Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego
Badanie jamy brzusznej, układu płciowego
i układu nerwowego
1. Badanie fizykalne jamy brzusznej
1.1. Oglądanie
1.2. Obmacywanie
1.3. Opukiwanie
1.4. Osłuchiwanie
2. Ocena narządów płciowych
2.1. Stadia rozwoju narządów żeńskich
2.2. Stadia rozwoju narządów męskich
2.3. Badanie narządów płciowych
3. Ocena układu nerwowego:
3.1. Badanie nerwów czaszkowych
3.2. Badanie objawów oponowych
4. Dokumentacja kliniczna pacjenta
4.1. Dokumentacja ambulatoryjna
4.2. Dokumentacja szpitalna
Wstęp
W module tym poznamy kolejne elementy badania fizykalnego. Dowiemy się, w jaki
sposób ocenić stan jamy brzusznej, układu moczopłciowego i nerwowego oraz na co
zwracać szczególną uwagę, by rozpoznać patologie. Zapoznamy się także
z zagadnieniami związanymi z prowadzeniem dokumentacji medycznej
ambulatoryjnej i szpitalnej.
1
Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego
1. Badanie fizykalne jamy brzusznej
Badanie fizykalne jamy brzusznej przeprowadza się zaczynając od oglądania,
przechodząc następnie do obmacywania, opukiwania i na końcu do osłuchiwania.
Kolejność tę należy zmienić, jeśli pacjent zgłasza się z bólami brzucha. Wtedy
zaczyna się od badania, które nie sprawia pacjentowi bólu, a potem przechodzi się
stopniowo do badań bardziej bolesnych, a zatem: najpierw przeprowadzamy
oglądanie, osłuchiwanie, opukiwanie i na końcu badanie palpacyjne powierzchowne
oraz głębokie.
1.1. Oglądanie
Oglądanie jamy brzusznej może pozwolić na zlokalizowanie zmian w określonej
okolicy anatomicznej. Podział na okolice jamy brzusznej jest zgodny z liniami
anatomicznymi. W omawianym badaniu zwraca się uwagę na szereg elementów.
Możemy tu wymienić: skórę; podściółkę tłuszczową; przepukliny; naczynia
krwionośne — przy czym obserwujemy ich stan rozszerzenia i napełnienia; blizny —
z szczególnym uwzględnieniem ich wyglądu, lokalizacji i wielkości; ruchy robaczkowe
jelit, a także symetrię i wysklepienie jamy brzusznej; pępek; rozstęp mięśni prostych;
okolice pęcherza moczowego oraz odbytu. Niektóre wymienione elementy badania
jamy brzusznej wymagają dokładniejszego omówienia.
Ocenia symetrii koncentruje się na sprawdzeniu, czy nie występują patologie
w postaci guzów czy zniekształceń. W badaniu wysklepienia jamy brzusznej,
przeprowadzanym u leżącego pacjenta, sprawdzamy jej stosunek do poziomu klatki
piersiowej. Wysklepienie oceniamy jako prawidłowe, jeśli znajduje się ono nieco
poniżej klatki lub na jej
poziomie
.
Przyczyną znacznie obniżonego poziomu brzucha
może być wyniszczenie bądź odwodnienie. Wysklepienie powyżej poziomu widoczne
jest, gdy występują takie stany chorobowe, jak: wzdęcia jelit, powiększenie narządów
miąższowych, jelito olbrzymie, płyn w jamie otrzewnowej, guz. Duży brzuch
obserwuje się w krzywicy i otyłości. Fizjologicznie wysklepienie brzucha powyżej
2
Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego
poziomu klatki piersiowej występuje u noworodków i niemowląt, a powodem tego są
duże narządy miąższowe.
Na pępek zwracamy szczególną uwagę u noworodków, gdzie może wystąpić
sączenie lub zaczerwienienie. Kikut pępowiny odpada około 7 dnia życia,
pozostawiając różowe i wilgotne dno pępka. Jest to miejsce, które wymaga
specjalnej higieny, bowiem właśnie stąd łatwo szerzą się infekcje. Pępek może być
miejscem przepukliny zarówno u noworodków, jak i osób w każdym innym wieku.
