odniesienia dla szukania nowej.

Niestety, druga opcja, mimo większej wartości moralnej ze względu na mniejsze szkodzenie

probantom, jest zdecydowanie mniej  popularna. Dzieje się tak, ponieważ porównywanie dwóch aktywnych
leków wymaga zaangażowanie  większej liczby  probantów i  na pewno  większego  nakładu finansowego. Z
tego  względu firmy  farmaceutyczne  są  zwolennikami klasycznego  stanowiska,  tym bardziej, że  zgodnie  z
prawem, aby lek został wypuszczony na rynek  wystarczy udowodnić  jego nawet niewielką  skuteczność  w
ogóle, a nie względem istniejących preparatów.

Etapy badań klinicznych dzieli się na cztery fazy w zależności od celu prób realizowanych w każdej

fazie.

W fazie I celem badań jest zebranie danych dotyczących metabolizmu leku, jego toksyczności dla

człowieka i wstępnych informacji o bezpieczeństwie stosowania produktu. W tej fazie probanci to
najczęściej zdrowi ochotnicy w relatywnie niewielkiej liczbie. Wyjąte: badania leków cytostatycznych,
używanych w onkologii - tutaj korzysta się z osób cierpiących na nowotwory w stanie umierającym.

Faza II służy potwierdzeniu wyników uzyskanych w fazie I, ustaleniu optymalnej dawki lek, zebraniu

dalszych informacji o skuteczności i bezpieczeństwie leku. Po raz pierwszy podaje się lek chorym. Liczba
probantów - do kilkustet osób. Najczęściej ta faza przyjmuje postać randomizowanych prób klinicznych.

Faza III to potwierdzenie skuteczności i bezpieczeństwa nowego leku, sprawdzenie czy spełnia

wymogi do rejestracji - badania na większej grupie probantów (kilka tysięcy), którymi zazwyczaj są chorzy
ze wskazaniami do terapii badanymi lekami.

W fazie IV bada się produkty, które uzyskały pozwolenie do obrotu. Jej cele to:
• monitorowanie działań niepożądanych
• badanie efektywności nowego leku w codziennej praktyce klinicznej
• studia nad skutecznością leku w różnych grupach chorych (np. wiekowych)
• porównywanie skuteczności badanego leku z lekami konkurencyjnymi (cele marketingowe i

promocyjne).

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

42. Pobieranie narządów ex vivo. Etyczna ocena „rodzinnego dawstwa” nerek -

stanowisko J. Bogusza. Stanowisko zawarte w tej sprawie w Europejskiej
Konwencji Bioetycznej (Konwencji z Oviedo).

[wg Bioetyka - K. Szewczyk]

Transplantacja ex vivo ma przewagę nad ex mortuo z powodów klinicznych i pozaklinicznych.
Powody kliniczne:
1) lepsza żywotność narządów ex vivo
2) większa zgodność tkankowa między dawcą i biorcą, co przekłada się na mniej efektów ubocznych

leków immosupresyjnych ze względu na stosowanie ich mniejszych dawek

3) synchronizacja procedur pobrania i przeszczepiania pozwalająca na:

• minimalizację skutków przesunięcia w czasie, np. niedotlenienia organizmu
• dostosowanie momentu pobrania do najlepszej kondycji zdrowotnej biorcy
Powody pozakliniczne:
1) największa efektywność kosztowa gdy narządy biorcy są w schyłkowych stadiach niedomogu
2) krótszy czas hospitalizacji i niższe koszty opieki pooperacyjnej z powodu przewag klinicznych ex

vivo nad ex mortuo

3) uproszczenie skomplikowanej procedury organizacji i logistyki związanej ze zgłaszaniem dawców i

biorców, pobieraniem narządów i ich dystrybucją w ex mortuo

Negatywnymi skutkami o charakterze klinicznym dawsta ex vivo należy ryzyko śmierci albo powikłań

związanych z pobraniem narządów, jednak takie zagrożenie jest krótkotrwałe i niewielkie, przynajmniej w
odniesieniu do przeszczepu nerek (najpopularniejsze ex vivo).

Rachunek utylitarystyczny jest prosty - transplantacja ex vivo zdecydowanie się opłaca. Nie mniej

takie redukcjonistyczne ujęcie budzi zdecydowany sprzeciw moralny. Narusza również etos lekarza
podstawowe zasady bioetyki.

