Etyka bada
ń prenatalnych
Poradnictwo genetyczne: badania
nosicielstwa
Badania preimplantacyjne
embrionu in vitro
nowe kierunki: badania cia
łka
kierunkowego oocytu
Badania p
łodu w łonie matki czyli właściwa
diagnostyka prenatalna: ultrasonografia,
biopsja trofoblastu, amniocenteza,
badanie komórek p
łodu z krwi matki
Problemy etyczne
Ka
żdy wybór może być uznany za zło:
Aborcja lub urodzenie ci
ężko
upo
śledzonego i chorego dziecka
Czy mo
żna oceniać wartość życia? Czy
niepe
łnosprawni mają mniejsze prawo do
życia? Gdzie postawić granicę?
Odpowiedzialno
ść prawna
Wrongful birth
(Pozew o z
łe urodzenie)
Odpowiedzialno
śc za szkody prenatalne
lub prekoncepcyjne wyrz
ądzone przez
osob
ę trzecią np. lekarza
Roszczenie matki lub obojga rodziców,
których pozbawiono autonomii
reprodukcyjnej czyli uniemo
żliwiono
decyzj
ę
Historia procesów
„wrongful birth”
Gleitman vs Cosgrove USA New Jersey 1966
Matka zachorowa
ła na różyczkę w czasie ciąży
w 1959; lekarz uspokaja
ł
Dziecko z powa
żnymi defektami wzroku, słuchu i
mowy
S
ąd Najwyższy NJ oddalił powództwo; „sąd nie
mo
że ustalić jakie defekty są wystarczające aby
odmówi
ć embrionowi prawa do życia… Zasad
eugeniki nie mo
żna stosować do ludzi, nie
mówimy tutaj o hodowli byd
ła…”
1978
Casus Becker vs Schwartz,
„geriatric
mother
” po 35 r. życia nie była ostrzeżona
o wysokim ryzyku Downa.
Wyrok: odszkodowanie za dodatkowe
koszty wychowania dziecka, ale nie za
„szkody moralne i emocjonalne”
Opinie konserwatywne:
„chęć nieposiadania dziecka
upo
śledzonego to uprzedzenie „(prejudice)
„Konsumencka postawa wobec dzieci,
która upo
śledza moralny status rodziny”
„Aborcja upośledzonych płodów wciąga w
otch
łań niemoralności”
„Wychowywanie dziecka upośledzonego
wzmacnia nasze cz
łowieczeństwo”
Hipochondroplazja
1: milion
Autosomalna, recesywna
P. Wojnarowscy z
Łomży
2008 wyrok:
odszkodowanie za
odmow
ę testów
genetycznych
Problemy: mo
żliwość
testów, zakres wady
uznawanej za
„poważną”
Wrongful life
(pozew o niechciane
życie)
czyli wskutek zaniedbania obowi
ązku
przez lekarza/szpital
Roszczenie w imieniu dziecka, które ma
życie o mniejszej wartości
Problemy z oszacowaniem warto
ści życia
Program niemieckiej TV i zaproszone
osoby niepe
łnosprawne
Etyka w medycynie
Przysi
ęga Hipokratesa
V w. pne
– III w pne
Moralny autorytet lekarza z
łaski bogów
Nakaz czynienia dobra
Zakaz zabójstwa
Etyka lekarska
Hipokrates: lekarz powinien dzia
łać dla
dobra pacjenta,
dobro = uwolnienie chorego od cierpie
ń,
przyt
ępienie ostrości bólu
Unikanie szkodzenia : primum non nocere
Norma paternalistyczna:
„opiekując się
pacjentem, rób wszystko spokojnie i
umiej
ętnie, większość rzeczy przed nim
ukrywaj
ąc. Niezbędne polecenia wydawaj z
pogod
ą i łagodnością, odwracając jego
uwag
ę od zabiegów, czasem zgań go ostro i
zdecydowanie, a czasem pociesz okazuj
ąc
trosk
ę i zainteresowanie, niczego nie
ujawniaj
ąc w kwestii jego przyszłego lub
obecnego stanu
”
Walka lekarzy o odró
żnienie ich od
znachorów i rzemie
ślników
Lekarz jako m
ąż zaufania i szaman
Sztuka lekarska w staro
ż. Izraelu i Egipcie:
„poszedł do lekarza, widać nie modlił się
dostatecznie
”
Wspó
łczesna sekta z USA „Christian
Scientists
”: choroba wynikiem grzechu,
lekarz nie uzdrawia
Źródła etyki medycznej
autorytet mistrzów medycyny
przepisy prawa
kodeksy etyki lekarskiej
deklaracje i konwencje bioetyczne
opinia publiczna
poszanowanie autonomii i woli pacjenta
pogl
ądy religijne
Thomas Percival 1740-1803
Królewska Infirmeria w Edynburgu :
nadu
życia i eksperymenty na ubogich
chorych
Zamkni
ęcie Infirmerii w Manchesterze
wskutek pism i interwencji Percivala
Kodeks Etyki Medycznej USA
1847 : pierwszy kodeks na
świecie
Podkre
ślenie roli sumienia i szlachetności
powo
łania
Nakaz tajemnicy lekarskiej
Zakaz informowania chorego o
niepomy
ślnej prognozie
Podkre
ślenie roli higieny
1876
Uchwa
ła towarzystwa Lekarzy Galicyjskich
– pierwszy polski kodeks
Radykalny paternalizm
„lekarz zyskuje nad
chorym przewag
ę moralną” i „Urządza
chorym
życie dla ich dobra”
Polski Kodeks Etyki Lekarskiej
Uchwalony 20 IX 2003 na Nadzwyczajnym Zje
ździe Lekarzy w Toruniu
Najwi
ększym nakazem: dobro chorego