Rozstęp mięśni prostych brzucha jest często przyczyną pojawienia się przepukliny
kresy białej.
W badaniu jamy brzusznej oceniamy również układ moczowy. Szczególną uwagę
zwraca się na okolicę podbrzusza środkowego (jej uwypuklenie nad spojeniem
łonowym) oraz okolicę lędźwiową (uwypuklenie). Uwagę powinny zwrócić obrzęki,
których lokalizacja jest zależna od pozycji ciała pacjenta.
W okolicy odbytu sprawdzamy, czy nie ma takich patologii, jak: odparzenia,
przeczosy
,
owsiki, wyprzenia, polipy lub guzy krwawnicze.
1.2. Obmacywanie
Wyróżniamy dwa rodzaje obmacywania brzucha: powierzchowne i głębokie.
Badanie powierzchowne pozwala zorientować się, gdzie zlokalizowany jest ból,
kierujemy się w tym przypadku mimiką pacjenta. Bóle brzucha mogą pojawiać się
w chorobach, które przebiegają poza jamą brzuszną, np. dzieje się tak w anginach,
zapaleniu płuc, zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. Sprawdzamy napięcie
mięśniowe, które może być prawidłowe, podwyższone (przy zapaleniu wyrostka
robaczkowego w ograniczonym miejscu) lub obniżone (np. w krzywicy). Oceniamy
także wrota przepuklin, przy czym możemy wymienić przepukliny: brzuszne,
3
Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego
pachwinowe, pępkowe i mosznowe. Zwracamy uwagę na wielkość i lokalizację
guzów.
Objawy otrzewnowe badane są przy pomocy objawów: Rowsinga, Blumberga,
Jaworskiego. Gdy wymienione objawy są dodatnie, świadczy to o zapaleniu
otrzewnej.
W badaniu głębokim zwracamy uwagę na narządy miąższowe, czyli wątrobę,
śledzionę, żołądek, jelita i nerki.
Wątroba położona jest w prawym podżebrzu pod łukiem. U małych dzieci może ona
wystawać spod łuku około 1–2 cm, a u dzieci starszych do 1 cm, natomiast
u dorosłych schowana jest pod łukiem. Jest to narząd posiadający ruchomość
oddechową, co wykorzystywane jest podczas badania palpacyjnego. Jej
powiększenie obserwuje się w wirusowym zapaleniu (wzw), mononukleozie,
niewydolności krążenia, żółtaczce, bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, ziarnicy,
chorobach układowych. Powiększa się w kierunku prawego dołu biodrowego, a więc
w dół, dlatego też właśnie od tego miejsca (prawe podbrzusze) rozpoczyna się
badanie. Oceniamy nie tylko, ile centymetrów wątroba wystaje spod łuku, ale też
brzeg wątroby, sprawdzając, czy jest ostry, zaokrąglony, nierówny, czy bolesny.
Badanie objawu Chełmońskiego, tzw. objawu wstrząsania, przeprowadza się, gdy
jest podejrzenie stanu zapalnego pęcherzyka żółciowego.
Śledziona to kolejny narząd miąższowy posiadający ruchomość oddechową, którą
wykorzystujemy w trakcie badania. Jej powiększenie ma te same przyczyny jak
w przypadku wątroby. Śledziona powiększa się dośrodkowo — w kierunku pępka
oraz w dół — w kierunku prawego dołu biodrowego, z tego powodu badanie
śledziony zaczyna się od dołu, przesuwając dłoń od linii pośrodkowej ciała od
pęcherza moczowego i w kierunku lewego podżebrza.
Żołądek badamy dotykając nadbrzusze, co głównie pozwala stwierdzić bolesność
uciskową (np. w przerostowym zwężeniu odźwiernika, chorobie wrzodowej).
