Asystentka_stom_322[01]_Z4_02

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

SPIS TREŚCI

Wprowadzenie

Wymagania wstępne

Cele kształcenia

Materiał nauczania

4.1. Zasady prowadzenia ewidencji pacjentów

4.1.1. Materiał nauczania

4.1.2. Pytania sprawdzające

4.1.3. Ćwiczenia

4.1.4. Sprawdzian postępów

4.2.

Dokumentacja sprawozdawcza i finansowa

4.2.1. Materiał nauczania

4.2.2. Pytania sprawdzające

4.2.3. Ćwiczenia

4.2.4. Sprawdzian postępów

Sprawdzian osiągnięć ucznia

Literatura

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

1. WPROWADZENIE

Poradnik ten będzie Tobie pomocny w przyswajaniu wiedzy i kształtowaniu umiejętności

koniecznych dla wypełniania zadań zawodowych w zakresie prowadzenia dokumentacji
stomatologicznej.

W poradniku zamieszczono:

–

wymagania wstępne – wykaz umiejętności, jakie powinieneś mieć juŜ ukształtowane,
abyś bez problemów mógł korzystać z poradnika,

–

cele kształcenia – wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem,

–

materiał nauczania – wiadomości teoretyczne niezbędne do osiągnięcia załoŜonych celów
kształcenia i opanowania umiejętności zawartych w jednostce modułowej,

–

zestaw pytań, abyś mógł sprawdzić, czy juŜ opanowałeś określone treści,

–

wiczenia, które pomogą Tobie zweryfikować wiadomości teoretyczne oraz ukształtować

umiejętności praktyczne,

–

sprawdzian osiągnięć, przykładowy zestaw zadań. Zaliczenie testu potwierdzi
opanowanie materiału całej jednostki modułowej,

–

literaturę uzupełniającą.
Poradnik zawiera treści zebrane w dwóch rozdziałach dotyczące Zasad prowadzenia

ewidencji pacjentów i Dokumentacji sprawozdawczej. Rozdział Zasady prowadzenia
ewidencji

pacjentów

zawiera

treści

dotyczące

ewidencji

pacjentów,

systemów

komputerowych  oraz  zasad  sporządzania  i  prowadzenia  dokumentacji  administracyjnej.
Rozdział  Dokumentacja  sprawozdawcza  i  finansowa  zawiera  informacje  na  temat
dokumentacji  sprawozdawczej,  pomocniczej  a  takŜe  zasady  prowadzenia  dokumentacji
finansowej, które najczęściej spoczywają na barkach Asystentki stomatologicznej.

W podrozdziałach Materiał nauczania treści kształcenia zostały zaprezentowane

w sposób ogólny. Podany zakres wiadomości powinien być wystarczający do osiągnięcia
celów kształcenia niniejszej jednostki modułowej, ale moŜesz poszerzyć wiadomości
o wskazaną literaturę.

Z podrozdziałem Pytania sprawdzające moŜesz zapoznać się przed przystąpieniem do

poznawania  treści  materiału,  poznając  wymagania  wynikające  z  potrzeb  zawodu,  a  po
przyswojeniu  wskazanych  treści,  odpowiadając  na  te  pytania  sprawdzisz  stan  swojej
gotowości  do  wykonywania  ćwiczeń.  MoŜesz  takŜe  sprawdzić  stan  swojej  wiedzy,  która
będzie Ci potrzebna do wykonywania ćwiczeń po zapoznaniu się z materiałem nauczania.

Zamieszczone w poradniku ćwiczenia mają na celu usystematyzowanie zdobytej wiedzy.
Po wykonaniu ćwiczeń masz moŜliwość sprawdzenia poziomu swoich postępów

odpowiadając na pytania podane w podrozdziale Sprawdzian postępów. W tym celu
powinieneś zakreślić odpowiedzi, wstawiając X w miejscu pod słowem:

TAK – jeŜeli twoja odpowiedź na pytanie jest pozytywną,
NIE – jeŜeli twoja odpowiedź na pytanie jest negatywną.
Zakreślenia pod NIE wskazują luki w Twojej wiedzy i zarazem informują, jakich treści

jeszcze nie poznałeś. Musisz do nich powrócić.
Poznanie przez Ciebie wszystkich wiadomości o prowadzeniu dokumentacji stomatologicznej
bedzie stanowiło dla nauczyciela podstawę przeprowadzenia sprawdzianu poziomu
przyswojonych wiadomości i ukształtowanych umiejętności. W tym celu nauczyciel posłuŜy
się zestawem zadań testowych zawierającym róŜnego rodzaju ćwiczenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

2. WYMAGANIA WSTĘPNE

Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:

–

czytać ze zrozumieniem teksty przepisów prawa,

–

korzystać z róŜnych źródeł informacji,

–

identyfikować stanowiska pracy,

–

wykonywać prace zgodnie z zasadami bhp,

–

prowadzić dokumentacje medyczną,

–

obsługiwać urządzenia techniczne,

–

obsługiwać komputer na poziomie podstawowym,

–

korzystać z wyszukiwarek internetowych,

–

planować i organizować własną pracę,

–

współpracować samodzielnie i w grupie.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

3. CELE KSZTAŁCENIA

W wyniku realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:

–

określić zasady prowadzenia dokumentacji medycznej zbiorczej,

–

określić rodzaje i zasady prowadzenia ewidencji pacjentów,

–

scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji alfabetycznej,

–

scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji cyfrowej,

–

scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji chronologicznej,

–

scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji terytorialnej,

–

scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji środowiskowej,

–

scharakteryzować zasady prowadzenia ewidencji komputerowej,

–

wypełnić druk dziennej ewidencji pacjentów,

–

scharakteryzować dokumentację sprawozdawczą,

–

sporządzić zestawienia miesięczne,

–

przygotowywać sprawozdania roczne,

–

wypełnić dokumentację finansową,

–

scharakteryzować niestandardową dokumentację stomatologiczną,

–

określić zasady prowadzenia dokumentacji kontroli urządzeń sterylizacyjnych i lampy
UV,

–

określić zasady prowadzenia dokumentacji konserwacji i naprawy sprzętu,

–

określić zasady prowadzenia dokumentacji pracy urządzeń do badań radiologicznych,

–

uzasadnić konieczność prowadzenia pomocniczej dokumentacji zewnętrznej,

–

wykorzystać umiejętności posługiwania się oprogramowaniem komputerowym podczas
obsługi pacjentów,

–

posłuŜyć się bazą danych pacjentów,

–

posłuŜyć się programami komputerowymi podczas prowadzenia dokumentacji
administracyjnej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4. MATERIAŁ NAUCZANIA

4.1.

Zasady prowadzenia ewidencji pacjentów

4.1.1. Materiał nauczania

Ewidencja pacjentów

Istnieje duŜa róŜnorodność i mnogość stosowanych systemów ewidencji pacjentów

w zakładach opieki zdrowotnej. Mogą one być standardowe lub komputerowe.

Ewidencja pacjentów to uporządkowany, według określonego kryterium, rejestr

dokumentacji medycznej indywidualnej prowadzony w systemie centralnym (dla całego
zakładu opieki zdrowotnej) lub wewnętrznym (oddzielnie na potrzeby kaŜdej poradni
i gabinetu).

Podstawą ewidencji pacjentów jest ich rejestracja, polegająca na załoŜeniu dokumentacji

medycznej indywidualnej pacjenta, w skład której wchodzą:
1)

koperta poradni (stomatologicznej) – Mz/St-26,

karta choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-1 i l a,

W wielu gabinetach rejestracja, prace związane z sekretariatem i prowadzenie

księgowości spoczywają na barkach asysty stomatologicznej. Dokumentem, wokół którego
skupia się praktyka stomatologiczna, jest ksiąŜka rejestracyjna.