Izba Lekarska czuwa nad przestrzeganiem zasad
Lekarz ma swobod
ę wyboru terapii, jaką uzna za najskuteczniejszą
Ma obowi
ązek respektować prawa pacjenta: poszanowanie godności,
intymno
ści, tajemnicy, świadomej zgody
W razie niepomy
ślnej prognozy informować z ostrożnością i taktem, gdyby
informacje zaszkodzi
łyby – można ich nie ujawniać
Nie wolno stosowa
ć eutanazji ani pomagać w samobójstwie, ale w stanach
terminalnych mo
żna zaprzestać reanimacji lub terapii uporczywej
Zakaz klonowania reprodukcyjnego ludzi
Lecz
ąc kobietę w ciąży lekarz odpowiada za zdrowie dziecka;
obowi
ązkiem lekarza jest staranie o zachowanie zdrowia i życia
dziecka równie
ż przed jego urodzeniem
W eksperymentach leczniczych mo
żna podejmować tylko minimalne
ryzyko
Nie wolno prowadzi
ć badań z udziałem żołnierzy, więźniów z
wyj
ątkiem badań prowadzonych dla dobra tych grup
Nie wolno prowadzi
ć eksperymentów badawczych na embrionach,
chyba
że spodziewane są korzyści zdrowotne
Lekarz nie powinien przyjmowa
ć korzyści od przemysłu
medycznego, je
śli może to ograniczyć jego obiektywizm, wszelkie
zwi
ązki z przemysłem muszą być jawne
Lekarzowi nie wolno dyskryminowa
ć osób ze względu na
dziedzictwo genetyczne
Identyfikacja nosicielstwa mutacji mo
że być przeprowadzana
wy
łącznie dla celów zdrowotnych lub badań naukowych, po
uzyskaniu zgody pacjenta i umo
żliwieniu mu konsultacji genetycznej
Lekarz mo
że dokonać interwencji w obrębie genomu ludzkiego dla
celów profilaktycznych lub leczniczych (somatyczna terapia
genowa)
Lekarz nie mo
że uczestniczyć w czynnościach prowadzących do
dziedzicznych zmian genetycznych cz
łowieka
Lekarz nie powinien zgadza
ć się na komercjalizację swojego
wizerunku ( por.
Niemcy, USA, Polska, internet
)
DTCA: direct-to-consumer
advertising
Legalne tylko w USA i Nowej Zelandii
2005: skandal z dr Jarvikiem w USA:
rzekomy wynalazca sztucznego serce
reklamuje w TV statyn
ę
Niemcy: Heilmittelwerbegesetz
Interpretacje kodeksu etyki
lekarskiej w Polsce
2008: dr hab.. Zofia Sz. Wypowiedzia
ła się w prasie na temat badań
dzieci: w AM punkcje wy
łącznie w celach badawczych, a nie
terapeutycznych. AM ukara
ła dyscyplinarnie Zofię SZ, przedmiotem
by
ł fakt publikacji, a nie problem czy wypowiedzi były prawdziwe.
Uzasadnienie:
„Lekarz powinien zachować szczególną ostrożność w formułowaniu
opinii o dzia
łalności zawodowej innego lekarza, w szczególności nie
powinien publicznie dyskredytowa
ć go w jakikolwiek sposób” art. 52
ust 2 Kodeksu
Trybuna
ł Konstytucyjny 2008: prawdziwa krytyka nie stanowi
dyskredytacji; przepis jest zgodny z Konstytucj
ą, ale sądy go źle
interpretuj
ą i wtedy jest on niezgodny z Konstytucją
TK nie zaleci
ł zmiany zapisu w Kod. Etyki Lek, tylko zmianę w
interpretacji
Za
łożenie kartezjańskie
Chory jako zepsuta maszyneria
Christian Scientists:
„Lekarze nie leczą”
Podej
ście całościowe: chory jako ciało i
dusza
Rozwój poj
ęcia autonomii
Autonomia: swoboda decydowania o sobie samym, pacjent (osoba) pragnie
by
ć podmiotem, a nie przedmiotem
Problemy z definicj
ą, kim jest autonomiczna osoba: katalog cech (kontrola
pragnie
ń, preferencji, konsekwencja, niezależność, twórca własnych
warto
ści, przekonań, planów życiowych)
Pow. Katalog cech wydaje si
ę zbyt wygórowany, większość pacjentów nie
spe
łnia wszystkich kryteriów
Odrzucenie paternalizmu
Spory pomi
ędzy etyką lekarską a bioetyką:
Stanowisko konserwatywne : odgranicza
etyk
ę lekarską od bioetyki
Stanowisko radykalne postuluje ca
łkowite
wch
łonięcie etyki lekarskiej przez bioetykę
Stanowisko umiarkowane: odrzuca
roszczenia lekarzy do stanowienia norm,
zachowuje kodeks lekarski jako zestaw
obowi
ązków profesji ( K. Szewczyk 2009)
Przyk
łady łamania zasad
1972 skandal z badaniami od 1932-1972: Tuskegee, Alabama: 400
czarnych pacjentów pozostawionych bez leczenia ki
ły: obserwacje
„naturalnego przebiegu choroby”
Ubodzy, czarni, zach
ęceni do udziału w programie obietnicami darmowej
opieki medycznej, wy
żywienia i zasiłku pogrzebowego
Nigdy nie zostali poinformowani,
że są chorzy na kiłę, mówiono im, że mają
„złą krew” – lokalne określenie wielu chorób, jak anemia, kiła, zmęczenie
itp..