4
Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego
Badając jelita zwracamy uwagę na okrężnicę (jej poszczególne części: wstępującą,
poprzeczną, zstępującą), kątnicę, okolicę wyrostka robaczkowego oraz esicę. Ocenia
się bolesność, stan wypełnienia jelit — zaleganie mas kałowych.
W badaniu nerek można wyczuć ich dolny biegun, ocenić bolesność, obecność
guzów. Bada się objaw bolesności na wstrząsanie (tzw. objaw Goldflama
bezpośredni lub pośredni) obustronnie. W warunkach fizjologicznych jest on ujemny,
dodatni przy stanach zapalnych nerek.
1.3. Opukiwanie
Opukując jamę brzuszną zwracamy uwagę na
odgłos opukowy. Ponieważ
w jelitach znajdują się gazy, prawidłowy odgłos powinien być bębenkowy. Odgłos
metaliczny pojawia się, gdy występuje wzdęcie. Natomiast przytłumiony
(stłumiony) występuje, jeśli w otrzewnej znajduje się płyn bądź guzy, powiększone są
narządy miąższowe (wątroba, śledziona) czy nadmiernie wypełniony jest pęcherz
moczowy (wystaje ponad spojenie łonowe).
Wykorzystując opukiwanie, należy umieć różnicować obecność płynu w jamie
otrzewnowej, czy jest wolny, czy też otorbiony. Brzuch opukujemy u pacjenta
pozostającego w pozycji leżącej na plecach, a następnie układamy badanego na
jednym z boków i powtarzamy opukiwanie. Porównujemy obie części badania — gdy
mamy do czynienia z wolnym płynem, to zmienia się wówczas miejsce
przytłumionego odgłosu. Zaś jeśli płyn jest otorbiony, to zmiana pozycji nie powoduje
zmiany miejsca odgłosu opukowego.
Jamę brzuszna opukuje się wzdłuż typowych linii anatomicznych: pośrodkowej ciała,
w przedłużeniu linii środkowoobojczykowych oraz w liniach przebiegajacych
prostopadle do linii wyżej wymienionych.
5
Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego
1.4. Osłuchiwanie
Osłuchiwaniem bada się perystaltykę jelit. Jeśli perystaltyka jest prawidłowa, to
słyszalne są kruczenia lub przelewania, zaś w
biegunkach może być ona
przyśpieszona. Jeśli mamy do czynienia z niedrożnością porażenną, wówczas nad
całą jamą brzuszną jest cisza — nie ma żadnych słyszalnych ruchów jelitowych.
W niedrożności mechanicznej powyżej przeszkody słyszalna jest bardzo żywa
perystaltyka, poniżej przeszkody jest cisza spowodowana zatrzymaniem perystaltyki
jelit.
Miejsca osłuchiwania jamy brzusznej odpowiadają miejscom ich opukiwania.
6
Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego
2. Ocena narządów płciowych
Do oceny stopnia rozwoju płciowego służy skala Tannera. Pozwala ona ocenić fazę
rozwoju płciowego w zależności od płci i wieku. Brane są w niej pod uwagę: stopień
rozwoju narządów płciowych męskich, rozwój owłosienia łonowego w zależności od
płci i rozwój gruczołów piersiowych.
2.1. Stadia rozwoju narządów żeńskich
Gruczoły piersiowe
Wyróżniamy następujące stadia rozwoju gruczołów piersiowych:
I (M
1
) — Sutek jest płaski. Brodawka jest nieznacznie uniesienia ponad otoczkę,
średnica otoczki jest mała, zabarwiona różowo, tak jak u małego dziecka.
II (M
2
) — Sutek ma postać pączka lub brodawkową. Otoczka jest uniesiona i wraz
z brodawką tworzy niewielką wyniosłość, przy czym zaznacza się słaba
pigmentacja. Czasem może towarzyszyć temu niewielkie bolesne
obrzmienie otoczki i brodawki
III (M
3
) — Na skutek gromadzenia się tkanki tłuszczowej pojawia się niewielki, dość
stromy pagórek tworzący pierś. Otoczka unosi się ponad pagórkiem piersi
oraz zaznacza się pigmentacja otoczki i brodawki.