Są róŜne rodzaje ksiąŜek zapisowych. Najpopularniejsze są ksiąŜki w formie notesu

w twardej oprawie, które moŜna wypełniać z duŜym wyprzedzeniem, jeśli jest to konieczne.
KsiąŜki  z  luźnymi  kartkami  pokazują  po  otwarciu  cały  tydzień  pracy.  Wiele  praktyk
prywatnych/klinik  uŜywa  komputerowych  systemów  planowania  i  wówczas  konieczne  jest
specjalne  szkolenie.  Najkorzystniejsze  jest  prowadzenie  zapisów  tylko  przez  jedną  osobę.
Jeśli  więcej  osób  jest  w  to  zaangaŜowanych,  istnieje  konieczność  identyfikacji  personalnej
osób dokonujących wpisów w celu uniknięcia błędu bądź zamieszania.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Dokumentacja ewidencyjna pacjentów moŜe być prowadzona w jednym z następujących

systemów.
1)

alfabetycznym,

chronologicznym,

cyfrowym,

terytorialnym,

rodowiskowym:

rodowisko nauczania (szkoła, klasa, wydział),

rodowisko zatrudnienia – w przemysłowych zakładach opieki zdrowotnej,

komputerowym – często łączącym inne systemy ewidencyjne.

Układ alfabetyczny to układ dokumentacji wg nazwiska pacjenta, jest to tzw. układ

ksiąŜki telefonicznej. Dokumentacja prowadzona jest jako spis alfabetyczny.

L.p

Imię i nazwisko pacjenta

Ambrozja Anna

Baleron Maciej

…

….

abczyńska Agnieszka

Rys. 2. [opracowanie własne]

Układ chronologiczny to uporządkowanie wg stopnia waŜności lub złoŜoności.

W ewidencji pacjentów układ ten dotyczy ułoŜenia wg daty urodzenia, w systemie PESEL.

L.p

Numer PESEL

Imię i nazwisko pacjenta

54050505258

abczyńska Agnieszka

80050905252

Baleron Maciej

…

….

00010205256

Ambrozja Anna

Rys. 3. [opracowanie własne]

Układ cyfrowy jest to układ wg kolejności rejestru inaczej nazywany systemem

bibliotecznym.

Numer

rejestracji

pacjenta

Imię i nazwisko pacjenta

abczyńska Agnieszka

Baleron Maciej

…

….

Ambrozja Anna

Rys. 4. [opracowanie własne]

Układ terytorialny to układ wg miejsca zamieszkania, jest to tzw. układ ksiąŜki

meldunkowej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Układ środowiskowy dotyczy środowiska, w którym dana osoba przebywa, czyli np.

nauczania, zatrudnienia. Środowisko nauczania to szkoła, klasa, wydział. Środowisko
zatrudnienia moŜe dotyczyć np. przemysłowych zakładów opieki zdrowotnej.

L.p

Szkoła Podstawowa nr 3

Numer Klasy

Imię i nazwisko pacjenta

I A

Baleron Maciej

I A

abczyńska Agnieszka

…

….

I B

Ambrozja Anna

Rys. 5. [opracowanie własne]

Najbardziej rozpowszechnionym systemem ewidencji jest prowadzenie dokumentacji

w układzie meldunkowym (terytorialnym).

Podstawowe zalety tego systemu to:

łatwość, prostota sporządzania i prowadzenia z jednoczesną łatwością weryfikacji,

stabilność kryteriów – stałe adresy zamieszkania,

powiązanie systemu z warunkami Ŝycia pacjentów i środowiskiem wpływającym na
zdrowie,

moŜliwość dokładnej charakterystyki zdrowotnej populacji danego terytorium,
ś

rodowiska,

moŜliwość

oceny

epidemiologicznej

wdroŜeniem

skutecznych

procedur

zapobiegawczych, np. szczepienia ochronne,

dostępność terytorialna środowiska w działaniach oświatowych, promocyjnych,
profilaktycznych.

Wszystkie powyŜsze systemy umoŜliwiają stworzenie naleŜytego systemy ewidencji

pacjentów. RóŜnorodność technik za pomocą, których moŜemy ewidencjonować pacjentów
umoŜliwia szybkie i efektowne znalezienie danych o pacjencie potrzebnych w czasie wizyty
stomatologicznej.

Baza

pacjentów

jest

nieodzowną

częścią

kaŜdego

gabinetu

stomatologicznego, a poznanie jej i umiejętne wykorzystanie leŜy w obowiązku asysty
stomatologicznej.

Coraz powszechniejszym zjawiskiem w usprawnianiu i modernizowaniu systemów

ewidencji  i  dokumentacji  medycznej  jest  tzw.  komputeryzacja  zakładów  opieki  zdrowotnej.
Zjawisko  i  proces  komputeryzacji  to  z  jednej  strony  synonim  nowoczesności,  z  drugiej  zaś
wymóg  czasu  i  sprawnego  działania  kaŜdego  systemu  organizacyjnego,  a  tym  bardziej  tak
skomplikowanego, jakim jest i staje się system organizacji ochrony zdrowia.

Komputeryzacja zakładów opieki zdrowotnej spełnia funkcje menedŜerskie – łatwość

i sprawność oraz szybkość zarządzania.

Komputerowy system ewidencji medycznej pozwala na pełną integrację opieki

medycznej przez dostępność danych na kaŜdym poziomie organizacyjnym.

Zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym:

czas sporządzania dokumentacji medycznej zarówno indywidualnej jak i zbiorczej,

łatwa i szybka dostępność dokumentacji na kaŜdym szczeblu organizacyjnym,

szybka i łatwa odtwarzalność dokumentacji w jej fragmentach i w całości,

łatwość sporządzania sprawozdań, zestawień, informacji epidemiologicznych,

moŜliwość prowadzenia dokumentacji niemedycznej, np. materiałowej, finansowej, itp.,

kompleksowość dokumentacji (bazy danych):

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

znaczna uniwersalność systemów ewidencjonowania pacjentów przy łatwym
dostępie do kartotek,

moŜliwość jednoczesnego prowadzenia wszystkich kartotek, które są obowiązujące
dla danej grupy pacjentów,

czytelność, przejrzystość dokumentacji komputerowej z moŜliwością korekt bez skreśleń.

Wadami komputerowego systemu prowadzenia dokumentacji są:

koszty zakupu i wdroŜenia sieci komputerowej w skali zakładu opieki zdrowotnej,

niezbędna przestrzeń instalacyjna urządzeń komputerowych, konieczność przygotowania
personelu medycznego do obsługi sieci komputerowej i urządzeń peryferyjnych (edytory
tekstu, drukarki),

koszty eksploatacji sieci komputerowej.

Na obecnym etapie komputeryzacji systemu opieki zdrowotnej programy komputerowe

na  uŜytek  medyczny  mają  charakter  autorski.  Opracowywane  są  przez  informatyków  na
potrzeby  np.  poradni,  gabinetu.  Stąd  trudność  w  tworzeniu  zintegrowanych  systemów
komputerowych  w  ochronie  zdrowia.  Obecnie  na  rynku  istnieje  wiele  programów
komputerowych które mogą być wykorzystywane w gabinetach stomatologicznych.

Przykładami programów komputerowych są:

Program K.S.-PRZYCHODNIA '98 składa się z trzech części:

Rejestracja – zawiera opis czynności związanych z obsługą kalendarza wizyt,
zakładaniem kartotek pacjentów, przyjmowaniem opłat za wykonane usługi medyczne
oraz drukowaniem faktur dla pacjentów. Przykładowe wzory dokumentacji moŜliwej do
prowadzenia w systemie komputerowym.

Lekarz  –  róŜne  moduły  lekarskie,  np.  stomatolog,  laryngolog,  okulista;  zawiera
informacje  na  temat  obsługi  programu  od  strony  medycznej,  a  więc  czynności
związanych z rejestracją wizyt pacjenta:
a)  baza danych: leki, choroby, badania, zabiegi,
b)  informacje

dotyczące

projektowania,

wypełniania

formularzy

wywiadu

chorobowego, badań, skierowań, sporządzania statystyk medycznych.

3. Administrator (Zarządzający) – opisanie funkcji pozwalających na sprawne zarządzanie

systemem  obsługującym  przychodnię,  w  tym  decyzje  kadrowe,  kompetencje
pracowników, archiwizacja danych, zestawienia, statystyki.
Uzupełnieniem  programu  K.S.-PRZYCHODNIA  '98  dla  gabinetów  objętych
obowiązkiem fiskalizacji (gabinety prywatne) jest „moduł fiskalny”.

System  Informatyczny  Obsługi  Pacjenta  SIOP  w  swoim  zakresie  funkcjonalnym

obejmuje wszystkie istotne sfery działalności jednostki medycznej. System SIOP został
stworzony jako narzędzie wspomagające rejestrację usług medycznych i towarzyszących tym
usługom zdarzeń medycznych. Opracowane zostały osobne moduły programowe do obsługi
pacjentów w róŜnych obszarach działalności medycznej.

