Badanie ogólne i badanie głowy

Dietetyka

EWELINA

Żywienie dziecka zdrowego i chorego

Charakterystyka okresu noworodkowego i niemowlęcego
Okres noworodkowy
Okresem noworodkowym określa się czas rozwoju człowieka od narodzin do 28 dnia
życia. Za noworodka donoszonego uznaje się dziecko urodzone między
37 a 42 tygodniem ciąży. Noworodki urodzone przed 37 tygodniem nazywa się
wcześniakami. O ciąży przenoszonej mówi się przypadku, gdy poród odbył się po
42 tygodniu ciąży.

W ciągu pierwszego miesiąca życia noworodek przystosowuje się do nowych warunków
życia poza łonem matki. Wraz z pierwszym krzykiem dziecka po porodzie do płuc dostaje
się powietrze, które powoduje ich rozprężenie. Tym samym w naczyniach płucnych
zaczyna krążyć krew. Noworodek zaczyna sam oddychać.
Dziecko zaczyna samo przyjmować i trawić pokarm, utrzymuje równowagę
kwasowozasadową.

W pierwszej dobie noworodek wydala od 2 do 5 razy tzw. smółkę — pierwszy
stolec — ciemnozielony lub czarny, mazisty. Smółkę tworzą: mukopolisacharydy, żółć,
śluz, złuszczony nabłonek, meszek. W czwartej dobie pojawiają się stolce przejściowe
— żółtozielone. W kolejnych dwu dobach zmieniają kolor na jasnożółty i oddawane są
ok. 3 razy na dobę.

Noworodek donoszony (czyli urodzony po 37 tygodniu ciąży) ma inne proporcje ciała niż
człowiek dorosły: dużą głowę, krótkie kończyny, długi tułów, krótką szyję. Średnia masa
ciała donoszonego noworodka waha się od 2500 g do 4500 g (średnia dla płci żeńskiej
wynosi 3200 g, dla męskiej 3400 g). Do piątej doby u noworodków można zauważyć
spadek masy ciała, spowodowany utratą płynów. Wynosi on średnio ok. 8% wagi
urodzeniowej. Po 7 do 10 dniach waga dziecka osiąga wartość wagi urodzeniowej.
Jeśli waga noworodka odbiega od podanych wyżej średnich wartości, mówimy o dystrofii
wewnątrzmacicznej — hipotrofii (waga poniżej 2500 g) lub hipertrofii (waga powyżej
4500 g). Częstszym zjawiskiem jest hipotrofia. 75% dzieci należących do tej grupy to
noworodki urodzone przedwcześnie, mające za niską wagę urodzeniową w stosunku do
swego wieku płodowego. Nazywa się je wcześniakami hipotroficznymi. Dzieci te zalicza
się do grupy szczególnego ryzyka i otacza specjalną opieką medyczną. Wcześniaki
urodzone z odpowiednią do ich wieku płodowego masą urodzeniową nazywamy
wcześniakami eutroficznymi. Dzieci te wyrównują różnice w poziomie rozwoju
morfologicznego w stosunku do dzieci urodzonych o czasie między 18 miesiącem życia
a trzecim rokiem. Szybciej wyrównują różnice wcześniaki młodsze, których opóźnienie
jest większe. Wyrównywanie różnic w poziomie rozwoju morfologicznego następuje
później u wcześniaków hipotroficznych. Ich układ nerwowy jest niedojrzały, a zaburzenia
oddychania mogą prowadzić do niedotlenienia mózgu.

U noworodków występują dwa rodzaje tkanki tłuszczowej: brunatna i biała. Pierwsza

z wymienionych umiejscowiona jest: w śródpiersiu, wzdłuż kręgosłupa, między
łopatkami, wokół nerek i trzustki. Jest jej niewiele. Po porodzie, kiedy ciało noworodka
ulega gwałtownemu ochłodzeniu, pod wpływem reakcji obronnej rozpoczyna się spalanie
tłuszczu brunatnego. Wyróżniamy dwa rodzaje tkanki tłuszczowej białej: podskórną
— jest ona rozmieszczona na całym ciele i znajduje się głównie pod skórą oraz głęboką
— zlokalizowaną w głębi jamy brzusznej. Podskórna tkanka tłuszczowa izoluje ciało przed
zimnem. W przypadku niedostatecznej ilości dostarczanego pokarmu stanowi źródło
kalorii. Noworodki urodzone przed siódmym miesiącem ciąży są wrażliwe na zimno, nie
mają bowiem wykształconej tkanki tłuszczowej. Często przez pierwsze dni lub nawet
tygodnie przebywają w inkubatorze, gdzie zapewnia się im odpowiednio wyższą
temperaturę.

Długość ciała dziecka waha się średnio od 47 do 55 cm. Trudno jest precyzyjnie określić
długość ciała noworodka, ponieważ ze względu na bezpieczeństwo dziecka nie prostuje
się jego nóg. Bardziej precyzyjnym pomiarem jest określenie długości
ciemieniowosiedzeniowej, czyli długości mierzonej od czubka głowy do kości ogonowej,
określanej jako Si. Średnia długość Si wynosi 33 cm. Noworodki żeńskie są nieco mniejsze i
lżejsze od noworodków męskich. Są jednak mocniejsze i bardziej odporne (stąd ich mniejsza
umieralność okołoporodowa). Ten dymorfizm płciowy jest wynikiem genetycznych różnic
zaznaczających się już w życiu płodowym.

Obwód głowy noworodka (uważany za istotny wskaźnik określający stan rozwoju mózgu)
wynosi średnio 34,6 cm (waha się od 33 do 36,5 cm). Obwód klatki piersiowej wynosi
średnio 33,4 cm (od 31 do 35 cm). Wartość obwodu głowy jest większa od wartości
obwodu klatki piersiowej do ok. 2 miesiąca życia. Miesiąc, w którym następuje
tzw. przekrzyżowanie się torów rozwojowych obu cech może być przesunięty w czasie,
nawet do pierwszych lat życia.
Skóra noworodka jest różowa, na barkach pokryta meszkiem płodowym. W drugiej bądź
trzeciej dobie może przybrać lekko żółty odcień, co jest wynikiem żółtaczki fizjologicznej,
która ustępuje po 8–10 dniach. Przyczyną żółtaczki fizjologicznej jest niedojrzałość
enzymatyczna wątroby. Zbyt mała jest ilość wytwarzanych enzymów wiążących bilirubinę
(powstałą w wyniku rozpadu krwinek czerwonych z kwasem glukuronowym).
Pępowina stanowiąca podczas ciąży łącze zapewniające dopływ i odpływ bogatej
w substancje odżywcze krwi do łożyska, przecięta w czasie porodu, odpada po
ok. 6 dniach. Rana może goić się do ok. czterech tygodni.