IV (M
4
) — Wykształcona pierś dziewczęca. Obok tkanki tłuszczowej pojawiają się
zraziki gruczołowe. Brodawka wystaje ponad poziom piersi, a otoczka
zaczyna się spłaszczać, ale podobnie jak brodawka ma ciemne
zabarwienie związane z pigmentacją.
V (M
5
) — Ostateczne, pełne wykształcenie sutków.
7
Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego
Istnieje duże zróżnicowanie osobnicze wielkości i kształtu piersi. Pierś może być:
mała płaska (tzw. tarczowata), okrągła i kształtu gruszki (duża, zwisająca). Wielkość
piersi nie jest jednoznaczna z jej dojrzałością.
Owłosienie łonowe
Wyróżniamy następujące stadia rozwoju owłosienia łonowego u dziewcząt:
I (P
1
) — Nie stwierdza się owłosienia w okolicy sromu lub widoczny jest meszek
(lanugo) jak u dziecka.
II (P
2
) — Pojawiają się pojedyncze, słabo pigmentowane, proste włosy wzdłuż warg
sromowych dużych.
III (P
3
) — Dalszy wzrost rzadkich, bardziej pigmentowanych, twardszych, lekko
skręconych włosów w okolicy warg sromowych większych i ponad
spojeniem łonowym.
IV (P
4
) — Pojawia się owłosienie gęstsze, pigmentowane, skręcone, przypomina typ
dojrzały lecz zajmuje mniejsza powierzchnię niż u osobników dorosłych.
V (P
5
) — Owłosienie jest gęste, silnie przebarwione, twarde, skręcone. Zajmuje
powierzchnię w kształcie trójkąta, którego podstawa skierowana jest ku
górze. Jest to pełny obraz owłosienia typu żeńskiego (nie przechodzi ono
na uda).
Rysunek 1. Wzorce oceny stadiów rozwoju owłosienia łonowego u dziewcząt
(wg skali Tannera P)
Pierwszym etapem rozwoju dojrzewania płciowego u dziewcząt jest rozwój sutków,
następnie rozwój owłosienia łonowego, a potem pachowego, które wykazuje dużą
zmienność i w ocenie wieku płciowego nie jest stosowane.
8
Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego
2.2. Stadia rozwoju narządów męskich
Narządy płciowe
Wyróżniamy następujące stadia rozwoju narządów płciowych:
I (G
1
) — Faza dziecięca. Jądra, prącie i moszna mają podobne proporcje i wielkość
jak u dziecka.
II (G
2
) — Następuje powiększenie wymiarów jąder i wydłużenie moszny. Zaznacza
się ścieńczenie i słaba pigmentacja skóry moszny. Towarzyszy temu
niewielkie powiększenie wymiarów prącia.
III (G
3
) — Następuje dalsze zwiększenie wymiarów prącia, szczególnie na długość,
oraz dalszy wzrost jąder. Bardziej intensywna staje się pigmentacja skóry
moszny. Zwykle długość prącia jest mniejsza niż długość moszny.
IV (G
4
) — Wymiary prącia ulegają dalszemu zwiększeniu — szczególnie w obwodzie.
Jądra i moszna stają się większe niż w poprzednim stadium. Wyraźnie
nasileniu ulega pigmentacja skóry moszny. Długość prącia zbliżona jest do
długości worka mosznowego.
V (G
5
) — Wielkość i wygląd genitaliów jest podobna jak u dorosłego mężczyzny.
G
1
G
2
G
3
G
4
G
5
Rysunek 2. Wzorce oceny rozwoju narządów płciowych u chłopców
(wg skali Tannera G)
Owłosienie łonowe
Możemy wymienić pięć stadiów rozwoju owłosienia łonowego u chłopców:
I (P
1
) — Brak owłosienia łonowego, meszek (lanugo) jak u dziecka.
9
Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego
II (P
2
) — Pojawia się początkowe owłosienie, pojedyncze proste włosy w okolicy
podstawy prącia.