Od 1947 penicylina by
ła oficjalnie zatwierdzonym środkiem na kiłę
Ofiarami eksperymentu byli nie tylko chorzy, ale cz
łonkowie ich
ma
łżonkowie i dzieci, które zostały zarażone kiłą
1979: utworzenie Office for Human Research Protections (OHRP) w
obr
ębie US Department of Health and Human Services w wyniku raportu
Belmonta na temat skandalu Tuskegee
Podkre
ślenie trzech zasad etyki medycznej: autonomii, czynienia dobra i
sprawiedliwo
ści
Zgoda
świadoma (informed consent)
Autonomiczne dzia
łanie pacjenta wyrażą się w udzieleniu świadomej zgody na zabieg
medyczny
II po
łowa XX wieku : reakcja na pseudomedyczne eksperymenty w obozach
koncentracyjnych
Potrzeba ukrócenia samowoli lekarzy
1947 proces lekarzy hitlerowskich : pierwsze sformu
łowanie standardów, jakimi
powinny si
ę charakteryzować badania na ludziach: tzw Kodeks Norymberski
1954 Zgromadzenie Ogólne
Światowego Towarzystwa Lekarskiego ustala zasady
eksperymentów medycznych
Precyzuje te zasady 1964 Deklaracja Helsi
ńska (z modyf. aż do 2004)
1981 Ameryka
ńskie Towarzystwo Medyczne uznaje świadomą zgodę za podstawę
polityki spo
łecznej
1982 USA: podstawowym celem opieki medycznej jest dzia
łanie na rzecz
pomy
ślności (well-being) pacjenta; pomyślność każdy pacjent definiuje na własny
u
żytek
Historia kszta
łtowania koncepcji świadomej zgody:
1914 casus Schloendorff contra Society of New York Hospital
Lekarz zoperowa
ł guz w jamie brzusznej, ale pacjent zgadzał się tylko na diagnozę w
narkozie, lecz nie chcia
ł operacji. Sąd uznał, że lekarz działał bezprawnie
1957 Salgo contra Stanford. Univ. Pacjent zosta
ł sparaliżowany po zabiegu
aortografii przezl
ędźwiowej. Zaniedbanie polegało na braku informacji o możliwych
powik
łaniach. Sąd uznał, że zgoda pacjenta nie miała mocy prawnej,
1972 Canterbury contra Spence: wyci
ęcie kręgu lędźwiowego, po upadku paraliż
pacjenta. Zatajenie informacji o mo
żliwych skutkach ubocznych jest błędem lekarza,
ujawnieniu musi podlega
ć wszystko
Zgoda
świadoma
Zgoda wyra
żona i podpisana przez
pacjenta
Zgod
ę można wycofać w każdym
momencie
Problemy: paternalizm lekarski
pacjent nieprzytomny
nowa sytuacja w zabiegu
Praktyka w Polsce vs USA
Konsekwencje orzecze
ń sądowych
w USA
Ulotki do
łączane do medykamentów
Wyja
śnienia lekarzy przed podpisaniem zgody świadomej przez pacjenta
Problemy psychologiczne
Problemy dydaktyczne
Problemy prawne
Dyrektywy na przysz
łość (advance directives): A w celu leczenia
B
„living will” czyli testament
życia
Praktyka w Polsce
Problemy praktyczne
warianty : terapia pomaga
pomaga w pewnym zakresie i procencie przypadków
nie pomaga wcale
nie pomaga i jest szkodliwa
pomaga ale ma skutki uboczne
brak jakiejkolwiek terapii mo
że doprowadzić do
spontanicznego wyleczenia pewnego procentu chorych
Placebo
Produkty bezwartosciowe
Pomiar jako
ści życia
A
Sickness impact profile (ocena nat
ężenia dolegliwości): w przewlekłych
schorzeniach jako
ść życia pacjentów może ulegać obniżeniu, chociaż
konkretny parametr poddawany leczeniu
– poprawia się
12 kategorii, 136 pyta
ń, profil pacjenta
B
QALY : Quality Adjusted Life Year : pomiar skuteczno
ści terapii
Liczba lat, jakie prze
żywa pacjent po danym zabiegu, ale lata te nie liczą się
jednakowo
– ich wartość zmienia się w zależności od stanu zdrowia
Pomiar jako
ści życia
No disability
Slight social disability
Severe disability
Unable to work
Confined to wheelchair
Confined to bed
Unconscious
No distress
Mild distress (slight pain relieved by aspirin)
Moderate distress
Severe distress
1964 Deklaracja Helsi
ńska
Efekt konferencji i debat interdyscyplinarnych :
kontrola przyrostu naturalnego, eugenika,
reprodukcja wspomagana, sterylizacja,
zanieczyszczenie
środowiska,
Próba uregulowania zasad eksperymentów
klinicznych w dopuszczaniu nowych leków i
procedur medycznych
Problem post
ępu nauki i techniki: nowe
wyzwania dla bioetyki
Deklaracja Helsi
ńska
Zestaw norm etycznych dot. eksperymentów medycznych, kolejne wersje w
1975, 1983, 1989, 2000
Nie jest wi
ążąca w prawie międzynarodowym, ale stanowi standard i
moralny obowi
ązek lekarzy
Podstawowa zasada to poszanowanie woli ka
żdego uczestnika badań,
prawa do pe
łnej informacji, dobrowolnego udziału w badaniach, dobro
pacjenta musi by
ć na pierwszym miejscu, zasady etyki mają priorytet ponad
prawnymi regulacjami w poszczególnych pa
ństwach
Je
śli pacjent jest niezdolny do świadomego wyrażania woli lub rozumienia
zasad badania, musi by
ć ustanowiony pełnomocnik działający w jego
interesie
Badania musz
ą wynikać z wiedzy naukowej, równowagi zysków
terapeutycznych i zagro
żeń, personel medyczny musi być kompetentny,
ocena przez niezale
żną komisję etyczną
Placebo lub brak terapii dopuszczalne, ale preferowane porównania z
terapi
ą dotychczasową
USA 2008
FDA zast
ępuje Deklarację Helsińską
w
łasnym dokumentem, „Good Clinical
Practice
”
Etyka prowadzenia bada
ń
biomedycznych
Z
łoty standard w USA: FDA ( Federal Drug
Administration)
Badania na komórkach
Badania na zwierz
ętach (myszach)
Testy na ludziach : I, II i III faza bada
ń
klinicznych
Zasada podwójnie
ślepego testu ”double blind
test
” : ani pacjenci ani prowadzący lekarz nie
wie, co jest podawane: placebo czy nowy lek
Problem etyczny podania placebo czyli de facto
odmowy terapii dla grupy kontrolnej
Przyk
łady problemów
Testowanie nowych substancji
przeciwbakteryjnych:
Warto
ści progowe działania in vitro
Testy toksykologiczne
Terapia
– model zwierzęcy
Polityka patentowa
Polityka firm farmaceutycznych: koszty vs.