Przed takim ujęciem ma chronić poszanowanie autonomii pacjenta przez instytucję zgody. To jednak

nie wszystko, bowiem zgoda dawcy/biorcy nie czyni od razu czynu moralnie słusznym. Istotny jest również
cel, a tym jest przede wszystkim dobro pacjenta. I tu pojawia się problem przy pobieraniu ex vivo. Z jednej
strony chirurg pomaga biorcy, ale szkodzi dawcy, naruszając ciągłość jego tkanek i zabierając mu narząd.
Dlatego ex vivo wymaga dodatkowego sankcjonowania moralnego:

1) powołanie się na zasadę podwójnego skutku - skupienie się na dobrym skutku,
2) zastosowanie psychosomatycznego ujęcia zasady całościowości - dawca uzyskuje korzyść

duchową (ale uwaga na dualizm kartezjański!),

3) odwołanie do zasady bezinteresownego daru - silna motywacja altruistyczna u dawcy, argument

ten jest jednak nieprecyzyjny i bardziej metaforyczny; poza tym czasem ciężko ocenić w jakim stopniu
czyn jest altruistyczny, a w jakim wynika z presji, a wręcz przymusu, otoczenia,

4) sankcjonowanie zasadą dobrego samarytanina - niewielka szkoda dawcy przy olbrzymiej korzyści

biorcy - argument ten jest jednak często podważany przez regułę równi pochyłej (żeby przypadkiem
dawstwo nie przekształciło się w moralny lub prawny przymus) oraz przez fakt, że z powodu cielesnego
okaleczenia dawcy zamiast o obowiązku moralnym powinno mówić się o czynie chwalebnym, w żaden
sposób niemotywowanym przez prawo.

Żadne z powyższych uzasadnień nie jest w pełni satysfakcjonujące, ale nie oznacza to, że należy

zaniechać  transplantacji  ex  vivo.  Gdy  nie  można w pełni  uzasadnić  zgody,  moralna ostrożność  nakazuje
uznać  transplantację ex  vivo jako zabieg ostatniej szansy uzupełniający transplantacje  ex mortuo. Mówi o
tym  art.  19  ust.  1  Konwencji  z  Oviedo:  „Pobieranie  organów  albo  tkanek  od  żyjącego  dawcy  w  celu
dokonania transplantacji może być  przeprowadzone jedynie dla uzyskania terapeutycznej korzyści biorcy i
tylko  wtedy,  gdy  nieosiągalny  jest  odpowiedni  organ  lub  tkanka  od  osoby  zmarłem,  a  nie  istnieje
alternatywna metoda terapeutyczna o porównywalnych skutkach.”

Józef Bogusz zwraca uwagę na fakt, że szczególnie w przypadku rodzinnego dawstwa nerek istnieje

pewna beztroska. Pomija się obowiązujące zasady etyczne, a nawet wywiera presję na członków rodziny.

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

Argumentem za takim postępowaniem ma być  porównaniem go do wskoczenia do płonącego budynku w
celu ratowania bliskiego (ale przecież spalona noga nie jest  warunkiem uratowania, a oddana nerka - jest,
czyli  argument  jest  chybiony).  Bogusz  kładzie  nacisk  na  instytucję  informed  consent  w  przypadku
uzyskiwania  zgody  do  dawstwa  organu.  Lekarz  ma  moralny  obowiązek  dokładnie  poinformować  o
wszystkich  zagrożeniach  i  powikłaniach  wynikających  z  dawstwa  zainteresowanego  oddaniem  narządu.
Jest  to  nawet  określanie  nie  jako  obowiązek,  ale  jako  ciężar  poinformowania.  Z  tego  względu,  idąc  na
łatwiznę, lekarze nierzadko stosują po prostu presję moralną wobec bliskich.

43. Pobieranie narządów ex mortuo. Koncepcja zgody wyrażonej i

domniemanej. Rozwiązania prawne.

[wg Bioetyka - K. Szewczyk]

Poprzez poszanowanie jednostkowej godności i autonomii decyzyjnej wyrażona za życia dyspozycja

postępowania  ze  zwłokami  może  dawać  moralną  sankcję  społecznego  obowiązku  respektowania  woli
zmarłego.  Jest  to  ściśle  związane  ze  świeckim  ujęciem  świętości  życia  -  dla  danej  osoby  to  kwestia
wartości wewnętrznej  jej  życia, czy narządy  zostaną oddane  do przeszczepu czy nie  i inni  powinni  to jak
najbardziej respektować.

Model zorganizowanego dawstwa ma dwie podstawowe formy:

• mocną - zgoda wyrażona przez zmarłego za życia jest w pełni wystarczająca
• słabą - rodzina jest zobowiązana autoryzować zgodę zmarłego na dawstwo narządów.
Angażowanie rodziny w proces decyzyjny upodabnia model dawstwa do słabych form zgody

domniemanej. W  tym przypadku jeżeli zmarły za życia nie wyraził sprzeciwu do pobrania jego narządów to
istnieje możliwość ich transplantacji. W mocnej formie jest to wystarczające, a w słabej, jak wspomniałem -
wymagana jest  zgoda rodziny. Prawodawcy przyjmują  jednak  zazwyczaj  opcję mocną,  czego przykładem
jest prawo polskie: w art. 33 KEL i  art. 5 ust. 1 Ustawy transplantacyjnej  czytamy: „Lekarz może  pobierać
komórki, tkanki i narządy ze zwłok w celu ich przeszczepienia, o ile zmarły nie wyraził za życia sprzeciwy”.