III (P
3
) — Owłosienie jest wyraźne, lekko skręcone.
IV (P
4
) — Owłosienia staje się podobne do owłosienia osobników dojrzałych, zajmuje
jednak znacznie mniejszą powierzchnię, nie obejmuje wewnętrznej
powierzchni ud.
V (P
5
) — Owłosienie staje się takie jak u osobników dojrzałych i przechodzi na
wewnętrzną powierzchnię ud.
P
1
P
2
P
3
P
4
P
5
Rysunek 3. Wzorce oceny stadiów rozwoju owłosienia łonowego u chłopców
(wg skali Tannera P)
2.3. Badanie
Badając narządy płciowe zwraca się uwagę na odpowiedni stopień rozwoju
w zależności od płci i wieku.
U dziewcząt ocenia się:
— stan błony śluzowej krocza (przekrwienie),
— wydzielinę (obfitość i jej rodzaj),
— stan zapalny przedsionka pochwy (zaczerwienienia),
— prawidłowość budowy,
— wargi sromowe (u wcześniaków wargi sromowe większe nie przykrywają warg
sromowych mniejszych),
— ujście cewki moczowej.
10
Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego
U chłopców oceniamy:
— obecności jąder w mosznie (u wcześniaków stwierdza się ich brak, fizjologicznie
lewe jądro położone jest niżej),
— prącie,
— odprowadzanie napletka (fizjologiczna stulejka występuje do końca 1 roku życia),
— ujście zewnętrzne cewki moczowej (patologiczne jest np. spodziectwo),
— stan zapalny (zaczerwienienia),
— wodniaki jąder,
— guzy jąder.
11
Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego
3. Ocena układu nerwowego
Badanie układu nerwowego rozpoczynamy w momencie pierwszego kontaktu
z pacjentem. Obserwujemy jego zachowanie, zorientowanie w czasie i przestrzeni,
a więc oceniamy jego świadomość.
3.1. Badanie nerwów czaszkowych
Badanie nerwów czaszkowych przeprowadza się przy badaniu głowy, ściślej przy
badaniu poszczególnych narządów zmysłów, a więc narządu wzroku (ostrość wzroku
i ruchomość gałek ocznych), słuchu i równowagi, smaku; a także jamy ustnej
(wysuwanie języka, napinanie się łuków podniebiennych, symetria języczka i tylnej
ściany gardła). Badając twarz oceniamy nerwy twarzowe (bolesność ujść gałązek
nerwu trójdzielnego). Nerwy czaszkowe oznaczone są liczbami rzymskimi od I do XII:
I węchowy,
II wzrokowy,
III okoruchowy,
IV bloczkowy
V odwodzący
VI trójdzielny,
VII twarzowy,
VIII słuchowy,
IX językowo-gardłowy,
X błędny,
XI dodatkowy,
XII podjęzykowy.
Rozwój czynności nerwowych i psychicznych zależy od rozwoju ośrodkowego układu
nerwowego. Osiągnięcie wyższego stopnia rozwoju mózgu powoduje, że dziecko jest
w stanie pokonać kolejne etapy rozwoju, takie jak:
12
Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego
— swobodne odwracanie się z brzucha na plecy i odwrotnie;
—siadanie, wstawanie i chodzenie,
— dalszy stopniowy rozwój chwytności ręki (od chwytu małpiego do pęsetowego),
— rozwój mowy: biernej (rozumienie) i czynnej (mówienie).
Prawidłowe przyrosty obwodu czaszki świadczą o prawidłowym rozwoju mózgu —
dotyczy to zwłaszcza dzieci najmłodszych (noworodków i niemowląt).
Fizjologiczne odruchy występujące w pierwszych miesiącach życia zanikają w miarę
prawidłowego rozwoju dziecka. Możemy tu wymienić odruchy:
— ssania,
— Moro (reakcja na hałas, uderzenie, wstrząśnienie),
— szukania sutka (ryjkowy),
— chwytny (małpi),
— skręcania tułowia i podparcia.