System Mediqus składa się z kilkudziesięciu zintegrowanych ze sobą programów,

przeznaczonych  dla  zakładów  opieki  zdrowotnej,  świadczących  usługi  medyczne.
Podstawowym przeznaczeniem systemu Mediqus jest wspomaganie i usprawnienie wszelkich
zadań  jakie  stawia  rynek  przed  dostawcą  usług  zdrowotnych  w  systemie  ochrony  zdrowia,
z których najwaŜniejsze to: ewidencja, monitorowanie i rozliczanie kontraktów z dowolnymi
płatnikami,  ewidencja  świadczeń  zdrowotnych,  w  tym  sprawozdawczość  dla  uprawnionych

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

organów  kontroli  i  nadzoru,  rachunek  kosztów,  w tym  kalkulacje  kosztów  świadczeń,
rachunek  wyników,  rachunkowość  finansowa,  zarządcza,  ewidencja  i  monitorowanie  pełnej
dokumentacji  medycznej  pacjenta,  prowadzenie  dokumentacji  medycznej  zakładu,  zarówno
w systemie lecznictwa otwartego jak i zamkniętego.

Gabinet Stomatologiczny 4.0 jest programem komputerowym przeznaczonym do

wspomagania pracy gabinetów stomatologicznych. Program moŜe być z powodzeniem
stosowany zarówno w małym gabinecie jak i w przychodniach stomatologicznych.

Program Q-Stomatologia 3000 jest nowoczesnym, wielomodułowym, skalowalnym

systemem  przeznaczonym  do  obsługi  szeroko  pojętych  placówek  stomatologicznej  opieki
medycznej.  W  zaleŜności  od  wybranych  modułów  i  opcji  moŜe  znaleźć  zastosowanie
w róŜnego  typu  placówkach  zajmujących  się  stomatologią  i  pokrewnymi  dziedzinami
(protetyką,  ortodoncją).  MoŜe  być  równieŜ  podstawą  do  stworzenia  specjalizowanej  wersji
dostosowanej  do  potrzeb  konkretnego  klienta.  Program  prowadzi  kartotekę  pacjentów,  plan
pracy  lekarzy,  umawia  wizyty,  wystawia  dokumenty  sprzedaŜy,  rozlicza  lekarzy.  Posiada
bardzo  rozbudowany  specjalizowany  moduł  do  obsługi  czynności  związanych  z  pracą
stomatologa przechowujący szczegółowe dane o stanie uzębienia pacjentów i zastosowanym
leczeniu.  Program  sprawdzi  się  w  prywatnych  gabinetach  dentystycznych,  klinikach
dentystycznych, spółdzielniach stomatologicznych, rozproszonej sieci przychodni [5]

Na obecnym etapie stanu prawnego w systemie ochrony zdrowia system komputerowy

nie eliminuje konieczności prowadzenia dokumentacji „ręcznej", tradycyjnej, np. obowiązku
odręcznego wypisywania druków L-4, recept.

Dokumentację ewidencyjną gromadzi się i przechowuje w postaci zbiorów zwanych

kartotekami.

Zakłady opieki zdrowotnej zobowiązane są do prowadzenia i przechowywania:

kartotek zbiorczych dla poszczególnych grup ewidencyjnych, z wykazem osób w grupie,

kartotek rejonów pacjentów spoza rejonu poradni, zgłaszających się do zakładu
leczniczego, np. po pomoc doraźną, którym takiej pomocy (świadczenia medycznego)
udzielono,

kartoteki biernej – pacjentów, którzy zmienili rejon, miejsce zamieszkania (przechowuje
się przez 5 lat od ostatniego wpisu),

kartotek archiwum – przechowywanych przez 10 lat od chwili ich przekazania z poradni.
W uzupełnieniu i uściśleniu zasad przechowywania dokumentacji medycznej wyjaśnić

naleŜy, Ŝe aktualnie obowiązujące przepisy określają czas i okres ich przechowywania
w sposób następujący:
1)

czas przechowywania naleŜy liczyć od 31 grudnia roku, w którym dokument
sporządzono, przekazano i umieszczono w odpowiedniej kartotece,

dokumentację radiologiczną pacjenta przechowuje się przez 5 lat,

dokumentację pacjentów nieŜyjących naleŜy przechowywać w archiwum przez 20 lat.

Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana w zakładzie, w którym została

sporządzona.

Dokumentacja zewnętrzna, w postaci zleceń lub skierowań, pozostaje w zakładzie, który

zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.

Kierownik zakładu jest odpowiedzialny za stworzenie warunków organizacyjnych

i technicznych

przechowywania

dokumentacji

zapewniających

jej

poufność,

zabezpieczających przed dostępem osób nieupowaŜnionych, zniszczeniem lub zgubieniem
oraz umoŜliwiających jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Sposób i miejsce przechowywania bieŜącej dokumentacji wewnętrznej określają

kierownicy poszczególnych komórek organizacyjnych w porozumieniu z kierownikiem
zakładu.

Zakończoną dokumentację indywidualną wewnętrzną oraz zakończoną dokumentację

zbiorczą  wewnętrzną  przechowuje  się  w  archiwum  zakładu.  Archiwum  musi  posiadać
odpowiednie  warunki  zabezpieczające  dokumentację  przed  zniszczeniem  i  dostępem  osób
trzecich.  Dokumentacja  przechowywana  w  archiwum  jest  skatalogowana  na  podstawie
numeru księgi głównej przyjęć i wypisów lub na podstawie numeru kartoteki pacjentów.

Kartoteka pacjentów jest prowadzona w układzie alfabetycznym, terytorialnym lub

chronologicznym według daty urodzenia pacjenta.

Archiwalna dokumentacja zakładu jest przechowywana przez okres 20 lat, licząc od

końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.

Dokumentacja indywidualna wewnętrzna, w przypadku zgonu pacjenta na skutek

uszkodzenia ciała lub zatrucia, jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku
kalendarzowego, w którym nastąpił zgon.

Zdjęcia rentgenowskie, przechowywane poza dokumentacją indywidualną wewnętrzną,

są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym
wykonano zdjęcie.

Skierowania na badania lub zlecenia lekarza są przechowywane przez okres 10 lat, licząc

od końca roku kalendarzowego, w którym zrealizowano świadczenie będące przedmiotem
skierowania lub zlecenia.

Po upływie okresów przechowywania dokumentacja zostaje zniszczona w sposób

uniemoŜliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

Dokumentacja indywidualna wewnętrzna, przewidziana do zniszczenia, moŜe zostać

wydana na wniosek: pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego, a w razie śmierci pacjenta -
osoby przez niego upowaŜnionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, za
pokwitowaniem, o czym zakład obowiązany jest poinformować pacjenta albo te osoby.

W razie likwidacji zakładu dokumentacja archiwalna jest przekazywana do archiwum

zakładu  lub  innego  podmiotu  wskazanego  w  rejestrze  prowadzonym  odpowiednio  przez
ministra  właściwego  do  spraw  zdrowia  albo  wojewodę.  JeŜeli  zadania  zlikwidowanego
zakładu  przejmuje  inny  zakład,  zakład  ten  przejmuje  dokumentację  bieŜącą  i  archiwalną
zakładu zlikwidowanego

Ogólne zasady sporządzania i prowadzenia dokumentacji administracyjnej

Zasady ogólne:

Zgodność przeznaczenia i treści dokumentu z przepisami, rozporządzeniami,
instrukcjami i wytycznymi.

Czytelność i przejrzystość prowadzonej dokumentacji oparta na:
a)

posługiwaniu się czytelnym pismem – kaligrafia, druk maszynowy, wydruk
komputerowy,

stosowaniu obowiązującego nazewnictwa medycznego, w tym łacińskiego, jeśli takie
jest przyjęte,

unikaniu poprawek, skreśleń, a jeśli takie występują, to naleŜy dokonać skreślenia
błędnego zapisu czerwonym ołówkiem (z linijką) oraz dokonaną poprawkę
zaparafować autorskim podpisem z pieczęcią identyfikacyjną,

przestrzeganiu chronologii zapisu, kolejności zgodnej z postępowaniem lekarskim,

stosowaniu się do zasad poprawnej polszczyzny.