spodziewane zyski, zaniechanie bada
ń nad
chorobami n
ękającymi społeczeństwa ubogie
Innowacje technologiczne w
medycynie
Respiratory
Dializatory
Techniki transplantacji
Dyskusja nad priorytetami w ratowaniu
życia; 1962: krytyka komitetu
kwalifikuj
ącego chorych do dializy „Oni
decyduj
ą kto ma żyć, a kto umrzeć”
1990 Rada Europy
Konwencja o ochronie praw cz
łowieka i
godno
ści istoty ludzkiej wobec zastosowań
biologii i medycyny
Eksperyment medyczny a nowe
terapie
Przeszczep serca : Christian Barnard 1967;
obecnie 3500 przeszczepów rocznie
5 zasad etycznych w badaniach
:
1. poprzedzone badaniami na zwierz
ętach
2. prawid
łowo zaplanowane
3. uwzgl
ędniające bilans zysków i strat
4. konieczna jest
świadoma zgoda pacjentów
5. akceptacja komisji etycznej
Medycyna technologiczna
Choroba jest spraw
ą ekspertów
Lekarze s
ą ekspertami
Pacjent jest rodzajem zepsutego
mechanizmu
Zepsuty mechanizm jest obiektem dzia
łań
Obiekt jest rozk
ładalny na osobne
problemy: np. kardiologiczne, etc.
Śmierć jest najgorsza rzeczą jaka może
si
ę przydarzyć pacjentowi, więc należy
uporczywie podtrzymywa
ć życie
Etyka testów na pacjentach
Auschwitz
Thalidomid
London trial deaths: testowany na
szympansach
Testy w krajach trzeciego
świata
Skutki uboczne i problem akceptowalnego
poziomu ryzyka
Casus: sepsa i próby leczenia
Testy kliniczne
From bench to bedside czyli
„Od
laboratorium do chorego
”
Scientific investigations: in vitro, animal
studies
Spin-off university companies
Patents
Licensing to pharmaceutical companies
Clinical trials
5 types of NIH trials
Prevention trials: to find ways to prevent disease (medicines, supplements,
vaccines, lifestyle changes)
Screening trials: to find the best way to detect disease or condition
Diagnostic trials: to establish procedures for diagnosis
Treatment trials: testing novel drugs or procedures
Quality of life trials: exploring ways to improve patient
’s comfort
Clinical trials
Design, statistics, selection of probands
Randomized, double-blind trial
Phase 1: 20-80 people,
Phase 2: 100-300
Phase 3: 1000-3000
Phase 4: post marketing studies
Talidomid
Kraje
„najwygodniejsze” dla
koncernów farmaceutycznych
Chiny
Indie
Rosja
Brazylia
Czechy
UK
Argentyna
Polska
Kryteria: dost
ępność pacjentów, koszty, regulacje prawne, infrastruktura
medyczna
Przyk
łady nadużyć
Aventis: lek ketek, antybiotyk do leczenia infekcji dróg oddechowych
Fa
łszowanie danych w Alabamie w 2004: rzekomych 400
ochotników, po 400 $ od g
łowy
Lek Vioxx, niesterydowy lek przeciwzapalny
– wycofany w XXI w. po
stwierdzeniu korelacji z zawa
łami
Od 2004 roku 7 koncernów zap
łaciło 7 mld $ kar za niedozwolony
obrót lekami
Niepewno
ść testów diagnostycznych
False positive i false negative, warto
ść predykcyjna
PPV: warto
ść predykcyjna wyniku dodatniego
NPV warto
ść predykcyjna wyniku ujemnego
Niepewno
ść w terapii
Informowanie o ryzyku
Statystyczny charakter efektu terapii: NNT number needed to treat czyli liczba
pacjentów, których trzeba podda
ć terapii żeby zapobiec jednemu niekorzystnemu
przypadkowi
Na 100 pacjentów bior
ących lek = wyzdrowieje 67
Na 100 nie bior
ących = wyzdrowieje 17
Czyli lek przyniesie korzy
ść 50 pacjentom
NNT = 2
Pseudoleki i pseudoterapie
Placebo w terapii
„medycyna naturalna”
Homeopatia
Oszustwa szarlatanów
Oczekiwania spo
łeczne
Rynek suplementów
Substancje nielegalne: narkotyki,
dopalacze, doping
Casus Burzynski
Antyneoplastony: mieszanina peptydów z moczu
ko
ńskiego
Prywatna klinika w Texasie
Brak publikacji (tylko doniesienia, reviews i
artyku
ły w „Medycynie alternatywnej”)
Odmowa refundacji przez rz
ąd Kanady
Odmowa FDA
Legalno
ść w Texasie
Pytanie o rzeczywist
ą aktywność preparatu
Burzynskiego
Problemy etyczne nowych
terapii
Prawdomówno
ść obietnicy
Akceptowalny poziom ryzyka : skutki
uboczne, procent wylecze
ń, wpływ na
środowisko
Brak ch
ęci opracowywania nowych leków
dla chorób w spo
łeczeństwach ubogich
Casus:AIDS i kraje Afryki
Orphan diseases and orphan drugs
Rzadkie choroby np. genetycznie
uwarunkowane choroby spichrzeniowe:
glikozaminoglikany w chorobie Sanfilipo;
genisteina badana w UG przez zespó
ł
prof. W
ęgrzyna
Zrelaksowane zasady FDA dla orphan
drugs: brak wystarczjacej liczby pacjentów
na
świecie dla fazy III
Problemy z terapi
ą i diagnostyką
eksperymentaln
ą
Casus Warszawa, ok. roku 2000:
Terapia choroby niedokrwiennej serca: podanie plazmidów z genem
koduj
ącym czynnik wzrostu naczyń VGF
Problemy p
łatnicze
S
łaba znajomość statystyki wśród lekarzy:
Uniwersytet Medyczny i rozprawy doktorskie
Przyk
ład testu z USA: dr Gil Mor i test na ryzyko wystąpienia raka jajnika
(macierz przeciwcia
ł na antygeny: leptynę, prolaktynę, osteopontynę i
insulin-like growth factor II, wyselekcjonowane z 169 kandydatów z serum.