Sutki noworodków mogą być nabrzmiałe. Podobnie wargi sromowe u dziewczynek. Wargi
sromowe mniejsze są pokryte przez wargi sromowe większe. U chłopców jądra powinny
znajdować się w worku mosznowym.

Noworodki są ruchliwe, zginają energicznie kończyny. W pozycji pionowej nie są w stanie
utrzymać główki, która opada do tyłu. Leżąc, przyjmują ułożenie płodowe.

Układ nerwowy noworodka jest niedojrzały. Noworodek przesypia 18–20 godzin na dobę.
Jego sen jest wielofazowy. Budzi się, odczuwając dyskomfort, wywołany np. głodem czy
chłodem. Płacz noworodka przypomina krzyk. Gruczoły łzowe są niedojrzałe, stąd
noworodek płacze, nie wydzielając łez. Noworodek ma słabo wykształcony narząd
wzroku. Dużo lepiej poczucie równowagi i dotyku.

Wyrazem niedojrzałości kory mózgowej są odruchy bezwarunkowe. Brak odruchów
bezwarunkowych lub ich przetrwanie dłużej niż rok może być objawem zaburzeń układu

nerwowego.

Wyróżnia się następujące odruchy bezwarunkowe:
. odruch Moro — nazywany popularnie odruchem obejmowania — dziecko przy
gwałtownej zmianie położenia lub pod wpływem nagłego, głośnego dźwięku
energiczne prostuje kończyny, a następnie powoli obejmuje klatkę piersiową;
. odruch pełzania — dziecko ułożone na brzuchu i podrażnione w pięty wykonuje ruch
pełzania, przesuwa na zmianę kolana do przodu;
. odruch chwytania — dziecko zaciska dłonie na przedmiocie, który czuje na
wewnętrznej stronie dłoni, np. na palcach wskazujących dorosłego. Jest to tak mocny
chwyt, że można je unieść do góry;
. odruch chodzenia — dziecko uniesione do góry, którego stopy dotykają podłoża,
wykonuje ruchy chodzenia, przebiera nogami.
Wymienić tu jeszcze trzeba odruch ssania, który pojawia się po urodzeniu, przy
pierwszym podrażnieniu ust. Utrzymuje się on przez kilka miesięcy. Należy go jednak
odróżnić od pierwszego odruchu warunkowego, pojawiającego się pod koniec 3 tygodnia
życia — odruchu ssania bez drażnienia ust, występującego w okolicznościach kojarzonych
z karmieniem.

Inne reakcje odruchowe, wychodzące z niższych pięter układu nerwowego
neurofizjolodzy dzielą na trzy grupy. Są to:
. odruchy postawy — zapewniające prawidłowe ułożenie ciała,
. odruchy prostowania — służą uzyskaniu i utrzymaniu pozycji pionowej,
. reakcje równowagi.

Po porodzie wszystkie noworodki są badane. Ich stan zdrowia ocenia się według skali
Apgar (nazwa pochodzi od nazwiska lekarki, która opracowała tę skalę — Wirginii Apgar).
Według niej ocenia się podstawowe czynności życiowe:
. czynność serca: 0–2 pkt,
. oddech: 0–2 pkt,
. napięcie mięśni: 0–2 pkt,
. odruchy: 0–2 pkt,
. zabarwienie skóry: 0–2 pkt.

Ocena od 0 do 4 punktów świadczy o ciężkim stanie dziecka, od 5 do 7 — o stanie
średnim, od 8 do 10 o stanie bardzo dobrym. Oprócz podanej oceny według skali Apgar
podaje się również masę urodzeniową, długość ciała, obwód głowy i klatki piersiowej.
Porównanie danych ze średnimi wartościami dla populacji umożliwia ocenę poziomu
rozwoju morfologicznego. Wykonuje się również badania na niedoczynność tarczycy
i fenyloketonurię.

Okres niemowlęcy
Okres niemowlęcy charakteryzuje się najbardziej intensywnym rozwojem w życiu
człowieka. Opisując ten okres, mówi się o rozwoju psychomotorycznym, gdyż między
rozwojem fizycznym a psychicznym istnieje ścisły związek.
Do trzeciego miesiąca życia dzieci przybierają na wadze 150–200 g na tydzień.
W kolejnych trzech miesiącach 500–700 g tygodniowo. W drugim półroczu 500–600 g.
Ok. czwartego miesiąca życia dziecko podwaja urodzeniową masę ciała. Pod koniec
pierwszego roku dziecko potraja urodzeniową masę ciała. Przyrost masy ciała
u niemowląt ma również związek z rozwojem podściółki tłuszczowej. Jej rozwój jest
najbardziej intensywny w okresie od 1 do 6 miesiąca życia. Potem stopniowo maleje.

Wzrastanie tkanki tłuszczowej zachodzi dwojako:
. poprzez namnażanie adipocytów (komórek tłuszczowych) — tzw. proliferacja,
. poprzez zwiększanie objętości komórek (wzrasta objętość wakuoli tłuszczowych w ich
cytoplazmie).

Pierwszy rok życia człowieka — podobnie jak okres pokwitania — nazywany jest okresem
krytycznym rozwoju tkanki tłuszczowej. Określa się, że tylko w tym czasie odbywa się
proliferacja. W pozostałych okresach życia liczba komórek tłuszczowych jest stała (zatem
przyrost tkanki tłuszczowej odbywa się jedynie drugim z wymienionych sposobów).
Otyłość w krytycznym rozwoju tkanki we wczesnym dzieciństwie grozi otyłością
w następnych latach życia. Pediatrzy radzą kontrolować wagę dziecka, niekiedy zalecają
zmianę diety. Dzieci nie tylko są zagrożone otyłością w przyszłości, ale także opóźnione
pod względem ruchowym, później siadają, później zaczynają chodzić.
Długość ciała niemowlęcia zmienia się średnio o 25 cm. Najszybszy wzrost zachodzi
w pierwszym kwartale — ok. 13 cm. W drugim ok. 7 cm, w trzecim ok. 5 cm. Początkowo
niemowlę ma podobne proporcje ciała do noworodka. Głowa mierzy ok. 1/4 długości
ciała. Tułów jest nadal stosunkowo duży a kończyny krótkie. W ciągu pierwszych
6 miesięcy ciało dziecka nabiera „okrągłych kształtów”. Najszybciej zaczynają rosnąć
stopy, następnie podudzia i uda. Wolniej rośnie tułów, najwolniej głowa (odwrotnie niż
w okresie prenatalnym).