W kwestii zgody domniemanej potrzeba dokładnie zdefiniować sprzeciw. Zgodnie z art. 6 ust. 1

Ustawy transplantacyjnej:

„Sprzeciw wyraża się w formie:
1) wpisu w centralnym rejestrze sprzeciwów na pobranie komórek, tkanek i narządów ze zwłok

ludzkich;

2) oświadczenia pisemnego zaopatrzonego we własnoręczny podpis;
3) oświadczenia ustnego złożonego w obecności co najmniej dwóch świadków, pisemnie przez nich

potwierdzonego.”

Ponieważ jednak najczęściej i tak korzysta się ze słabej formy zgody domniemanej ze względów,

powiedzmy, czysto uprzejmościowych, opracowano tzw. model obowiązkowej odpowiedzi. Zgodnie z nim
każdy powinien wypełnić stosowny dokument o tym, czy sprzeciwia czy godzi sie na przeszczep jego
narządów po śmierci. Odpowiedź taką powinno się uzyskiwać rutynowo, np. przy okazji wywiadu
lekarskiego albo wypełnianiu PIT-u. Porównywane jest to do instytucji DNR.

Model obowiązkowej odpowiedzi pozwala na:
1) maksymalizowanie pobierania narządów od osób, które chcą być dawcami
2) pełne poszanowanie autonomii i godności potencjalnych dawców poprzez niepoleganie na zgodzie

domniemanej

3) wykorzystanie symboliki daru
4) minimalizowanie niebezpieczeństwa mechanistycznego traktowania człowieka.
Model taki jednak ma wady i motywuje się je przede wszystkim argumentem równi pochyłej - można

powiedzieć o tworzeniu się kultury daru i szczobrodliwości (tworzenie „społeczeństwa karteczek”), kiedy to
na dawców wywierana jest presja. Dochodzi m. in. do uświęcania dawania narządów w wykładni Kościoła
katolickiego. Krytycy metaforyki daru podkreślają, że:

1) dar wymaga odwzajemnienia, ciężko mówić o takim w dawstwie ex mortuo
2) skoro dar nie może być odwzajemniony, może to rodzić poczucie winy w biorcy

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

3) wdzięczność może ulec przeniesieniu na transplantologa, co może narzucić paternalistyczne

stosunki w relacji lekarz-pacjent

4) uczucie nieodwzajemnionej wdzięczności może powodować organizowanie się osób po

przeszczepach w grupy prowadzące działalność protransplancyjną - wówczas dochodzi do
marginalizacji negatywnych efektów, np. jakości życia po transplantacji.

44. Transplantologia - nadzieje i lęki. Konsekwencje dla kultury.

[wg Bioetyka - K. Szewczyk]

Patrz: zagadnienia 42 i 43. Dodatkowo przy omawianiu tego zagadnienia można wspomnieć

chociażby o:

• koncepcji neokanibalizmu Bogusława Wolniewicza (który notabene jest antysemitą i zwolennikiem

kary śmierci, żaden autorytet) i teorii domina

• transplantacja jako biznes, narządy jako towar
• konsekwencje dualizmu Kartezjusza.

45. Moralna problematyka definicji śmierci.

[wg Bioetyka - K. Szewczyk]

Definiowanie śmierci przebiega na trzech wzajemnie modyfikujących się płaszczyznach:
1) filozoficznej - obszar społecznego budowania definicji śmierci,
2) naukowo-medycznej - precyzującej pod względem anatomicznym i fizjologicznym kryteria śmierci,
3) medyczno-diagnostycznej - poszukującej testów spełnienia kryteriów.
Pierwsza płaszczyzna jest naistotniejsza dla precesualno-proceduralnego modelu bioetyki. Stoi ona

bowiem za dyskursem społecznym, który prowadzi do uregulowań etycznych i prawnych dotyczących
definiowania i diagnostyki śmierci.

Konieczność tego dyskursu wynika z zdysocjowanej natury śmierci. Sprawia ona, że niezbędny jest

wybór  jej  kryteriów.  Jako  decyzja  moralna  wybór  kryteriów  nie  może  być  wyłącznie  sprawą  medycyny.
Nagminne  utożsamianie  w prawnych dokumentach  dotyczących diagnostyki  śmierci  kryteriów z  definicją
jest  błędem  świadczącym  o  medykalizacji  naszej  kultury.  Jest  również  efektem  wagi  przypisywanej
kryteriom  w  diagnostyce  śmierci  oraz  przenikania  się  omawianych  trzech  płaszczyzn,  prowadzącego do
zamazywania się granic między nimi.