3.2. Badanie objawów oponowych
Ważnym problemem jest znajomość patologicznych odruchów oponowych. Mogą
one towarzyszyć zmianom ośrodkowego układu nerwowego. Należy zaznaczyć, że
objawy te nie zawsze występują u najmłodszych dzieci.
Objawy oponowe, które badamy to:
— Objaw sztywności karku: w badaniu tym głowę pacjenta, pozostającego
w pozycji leżącej, przygina się do klatki piersiowej i ocenia dzielącą je odległość.
Jeśli głowa nie dotyka przedniej ściany klatki piersiowej, wtedy jest to objaw
dodatni, zaś gdy dotyka — ujemny.
— Objaw Brudzińskiego karkowy (inaczej: górny): głowę badanego, pozostającego
w pozycji leżącej, przygina się energicznie do klatki piersiowej i gdy objaw jest
dodatni, to następuje przygięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych
i kolanowych.
13
Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego
— Objaw Brudzińskiego łonowy (inaczej: dolny): objaw dodatni obserwujemy, gdy
ucisk na spojenie łonowe powoduje zgięcie kończyn dolnych w stawach
biodrowych i kolanowych.
— Objaw Kerniga: przy próbie wyprostowania kończyny dolnej zgiętej w stawie
biodrowym i kolanowym wstępuje opór i ból w kręgosłupie.
W niektórych chorobach ogólnych (zlokalizowanych poza ośrodkowym układem
nerwowym), np. przebiegających z wysoką temperaturą, może wystąpić tzw.
podrażnienie opon mózgowo-rdzeniowych (łac. meningismus).
14
Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego
4. Dokumentacja kliniczna pacjenta
4.1. Dokumentacja ambulatoryjna
Dokumentacja ambulatoryjnej historii choroby prowadzona jest przez lekarza
pierwszego kontaktu lub lekarza rodzinnego. Oprócz stron z danymi osobowymi
zawiera ona:
— opisy wizyt (przyczyna zgłoszenia się pacjenta z problemem zdrowotnym),
— opis badania fizykalnego przeprowadzonego w dniu zgłoszenie się pacjenta,
— wpisy zleconych badań dodatkowych,
— zalecenia lekarskie,
— leczenie (nazwy leków, dawki, długość ich podawania),
— adnotacje skierowań wydanych do szpitala lub specjalisty.
Ponadto prowadzone są inne dokumentacje, takie jak karty szczepień, w których
zaznacza się rodzaj szczepionki (jej nazwę), dawkę i sposób podania oraz dokładną
datę wykonania danego szczepienia.
Dane te zawarte są także w książeczkach zdrowia dziecka. Książeczki te zakładane
są już w szpitalu i zawierają podstawowe dane dotyczące dziecka w momencie
urodzenia: płeć, wysokość ciała, masa ciała, obwody głowy i klatki piersiowej, ocenę
stanu noworodka w skali Apgar. Zaznacza się również pobranie niektórych
obowiązkowych badań skriningowych, takich jak badanie krwi na fenyloketonurię
i niedoczynność tarczycy. W miarę dalszego rozwoju dziecka do książeczki tej
wpisywane są kolejne szczepienia (zgodnie z kalendarzem szczepień), wpisuje się
wartości różnych parametrów dotyczących zarówno rozwoju fizycznego, jak
i psychicznego dziecka.
15
Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego
4.2. Dokumentacja szpitalna
Dokumentacja szpitalna, czyli druk historii choroby, wypełniana jest w izbie przyjęć
danego szpitala. Podstawą do jej założenia jest skierowanie na leczenie szpitalne lub
— w nagłej sytuacji — zagrożenie życia pacjenta. Po wypełnieniu strony
„paszportowej”, a więc danych osobowych chorego, po ocenie skierowania
i kwalifikacji do leczenia w oddziale o odpowiednim profilu — zbierany jest wywiad
lekarski dotyczący głównych dolegliwości i chorób, które chory przebył
w przeszłości.