W obrębie głowy najszybciej rośnie mózgoczaszka. Niezrośnięta przestrzeń między
kośćmi potylicy i ciemieniowymi (tzw. małe ciemiączko tylne) zarasta w 3 miesiącu życia.
Około 5–6 miesiąca wydłuża się twarzoczaszka, głównie na skutek wyrzynania się
pierwszych zębów.

Pierwsze zęby, tzw. mleczne, pojawiają się ok. szóstego miesiąca życia. Ich zawiązki
powstały jednak już dużo wcześniej, bo we wczesnym życiu płodowym. Od trzeciego
miesiąca życia płodu zaczyna się mineralizacja. Korony siekaczy mineralizowane są już
na 4–6 miesięcy przed ich wyrżnięciem, pozostałych zębów na 6–12 miesięcy. Zęby
wyrzynają się między 5 a 30 miesiącem życia. Widoczna jest tu akceleracja wyrzynania
zębów mlecznych. Kilka pokoleń wcześniej pierwsze zęby pojawiały się w 6–7 miesiącu
życia. Zęby pojawiają się przeważnie parami (rosną jednak pojedynczo). U większości
dzieci kolejność pojawiania się zębów jest następująca:
. 5–9 miesiąc — pierwsze siekacze, przyśrodkowe,
. 8–11 miesiąc — drugie siekacze, boczne,
. 12–16 miesiąc — pierwsze trzonowe,
. 16–20 miesiąc — kły,
. 20–30 miesiąc — drugie trzonowe.

Pojawienie się zębów u niemowlęcia ma ogromne znaczenie dla jego diety. Zaczyna się
rozwijać funkcja gryzienia, nieco później funkcja żucia. Zmienia się dieta dziecka
z płynnej na mieszaną.

U niemowląt kształtują się krzywizny kręgosłupa. Jako pierwsza powstaje lordoza szyjna
— ok. 3–4 miesiąca życia. Odcinek szyjny kręgosłupa wygięty zostaje do przodu.
Następnie kształtuje się kifoza piersiowa — ok. 6 miesiąca, kiedy to dziecko opanowuje
umiejętność siedzenia. Odcinek piersiowy kręgosłupa wygina się do tyłu. Jako ostatni
wygina się odcinek lędźwiowy — około 11–12 miesiąca życia. Powstaje lordoza
lędźwiowa. Stabilizacja zarysowanych do końca pierwszego roku krzywizn trwa do końca
trzeciego roku życia dziecka. Kształtowanie się krzywizn kręgosłupa ma związek

z rozwojem motoryki.
W rozwoju motorycznym niemowlęcia można zauważyć charakterystyczne etapy.
Sprawność motoryczna rozwija się w kierunku cefalokaudalnym (odgłowowym). Polega to
na tym, że najwcześniej „rozwijają się”: głowa, kończyny górne, a na końcu kończyny
dolne. Wraz z rozwojem motorycznym trwa proces rozwoju mowy oraz doskonalenie
procesów manipulacyjnych.

Niemowlę dwumiesięczne:
. opanowuje ruchy mięśni szyi, tułowia, barków, leżąc na brzuchu potrafi lekko unieść
głowę i utrzymać ją ok. 10 sekund,
. zaczyna wodzić wzrokiem za kolorowym przedmiotem,
. zaczyna nadsłuchiwać, na moment zatrzymuje wzrok lub ruch,
. lekko się uśmiecha,
. wydaje gruchające dźwięki: „a”, „e”.

Niemowlę trzymiesięczne:
. położone na brzuchu utrzymuje głowę ok. 1 minuty,
. podniesione do pozycji pionowej nieco lepiej utrzymuje głowę,
. próbuje trzymać podany mu przedmiot,
. koordynuje wzrok ze słuchem, np. wodzi oczyma za grzechotką, szeleszczącą
torebką itp.,
. reaguje na twarz ludzką, odpowiada uśmiechem na uśmiech, głosem na głos,
. uśmiecha się i grucha spontanicznie, wydaje gardłowe dźwięki.

Niemowlę czteromiesięczne:
. leżąc na brzuchu, opiera się na przedramionach,
. uniesione w górę nie podpiera się już na podłożu, podkurcza nogi,
. bawi się rączkami, wkłada je do buzi,
. wkłada lub próbuje wkładać zabawki do buzi, wyciąga do podawanych przedmiotów
rękę lub obie rączki, nie potrafi trzymać dwu przedmiotów jednocześnie,
. śmieje się radośnie i głosem reaguje na głos,
. wydaje głoski: „s”, „w”, „f”.

Niemowlę pięciomiesięczne:
. obraca się z pleców na boki,
. leżąc na plecach, wygina kręgosłup, opierając się tylko na głowie i nogach,
. pewnie unosi głowę, leżąc na brzuchu, potrafi utrzymać ciężar ciała na jednej ręce,
. wyciąga rączki do zabawek, dotyka ich, ale nie potrafi chwycić,
. wydaje dźwięki radości, zwłaszcza na znajome głosy i dźwięki, odróżnia ton głosu,
np. surowy od łagodnego,
. zaczyna łączyć głoski, np.: „guu”, „ge”, „de”, gaworzy.

Niemowlę sześciomiesięczne:
. w pozycji pionowej prosto trzyma głowę, próbuje samodzielnie siedzieć, ale nie potrafi
samo usiąść,
. potrafi obrócić się z brzucha na plecy i odwrotnie,
. chwyta małe przedmioty,
. odwraca głowę w kierunku dźwięków, nie tylko głośnych, ale również stonowanych,
. odróżnia osoby znajome od obcych,
. tworzy zespoły zgłosek.

Niemowlę siedmiomiesięczne:
. potrafi samodzielnie siedzieć przez chwilę,
. bawi się nóżkami,
. trzymane w pozycji pionowej pod pachami, podskakuje,
. trzyma dwa przedmioty jednocześnie, potrafi obracać trzymany przedmiot w ręku,
precyzyjnie chwyta przedmioty,
. szuka wzrokiem przedmiotu, który mu upadł,
. gaworzy, zmienia intonację głosu.

Niemowlę ośmiomiesięczne:
. obraca się wokół własnej osi,
. podciąga się do siadania, gdy traci równowagę siedząc, podpiera się ręką,
. obserwuje otoczenie,
. komunikuje się za pomocą gestów,
. bardzo dużo gaworzy, potrafi szeptać.