Termin „kryterium” jest używany w dwu różnych, często mylonych, znaczeniach: moralnym i

naukowym.  Jeżeli  za  najistotniejszą  funkcję  dla  życia  ludzkiego  uznamy  świadomość,  to  dobierając
odpowiednie  kryterium  moralne  uznamy,  że  jest  to  funkcja  krytyczna  dla  uczestnictwa  w  moralnej
wsĻolnocie ludzi, a jej  brak oznacza, że jednostce nie  przysługuje  pełny status  moralny członka wspólnoty.
Natomiast  wspólnota ma  wobec  niej  pewne  obowiązki  należne  martwemu  ciału,  np.  pochówek.  Nauka
wiąże  świadomość  z  działaniem  wyższych partii  mózgu.  Stąd  filozoficznie  wybrana funkcja na  poziomie
naukowo-medycznym staje się kryterium korowym. Brakuje już tylko trzeciej płaszczyzny, a ta jawi się jako
poszukiwanie testów pozwalających zdiagnozować brak świadomości.

Podobnie należy przeprowadzić rozumowanie jeżeli założymy (płaszczyzna filozoficzna), że funkcjami

krytycznymi dla uczestnictwa w moralnej wspólnocie żywych są czynności utrzymujące człowieka przy
biologicznym trwaniu.

Na debatę dotyczącą definiowania śmierci mają wpływ następujące czynniki:
1) kulturowe - nadmierne oczekiwania wobec medycyny i lęki tanatyczne,
2) filozoficzne - antropologiczny model człowieka, dualizm kartezjański, monizm a vulnerability
3) strukturalne - podaż a popyt świadczeń zdrowotnych.

46. Kryteria selekcji pacjentów w sytuacji ograniczonych możliwości

leczniczych.

[wg Bioetyka - K. Szewczyk]

Jednym z wyróżników opieki zdrowotnej jest przewaga popytu na świadczenia nad ich podażą.

Podaż najczęściej ograniczana jest niewystarczającymi środkami finansowymi. Deficyt mogą pogłębiać

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

także braku personelu, niedostateczne wyszkolenie, nieumiejętne zarządzanie opieką, niewytarczająca
informacja o potrzebach zdrowotnych oraz niewłaściwie prowadzona oświata zdrowotna.

Często stosowanym sposobem zarządzania dystrybucją procedur deficytowych są kolejki

oczekujących  pacjentów,  nazywane  też  listami.  Używa  się  go  do  racjonowania  opieki  finansowej  ze
środków  publicznych.  W  wolnorynkowej  organizacji  służby  zdrowia  kolejek  praktycznie  nie  ma.  Ich  rolę
spełnia  rozdzielnictwo  cenowe  limitujące,  np.  w  USA,  dostęp  do  świadczeń  wg  zasobności  portfela  i
wysokości prywatnych ubezpieczeń.

Można mówić o nieuchronności w istnieniu list oczekujących. Mają one jednak służyć kontroli

korzystania  z  deficytowych  świadczeń,  a  nie  być  narzędziem  upokarzania  pacjentów.  Kolejki  są
realizacją kryterium loterii  moralnie  sankcjonowanym zasadą  sprawiedliwości. Zdarzeniem przypadkowym
jest  tu  choroba  albo  wypadek.  Przypadek  dotyczy  zdarzenia  i  jego  ciężkości.  Właściwa  kontrukcja  list
oczekujących uwzględnia:

1) kolejność zgłoszenia
2) kategorię stanu zdrowia
3) zgodę pacjenta na umieszczenie go na liście.
W chirurgii stosuje się 3 kategorie stanu zdrowia:
• zabiegi natychmiastowe - potrzebna niezwłoczna operacja
• zabiegi pilne - okres oczekiwania do 3 miesięcy
• zabiegi planowe - czas oczekiwania nie dłużej niż pół roku.

47. Zdrowie - darem czy towarem? Sprawiedliwa dystrybucja usług

medycznych (definicje i teorie sprawiedliwości: utylitarystyczna, Rawlsa etc.).