Reklamowana czu
łość testu : 95%, firma LabCorp wprowadza test na
rynek, OvaSure za 240$
Badania statystyków: specyficzno
ść = 6%
Czy mo
żna patentować geny?
Craig Venter i etykietki (EST expression
sequence tags)
Firma Myriad i polimorfizmy BRCA1 i
BRCA2: patent obalony w s
ądzie USA w
2010, dalsza walka w 2013
Etyka patentowa i walki rzeczników
patentowych
Problemy etyczne z nowymi
terapiami i testami
Prawdomówno
ść : casus Polski: „testy
genetyczne
” z sekwencji DNA czyli
wró
żenie z genów
Akceptowany poziom ryzyka w terapii :
skutki uboczne leku vs. procent wylecze
ń
Casus Ritalin w USA
ADHD : Attention Deficit Hyperactivity Disorder ( zespó
ł
nadpobudliwo
ści psychoruchowej z deficytem uwagi)
4
– 8% dzieci w wieku 6 – 9 lat, potem zmniejsza się o 50% na
ka
żde 5 lat
Zaburzenia zachowania, nieznane przyczyny, nieprawid
łowa
równowaga pomi
ędzy układem dopaminowym i noradrenalinowym
w mózgu
Asocjacja ze spo
żywaniem 6-ciu barwników spożywczych:
tartrazyny, czerwieni koszenilowej, itp. wraz z benzoesanem sodu,
parlament UE odrzuci
ł propozycję umieszczania ostrzeżeń na
opakowaniach
Leki: metylofenidat (Ritalin) stymulant produkcji neuroprzeka
źników
Lobbying w USA
Podobny lobbing: statyny
Definicje choroby: przypadki
w
ątpliwe lub graniczne
Schizofrenia
Homoseksualizm
ADHD attention deficit hyperactivity disorder: zespó
ł
nadpobudliwo
ści ruchowej z deficytem uwagi
Polska: bezp
łodność i prokreacja wspomagana:
kontrowersje ideologiczne wynikaj
ące ze stanowiska
Ko
ścioła Katolickiego
Problemy etyczne w stosunkach
lekarz/pacjent
Paternalizm
Uleganie presji pacjenta
B
łędy medyczne : np. nieuwzględnianie wieku
pacjenta, szkody medyczne
USA: malpractice suit
Polska: s
łabe wdrażanie świadomej zgody, brak
statystyk nieudanych zabiegów, solidarno
ść
lekarzy, nik
łe szanse na odszkodowanie,
przyk
łady z klinik: ucho, oko i kolano (PS)
Organizacja A. Sandauera
„Primum non nocere”
Cia
ło
Stosunki prawne i etyczne wzgl
ędem ciała żywego i zwłok ludzkich
Kto jest w
łaścicielem ciała? Czy ciało jest rzeczą? Zakazy prawne w
traktowaniu zw
łok: kremacja, profanacja, przymus pogrzebu
Casus Henrietta Lacks: zmarla w 1951 na raka szyjki macicy, dr George
Gey pobra
ł próbki po operacji i wyhodował stabilną linię komórek HeLa
Casus John Moore 1990 : po usuni
ęciu pacjentowi śledziony, wyhodowano i
opatentowano komórki Mo
Przeciwcia
ło z krwi pacjenta chorego na rzadki nowotwór
Zakaz sterylizacji na
żądanie w Polsce
Zakaz handlu narz
ądami
Przypadki rzadkie
Wycinanie pacjentom fragmentów
przewodu pokarmowego w USA
Kto jest w
łaścicielem krwi? Przypadek
firmy biotechnologicznej w USA
Kto jest w
łaścicielem zwłok? Niemcy i
skarga spadkobierców
Szarlatani: leczenie komórkami
macierzystymi na Dominikanie i Taiwanie
Problemy religijne
Wola pacjenta uszanowana:
św. Jehowy i
transfuzje
Odebranie w
ładzy rodzicielskiej
śmierć
Problemy bioetyczne:
Samobójstwo
Definicja
śmierci pacjenta
Transplantacje
Eutanazja
Testament
życia czyli living will
Etyka
śmierci
Nie b
ędziesz zabijał (V), Wj 20,13
Kto przeleje krew ludzk
ą, przez ludzi ma
by
ć przelana krew jego Rdz, 9, 5-6
Nie wydasz wyroku
śmierci na niewinnego
i sprawiedliwego Wj. 23, 7
Odst
ępstwa
Cherem
Kamienowanie blu
źnierców
wojny
Samobójstwo
Pot
ępione przez islam, judaizm i
chrze
ścijaństwo
Etos rzymski
Etos judaistyczny
Etos chrze
ścijański
Etos japo
ński: kodeks bushido
Wczesne chrze
ścijaństwo
Pogarda dla
świata doczesnego, marzenia
o
śmierci męczeńskiej św. Ignacego
(r.107)
Św. Augustyn: bezwzględne potępienie
samobójstwa
Św. Thomas More (1523) popiera
eutanazj
ę za zgodą chorego
David Hume (1711-1776)
Odrzuca argumenty teologiczne:
że ludzie
s
ą własnoscią Boga, że samobójstwo jest
aktem niewdzi
ęczności wobec Boga
„Umieramy z przyczyn całkowicie
naturalnych
”
tanatologia
Problem
śmierci
Problem zmar
łego: prawne rozwiązania, Polskie
prawo: kremacja, konieczno
ść pogrzebu,
Problem umierania
Wittgenstein:
śmierci się nie doznaje, proces
umierania tak
Eutanazja
1. czynna : w wyniku dzia
łania
2. bierna: w wyniku powstrzymania si
ę od
dzia
łania
Kontrowersje: niektórzy etycy kwestionuj
ą powyższe rozróżnienie
Dobrowolna i niedobrowolna
Problemy terapii uporczywej: stanowisko
Ko
ścioła katolickiego, praktyka w Polsce
Spory o eutanazj
ę w sądach
Eutanazja : spory o definicj
ę
Eutanazja dobrowolna zachodzi wtedy,
gdy lekarz kieruj
ąc się współczuciem
wobec pacjenta w stanie terminalnym
podejmuje/powstrzymuje dzia
łania
powoduj
ące zgon
Akcent na cierpienie
Ból i cierpienie nie s
ą tym samym, ból
mo
żna leczyć
Legalizacja mo
że prowadzić do nadużyć
Eutanazja dobrowolna zachodzi gdy lekarz
kieruje si
ę dobrem pacjenta..