Niemowlę dziewięciomiesięczne:
. podejmuje próby pełzania (oparte na przedramionach) lub raczkowania,
. samodzielnie siada (z leżenia na boku) lub próbuje siadać podtrzymywane za rączki,
. stoi trzymane za rączki,
. celowo upuszcza przedmioty, wyjmuje mniejsze naczynia z większych,
. bardziej interesuje się cichymi dźwiękami,
. kojarzy niektóre słowa z ich znaczeniem, np. „pa pa”,
. powtarza dwa razy tę samą sylabę, np. „ma ma” (wcześniej powtarzało sylaby
wielokrotnie).

Niemowlę dziesięciomiesięczne:
. samo siada,
. kołysze się oparte na dłoniach i kolanach,
. podciąga się na meblach do pozycji stojącej,
. czyni postępy w koordynacji rąk,
. naśladuje gesty,
. zaczyna rozumieć mowę, kojarzy przedmioty z nazwą lub czynnością, np. zapytane
szuka ulubionej zabawki lub osoby, wykonuje proste polecenia.

Niemowlę jedenastomiesięczne:
. dobrze utrzymuje równowagę, siedząc,
. zaczyna raczkować,
. zaczyna chodzić przytrzymywane za rączki lub chodzi niepewnie bokiem trzymając się
mebli, może stawiać pierwsze samodzielne kroki,
. precyzyjnie chwyta małe przedmioty,
. samo je, trzymając jedzenie,
. rozumie zakazy, ale ich nie zapamiętuje i nie stosuje.

Niemowlę dwunastomiesięczne:
. chodzi trzymane za jedną rękę lub samodzielnie niepewnie chodzi (czasami na
palcach, szeroko rozstawiając nogi),
. podaje przedmiot do ręki,
. bywa przekorne,
. wypowiada proste słowa, rozumiejąc ich sens i adekwatnie do sytuacji
(intencjonalnie).

Różnice w występowaniu w czasie kolejnych etapów rozwoju niemowlęcia są najbardziej
widoczne w rozwoju mowy. Na jej rozwój ma bowiem wpływ otoczenie. Szybkie
nabywanie umiejętności chodzenia ma także wpływ na opóźnienia rozwoju mowy.

Żywienie noworodka i niemowlęcia
Najlepszym pokarmem dla noworodka i młodego niemowlęcia jest mleko matki. Zawiera
wszystkie niezbędne dla dziecka składniki. Laktacja zaczyna się po porodzie. Wpływ na
nią mają dwa hormony: prolaktyna i oksytocyna. Pierwszy z nich powoduje wytwarzanie
mleka w gruczole (tym więcej, im więcej mleka jest odciąganego). Drugi hormon
— produkowany jest w podwzgórzu i wydzielany jest z przysadki pod wpływem bodźców
wzrokowych, czuciowych i słuchowych. Powoduje skurcz mięśni gładkich gruczołu
sutkowego, po którym następuje wytrysk mleka. Na ilość produkowanego mleka ma
wpływ komfort psychiczny i fizyczny matki, zdrowy tryb życia, odpowiednie odżywianie.
Początkowo po porodzie wydziela się tzw. siara (młodziwo). Trwa to ok. 3 dni. Ma barwę
kremowożółtą, ścina się pod wpływem gotowania, działa rozluźniająco na stolec dziecka.
Różni się od mleka matki zawartością białek (o około 3,5%), a także witaminy A i soli
mineralnych. Zawiera mniej węglowodanów i tłuszczów. Około 60% białek zawartych
w siarze stanowią immunoglobuliny. Chronią one dziecko przed zakażeniami.

Mleko matki jest dla dziecka łatwo przyswajalne. W wypadku, kiedy mleko jest
produkowane w niewystarczających ilościach, do nakarmienia dziecka stosuje się
żywienie mieszane. Jeśli istnieją przeciwwskazania do karmienia piersią, dziecko
karmione jest sztucznie. Wykorzystuje się do tego mieszanki zmodyfikowanego mleka
krowiego lub preparaty mlekozastępcze.

W żywieniu niemowlęcia można wyróżnić trzy fazy. Są one uzależnione od etapu rozwoju
układu nerwowego, trawiennego oraz od wydolności nerek.
Pierwsza faza — płynna — trwa przez pierwsze 5–6 miesięcy. Niemowlę karmione jest
piersią lub modyfikowanym mlekiem krowim.

Druga faza — przejściowa — trwa około 4 miesięcy. Dziecko nadal karmione jest mlekiem
kobiecym lub mlekiem modyfikowanym, ale dodatkowo wprowadza się nowe posiłki.
Trzecia faza — zmodyfikowanego żywienia dorosłych — zaczyna się ok. 9 miesiąca życia.
Dziecko otrzymuje stałe posiłki, początkowo rozdrabniane, następnie po ok. 3 miesiącach
zbliżone do posiłków dorosłych.

Zapotrzebowanie pokarmowe
Niemowlęta silnie odczuwają wszelkie niedobory poszczególnych składników
pokarmowych, dlatego ważne jest, aby ich dieta była dokładnie zbilansowana,
zawierająca odpowiednią ilość białek, tłuszczów, węglowodanów, witamin i soli
mineralnych.

Białko
Białko jest głównym materiałem budulcowym. Zawiera aminokwasy egzogenne, czyli te,
które nie są syntetyzowane w organizmie ludzkim. Dzienne zapotrzebowanie w ciągu
pierwszych sześciu miesięcy na białko wynosi 2,4 g na kilogram masy ciała, w kolejnych
sześciu — 2,1 g na kilogram masy ciała. Białko wzorcowe zawarte jest w mleku kobiety.
Uznaje się, że ma ono stuprocentowy wskaźnik wykorzystania netto (NPU). Przeważają
w nim białka serwatkowe (60%), białek kazeinowych jest 40% (te ostatnie wpływają na
małą przyswajalność żelaza, nie tylko z samego mleka, ale również z innych pokarmów).

Mleko sztuczne modyfikowane jest zbliżone pod względem składu aminokwasów do białka
mleka matki. Mleko krowie niemodyfikowane zawiera 80% białek kazeinowych. Wskaźnik
wykorzystania mleka krowiego wynosi 70%.