[wg Bioetyka - K. Szewczyk]

Sprawiedliwość w racjonowaniu usług medycznych można definiować na różne sposoby:
• zgodnie z etyką troski, jako trudniejszą troskę o Drugiego uwzględniającą obecność Trzeciego

(społeczeństwa) - ma moralną przewagę nad kryterium równości szans w warunkach umiarkowanego
niedoboru środków;

• jako powszechność dostępu utożsamiana z pełnym dostępem do usług zdrowotnych - miernik

mało realistyczny, bo uprawnia każdego pacjenta do korzystania ze świadczeń bez względu na ich cenę i
naturalne limity; w celu przybliżenia tego kryterium do sytuacji niedoboru mówi się często o
powszechnym zagwarantowaniu obywatelom właściwego poziomu opieki, dającego poczucie
bezpieczeństwa zdrowotnego.

Wiele kontrowersji wywołuje zasada tzw. sprawiedliwości wyrównawczej zazwyczaj umieszczana w

grupie reguł wyboru między jednostkami. Używając jej planiści systemów zrowotnych mogą wyrównać
szanse pacjentów. Reguła sprawiedliwości wyrównawczej usprawiedliwia:

• negatywne kryterium odmowy świadczeń ze względu na sposób życia, zwane też kryterium

sprawiedliwości wyrównawczej - wykluczenie przez grzech, całkiem powszechne, sprzeczne z etyką
troski,

• pozytywne kryterium użyteczności społecznej - uwzględnianie indywidualnych zasług pacjentów

dla społeczeństwa.

Częścią sprawiedliwego racjonowania usług medycznych można uznać kryterium losowe - patrz:

zagadnienie 46.

Aplikację utylitaryzmu do opieki zdrowotnej stanowi zasada maksymalizacji korzyści zdrowotnych z

grupy  zasad  skutku.  Kryterium  to  odnosi  się  przede  wszystkim do  usług  powiększających  statystycznie
mierzalne  dobroczynne  efekty  zdrowotne  dla  społeczeństwa  jako  całości  bądź  dla  danej  populacji
pacjentów cierpiących na tę samą chorobę, nawet kosztem zaspokojenia potrzeb poszczególnych chorych.

W odniesieniu do definiowalnej jednostki powinno się odróżniać potrzebę od korzyści. Umierający

pacjent  może  potrzebować  leczenia  antybiotykami  zapalenia  płuc.  Jednakże  mierzalna  korzyść
antybiotykoterapii  będzie  niższa  niż  u  osoby  cierpiącej  tylko  na  tę  chorobę  i  mającej  przed  sobą
perspektywę  długiego  życia.  Koncepcje  poszukujące  sposobów  maksymalizacji  korzyści  zdrowotnych

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

mieszczą się w tzw. welferyzmie. Jest to wywodząca się z ducha utylitaryzmu myśl polityczno-ekonomiczna
nastawiona na powiększanie społecznego dobrostanu czy dobrobytu.

Reguła zmniejszania nierówności zdrowotnych, również z grupy zasad skutku, nakazuje powiększać

dostępnosć opieki dla grup społecznych o najniższych wskaźnikach zdrowia, najczęściej mierzonych
zachorowalnością i śmiertelnością. Jest ona lepiej powiązana z potrzebami zdrowotnymi niż z korzyściami.

Norman Daniels i James Sabin proponują natomiast, aby sprawiedliwość świadczeń zdrowotnych

miała polegać na wyjaśnianiu rozsądnego charakteru decyzji społeczeństwu, które ewentualnie może
zgłosić swoje uwagi, poddać dyskusji i korekcie. Procedura ta musi spełniać 4 zasady: jawności, znaczenia,
rewizji, realizacji.

Dzięki temu procesualnemu modelowi istnieje możliwość osiągania konsensusu - co definiujemy jako

sprawiedliwe? Zgodnie z poglądem Rawlsa (sprawiedliwość czysto proceduralna) - nie ma kryterium
poprawności podejmowanych decyzji - dysponujemy natomiast procedurą, uczciwą i dobrą, której wynik
będzie taki sam jeżeli będziemy się trzymać procesu.

48. Systemowe i redukcjonistyczne ujęcie zdrowia i choroby. (ontologizm,

funkcjonalizm, pozytywne i negatywne definicje zdrowia)

[wg Dobro, zło i medyczyna - K. Szewczyk]

Ontologizm to pogląd mówiący o tym, że choroba jest ściśle związana z jej przyczyną. Zupełnie jak

jej przyczyna, choroba staje się osobnym i niezależnym, ale jednocześnie wrogim choremu organizmowi
bytem. Ontologizacja choroby prowadzi do redukcjonizmu w medycynie, co z kolei może przekładać się na
traktowanie pacjentów jak jednostki chorobowe, a nie jak osoby. Choroba jest złem, antywartością, a lekarz
z nią walczy.

Nie czaję.