Aktualność prowadzonej dokumentacji wyraŜająca się:
a)

zgodnością zapisu ze stanem faktycznym,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

zgodnością

treści

zapisanych

róŜnych

dokumentach

(indywidualnych

i zbiorczych),

aktualnością danych identyfikacyjnych pacjenta (adres, wiek, nazwisko).

Wiarygodność dokumentacji pozwalająca na odtworzenie przebiegu choroby i leczenia
w dowolnym okresie i zakresie.

Kompleksowość i kompletność – dokumentacja medyczna musi być pełna i na danym
etapie opieki medycznej kompleksowa w odniesieniu do treści dokumentów oraz ich
skompletowania.

BieŜące uporządkowanie dokumentacji według ustalonych kryteriów.

Prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi zasadami poufności,
z zachowaniem obowiązującej pracowników medycznych tajemnicy.

4.1.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Czy znasz ewidencję pacjentów?

Czy wiesz czym jest ewidencja pacjentów?

Co powinien zapewniać system umawiania wizyt?

Jakie są systemy dokumentacji ewidencyjnej pacjentów?

Jakie są zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym?

Jakie są wady ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym?

Jakie znasz programy komputerowe przeznaczone dla placówek słuŜby zdrowia?

Jakie rodzaje kartotek wyróŜniamy?

Jakie znasz ogólne zasady sporządzania i prowadzenia dokumentacji administracyjnej?

4.1.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Umów 20 pacjentów jednego dnia na wizytę do lekarza stomatologa zgodnie

z poznanymi zasadami.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

zorganizować stanowisko pracy do wykonania ćwiczenia,

przeanalizować odpowiedni materiał w Poradniku dla ucznia,

zaplanować wizyty pacjentów,

uzupełnić kartę dziennej ewidencji pacjentów,

sprawdzić  poprawność  wykonania  zadania  przez  porównanie  z  pozostałymi
kolegami/koleŜankami w grupie.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

–

zeszyt,

–

materiały do pisania,

–

karta dziennej ewidencji pacjentów,

–

poradnik dla ucznia.

Ćwiczenie 2

Uzupełnij arkusz ćwiczeniowy dotyczący systemów dokumentacji ewidencyjnej

pacjentów, charakteryzując poszczególne systemy.

Arkusz A

Układ alfabetyczny

Układ terytorialny

Arkusz B

Układ chronologiczny

Układ cyfrowy

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

zapoznać się z materiałem nauczania,

przeczytać uwaŜnie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym,

uzupełnić arkusz ćwiczeniowy,

dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

–

zeszyt lub arkusz pracy,

–

materiały piśmiennicze,

–

poradnik dla ucznia.

Ćwiczenie 3

Uzupełnij arkusz ćwiczeniowy wpisując w tabelę ogólne zasady sporządzania

i prowadzenia dokumentacji medycznej.

ogólne zasady sporządzania i prowadzenia
dokumentacji medycznej

1

2

3

4

5

6

7

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

zapoznać się z materiałem nauczania,

przeczytać uwaŜnie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym,

uzupełnić arkusz ćwiczeniowy,

zaprezentować wykonane ćwiczenie,

dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

–

zeszyt lub arkusz pracy,

–

materiały piśmiennicze,

–

poradnik dla ucznia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.1.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

określić składniki ewidencji pacjentów?

zdefiniować czym jest ewidencja pacjentów?

wymienić co powinien zapewniać system umawiania wizyt?

podać rodzaje systemów dokumentacji ewidencyjnej pacjentów?

podać zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie
komputerowym?

podać wady ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie
komputerowym?

wymienić jakie znasz programy komputerowe przeznaczone dla
placówek słuŜby zdrowia?

wymienić jakie rodzaje kartotek wyróŜniamy?

wymienić jakie znasz ogólne zasady sporządzania i prowadzenia
dokumentacji medycznej?

10)

wymienić z czego składa się dokumentacja medyczna zbiorcza?

11)

określić niestandardową dokumentację stomatologiczną?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.2.

Dokumentacja sprawozdawcza i finansowa

4.2.1. Materiał nauczania

Dokumentacja sprawozdawcza

Dokumentacja sprawozdawcza naleŜy do zewnętrznej dokumentacji zakładu opieki

zdrowotnej  stomatologicznej  i  stanowi  statystyczne  opracowanie  danych  i  informacji
medycznych  związanych  z  udzielanymi  świadczeniami.  Dokumentacja  sprawozdawcza
poradni  stomatologicznych  odnosi  się  do  świadczeń  realizowanych  w  opiece
stomatologicznej.

Dokumentację sprawozdawczą sporządza się jako:

bieŜącą (wewnętrzną) dzienna ewidencja pacjentów – Mz/St-18,

miesięczne zestawienie (wewnętrzne) – Mz/St-20,

roczne sprawozdanie poradni stomatologicznej – Załącznik Nr 7 do formularzy ZOZ-2,
Mz/OZO-1 i List-2 (zewnętrzna),

roczne sprawozdanie szkolnej poradni ortodontycznej – Mz/Hsz-3 a oparte na
dokumentacji bieŜącej, np. wykaz uczniów objętych planowanym leczeniem (Mz/St-19),
karta

fluoryzacji

zębów

(Mz/St-15),

wykaz

uczniów

objętych

lakowaniem

i lakierowaniem zębów stałych,

roczne sprawozdanie pracowni protetycznej – Mz/St-6,

roczne sprawozdanie poradni ortodontycznej – Załącznik Nr 8,

roczne sprawozdanie poradni chirurgii stomatologicznej – Załącznik Nr 8.

Ponadto jednostki administracyjno-kontrolne sporządzają dokumentację sprawozdawczą

z obszaru administrowanych poradni lub podległych nadzorowi fachowemu. Jest to
dokumentacja sprawozdawczo-profilaktyczna. NaleŜą do niej:
1.

Sprawozdanie z lakowania na terenie ZOZ.

Informacja dotycząca lakowania zębów stałych trzonowych u dzieci na terenie ZOZ,
województwa – Załącznik Nr 4.

Informacja dotycząca lakierowania zębów u dzieci na terenie województwa za rok
szkolny: ......................./ ... (sporządza WPS).

Dodatkowe informacje o opiece stomatologicznej nad dziećmi, młodzieŜą i studentami,
w tym: planowa opieka stomatologiczna – formularz Mz-11 S/GUS.

Uzupełniając treść zestawów dokumentacji poradni stomatologicznych naleŜy omówić

dokumentację  spełniającą  szczególne  funkcje,  jakimi  są  funkcje  profilaktyczne.  PoniewaŜ
w gruncie rzeczy spełnia je kaŜdy dokument medyczny, trudno wymieniać listę dokumentacji
profilaktycznej,  bo  takiej  nie  ma.  W  profilaktyce  indywidualnej  określoną  rolę  pełni
dokumentacja  wewnętrzna  kaŜdego  pacjenta.  Dokumentacja  zbiorcza  –  Mz/St-18,  18  Sa,  18
Sb, 18 Sc – powinna być wykorzystywana w profilaktyce masowej, środowiskowej.

Właściwą dokumentacją profilaktyczną, w której zapisuje się profilaktyczne działania

zespołu stomatologicznego są:
1.

Karta fluoryzacji – Mz/St-15.

Wykaz uczniów objętych planowym leczeniem – Mz/St-1, załączniki – informacje
o lakowanych zębach stałych i lakierowaniu zębów stałych.

Druk – 11 S – dodatkowe informacje.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Dokumentacja pomocnicza

W kaŜdym typie poradni stomatologicznej sporządza się i prowadzi dokumentację

pomocniczą, którą moŜna nazwać nieformalną. Najczęściej jest to dokumentacja zewnętrzna,
tworzona  jednorazowo  dla  pacjenta  lub  niezbędna  w  procesie  postępowania  leczniczego.
Dokumentacja  pomocnicza  nie  ma  urzędowej  sygnatury,  jest  sporządzana  na  formularzach
standardowych  lub  redagowana  odręcznie,  niejako  autorsko.  Trzeba  podkreślić,  Ŝe
obowiązują  tu  wszystkie  zasady,  podane  i  wymienione  wcześniej:  identyfikator  zakładu
(poradni,  gabinetu),  dane  identyfikacyjne  osoby,  której  dokument  dotyczy,  identyfikator
osoby (lekarza) wystawiającej dokument z podpisem oraz informacja merytoryczna właściwa
dla charakteru dokumentu.