Dla prawidłowego rozwoju ważne jest dostarczanie aminokwasów egzogennych, takich
jak: histydyna, izoleucyna, leucyna, lizyna, fenyloalanina, metionina, cystyna, treonina,
tryptofan, walina. Niemodyfikowane mleko krowie może dostarczać zbyt dużą, szkodliwą
dla układu nerwowego ilość aminokwasów, takich jak: metionina, fenyloalanina,
tyrozyna. Mniej z kolei dostarcza cystyny, mającej wpływ na wzrost.

Tłuszcze
W pierwszych sześciu miesiącach tłuszcze powinny pokryć 41% zapotrzebowania
energetycznego, w kolejnych sześciu — 35%. Przy karmieniu naturalnym tłuszcze są
dostarczane w odpowiednich ilościach. Zachowana jest również równowaga między
kwasami nienasyconymi a kwasami nasyconymi. Niewiele więcej występuje tych
pierwszych, zapewniają one odpowiednie wzrastanie oraz mielinizację ośrodkowego
układu nerwowego.

Tłuszcze zawarte w niemodyfikowanym mleku krowim są mniej zemulgowane, przez co
mniej przyswajalne. Brak w nich niezbędnych dla rozwoju ośrodkowego układu
nerwowego, procesów widzenia, wzrastania, syntezy prostaglandyn i prostacyklin,
wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, takich jak: arachidonowego,
dokozaheksaenowego.

Węglowodany
Dzienne zapotrzebowanie noworodka na węglowodany wynosi od 13,6 g do 12,7 g na
kilogram masy ciała w ciągu doby. Mleko kobiece zawiera 7,2% węglowodanów, z czego
większość to laktoza (90%), pozostałe 10% stanowią sacharydy i aminocukry.

Zadania laktozy:
. zwiększa przyswajanie wapnia, magnezu, manganu,
. zwiększa zużytkowanie białka przez organizm,
. pobudza wydzielanie enzymów (laktazy i maltazy),
. buduje galaktolipidy, niezbędne do rozwoju mózgu.

Oligosacharydy z kolei wspomagają wzrost właściwej flory jelitowej. Bakterie te tworzą
krótkołańcuchowe kwasy organiczne (masłowy, octowy, propionowy) i substancje
odżywiające enterocyty — komórki kosmyków jelitowych oraz stymulujące procesy
regeneracyjne nabłonka jelit. Flora ta ma korzystny wpływ na procesy trawienia
i wchłaniania pokarmu.

Mleko krowie zawiera tylko 4,8% laktozy. Mleka modyfikowane wzbogacane są w laktozę.
Dopuszcza się również udział do 20% węglowodanów całkowitych, maltozy,
maltodekstryny, polimerów, glukozy, sacharozy, bezglutenowej skrobi modyfikowanej,
skrobi skleikowanej, pochodzącej z ryżu i kukurydzy.

Składniki mineralne i witaminy
W pierwszym półroczu życia ilość składników mineralnych i witamin (wyjątek stanowi
witamina D3), występująca mleku matki jest wystarczająca. W drugim półroczu różnicuje
się dietę pod względem jakościowym, wprowadzając nowe posiłki (soki owocowe,
przeciery owocowe, zupy, mięso, żółtko jaja kurzego).

Mleko krowie zawiera trzykrotnie więcej składników mineralnych niż mleko kobiece.
Spożywanie takiej ilości tych składników może mieć wpływ na przeciążenie osmotyczne
nerek.

Zapotrzebowanie na poszczególne składniki:
1. Wapń — 600 mg/dobę w pierwszym półroczu i 800 mg/dobę w drugim. Należy
pamiętać, że na wchłanianie wapnia ma wpływ witamina D.
2. Żelazo — przez pierwsze pięć miesięcy noworodek czerpie żelazo z zapasów
zgromadzonych w wątrobie. Były one magazynowane w trzecim trymestrze życia
płodowego. Żelazo pochodzące z mleka krowiego jest trudno (bo tylko w 5–10%)
przyswajalne. Aby zapobiec anemii, mleko modyfikowane przeznaczone dla dzieci
powyżej 5 miesiąca życia jest dodatkowo wzbogacane w żelazo (ok. 1 mg żelaza na
100 ml). Nazwane jest mlekiem modyfikowanym następnym.

Uznano, że karmienie naturalne jest najbardziej odpowiednim żywieniem niemowląt.
Powinno rozpocząć się po porodzie i odbywać się „na żądanie”, tzn. wtedy, gdy dziecko
jest głodne i „żąda” (np. głośnym płaczem) jedzenia. Tak karmiony noworodek sam
ustala przerwy między karmieniami. Początkowo domaga się jedzenia ok. 7–8 razy na
dobę. W miarę upływu czasu przerwy między posiłkami stają się dłuższe. Noworodek je
5–6 razy na dobę. Pediatrzy zalecają karmienie naturalne minimum przez 6 miesięcy,
częściowo do 9–10 miesiąca. W przypadku dzieci z rodzin obciążonych alergią dłużej. Po
pierwszym półroczu należy kolejno wprowadzić do diety dziecka nowe posiłki. Przy
karmieniu naturalnym zaleca się podawanie witaminy D3.

Charakterystyka pokarmu kobiecego
1. Pokarm kobiecy zawiera wszystkie niezbędne do rozwoju dziecka składniki
w odpowiednich proporcjach.
2. Nie obciąża niedojrzałego układu pokarmowego i wydalniczego. Układ ten osiąga
względną dojrzałość dopiero ok. 6 miesiąca.
3. Jest dostosowany do możliwości trawienia i metabolizowania przez niemowlę.
4. Zapewnia dziecku ochronę immunologiczną.
5. Posiada wiele substancji, chroniących przed zakażeniem. Są to: immunoglobuliny,
leukocyty, makrofagi, lizozym (enzym, który rozpuszcza ścianę komórkową bakterii),
laktoferyna (białko wiążące żelazo, unieszkodliwia bakterie), oligosacharydy
(wspomagające układ immunologiczny).
6. Nie powoduje uczuleń. Niemowlęta karmione naturalnie rzadziej chorują na alergie
pokarmowe. Rzadziej też dochodzi u nich do zakażenia przewodu pokarmowego
i układu oddechowego.
7. Jest jałowy oraz ma odpowiednią temperaturę do spożycia przez niemowlę.
8. Zawiera trzykrotnie mniej białka niż mleko krowie. Zawiera mniej kazeiny oraz
aminokwasów aromatycznych: fenyloalaniny, tyrozyny. Nie zawiera obcych
gatunkowo białek, które mogą wywołać uczulenia.
9. Zawiera więcej laktozy niż mleko krowie.
10. Zawiera nukleotydy, które odbudowują błony śluzowe jelit. Związki te wspomagają
również układ immunologiczny oraz wchłanianie żelaza.
11. Zawiera enzym lipazę — związek ułatwiający trawienie i metabolizm tłuszczów.
Podobną funkcję pełni tauryna i karnityna. Ponadto: tauryna (kwas aminosulfonowy)
buduje siatkówkę oka, wpływa na rozwój mózgu. Karnityna (dwupeptyd) wchodzi
w skład enzymu przenoszącego długołańcuchowe kwasy tłuszczowe do mitochondriów w
celu oksydacji, odpowiada za transport witaminy D i E do wnętrza
komórki.