Czy
śmierć może być dobrem?
W tej definicji nie mówi si
ę o stanie
terminalnym, np. ci
ężka depresja może
powodowa
ć prośby o eutanazję
Definicja perswazyjna : eutanazja to
dobijanie cz
łowieka
Próby nowych definicji: samobójstwo z
pomoc
ą ( assisted suicide)
Terminalne u
śpienie (terminal sedation)
Zasady dobrej
śmierci
Wiem kiedy nadejdzie
śmierć
Wolno mi decydowa
ć
Szanuj
ę własna godność i prywatność
Decyduj
ę sam o sposobie łagodzenia bólu
Mam dost
ęp do istotnej informacji
medycznej, wsparcia emocjonalnego i
duchowego
Ode mnie zale
ży miejsce, pora i sposób
po
żegnania się z rodziną
Model
„spokojnej śmierci „ Daniela
Callahana
Monizm technologiczny czyli
„przeciąganie struny” w terapiach,
które nie daj
ą żadnej poprawy: fałszywa idea zaniku natury i
zast
ąpienia jej technologią
Śmierć jako technologiczny efekt działania lekarzy „managed death”
Postulat zerwania z trzema fa
łszywymi przekonaniami:
1.
śmierć jest nieuchronna, ale jej przyczyny medyczne są do
zwalczenia, a wi
ęc muszą być zwalczane za wszelką cenę
2. nie ma ró
żnicy między zabiciem a przyzwoleniem na naturalną
śmierć
3. najlepszym wyrazem poszanowania
życia jest agresywna walka
ze
śmiercią wykorzystująca zdobycze medycyny
Środki zwyczajne i nadzwyczajne
XVI wiek dominikanin hiszpa
ński Domingo
Banez: ludzie nie maj
ą moralnego
obowi
ązku znoszenia nadzwyczajnego
bólu czy udr
ęki
1957 Pius XII o konieczno
ści użycia
jedynie zwyczajnych
środków
Casus w Wielkiej Brytanii
Mrs. B. ca
łkowicie sparaliżowana,
porozumiewa si
ę za pomocą syntetyzatora
mowy, prosi o od
łączenie respiratora
Lekarze odmawiaj
ą,
2002 S
ąd Najwyższy orzeka, że pacjentka
ma prawo do decyzji jak ma by
ć leczona
Po od
łączeniu od maszyny, Mrs. B. umarła
Casus Diana Pretty
42 lata, stwardnienie zanikowe boczne,
ca
łkowicie sparaliżowana, nie może
pope
łnić samobójstwa. Mąż mógłby, ale
grozi za to 14 lat wi
ęzienia. Sąd
Najwy
ższy i Izba Lordów uznają, że mąż
nie mo
że pomóc w samobójstwie. Skarga
do EU Trybuna
łu Praw Człowieka
oddalona.
Dr Kevorkian: eutanazja na
życzenie,
130 przypadków, 1999: skazany w
Michigan, zwolniony w 2007
Regulacja prawna eutanazji
Non-active euthanasia = assisted suicide:
Oregon, Washington, Montana, New
Hampshire, , Albania, Luksemburg
Active euthanasia: Holandia, Belgia,
Szwajcaria
Czy czyn jest zaniechaniem czy
dzia
łaniem
Czy dokonywany jest zgodnie z
suwerennym
życzeniem pacjenta
Czy powodowany wspó
łczuciem, wobec
pacjenta niezdolnego do wyra
żenia woli
Czy wykonywany wbrew woli
Eutanazja czynna dobrowolna
niedobrowolna
Eutanazja bierna dobrowolna
niedobrowolna
Eutanazja czynna/bierna wbrew woli
pacjenta
Argumenty za eutanazj
ą
Poszanowanie autonomii i wyboru pacjenta
O warto
ści życia decyduje jego jakość
Obowi
ązkiem lekarza jest zwalczanie cierpienia
w
łączając śmierć jako ostateczne uwolnienie od
cierpie
ń
Je
śli pacjent nie jest zdolny do wyrażenia
świadomej woli, ale cierpi ogromnie, lekarz ma
prawo domniemywa
ć, że życzyłby sobie
eutanazji
Poszanowanie godno
ści człowieka i współczucie
Je
śli ja pragnąłbym eutanazji, to takie prawo
wyboru powinni mie
ć inni
Argumenty przeciw eutanazji
Zabicie jest zawsze z
łem
Nie powinno si
ę narzucać ani pomagać w zabójstwie innemu,
samobójstwo jest atem jednostkowym
Eutanazja jest sprzeczna z natur
ą medycyny i misją lekarza
Aby spe
łnić obowiązek zwalczania cierpień nie potrzeba eutanazji;
istniej
ą skuteczne środki przeciwbólowe
Diagnoza choroby nieuleczalnej mo
że być błędna
Dopuszczalno
ść eutanazji obniża szacunek dla chorych
Eutanazja ma wp
ływ na życie społeczne i kulturę całej wspólnoty
Argument równi pochy
łej: przyzwolenie na eutanazję spowoduje
za
łamanie wszelkich norm etycznych
Spór o warto
ść życia ma charakter religijny, należy odejść od
religijnych przes
łanek w medycynie i powrócić do wartości
wynikaj
ących z tradycji – gdzie lekarzowi nie wolno zabijać pacjenta
Przeciw cd.