Najczęściej

sporządzane

dokumenty

pomocnicze

zewnętrzne

praktyce

stomatologicznej:
1)

orzeczenia, zaświadczenia, opinie lekarskie,

skierowania, np. konsultacyjne, na badania diagnostyczne, np. rtg,

karty informacyjne, wezwania, potwierdzenia.

Natomiast dokumenty wewnętrzne prowadzi się na potrzeby organów kontrolnych bądź

w celu usprawnienia funkcjonowania poradni.

Do tej grupy dokumentów zaliczyć moŜna:

zeszyt

pracy

lampy

biosterylizacyjnej

(na

potrzeby

stacji

sanitarno-

epidemiologicznych),

zeszyt kontroli urządzeń sterylizacyjnych (jw),

receptariusze,

ksiąŜkę materiałów i leków poradni (do rozliczeń materiałowych),

zeszyt wydawanych druków L-4 (statystyka),

ksiąŜkę konserwacji i napraw sprzętu oraz urządzeń stomatologicznych,

zeszyt sterylizacji materiałów i bielizny operacyjnej (poradnie chirurgiczne),

ksiąŜkę pracy aparatu rtg (jeśli poradnia taki aparat ma i wykorzystuje),

dokumentację finansową (fiskalną, w gabinetach objętych fiskalizacją).

Asystentka stomatologiczna musi posiadać umiejętność doboru odpowiednich druków

w zaleŜności od pojawiających się potrzeb oraz ich wypełniania. Większość druków znajduje
się  w  sprzedaŜy  juŜ  w  formie  gotowej  i  wypełnianie  ich  nie  stanowi  większego  problemu.
Poza  podstawowymi  drukami  asystentka  musi  potrafić  sporządzać  zestawienia  miesięczne
i przygotowywać sprawozdania roczne z działania gabinetu stomatologicznego.

Zestawienie miesięczne powinno zawierać między innymi: ilość, rodzaj oraz datę

udzielonych świadczeń zdrowotnych, moŜe równieŜ zawierać informacje o opłacie
jednostkowej za kaŜdego rodzaju świadczenie zdrowotne.

Sprawozdania roczne z działania gabinetu stomatologicznego mogą przyjmować róŜne

formy. Jako sprawozdanie roczne moŜna przedstawić wykonanie planu finansowego za dany
rok,  roczne  sprawozdanie  o  zatrudnieniu  lekarzy  np.  stomatologów  w  danej  placówce
zdrowia,  roczne  sprawozdanie  z  ilości i  rodzaju wykonywanych  usług,  ilości  pacjentów,  itp.
Informacje  niezbędne  w  danym  sprawozdaniu  zaleŜą  od  jego  przeznaczenia  i  celu  jaki  ma
spełnić.

Sprawozdanie roczne i zestawienia miesięczne stanowią waŜne źródło informacji na

temat działania gabinetu stomatologicznego, ilości pacjentów, świadczonych usług, itp.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Dokumentacja sprzętów i urządzeń

KaŜdy gabinet stomatologiczny posiada pewne minimum sprzętów i urządzeń, bez

których nie mógłby on funkcjonować.

Sprzęty i urządzenia muszą posiadać dokumentację konserwacji, napraw, kontroli.

Konserwacja  jest  potrzebna  dla  utrzymania  stałej  sprawności  technicznej  urządzeń  i  sprzętu
stanowiących wyposaŜenie do pracy, wykonywana jest ona zgodnie z zaleceniami producenta
danego  sprzętu  czy  urządzenia  i  przewaŜnie  obejmuje  okresowe  przeglądy  techniczno  –
eksploatacyjne,  naprawy  bieŜące  oraz  remonty  urządzeń  czynności  obsługowe  związane
z bieŜącą ich eksploatacją a w przypadku awarii, czynności związane z wyłączeniem z pracy
i  włączeniem  urządzenia  zapasowego.  WaŜne  jest,  aby  przestrzegać  terminów  przeglądów,
skrzętnie  je  notować  i  pamiętać  o  nich  gdyŜ  w  przeciwnym  wypadku  naraŜeni  jesteśmy  na
naprawę.  KaŜda  konserwacja,  kontrola,  naprawa  musi  być  zanotowana  w  ksiąŜce  napraw,
kontroli, konserwacji - poświadczona datą, podpisem i informacją na temat wykonanej usługi.
Ma  to  znaczenie  przy  ewentualnych  kontrolach,  a  takŜe  przykrych  sytuacjach,  które  mogą
zdarzyć  się  zawsze.  Zasady  prowadzenia  dokumentacji  konserwacji  i  naprawy  sprzętów  są
zaleŜne od danej placówki i systemu zarządzania.

Urządzenia sterylizacyjne mają za zadanie sterylizację wsadów litych, wgłębionych,

wsadów  porowatych,  zarówno  opakowanych,  jak  i  nieopakowanych.  Urządzenia
sterylizacyjne  podlegają  pod  nadzór  Stacji  Sanitarno  -  Epidemiologicznej.  Posiadając  takie
urządzenie  zobligowani  jesteśmy  do  przeprowadzania  kontroli  na  bieŜąco,  okresowo  przy
pomocy  testów  sterylizacyjnych,  badanych  przez  Stacje  Sanitarno  –  Epidemiologiczna.
Dokumentacja taka musi być prowadzona na bieŜąco z zachowaniem rzetelności i dbałości o
prawidłowość przeprowadzania badań. Prowadzona musi być dla kaŜdego sterylizatora i musi
zawierać:

−

datę sterylizacji,

−

nr cyklu w danym dniu,

−

parametry cyklu,

−

wyniki kontroli chemicznej wsadu z zaznaczeniem miejsca rozmieszczenia testów
w komorze, z zaznaczeniem ich prawidłowego wybarwienia,

−

podpis osoby zwalniającej wsad do uŜycia,

−

wyniki okresowej kontroli biologicznej.
Dokumentacja kontroli pakietu, zestawu prowadzona jest osobno - np. w karcie pacjenta

i obejmuje:

−

datę sterylizacji,

−

datę uŜycia materiału sterylnego,

−

zaznaczenie prawidłowego wybarwienia testu.
Prawidłowa dokumentacja jest konieczna w przypadku roszczeń pacjentów, w celu

udowodnienia

prawidłowego

przebiegu

procesu

sterylizacji

Dokumentacja

taka

przechowywana jest przez 10 lat.

Lampy UV emitują promieniowanie UV i przeznaczone są do podniesienia i utrzymania

poziomu czystości mikrobiologicznej, skutecznie  dezynfekują powietrze i  powierzchnie. Dla
lampy  UV  niezbędne  jest  prowadzenie  kontroli  czasu  pracy.  Dla  określenia  momentu
wymiany  promienników  prowadzi  się  specjalne  rejestry  lub  wyposaŜa  się  lampy  w  liczniki,
które sumują elektronicznie czas pracy promienników i pokazują go na wyświetlaczu. Licznik
przypomina  odpowiednio  wcześniej  o  obowiązku  wymiany  promienników,  co  nie  zwalnia
personel z obowiązku prowadzenia ewidencji czasu pracy.

Badanie radiologiczne jest przeprowadzane za pomocą aparatów rentgenowskich.

Za pomocą tego badania moŜna stwierdzić obecność próchnicy na powierzchniach stycznych
zębów i w obrębie korzeni, obecność lub brak zawiązków zębowych, ciał obcych, zębów
zatrzymanych, zmian patologicznych przy korzeniach zębów, pozostawionych korzeni,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

torbieli zębowych, zmian nowotworowych. Ponadto, przy urazach ocenia się, czy nie doszło
do złamania zębów lub struktur kostnych. Powstające zdjęcia radiologiczne stanowią
dokumentację stomatologiczną, które w zaleŜności od aparatów mogą być zapisywane
równieŜ na nośnikach elektronicznych.