12. Zawiera również enzymy: amylazę, katalizę, protezę.
13. Zawiera śladowe ilości długołańcuchowych kwasów tłuszczowych:
dokozaheksaenowego i arachidonowego. Wpływają one na rozwój ośrodkowego
układu nerwowego.
14. Siara i mleko przejściowe zawierają mniej tłuszczu niż mleko dojrzałe, które z kolei
jest zróżnicowane. Jego skład zależy od diety matki. Zauważalne są dwie cechy
mleka kobiecego — więcej tłuszczu zawiera mleko pod koniec karmienia (na początku
więcej wody), nocą mleko zawiera więcej tłuszczu.
15. Zawiera więcej witamin rozpuszczalnych w wodzie — witaminy: A, D, E, K.
16. Zawartość składników mineralnych jest mniejsza niż w mleku krowim (ok. 3 razy
mniej), nie obciąża nerek. Pokarm matki zapewnia równowagę wapniowo-fosforową
oraz lepsze przyswajanie wapnia.
17. Bezpośredni, bliski i częsty kontakt z matką buduje silną więź z dzieckiem. Dziecku
zapewnia poczucie bezpieczeństwa, potrzebne do rozwoju emocjonalnego.

Kiedy dziecko stale domaga się jedzenia, przybywa na wadze mniej niż 400 g miesięcznie
lub kiedy przybiera na wadze bardzo szybko i do 4 miesiąca podwoiło masę urodzeniową
ciała albo kiedy ma zaparcia, wprowadza się w 5 lub 6 miesiącu życia dodatkowy posiłek
(np. zupkę jarzynową, kleik ryżowy z przecierem lub sokiem owocowym). W przypadku,
gdy pokarmu naturalnego jest za mało (mniej niż na 3–4 posiłki), stosuje się
tzw. karmienie mieszane. Dodatkowe posiłki warto podawać łyżeczką, gdyż podawanie
ich za pomocą butelki ze smoczkiem może zaburzyć odruch ssania. Niemowlę może
odmówić karmienia piersią.

Przez pierwsze 4 miesiące nie ma potrzeby przepajania dziecka, czyli podawania wody
(woda, herbata z rumianku, słaba herbata). Jest to zalecane tylko podczas upałów, gdy
dziecko ma zaparcia, temperaturę. Płyny te można dosładzać glukozą lub — po kilku
tygodniach życia dziecka — przegotowanym cukrem (pół łyżeczki cukru na 100 ml
płynu).

Wprowadzanie kolejnych posiłków powinno odbywać się stopniowo. Należy wprowadzać
jednorazowo tylko jeden nowy produkt, rozpoczynając od jego niewielkich ilości.

Model żywienia niemowląt opracowany według zaleceń Instytutu Matki i Dziecka:
. 1–6 miesiąc życia noworodka — karmienie piersią;
. 5 miesiąc — wyjątkowo podaje się obok mleka matki jeden posiłek: zupę-papkę
jarzynową z dodatkiem kleiku ryżowego lub kleik ryżowy z przecierem owocowym lub
sokiem owocowym (najkorzystniej z jabłkiem);
. 6 miesiąc — wyjątkowo podaje się 3–4 posiłki z mleka matki, jeden posiłek: zupa
z 10 g mięsa, z dodatkiem kleiku bezglutenowego, papka jarzynowa z dodatkiem
mięsa, sok lub przecier owocowy z dodatkiem kleiku;
. 7 miesiąc — 3–4 posiłki z mleka matki, 1 posiłek: papka jarzynowa z rosołem
i mięsem (10 g, w tym 3–4 g białka), 1 sok lub przecier owocowy: wprowadzenie
1/2 żółtka;
. 8 miesiąc — 3 posiłki z mleka matki, 1 posiłek: zupa, papka jarzynowa z rosołem
i mięsem, 1 sok lub przecier owocowy, 1 deser owocowy;
. 9 miesiąc — jak w ósmym miesiącu, dodatkowo biszkopt bezglutenowy, chrupki
kukurydziane;
. 10 miesiąc — o ile to możliwe, korzystne jest utrzymywanie karmienia piersią. Jeśli
nie — posiłki mleczne uzupełnia się mlekiem modyfikowanym następnym lub
mieszanką mleczną w następujący sposób: 3 posiłki mleczne, obiad z dwóch dań

— zupa, jarzynka z dodatkiem mięsa gotowanego (6–9 g białka), przeciery i soki
owocowe. Wprowadza się zboża glutenowe — kasze, pieczywo, suchary, w niewielkich
ilościach można wprowadzić owoce południowe;
. 11–12 miesiąc — posiłki jak w 10 miesiącu. Wprowadza się: całe jajo 3–4 razy
w tygodniu, twarożek, kefir, jogurt 1–2 razy w tygodniu, kakao 1–2 razy w tygodniu.

Podczas karmienia piersią mogą pojawić się sytuacje utrudniające karmienie. Nie są one
powodem do wprowadzania zmian w sposobie karmienia. Mogą to być:
. mała ilość pokarmu (zaleca się spożywanie większej ilości wody lub dostępnych na
rynku herbatek dla matek karmiących, dokładne opróżnianie piersi, co pobudza
większą laktację),
. niewykształcone, płaskie lub wklęsłe brodawki (dostępne są ułatwiające karmienie
kapturki na brodawki),
. pęknięcia brodawek (zaleca się stosowanie delikatnych maści),
. brak umiejętności ssania (zaleca się częste dostawianie do piersi, w celu wykształcenia
odruchu ssania),
. choroby dziecka.