49. Główne wyróżniki ideologii szpitalnej jako wyraz medycyny walki.

[wg Dobro, zło i medyczyna - K. Szewczyk]

Fundamentem dla ideologii szpitalnej są trzy założenia:
• wyleczenie choroby jest ważniejsze niż troska o ludzi
• zapewnienie zdrowia jest funkcją ekspertów
• śmierć jest najgorszą rzeczą, jaka człowieka może spotkać.
Pierwszy punkt mówi o redukcjonistycznym charakterze tej ideologii i jest ściśle powiązany z drugim.

Zgodnie z kartezjańską koncepcją - człowiek jest upraszczany albo do narządów lub tkanek, gdzie odbywa
się proces patologiczny, albo do statusu nośnika choroby. W związku z tym dochodzi do wyizolowania
części ciała zajętej chorobą i pójścia do stosownego specjalisty. Specjalizacja we współczesnej medycynie
jest nieunikniona i jedynie nasila takie redukcjonistyczne podejście.

Trzecie założenie jest wyrazem medycyny walki. Śmierć stanowi porażkę dla lekarzy, jak i całej

medycyny. Nasila tym samym tanatyczne lęki, również pacjentów, i niejako wzmacnia dwa pierwsze
założenia. Każdy za wszelką cenę chce dostać jakieś pigułki aby móc się leczyć, uniknąć śmierci
(„fetyszyzacja leku”).

Ideologia szpitalna uległa rewizji w latach 60. XX wieku, kiedy to zaczęła kształtować się bioetyka i

rozpowszechniał się ruch hospicyjny.

50. Choroba jako metafora (mit adamicki i opowieść Hioba jako metafory

maladyczne. Medyczna i kulturowa metaforyzacja choroby).

[wg Dobro, zło i medyczyna - K. Szewczyk]

Metafory maladyczne (termin wprowadzony przez K. Szewczyka) – z łac. malus - „zły”,

„nieszczęśliwy” → symbolizuje chorobę.

Medycyna jako kulturowy fenomen jest opowieścią o bólu, cierpieniu, chorobie i śmierci, spełniając

funkcje źródłowego mitu. Nawiązywanie do pierwotnych źródeł symboliki choroby, nazwanej maladyczną
stanowi podstawową narrację sensotwórczą w zmedykalizowanych społeczeństwach Zachodu.

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

Od zarania dziejów ludzkości choroba jest oknem poprzez które cierpiący spogląda ku śmierci.

Jednocześnie stanowi doskonałą sposobność manifestacji Bożej uzdrawiającej mocy. Dzięki temu
przestrzenie za oknem nie są całkowicie puste. Strach przed śmiercią łączy się z nadzieją, oczekiwaniem na
cud, w którym objawi się potęga Stwórcy.

Choroba jest nie tylko pojęciem naukowym i filozoficznym. Stanowi ona ośrodek krystalizacji

symbolicznych opowieści, obdarzających choroby i cierpienie sensem redukującym lęki przed śmiercią.

Spojrzenie z życia ku śmierci buduje nasilający lęki ujemny biegun metafory maladycznej.
(obawa przed śmiercią w sensie „rozpadem”, „złem”)
Zawracanie od symboliki tanatycznej (obawy, lęku przed śmiercią) ku życiu stanowi dodatni biegun

metafory maladycznej, nadający cierpieniom sens redukujący fundamentalną trwogę.

Mit adamicki jako maladyczna metafora źródłowa o silnie zaakcentowanym biegunie ujemnym

(spojrzenie z życia ku śmierci)

Adam i Ewa naruszyli dany Prawem porządek świata i za swą niesprawiedliwość muszą ponieść

karę. Jest nią życie doczesne pełne cierpień i trudu, zakończone śmiercią. (spojrzenie ku śmierci → biegun
ujemny)

Winowajcy jednak dano nadzieję: „W walce szatana z ludzkością czeka go klęska: jakiś potomek

niewiasty zada mu cios decydujący o przegranej”. (spojrzenie ku życiu, nadzieja → biegun dodatni)
Odpowiednio intensywna pokuta i zadośćuczynienie mogą zrównoważyć i dokupić winę.

Mimo wszystko, wyprzedzana przez gniew Boga, nadzieja, nie jest w stanie na dłużej oderwać

naszego wzroku od otchłani niebytu. Nawet nakaz uprawiania ziemi, z której rodzaj ludzki „został wzięty”,
stanowi ustawiczne memento mori – przypominanie chaosu śmierci.

Biegun ujemny przewyższa znacznie biegun dodatni adamickiego mitu.
Opowieść Hioba jako maladyczna metafora źródłowa o silnie zaznaczonym biegunie dodatnimv

(spoglądanie ku życiu)

Hiob przeżywa chwile szczęścia. Ma wielodzietną, kochającą się rodzinę. Jest bogaty, posiada liczne

stada trzody. Ma też dobre serca. Pomaga biedniejszym, służy dobrą radą i wsparciem duchowym. Uczy
rodzinę właściwej postawy wobec Boga. Sam zaś jest bogobojny i oddany. Zaufanie Boga do Hioba jest tak
duże, że Stwórca wybiera go, aby ukazać szatanowi bezgraniczność i bezinteresowność człowieczej wiary.
Na Hioba zaczynają spadać liczne nieszczęścia.