Pracownia rentgenowska musi spełniać wymogi zawarte w Rozporządzeniu Ministerstwa

Zdrowia  z  dnia  25  sierpnia  2005  r.  w  sprawie  warunków  bezpiecznego  stosowania
promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. Nr 194,
poz.  1625)  nakazujące  uŜytkownikom  sprzętu  rentgenowskiego  opracowanie  i  wdroŜenie  od
01.01.2007,  systemu  jakości  pracowni  rentgenowskiej.  Wymaganie  to  dotyczy  wszystkich
uŜytkowników,  niezaleŜnie  od  rodzaju  działalności,  w  której  wykorzystywane  jest
promieniowanie  jonizujące  i  niezaleŜnie  od  rodzaju  wykorzystywanych  aparatów.
W dokumentacji pracowni powinny znaleźć się informacje na temat przeglądów pracowni rtg,
sporządzana powinna być dokumentacja systemu tj. księgi jakości, procedur obowiązkowych
i  roboczych,  instrukcji  wymaganych  przepisami  dotyczącymi  ochrony  radiologicznej.
Pracownicy  powinni  być  przeszkoleni  w  zakresie  stosowania  aparatów  rentgenowskich,
a  takŜe  zasad  wykonywania  testów  jakości  aparatów  rtg.  Gabinety  stomatologiczne
dodatkowo  mogą  wykonywać  audyty  systemu  jakości  pracowni  rentgenowskiej.  Na  bieŜąco
powinno  się  aktualizować  akty  prawne  dotyczące  ochrony  radiologicznej  (taki  wykaz
powinien  być  w  kaŜdej  pracowni  rtg).  Niezmiernie  waŜne  jest  wykonywanie  na  bieŜąco
kontroli  sprawności  sprzętu  i  poprawności  obsługi,  co  zapewni  pełne  bezpieczeństwo
w gabinecie stomatologicznym.

Zasady prowadzenia dokumentacji finansowej

Jak juŜ wcześniej wspomniano w wielu gabinetach nie tylko rejestracja i prace związane

z sekretariatem spoczywają na barkach asysty stomatologicznej.

Asysta stomatologiczna często jest zobowiązana do:

−

wystawiania rachunków pacjentom,

−

przekazywania szacunkowych kosztów i sposobów płatności,

−

zarządzania przekazywaniem otrzymanych pieniędzy,

−

sporządzania zestawień rachunkowych i wydawania rachunków.

Obowiązki asyst stomatologicznych róŜnią się w zaleŜności od gabinetu, dlatego muszą

one przejść odpowiednie przeszkolenia w kwestii procedur. Niektórzy lekarze angaŜują biura
rachunkowe do prowadzenia księgowości, ale to nie zwalnia asysty od dokładnego
prowadzenia rachunków, poniewaŜ księgowi będą potrzebowali kompletnych i dokładnych
danych.

Obowiązki związane z rachunkami zawierają:

−

odnotowywanie wizyt i opłat po kaŜdym etapie leczenia,

−

sporządzanie rachunków cząstkowych po kaŜdym etapie, zazwyczaj na koniec miesiąca
(poniewaŜ opłaty pocztowe są duŜym wydatkiem, wielu dentystów praktykuje wręczanie
rachunków pacjentom po zakończeniu leczenia lub w ustalonych ratach, jeśli leczenie się
przedłuŜa),

−

odnotowywanie kredytów na rachunkach,

−

ledzenie niezapłaconych rachunków,

−

przeniesienie kart do odpowiedniej rubryki w zbiorze akt (np. z „NaleŜności" do
„Zakończone").

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Opłaty za usługi

Wydajność kaŜdego przedsiębiorstwa oparta jest na stosunku czasu produktywnego do

nieproduktywnego. Czas produktywny to czas spędzony z pacjentem, za który pobierana jest
opłata. Czas nieproduktywny to czas spędzony z pacjentem, za który opłata nie jest pobierana
(np. dopasowywanie protezy). Niewykorzystany czas to czas między kolejnymi wizytami,
wizytami źle zaplanowanymi i odwołanymi lub zerwanymi. Czas ten musi być zredukowany
do minimum.

Lekarz powinien podać szacunkowy koszt leczenia pacjentowi po badaniu wstępnym

i sporządzeniu  planu  badania.  Pacjent  moŜe  się  zorientować,  czy  stać  go  na  leczenie  i  czy
konieczne  będzie  rozłoŜenie  płatności.  Niektórzy  wolą  płacić  ustaloną  kwotę  w  regularnych
odstępach  i  ich  kartę  naleŜy  oznaczyć  w  taki  sposób.  KaŜdego  miesiąca  wysyłane  jest
przypomnienie o całej kwocie i wysokości płatności spodziewanej w danym czasie. Niektórzy
pacjenci mogą stwierdzić, Ŝe leczenie przekracza ich moŜliwości płatnicze. W takiej sytuacji
powinny być przedyskutowane z lekarzem alternatywne plany leczenia.

Rachunki

Kiedy pacjent płaci naleŜność, musi mieć wystawiony rachunek. Bloczek rachunków lub

rachunek  komputerowy  są  odpowiednie;  kopia  przez  kalkę  lub  kopia  elektroniczna  powinny
być  przechowywane.  Wydawanie  rachunków  i  wprowadzanie  ich  do  karty  pacjenta  razem
z numerem  rachunku,  naleŜy  do  podstawowych  obowiązków  asystentki.  Na  kopii  zaznacza
się, czy rachunek został zapłacony.

Większość gabinetów posiada uprzednio wydrukowane bloczki rachunkowe, do których

naleŜy wprowadzić tylko dane. Niektóre praktyki prowadzą rachunki komputerowe. NaleŜy
poznać system obowiązujący w danym gabinecie.

Wszystkie rachunki powinny:

−

być kolejno ponumerowane i oznaczone datą,

−

podawać nazwisko i adres pacjenta celem identyfikacji, poniewaŜ więcej pacjentów moŜe
nosić to samo nazwisko,

−

wskazywać, jak została dokonana płatność - gotówką czy czekiem (jeśli czekiem, to jego
numer powinien zostać odnotowany),

−

być podpisane przez osobę wystawiającą rachunek
Wszyscy pacjenci muszą otrzymać rachunek niezaleŜnie od sposobu płatności.

Jeśli gabinet korzysta z systemu komputerowego, niezbędne jest właściwe wprowadzenie

danych.  Będą  one  wykorzystywane  do  skalkulowania  danych  praktyki,  a  takŜe  dziennej,
miesięcznej  i  rocznej  księgowości.  Gabinet  będzie  takŜe  miał  procedury  sprawdzające  dane
na  koniec  kaŜdego  dnia  oraz  pewność,  Ŝe  dodatkowe  kopie  są  trzymane  poza  poradnią  na
wypadek zawodności komputera, jego uszkodzenia w poŜarze, kradzieŜy itp.

Kontrola stanu materiałowego

Bardzo waŜnym elementem niezbędnym dla funkcjonowania gabinetu stomatologicznego

jest jego odpowiednie zaopatrzenie w materiały stomatologiczne jak równieŜ zapewnienie im
odpowiedniego sposób przechowywania. Zadanie to często spoczywa na barkach Asysty
stomatologicznej. WaŜne jest, aby odpowiednio o to zadbać.

Zamawianie materiałów

Do składania zamówień przydatna jest ksiąŜka ze spisem materiałów, która pomoŜe

w efektywnych i ekonomicznych zakupach. Powinna ona zawierać szczegóły, takie jak

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

nazwa, producent i ilość (rozmiar) materiałów do zamówienia. Powinna takŜe wskazywać, ile
materiału jest w zapasie, kiedy naleŜy zamawiać ponownie, gdzie zamawiać, jakie mogą być
problemy z dostarczeniem, np. czy dostawca sprowadza towar z zagranicy.

Data przydatności materiałów stomatologicznych powinna być odnotowana w ksiąŜce,

poniewaŜ muszą one być świeŜe i niezanieczyszczone. Powinny takŜe być przedstawione
moŜliwe do uzyskania rabaty za zakup hurtowy.

Jeśli wymagane jest zarządzanie całością zakupów najpraktyczniej prowadzić ksiąŜkę

z luźnymi kartkami.

Powinna ona być podzielona na 4 części:

gabinet,

laboratorium,

biuro,

róŜne.

Materiał

Wielkość

opakowania

Ilość

posiadana

Kiedy

zamówić

Firma

Ilość do

zamówienia

Amalgamat

250 g

500 g

60 g

opakowania

Leki
przeciwbólo
we

2,2 ml

2 pudełka

10 pudełek

Waciki

1000/pudełk

2 pudełka

karton

Igły
jednorazowe

1000/pudełk

4 pudełka

12 pudełek

Klisze
rentgenowski
e

50/opak.