Żywienie sztuczne
Pediatrzy zalecają karmienie naturalne, które jest najodpowiedniejsze dla zdrowia
dziecka. Istnieją jednak wypadki, kiedy nie jest ono możliwe. Przeciwwskazania do
karmienia piersią mogą pochodzić zarówno ze strony matki, jak i dziecka.
Do przeciwwskazań ze strony matki zaliczyć należy:
. choroby zakaźne (np.: zakażenie matki wirusem HIV, żółtaczka zakaźna HbsAg+, kiła
nieleczona, czynna gruźlica),
. nowotwory,
. choroby nerek,
. ostra niewydolność krążenia,
. psychozy poporodowe,
. ropień piersi (możliwe jest karmienie z drugiej piersi).

Przejściowymi przeciwwskazaniami są:
. ostre choroby zakaźne,
. zapalenie piersi (wysoka gorączka matki, bolesne obrzmienie, naciek zapalny
w gruczole piersiowym).
Przeciwwskazania ze strony dziecka to:
. nietolerancja galaktozy,
. przebyty w czasie porodu wylew śródczaszkowy,
. rozszczep wargi lub podniebienia (dzieci mające wady anatomiczne twarzy oraz te,
które nie mają odruchu ssania na podłożu neurologicznym są karmione zgłębnikiem
dożołądkowym lub pipetą),
. choroby powodujące zaburzenia czynności ssania i połykania,
. w niektórych, rzadkich przypadkach wcześniactwo.

Przy niedostatecznej ilości pokarmu wprowadza się żywienie mieszane.

Niekorzystne jest wprowadzanie do diety niemowląt mleka krowiego — może być
alergenem. Podstawą żywienia sztucznego niemowląt jest mleko modyfikowane. Dla
niemowląt do 5 miesiąca życia tzw. mleko modyfikowane początkowe, dla dzieci
starszych tzw. mleko modyfikowane następne.

Modyfikacja mleka krowiego ma na celu:
. obniżenie ilości białka oraz zwiększenie ilości białek serwatkowych (przez dodanie
demineralizowanej serwatki),
. zmianę jakości tłuszczu (dodawane są oleje roślinne bogate w nienasycone kwasy
tłuszczowe),
. zmniejszenie ilości składników mineralnych,
. uzupełnienie węglowodanów laktozą,
. dodanie witamin,
. dodanie żelaza.

Mleko początkowe może być modyfikowane w dwojaki sposób:
. poprzez obniżenie ilości białka (nazywane jest wtedy mlekiem modyfikowanym),
. poprzez zmianę jakości białka, której efektem jest stosunek białek serwatkowych do
białek kazeinowych 60 : 40 (nazywane jest mlekiem adaptowanym).

Lepiej strawne są białka serwatkowe. Żołądek jest szybciej opróżniany, co ogranicza
ulewanie. W Polsce dostępne są mleka adaptowane.

Stosunek białek kazeinowych do serwatkowych w mleku modyfikowanym następnym
wynosi 80 : 20 (nie jest więc modyfikowane). Przewód pokarmowy i układ wydalniczy są
u pięciomiesięcznego dziecka bardziej rozwinięte, stąd nie ma potrzeby zmian jakości
białek. Obok mleka modyfikowanego następnego produkowane są mieszanki mleczne. Są
to rodzaje mleka modyfikowanego z dodatkiem węglowodanów złożonych w postaci
skrobi lub mąki. Dodaje się bezglutenowy kleik ryżowy, kukurydziany bądź niekiedy
gryczany (zawiera śladowe ilości gliadyny) w ilościach 2,5 g na 100 ml mieszanki. Kleiki
bezglutenowe powinny być podawane do 10 miesiąca życia. Ważne jest wzbogacenie
mleka modyfikowanego następnego w żelazo, co zapobiega anemii (0,7–1,0 mg na
100 ml mleka).

Model sztucznego żywienia opracowany według IMDz:
. 1 miesiąc — mleko początkowe w ilości 7 x 90–110 ml na dobę,
. 2 miesiąc — mleko początkowe w ilości 6 x 110–130 ml na dobę,
. 3 miesiąc — mleko początkowe w ilości 6 x 130 ml na dobę,
. 4 miesiąc — mleko początkowe w ilości 6 x 150 ml, sok z owoców 1 x 30–60 ml
na dobę,
. 5 miesiąc — 4 x mleko następne lub mieszanka mleczna w ilości 180 ml, 60 ml soku
owocowego lub 100 g skrobanego jabłka, 1 x zupa-papka jarzynowa,
. 6 miesiąc — 4 x mleko następne lub mieszanka mleczna, 1 x zupa-papka jarzynowa
z dodatkiem 10 g mięsa, 140 g przecieru owocowego,
. 7 miesiąc — 2 x 180 ml mieszanka mleczna, 1 x 180 ml kaszka bezglutenowa na
mleku modyfikowanym następnym, 1 x 200 ml zupa-papka jarzynowa na rosole
z dodatkiem 10 g gotowanego mięsa (3–4 g białka), 1 x kisiel mleczny z 1/2 żółtka na
mleku następnym lub deser owocowy, 150 g przecieru owocowego,
. 8 miesiąc — 2 x 180 ml mieszanka mleczna, 1 x 180 ml kaszka bezglutenowa na
mleku modyfikowanym następnym, 1 x 200 ml zupa-papka jarzynowa na rosole
z dodatkiem 10 g gotowanego mięsa (3–4 g białka), 1 x kisiel mleczny z 1/2 żółtka na
mleku następnym lub deser owocowy, 150 g przecieru owocowego,
. 9 miesiąc — 2 x 200 ml kaszka bezglutenowa na mleku modyfikowanym z dodatkiem
owoców, 1 x kisiel mleczny z 1/2 żółtka na mleku następnym, 1 x 200 ml zupa-papka
jarzynowa na rosole z dodatkiem 15 g gotowanego mięsa (4–6 g białka), 1 x kisiel
owocowy lub owoce lub kompot z biszkoptem bezglutenowym, chrupki kukurydziane,

. 10 miesiąc — 3 x mleczny posiłek na mleku modyfikowanym następnym, obiad
z 2 dań: zupa i jarzynka z dodatkiem 20 g gotowanego mięsa (6–9 g białka),
przeciery, soki owocowe, wprowadzenie zbóż glutenowych — kasze, pieczywo,
suchary, wprowadzenie w małych ilościach owoców południowych,
. 11–12 miesiąc — żywienie jak w 10 miesiącu, wprowadzenie całego jaja
3–4 x w tygodniu, twarożek, kefir, jogurt — 1–2 x w tygodniu, kakao
— 1–2 x w tygodniu (inne posiłki mleczne nadal na mleku modyfikowanym
następnym).