Pierwszy etap próby: pozbawienie Hioba majątku i dzieci
Pomimo tego Hiob nie odwraca się od Boga. Trwa przy Nim nadal, ale szatan nie daje za wygraną.

Sugeruje Bogu, że Hiob „zmięknie”, kiedy zaczną się choroby jego ciała.

Drugi etap próby: obsypanie Hioba „trądem złośliwym”
Choroba oddzieliła Hioba od przyjaciół, własnego życia i świata, ale nie od Boga, któremu dalej ufa.

Małżonka proponuje mu rezygnację z upartego trwania przy Bogu, ale ten stanowczo odmawia. Pozostaje
niezłomny.

Przyjaciele, którzy przyszli, aby „boleć nad nim i pocieszać go”, zamilkli ujrzawszy ogrom jego

cierpienia. W ich mowach odzwierciedla się właściwe dla ujemnego bieguna metafory adamickiej
pojmowanie choroby jako kary za grzech.

Trzeci etap próby: opuszczenie przez bliźnich, Hiob zostaje sam ze swoją wiarą
Hiob, samotny w swej chorobie, poprosił Boga, by do niego przemówił. I oto Jahwe w swym

majestacie  odpowiada  mu  z  wichru.  Zadaje  Hiobowi  szereg  pytań,  za  pomocą  których  podkreśla  swe
dostojeństwo,  wyższość  i  siłę.  Ten całkowicie  pokornieje  i przyznaje,  że  się mylił  i  mówił  bez rozeznania.
Potem  Jahwe  odmienia  stan  Hioba  i  błogosławi  mu  w  dwójnasób.  Jego  bracia,  siostry  oraz  dawni
przyjaciele  wracają  do niego  z darami, a dzięki  błogosławieństwu Bożemu jego stada owiec,  wielbłądów,
bydła i oślic są dwa razy liczniejsze niż poprzednio. Znowu ma dziesięcioro dzieci, przy czym jego trzy córki
są najpiękniejszymi kobietami w całej tej krainie. Życie Hioba zostaje cudownie przedłużone o 140 lat.

Prowadzony głosem Pana, wzrok Hioba, sięgnąwszy dna, zawraca ku życiu. Oprócz licznych dóbr

jakie na niego spadają, otrzymuje również coś nowego – poczucie wzniosłej i cudownej tajemnicy
tworzenia, którą pozwoliła mu ujrzeć choroba. Księga Hioba poucza, że cierpienie ma wieloraki sens

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

pozytywny, jest próbą wierności, zaufania, wyróżnieniem, spojrzeniem ku bramom śmierci, wreszcie
uczestnictwem w tajemniczym spektaklu budowania ładu (nowego życia).

Na negatywnym biegunie

opowieść ta w sposób dramatyczny ukazuje samotność człowieka dotkniętego chorobą. Jednak obecność
Boga sprawia, że na pierwszy plan wysuwa się obietnica sensu, wiązana z dodatnim biegunem symboliki
cierpienia.

W skrócie:
mit adamicki → choroba jako kara za grzechy, niosąca jednak nadzieję na odpokutowanie winy,

rozbudowany negatywny biegun, kosztem strony pozytywnej,

księga Hioba → choroba jako próba, cierpiący jest wybrańcem, nie zasłużył na chorobę, jest

całkowicie niewinny, ale cierpienie zbliża go ostatecznie do życia, rozbudowany biegun pozytywny,
przesłania biegun ujemny metafory.

51. Typy postaw wobec śmierci, ich charakterystyka i związek z metaforami

tanatycznymi.

[wg Dobro, zło i medyczyna - K. Szewczyk]

Śmiercią i umieraniem zajmuje się nauka nazywana tanatologią, od imienia greckiego boga śmierci

Tanatosa. Stąd metafora tanatyczna → symbolika śmierci. Podstawową funkcją metafor źródłowych jest
łagodzenie lęków tanatycznych.

Należy leczyć i troszczyć się o chorych i tylko troszczyć się o tych, którzy nie mogą być wyleczeni.

Troska współgra z łagodzeniem bólu i cierpień powodowanych chorobami. Bardzo skuteczną metodą
realizacji owych priorytetów jest kulturowe nadawanie sensu chorobom i śmierci – ich metaforyzacja.