Przyznanie prawa do zabijania jest sprzeczne z równym
prawem do
życia, dawałoby absolutna władzę nad
innymi
Niemo
żliwy jest szczelny system kontroli, zawsze będą
przypadki w
ątpliwe i graniczne
Obni
ży się zaufanie pacjenta do lekarza
Niebezpiecze
ństwo problemów ekonomicznych, gdzie
prawa najs
łabszych nie będą chronione
Presja rodziny i presja kosztów leczenia
„kultura śmierci”, gdzie w złym tonie będzie trwać przy
życiu i obciążać tym rodzinę
Przyczyn
ą prośby o eutanazję może być depresja, którą
daje si
ę leczyć
Opieka paliatywna
Podej
ście lekarzy do problemów bólu i
cierpie
ń terminalnych w Polsce i na
świecie
Zmiany w orzekaniu
śmierci
pacjenta
XVIII i XIX w : strach przed pogrzebaniem
za
życia, legislacje od 36 godzin w
Holandii do trzech dni w Saksonii, kryteria:
brak oddechu, brak bicia serca
1952 : wynalezienie respiratora, poczatek
problemów z chorymi w tzw. stanie
wegetatywnym
Postawy kulturowe wobec
śmierci
Śmierć oswojona
Umrzemy wszyscy
Smier
ć zindywidualizowana
Śmierć bliska
Śmierć twoja
Śmierć nieoswojona (zdziczała)
Na opak czyli umieranie w szpitalu
Na uzgodnienie - eutanazja
Postawy psychologiczne chorego
wobec
śmierci
Odrzucenie diagnozy
Walka
rezygnacja
Post
ęp medycyny a problemy
terapii uporczywej
1952 skonstruowanie respiratora
1961 dializatory
1950
’ przeszczepy nerek
1967 przeszczep serca
Utrzymywanie stanu
wegetatywnego
1986: 23 dni po
śmierci mózgowej
Po 2000 : kilka lat
Problemy etyczne, prawne i finansowe
Terapia uporczywa
Baby Doe USA 1982
bardzo chory noworodek, syndrom Downa, rodzice odmówili zgody na
operacj
ę przełyku, podano środki przeciwbólowe, zmarło po 5 dniach bez
karmienia
Spór prawne w Kongresie USA : czy decyzja o leczeniu powinna by
ć w
r
ękach rodziców, czy dziecku odmówiono terapii z powodu ryzyka
procedury, czy dlatego,
że było upośledzone umysłowo?
Baby Doe Law w 1984: nakaz terapii bez wzgl
ędu na życzenia rodziców
Polska 2011: Eksperci Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego opracowali
zalecenia dotycz
ące zaniechania uporczywej terapii dzieci
okre
ślenie zasad DNR (do not resuscitate), lekarze mają prawo
niestosowania terapii, w przypadku wcze
śniaków, chorych na nowotwory
itp..
Powi
ązanie z opieka hospicyjną
Dotyczy ok. 4000 dzieci w Polsce ka
żdego roku
Terapia uporczywa
„zaprzestanie zabiegów medycznych,
kosztownych, ryzykownych, nadzwyczajnych lub
niewspó
łmiernych do spodziewanych rezultatów
mo
że być uprawnione”
„Stosowanie środków przeciwbólowych…nawet
za cen
ę skrócenia życia może być moralnie
zgodne z ludzk
ą godnością, o ile śmierć nie jest
zamierzona jako cel
”
Katechizm KK
Przypadki graniczne
Terri Schiavo: czy
od
żywianie stanowi
„zabieg medyczny”
Pacjent po od
łączeniu
od respiratora
–
oddycha
Wybudzanie ze stanu
wegetatywnego
Moment
śmierci
XVIII w : zatrzymanie oddechu,
stetoskopowe badanie, rigor mortis
Obawy przed pogrzebaniem za
życia, w
Saksonii trzy dni, w Holandii 36 godzin
oczekiwania
Problemy z definicj
ą współczesną:
śmierć jako proces
w
„potocznym” i metafizycznym
rozumieniu
śmierć jako chwila
Nowe definicje
1967 : przeszczep serca, pacjent zy
ł 18
dni
1968 Komisja Harvardzka ds.
śmierci
mózgu
tzw kryteria harvardzkie:
Brak reakcji na bod
źce
Brak ruchu
Brak spontanicznego oddechu
P
łaski encefalogram
Dwukrotne badanie pow. kryteriów 24
godziny
mózg
modyfikacje
1981 Uniform determination of Death Act
Brak zgody na tylko
„śmierć kory
mózgowej
”, włączenie ustania aktywności
pnia mózgu
Problem uzasadnienia czyli def.
śmierci
Problem praktycznego wykorzystania
Problemy z transplantacj
ą
Transplantacja jako ratowanie
życia
Transplantacja jako kanibalizm: pogl
ądy Wolniewicza i Kopani
Problemy techniczne
Problemy teologiczne i prawne: zw
łoki nie stanowią masy spadkowej, zasada zgody domniemanej
w Polsce
Przeszczepy a polityka
Przeszczepy a polityka w Polsce
Pierwszym przeszczepionym, w Polsce narz
ądem była
nerka. Wykonany w I Klinice Chirurgii Warszawskiej
Akademii Medycznej zabieg operacyjny, bezpo
średnio
nadzorowany przez profesora Jana Nielubowicza i
profesora Tadeusza Or
łowskiego odbył się 26 stycznia
1966 roku. Dzisiaj to w
łaśnie nerka jest najczęściej
przeszczepianym narz
ądem zarówno w Polsce, jak i na
świecie.
O ile w Europie i na
świecie aż 45 procent przeszczepów
nerek pochodzi od
żywych dawców, to w Polsce stanowi
to jedynie oko
ło 1,5 % nerek przeszczepionych u
doros
łych.
Living will czyli testament
życia
Śpiączka nie jest stanem trwale
wegetatywnym
PVS : permanent vegetative state opisany
od 1972
pozbawienie
świadomości, brak
odruchu prze
łykania, niektóre odruchy
zachowane
– otwieranie oczu, zwężanie
źrenic itp.
Precedensowe wyroki w USA :
1976 Karen Ann Quinlan
Living will c.d.