Pacjent jest badany w izbie przyjęć, a następnie w oddziale przez lekarza dyżurnego
oddziału. Wydane zostają zalecenia dotyczące pielęgnacji chorego, pobrania krwi
i wykonania badań, ustalone zostają odpowiednie leki i zabiegi pielęgnacyjne.
W historii choroby wpisuje się obserwacje — w zależności od stanu chorego —
nawet co kilka godzin. Zbierane są wyniki badań dodatkowych (laboratoryjnych
i specjalistycznych). Po wyleczeniu pacjenta lub poprawie jego stanu wypisuje się
chorego z kartą informacyjną leczenia szpitalnego z odpowiednimi zaleceniami.
Kolejnym dokumentem zakładanym w szpitalu jest karta gorączkowa i karta zleceń
danego pacjenta. Ta ostatnia zawiera dane dotyczące chorego, które realizuje
pielęgniarka. Tu wpisywane są nazwy i dawki leków, zalecenia pielęgnacyjne,
dietetyczne oraz zlecenia badań dodatkowych laboratoryjnych i specjalistycznych
oraz terminy badań.
Karta gorączkowa oprócz pomiarów temperatury zawiera wartości pomiarów
ciśnienia tętniczego, nazwy leków i ich dawki, zaznacza się wykonane zabiegi
i operacje, rodzaj diety. Obserwacje dotyczące niektórych objawów np. wymiotów
krwawień, rodzaju stolca. Zawiera tez wpis wysokości i masy ciała pacjenta.
Przez personel pielęgniarski prowadzone są oddziałowe książki raportów
pielęgniarskich, w których wpisywane są uwagi o stanie pacjentów. Obserwacje te
notowane są podczas pełnionych dyżurów.
16
Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego
Słownik
Dokumentacja medyczna — zawiera opisy badania fizykalnego, które mogą się
różnić, bowiem zależeć będą od specjalisty, który dokonuje wpisu np. okulista,
ginekolog, dermatolog.
Mononukleoza — zakaźna choroba wirusowa przebiegająca często
z powiększeniem węzłów chłonnych, wątroby i śledziony.
Objaw Blumberga — nieduży ból wywołany uciskiem ręki, który znacznie nasila się
przy odrywaniu jej od powłok brzusznych.
Objaw Jaworskiego — ból wywołany prostowaniem kończyny zgiętej w stawie
biodrowym, pojawiający się w stanie zapalnym wyrostka robaczkowego, który
zlokalizowany jest pozakątniczo, a jego koniec znajduje się w okolicy mięśnia
biodrowo-lędźwiowego.
Objaw Rowsinga — uciskanie w lewym dole biodrowym powoduje przemieszczenie
się gazów i mas kałowych w kierunku zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego
i wywołuje ból w prawym dole biodrowym
17
Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego
Literatura
1. Szczeklik E., Szczeklik A., 2001: Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych,
PZWL, Warszawa.
2. Kawczyńska-Butrym Z. i wsp., 1999: Diagnoza pielęgniarska, PZWL, Warszawa.
3. Szewieczek J.: 1999: Ćwiczenia z chorób wewnętrznych i pielęgniarstwa
internistycznego, Śl. AM., Katowice.
4. Szajner-Milart I., Papierkowski A. i wsp.: 1997: Choroby wieku rozwojowego,
PZWL, Warszawa.
18
Podsumowanie
Celem kursu było nauczenie studentów badania przedmiotowego oraz zapoznanie
ich z najczęściej występującymi objawami klinicznymi różnych chorób. Zarówno
badanie podmiotowe, jak i przedmiotowe mają na celu postawienie ostatecznej
diagnozy i — co z tym się łączy — jak najszybsze wdrożenie prawidłowego leczenia.
Badanie fizykalne pacjenta stanowi podstawę przy wydawaniu wszelkich zaleceń
dotyczących badań dodatkowych (laboratoryjnych i specjalistycznych), a także
pielęgnacyjnych oraz dietetycznych.
Document Outline