Tanatyczne metafory źródłowe:
1. symbolika Boga – Strażnika Kosmicznego Ładu → świat jest ustawicznie zarażony chaosem,

bogowie walczą z bezładem śmierci w imię trwania kosmicznego ładu;

2. symbolika Boga – Sprawiedliwego sędziego → Bóg ustala Prawo i czuwa, by ludzie je

przestrzegali, człowiek sprawiedliwy wypełnia przykazania Stwórcy i jest za to nagradzany, również
nieśmiertelnością;

3. symbolika Nauki – Wyzwolicielki → nie Bóg, ale nauka jest siłą zdolną uwolnić ludzkość od

wszelkiego zła i zapewnić technologiczną nieśmiertelność;

4. symbolika Drugiego → Drugi jako ten, za kogo Ja jest odpowiedzialne i w którym zakorzenia swą

wolność;  jestem  odpowiedzialny za siebie,  ponieważ  troszczę się o bliźnich,  w  zamian zyskuję obietnicę
znaczenia nadającego  sens światu i  mojemu  istnieniu;  im  bardziej  troszczę się  o  Drugiego, tym częściej
rozmyślam  o  starości,  grożących  mi  chorobach  i  śmierci;  śmierć  pojmowana  jako  pozbawienie  mojej
obecności osób, które kocham.

Wyróżniamy dwa główne wzorce stosunku człowieka do śmierci: śmierć oswojoną, obecną w

świadomości indywidualnej i społecznej oraz śmierć zdziczałą, wyrzuconą ze stanu kultury, napawającą
przerażeniem.

Wobec wzorca śmierci oswojonej identyfikuje się trzy style umierania:
a. postawę umrzemy wszyscy → pogaństwo lub wczesne chrześcijaństwo(ufna wiara w zbawienie);
b. postawę „własnej śmierci” → grzesznicy indywidualnie odpowiadają za siebie przed Bogiem i

zasługują przede wszystkim na karę; grzesznicy rozliczani są przez Boga – Sprawiedliwego Sędziego.
„Własna śmierć” uzyskała cechy śmierci długiej i bliskiej, umierając każdej chwili od momentu narodzin
zawsze musimy być gotowi na stawienie się przed obliczem Sprawiedliwego Sędziego;

c. postawa „twojej śmieci” → związana z symboliką Drugiego; pozostawiona sam na sam ze

śmiercią,  jednostka  wycisza  swoje  lęki  tanatyczne,  zamieniające  je  na  smutek  umierania  dzielony  z
najbliższymi. Ja, przenosząc część  swoich lęków na bliską  osobę, emocjonalnie  okrywa jej skończoność.
Teraz  ona  –  twoja  śmierć  –  napawa  mnie  smutkiem,  powodując  cierpienie,  zwrotnie  kształtując  obraz
mojego umierania jako pozbawienia przede wszystkim obecności tych, których kocham.

W okresie bezkrytycznej wiary w naukę, śmierć skrywa się za swoimi przyczynami i znika ze

świadomości indywidualnej i społecznego rytuału. Następuje przemiana stylu umierania ze śmierci
oswojonej we wzorzec śmierci zdziczałej, czyli całkowicie usuniętej z kultury.

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012

We wzorcu śmieci zdziczałej mieszczą się następujące style umierania:
a. śmierć na opak → związana z symboliką Nauki – Wyzwolicielki; odwrotność śmierci oswojonej,

umieranie  następuje  w  szpitalach,  w  otoczeniu  obcych  ludzi,  w  samotności,  łudzeni  przez  personel
obietnicą  rychłej  poprawy.  Do  wyciszenia  lęków  tanatycznych  potrzebna  jest  ogromna  wiara  w  naukę
technologiczną  jako siłę zdolną  opanować chorobę i śmierć. Starsi  ludzie  boją się, że zostaną  zbyt późno
uznani  za  zmarłych,  nadmierni  obciążając  bliskich  swoim  umieraniem,  natomiast  lekarzy  niepokoi  wizja
szpitali przepełnionych pacjentami w stanie trwale wegetatywnym.

b. śmierć zracjonalizowana lub etykietalna → cechuje ją staranne zaplanowanie, niezawodność i

estetyka aktu samobójstwa umierającej osoby. W tym podwzorcu lęki tanatyczne wycisza przede
wszystkim jej przygotowanie, dające poczucie technologicznego panowania nad skończonością. Jest
podwzorcem nietrwałym, dążącym do przekształcenia się w eutanazję.

c. eutanazja → śmierć na uzgodnienie, lekarze, a nie chory, podejmuje ostateczną decyzję, śmierć

ulega ponownej medykalizacji, równie absolutnej jak w śmierci na opak.

W ostatnich dwóch podwzorcach śmierć przeraża tak dalece, że jesteśmy gotowi zabić się ze

strachu przed nią.

Opracowanie: Łukasz Mokros"

2012