1967 : USA projekt prawnika Luisa Kutnera z Euthanasia
Society of America
1976 Kalifornia legalizuje living will
Obecnie legalny w Australii, Kanadzie, USA, Danii,
Holandii, UK, RFN
1991 Patient Self-Determination Act USA- obowi
ązek
szpitali o pytanie pacjentów czy sporz
ądzili living will, i
udzielenia pomocy w jego napisaniu:
O
świadczenie: jakich procedur pacjent sobie zyczy a
jakich nie, gdyby znalaz
ł się w stanie niezdolnym do
świadomego decydowania; wyznaczenie pełnomocnika,
informacja o systemie wyznawanych warto
ści
Liczba narz
ądów pobranych ze
zw
łok
2005 1433
2006 1327
2007 977
2008 1175
2009 1159
Noworodki z bezmózgowiem lub
śmiercią korową mogą oddychać
bez aparatury
Z tego wynika
że nie mogą być dawcami
narz
ądów
Problemy z definicj
ą śmierci : może lepiej
uzna
ć że decyduje obumarcie części
odpowiedzialnych za
świadomość?
Anencefalizm p
łodu
Dylemat lekarza Franka
Shanna (Australia) :
niemowl
ę z wada serca,
wylew,
śmierć kory
mózgowej ale pie
ń
mózgu
żyje: są odruchy
Drugie niemowl
ę
potrzebuje przeszczepu
nerek
Oba zmar
ły
Trzy propozycje w Adelaide
Anencefale s
ą martwe i wolno pobierać
narz
ądy do transplantacji
S
ą żywe i nie wolno
S
ą żywe ale wolno
Spór jest nieroztrzygni
ęty, 1992 Floryda,
W
łochy, sąd zakazał przeszczepów
Spór jest nieroztrzygalny
1992 s
ąd na Florydzie odmówił prawa do
pobrania narz
ądów
Dania nie przyj
ęła def. Harvardzkiej, od
1987
„szczególny stan – nieodwracalny
proces umierania
”, wtedy można
zaprzesta
ć terapii i pobrać narządy; w
1990 Dania zaakceptowa
ła def. Harv.
Problemy ze statystyk
ą
Rzekome i prawdziwe wyjscia ze stanu
wegetatywnego
B
łąd diagnozy
Jak ma
łe prawdopodobieństwo
o
żywienia/powrotu usprawiedliwia pobieranie
narz
ądów
USA : 10 tys-25 tys vegetative state
GB 4 tys-10tys dzieci
Problemy etyczne i finansowe
Leczenie spina bifida
848 przypadków
po
łowa zmarła
6
żyje i nie są
upo
śledzone
73 inwalidzi
80% ci
ężkie kalectwo
Graniczna d
ługość życia
Jeanne Calment 126
lat
Śmierć na różnych poziomach
Biolog moment
śmierci może pojmować
nieco inaczej ni
ż lekarz, etyk, filozof czy
teolog
Gatunek
Osoba
Organizm
Organ
Tkanka
Komórka
Ci
ągłość czy moment?
Pocz
ęcie jest procesem rozciągłym w
czasie
Śmierć organizmu jest także procesem
Z prawnej definicji
śmierci (np.
harvardzkiej) wynika,
że embrion jest
nie
żywy, bowiem ma płaski encefalogram
August Weissman i Richard
Dawkins
Nie
śmiertelna
„plazma zarodkowa”
Dawkins: organizm
jako opakowanie
genów, DNA jest
nie
śmiertelny
Wystarczy komplet DNA, aby sklonowa
ć organizm,
ale nie osob
ę
2013: Mitalipov i klonowanie embrionu cz
łowieka
Czy istnieje genetyczny program
śmierci?
Hipotezy
Śmierć jest zaprogramowana przez
ewolucj
ę
Starzenie si
ę jest wynikiem
nagromadzenia uszkodze
ń (wolne rodniki,
mutacje etc)
Lub wynikiem utraty mo
żliwości
naprawczych komórek macierzystych
Wrzesie
ń 2006
Odró
żnicowanie fibroblastów z dorosłych myszy
do stanu embrionalnych komórek macierzystych
Takahashi et al., Cell 2006
Tylko 4 geny : Oct3/4; Sox2; c-Myc; Klf4
Re-programowane komórki potrafia tworzy
ć
chimerome myszy, teratomy lub tzw. cia
łka
embrioidalne
Najwi
ększe odkrycie 2008:
IPS (induced pluripotent cells): wystarcza
jeden gen lub roztwór kilku bia
łek
Indukowane ludzkie komórki macierzyste
z komórek doros
łych: nadzieja na
medycyn
ę regeneracyjną
V. Skulachev 2009
Wewn
ątrzmitochondrialne usuwanie
wolnych rodników
Wyd
łużenie życia zwierząt, leczenie
chorób i opó
źnianie starzenia
Hipoteza: program starzenia jest
adaptacj
ą ewolucyjną w celu selekcji
„słabych fenotypów”
Gen Foxo3A
D
łogowieczność w ok. 30% zależy od genów,
70% od stylu
życia
2008 i 2009 : analiza genów u stulatków w
Japonii, USA i RFN
wariant genu Foxo3a od obojga rodziców:
zwi
ększenie szansy na długowieczność o 50%
Granice medycyny
Obrzezanie: M
ężczyzn i kobiet
Sterylizacja
Chirurgia plastyczna
Chirurgia niepotrzebna
St. Lem o symetrii niebytu
To zadziwiaj
ące, że ludzie zamartwiają się
tym,
że ich nie będzie za kilkadziesiąt lat,
podczas gdy wcale nie przeszkadza im
my
śl, że ich kiedyś nie było
Problemy graniczne
Ratowanie wcze
śniaków w stanie ciężkim
Problemy teologiczne
Choroba jako kara za grzechy i celowe
dzia
łanie Boga
Stanowisko niezgodne z Ewangeli
ą:
„ani on nie zawinił ani jego rodzice”
Czy mo
żna oszukać naturę?
Eos i Titonos
W poszukiwaniu eliksiru m
łodości
Dieta: przeciwzapalna
restrykcja kaloryczna
mimika restrykcji kalorycznej
Suplementy (resveratrol, AlCar, kwas
liponowy)
Antyoksydanty mitochondrialne
Zanim pomo
że nam nauka i
medycyna
Tanatos i Hypnos unosz
ą syna Zeusa
Regeneracja
Ograniczenie kalorii
Komórki macierzyste