1 opak.

6 opakowań

Materiał

Cena

Data

zamówienia

Nadejście

zamówienia,

data

Data

otrzymania

Uwagi

Amalgamat

Leki
przeciwbólowe

10% rabatu przy

zamówieniach

hartowych

Waciki

Igły
jednorazowe

importowane (dłuŜszy

czas oczekiwania)

Klisze
rentgenowskie

krótki termin

przydatności

Rys. 6. Kartka z ksiąŜki ze spisem materiałów [2]

Asysta moŜe być odpowiedzialna za zamówienie materiałów nie tylko do gabinetu.

Sekretarka-recepcjonistka będzie odpowiedzialna za biuro i zamówienia biurowe typu:
tonery, koperty itp.

Technik dentystyczny będzie odpowiadał za zaopatrzenie laboratorium. W kaŜdym

wypadku ksiąŜka powinna wskazywać, kto jest odpowiedzialny, za jaką część zaopatrzenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Zamówienia  są  często  skomputeryzowane,  moŜna  ich  dokonywać  przez  telefon  do
przedstawiciela  firm  zaopatrujących  stomatologów,  Internet  lub  faksem.  Wszystkie
zamówienia  powinny  być  duplikowane,  a  oryginał  oddany  osobie  zaopatrującej  gabinet  lub
oznaczone: „zamówiono telefonicznie", na potwierdzeniu zamówienia lub fakturze.

Przechowywanie materiałów

Właściwy system przechowywania materiałów jest konieczny, aby wyeliminować

niespodziewane braki. Półki, nie głębsze niŜ 200–300 mm, pozwalają uporządkować zapasy
starannie, na linii wzroku, w porządku, w jakim są stosowane, np. materiały do wypełnień:
amalgamat, Ŝywice kompozytowe, podkłady, itd.

−

Półki powinny być oznaczone, aby ułatwić sprawdzanie stanu magazynowego.

−

Na drzwiach zewnętrznych szafki z materiałami zapasowymi powinny być
przymocowane kartki z ksiąŜki zamówień na odpowiednie materiały.

−

Drobne przedmioty, takie jak np. wiertła, mogą być przechowywane w płytkich
pojemnikach z przegrodami.

−

Przedmioty w małych ilościach mogą być przechowywane na wąskich półkach
w drzwiach szafki.

−

Kiedy pojawia się nowy materiał powinien on być oznaczony datą i umieszczony za
innymi materiałami, aby starszy produkt został zuŜyty wcześniej. Niedopełnienie tego
obowiązku sprawi, Ŝe niektóre materiały mogą być przetrzymywane przez lata, stając się
bezuŜyteczne lub nawet groźne.

−

NaleŜy pamiętać, Ŝe niektóre materiały wyciskowe mają bardzo krótki okres
przydatności;

−

Antybiotyki i klisze rentgenowskie są zazwyczaj oznaczone datą przydatności i najlepiej
jest przechowywać je w lodówce.

−

NaleŜy zawsze sprawdzić instrukcje producenta dotyczące przechowywania.

Kiedy przyjmuje się pracę, zawierana jest umowa z pracodawcą. MoŜe być ona ustna lub

pisemna. Umowa określa warunki pracy i sposób wypłaty naleŜności. Po podpisaniu
kontraktu zarówno pracodawca, jak i pracownik przyjmują pewne zobowiązania.

Lista obecności

Wymaganiem prawnym jest prowadzenie przez kaŜdego pracodawcę ewidencji czasu

pracy, który podlega kontroli Państwowej Inspekcji Pracy. To zapewnia wypłacanie
właściwego wynagrodzenia pracownikowi za przepracowane godziny, a warunki pracy
podlegają stałej kontroli. Pracodawca odpowiada za terminowe wpisy do księgi.

4.2.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Jakie są cechy charakterystyczne dokumentacji sprawozdawczej?

Do czego słuŜy dokumentacja profilaktyczna?

Zdefiniuj i opisz dokumentację pomocniczą?

Jakie są

ajczęściej sporządzane dokumenty pomocnicze zewnętrzne w praktyce

stomatologicznej?

Jakie są

ajczęściej sporządzane dokumenty pomocnicze

ewnętrzne w praktyce

stomatologicznej?

Jakie obowiązki z zakresu dokumentacji finansowej naleŜą asystentki stomatologicznej?

Jakie są obowiązki związane z rachunkami?

Jak naleŜy przechowywać materiały?

W jaki sposób kontroluje się ilość i zapotrzebowanie na materiały?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.2.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Na podstawie zdobytej wiedzy uzupełnij poniŜszy arkusz ćwiczeniowy. W puste miejsca

wpisz wzory druków (Mz/ST) dokumentacji sprawozdawczej.

Dokumentacja sprawozdawcza:

Wzory druków (Mz/ST):

bieŜącą (wewnętrzną) dzienna ewidencja
pacjentów

miesięczne zestawienie (wewnętrzne)

roczne sprawozdanie poradni
stomatologicznej

roczne sprawozdanie szkolnej poradni
ortodontycznej

roczne sprawozdanie pracowni protetycznej

roczne sprawozdanie poradni ortodontycznej

roczne sprawozdanie poradni chirurgii
stomatologicznej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

zapoznać się z materiałem nauczania,

przeczytać uwaŜnie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym,

uzupełnić arkusz ćwiczeniowy,

zaprezentować wykonane ćwiczenie,

dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

–

zeszyt lub arkusz ćwiczeniowy,

–

materiały piśmiennicze,

–

poradnik dla ucznia.

Ćwiczenie 2

Na podstawie zdobytej wiedzy uzupełnij poniŜszy arkusz ćwiczeniowy, scharakteryzuj

właściwy system przechowywania materiałów.

Lp.

Wymień najwaŜniejsze według ciebie elementy właściwego systemu

przechowywania materiałów

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

zapoznać się z materiałem nauczania,

przeczytać uwaŜnie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym,

uzupełnić arkusz ćwiczeniowy,

zaprezentować wykonane ćwiczenie,

dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

WyposaŜenie stanowiska pracy:

–

zeszyt lub arkusz ćwiczeniowy,

–

materiały piśmiennicze,

–

poradnik dla ucznia.

Ćwiczenie 3

Na podstawie zdobytej wiedzy wyjaśnij, na czym polega prowadzenie dokumentacji

finansowej w gabinecie stomatologicznym.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

zapoznać się z materiałem nauczania,

zastanowić się nad zdaniem zawartym w poleceniu,

w zeszycie lub na kartce omówić na czym polega prowadzenie dokumentacji finansowej
w gabinecie stomatologicznym,

zaprezentować wykonane ćwiczenie,

dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

–

zeszyt lub arkusz ćwiczeniowy,

–

materiały piśmiennicze,

–

poradnik dla ucznia.

4.2.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

scharakteryzować dokumentację sprawozdawczą?

wymienić, co naleŜy do właściwej dokumentacji profilaktycznej?

opisać dokumentację pomocniczą?

wyjaśnić, jak naleŜy przechowywać materiały?

wymienić, jakie są najczęściej sporządzane dokumenty pomocnicze
zewnętrzne w praktyce stomatologicznej?

określić, jakie są najczęściej sporządzane dokumenty pomocnicze
wewnętrzne w praktyce stomatologicznej?

wymienić jakie obowiązki z zakresu dokumentacji finansowej naleŜą
asystentki stomatologicznej?

wymienić obowiązki związane z rachunkami?

wyjaśnić, w jaki sposób kontroluje się ilość i zapotrzebowanie na
materiały?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

5. SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ

INSTRUKCJA DLA UCZNIA

Przeczytaj uwaŜnie instrukcję.

Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi.

Zapoznaj się z zestawem zadań testowych.

Test zawiera 21 zadań. Do kaŜdego zadania dołączone są 4 moŜliwości odpowiedzi.
Tylko jedna jest prawidłowa.

Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce
znak X. W przypadku pomyłki naleŜy błędną odpowiedź zaznaczyć kółkiem, a następnie
ponownie zakreślić odpowiedź prawidłową.

Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania.

Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie Ci sprawiało trudność, wtedy odłóŜ jego rozwiązanie
na później i wróć do niego, gdy zostanie Ci wolny czas.

Na rozwiązanie testu masz 40 minut.

Powodzenia!

ZESTAW ZADAŃ TESTOWYCH

Podstawą ewidencji pacjentów jest ich rejestracja, polegająca na załoŜeniu dokumentacji
medycznej indywidualnej pacjenta, w skład której wchodzą
a)

koperta poradni (stomatologicznej).

karta choroby poradni stomatologicznej.

skorowidz, wykaz pacjentów danej poradni.

wszystkie odpowiedzi są poprawne.

Dokumentacja ewidencyjna pacjentów nie moŜe być prowadzona w systemie
a)

alfabetycznym.

punktowym.

terytorialnym.

komputerowym.

Wadą komputerowego systemu prowadzenia dokumentacji medycznej jest
a)

moŜliwość prowadzenia dokumentacji niemedycznej.

moŜliwością korekt bez skreśleń.

koszt zakupu i wdroŜenia sieci komputerowej w skali zakładu opieki zdrowotnej.

czas sporządzania dokumentacji medycznej zarówno indywidualnej jak i zbiorczej.

Dokumentację ewidencyjną nie gromadzi się i nie przechowuje w postaci
a)

kartoteki punktowej.

kartoteki biernej.

kartotek archiwum.

kartotek zbiorczych.

Niewłaściwy system umawiania wizyt w gabinecie lekarskim powoduje
a)

nieprzekraczanie liczby godzin pracy w ciągu dnia.

przyjmowanie pacjentów o czasie.

uniknięcie pośpiechu, zminimalizowanie stresu.

powstanie nieproduktywnego czasu pracy.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Do ksiąŜek zapisowych naleŜą
a)

ksiąŜki w formie notesu w twardej oprawie.

ksiąŜki z luźnymi kartkami pokazujące cały tydzień pracy.

ksiąŜki w komputerowych systemach planowania.

wszystkie odpowiedzi są prawidłowe.

Do zalet systemu terytorialnego nie naleŜy
a)

łatwość, prostota sporządzania i prowadzenia z jednoczesną łatwością weryfikacji.

moŜliwość oceny epidemiologicznej z wdroŜeniem skutecznych procedur
zapobiegawczych.

zmienność kryteriów – zmienne adresy zamieszkania.

dostępność terytorialna środowiska w działaniach oświatowych, promocyjnych,
profilaktycznych.

WskaŜ odpowiedź poprawną dotyczącą systemów ewidencyjnych
a)

układ alfabetyczny to układ wg daty urodzenia, w systemie PESEL.

układ chronologiczny to tzw. układ ksiąŜki telefonicznej.

układ cyfrowy jest to układ wg wg daty urodzenia, w systemie PESEL.

układ terytorialny to układ wg miejsca zamieszkania, jest to tzw. układ ksiąŜki
meldunkowej.

Prawdą jest, Ŝe
a) dokumentacja wewnętrzna, w postaci zleceń lub skierowań pozostaje w zakładzie,

który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.

b) dokumentacja zewnętrzna przechowywana w zakładzie, w którym została

sporządzona.

c) kierownik zakładu jest odpowiedzialny za stworzenie warunków organizacyjnych

i technicznych przechowywania dokumentacji.

d) sposób i miejsce przechowywania bieŜącej dokumentacji wewnętrznej określa

ustawa.

10.

Dokumentacja medyczna zbiorcza zawiera
a)

numer kolejny wpisu.

datę wpisu.

identyfikatory pacjenta.

wszystkie powyŜsze odpowiedz są poprawne.

11.

WskaŜ, która odpowiedź jest poprawna
a)

kartoteka bierna dotyczy pacjentów którzy zmienili rejon, miejsce zamieszkania.

kartoteka zbiorcza dotyczy pacjentów którzy zmienili rejon, miejsce zamieszkania.

kartoteka archiwum dotyczy pacjentów zgłaszających się do zakładu leczniczego,
np. po pomoc doraźną.

kartoteka rejonów przechowywanych przez 10 lat od chwili ich przekazania
z poradni.

12.

Karta choroby poradni stomatologicznej powinna zawierać
a)

identyfikatory poradni.

identyfikatory pacjenta.

porady ambulatoryjne.

wszystkie odpowiedzi są poprawne.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

13.

Do właściwej dokumentacji profilaktycznej, w której zapisuje się profilaktyczne
działania zespołu stomatologicznego zaliczamy
a)

kartę fluoryzacji – Mz/St-15.

wykaz uczniów objętych planowym leczeniem – Mz/St-1, załączniki – informacje
o lakowanych zębach stałych i lakierowaniu zębów stałych.

odpowiedzi a i b są poprawne.

adna z wymienionych odpowiedzi nie jest poprawna.

14.

Do dokumentów wewnętrznych prowadzonych na potrzeby organów kontrolnych bądź
w celu usprawnienia funkcjonowania poradni nie naleŜy
a)

zeszyt pracy lampy UV biosterylizacyjnej.

opinia lekarska.

zeszyt sterylizacji materiałów i bielizny operacyjnej.

ksiąŜka pracy aparatu rtg.

15.

Na jakie cztery grupy powinna być podzielona ksiąŜka słuŜąca do zamawiania
materiałów
a)

gabinet, laboratorium, biuro, róŜne.

gabinet, laboratorium, biuro, dom.

gabinet, poczekalnia, biuro, róŜne.

gabinet, laboratorium, poczekalnia, dom.

16.

Asysta stomatologiczna moŜe być zobowiązana do
a)

zarządzania przekazywaniem otrzymanych pieniędzy.

przekazywania szacunkowych kosztów i sposobów płatności.

wystawiania rachunków pacjentom.

wszystkie powyŜsze odpowiedzi są poprawne.

17.

Do dokumentacji sprawozdawczo-profilaktycznej naleŜą
a)

sprawozdanie z lakowania na terenie ZOZ.

informacja dotycząca lakierowania zębów u dzieci na terenie województwa.

adna odpowiedź nie jest poprawna.

wszystkie powyŜsze odpowiedzi są poprawne.

18.

Ewidencja pacjentów to
a)

uporządkowany, według określonego kryterium, rejestr dokumentacji medycznej
indywidualnej prowadzony w systemie centralnym (dla całego zakładu opieki
zdrowotnej) lub wewnętrznym (oddzielnie na potrzeby kaŜdej poradni i gabinetu).

uporządkowany, według określonego kryterium, rejestr dokumentacji medycznej
indywidualnej prowadzony tylko i wyłącznie w systemie centralnym.

uporządkowany, według określonego kryterium, rejestr dokumentacji medycznej
indywidualnej prowadzony tylko i wyłącznie w systemie wewnętrznym.

dowolny rejestr pacjentów, który niszczony jest co roku.

19.

Do najczęściej sporządzanych dokumentów pomocniczych zewnętrznych w praktyce
stomatologicznej nie naleŜą
a)

skierowania, np. konsultacyjne.

skierowania na badania diagnostyczne.

wezwania.

wywiady.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

20.

Obowiązki asystentki stomatologicznej związane z rachunkami nie dotyczą
a)

odnotowywanie wizyt i opłat po kaŜdym etapie leczenia.

odnotowywanie kredytów na rachunkach.

odpowiedź a i b jest poprawna.

asystentka stomatologiczna nie moŜe wykonywać powyŜszych czynności.

21.

WskaŜ odpowiedź poprawną
a)

nie ma potrzeby sprawdzania instrukcji producenta dotyczącej przechowywania
materiałów poniewaŜ wszystkie materiały mają taką samą datę waŜności.

antybiotyki i klisze rentgenowskie są zazwyczaj oznaczone datą przydatności
i najlepiej jest przechowywać je w lodówce.

kiedy pojawia się nowy materiał powinien on być wyjęty z opakowania
i umieszczony przed innymi materiałami.

umowa zawierana z pracodawcą moŜe być ustna.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

KARTA ODPOWIEDZI

Imię i nazwisko ................................................................................................

Prowadzenie dokumentacji administracyjnej

Zakreśl poprawną odpowiedź.

zadania

Odpowiedź

Punkty

Razem:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

6. LITERATURA

Jańczuk Z.: Podręcznik dla asystentek i higienistek stomatologicznych. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 1999

Leah Vern Burnett: Asystowanie w stomatologii. Podręcznik dla asyst i higienistek
stomatologicznych. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Wrocław 2005

www.3bsoftware.pl/gs40.html

www.dentalshop.com.pl/index.php?action=details&pid=556&cid=137