W czwartym miesiącu posiłki powinny mieć jednolitą konsystencję. W piątym i szóstym
mogą być przecierane, od siódmego miesiąca rozdrabniane, w dziesiątym umożliwiające
żucie. Duży wpływ na zmianę konsystencji pokarmów ma fakt pojawienia się zębów
mlecznych u dziecka.

Dania można przygotowywać samodzielnie ze świeżych owoców i warzyw. Można również
skorzystać z szerokiego asortymentu produktów dla niemowląt dostępnych na rynku. Są
one zatwierdzone przez Głównego Inspektora Sanitarnego. Surowce, z jakich są
produkowane, pochodzą z upraw kontrolowanych. Owoce i warzywa są pasteryzowane,
bez dodatku środków konserwujących, barwiących, aromatycznych, zagęszczających.
Mięsa w daniach przeznaczonych dla niemowląt są wysokogatunkowe, wolne od
hormonów i antybiotyków. Wszystkie produkty są badane pod względem zawartości
substancji szkodliwych (azotanów, azotynów, pestycydów, metali ciężkich, szkodliwych
drobnoustrojów, pleśni). Polecane są przetwory ze znakiem EKO, czyli przygotowane
z surowców pochodzących z upraw ekologicznych.

Żywienie wcześniaków i noworodków z niską masą urodzeniową
Wcześniaki rosną szybciej niż dzieci urodzone o czasie. Ich zapotrzebowanie na energię
i składniki odżywcze jest większe w przeliczeniu na 1 kg masy ciała. Niemowlę
tygodniowe potrzebuje około 110 kcal (460 kJ), dwutygodniowe — 130 kcal (550 kJ) na
1 kg masy ciała. Karmienie wcześniaków powinno się rozpocząć nie później niż 6 godzin
po porodzie. Wcześniaki źle ssące, z masą ciała poniżej 1200–1500 g powinny być
karmione dożołądkowo przez zgłębnik. Dzieci mające masę ciała powyżej 1500 g,
z dobrze wykształconym odruchem ssania, otrzymują jako pierwszy posiłek 5–10%
roztwór glukozy, a następnie żywione są mlekiem matki lub mlekiem modyfikowanym
przeznaczonym dla wcześniaków. Najbardziej odpowiedni dla wcześniaków skład mleka
ma pokarm własnej matki. Mleko to jest bogatsze w energię niż mleko dojrzałe (zawiera
82 kcal/100 ml). Zawiera również więcej wapnia i białka. Większa zawartość
immunoglobulin IgA powoduje większą ochronę przed infekcjami. Mleko własnej matki,
niepasteryzowane i niegotowane, zapewnia rozwój podobny do rozwoju w łonie matki.
Pokarm dojrzały nie zapewnia dostarczenia wszystkich składników potrzebnych
wcześniakowi. Jeśli wcześniak jest karmiony takim mlekiem, powinno być ono
uzupełnione w brakujące składniki. Przeznaczone są do tego preparaty: Breast Milk
Fortifier (3 g na 100 ml) oraz płynny FM-85. Jeśli niemożliwe jest karmienie mlekiem
kobiecym, należy podawać dziecku mleko modyfikowane, przeznaczone dla wcześniaków.
Wymagania dla mleka przeznaczonego dla dzieci urodzonych przedwcześnie i niemowląt
z niską masą urodzeniową zostały określone przez ESPGAN (Europejskie Towarzystwo
Gastroenterologii i Żywienia w Pediatrii) w 1987 roku i przedstawiają się następująco:
. energia kcal/ 100 ml — 65–85,
. białko g/100 kcal — 2,25–3,1,
. tłuszcze g/100kcal — 3,6–7,0,
. MCT (% energii w tłuszczu) — max 40,

. kwas linolowy mg/100kcal — 500,
. węglowodany g/100 kcal — 7–14,
. laktoza g/100 kcal — 3,2–12,
. witamina A jm/100 kcal — 300–500,
. witamina D3 jm/100 kcal — poniżej 120 jm/100 ml,
. witamina E mg/100 kcal — min. 0,6,
. witamina K mcg/100 kcal — 4–15,
. witamina C mg/100kcal — 7–40,
. Ca mg/100kcal — 70–140,
. P mg/100 kcal — 50–90,
. Mg mg/100kcal — 6–12,
. Na mg/100kcal — 23–53,
. K mg/100kcal — 73–123,
. Cl mg/100kcal — 46–72,
. Cu mcg/100kcal — 90–120,
. J mcg/100kcal — 10–45.

Uwagi do wymogów składu mleka dla wcześniaków
Białko
Nieodpowiednie dla wcześniaków jest mleko niemodyfikowane krowie. Zawiera zbyt dużą
ilość kazeiny, co powoduje zaburzenia równowagi metabolicznej, zwiększa stężenie
amoniaku we krwi, wzmaga wydalanie aminokwasów. Ograniczyć należy fenyloalaninę
i tyrozynę, zadbać należy o dostarczenie aminokwasu cystyny (niezbędnej do syntezy
białka ustrojowego). Zarówno niedobór, jak i zbyt duża ilość białka może być szkodliwa
dla zdrowia dziecka. Dobowe zapotrzebowanie wcześniaków na białko określa się na
2,5 g do 4,0 g na kg masy ciała.
Tłuszcz
Zapotrzebowanie tłuszczu określa się na 3 g do 6 g na kg masy ciała na dobę.
Najbardziej odpowiedni jest tłuszcz pochodzący z mleka kobiecego, który poprawia
wchłanianie w jelitach. Podobnie działa tłuszcz roślinny dodany do mleka
modyfikowanego. Tłuszcz mleka krowiego zwiększa jego wydalanie z kałem. Większe
wydalanie tłuszczu z kałem powoduje mniejsze wchłanianie witamin rozpuszczalnych
w tłuszczach. Zwłaszcza witaminy C i D.
Węglowodany
Do drugiego miesiąca życia węglowodany złożone są źle tolerowane, ponieważ mało
sprawny jest enzym laktozy. Część laktozy należy zastąpić polimerami glukozy.
Zapotrzebowanie na węglowodany wynosi ok. 12–15 g/kg masy ciała. Przyjmuje się, że
powinny one dziennie zaspokajać 40–45% energii.
Składniki mineralne
Wcześniaki mają zwiększone zapotrzebowanie na wapń, magnez, fosfor. Są to składniki
wpływające na budowę układu kostnego (u wcześniaków niewykształconego w trzecim
trymestrze ciąży).

Żywienie niemowląt z objawami dystrofii
Noworodki urodzone z niską masą urodzeniową powinny być karmione mlekiem matki.
Jeśli istnieją ku temu przeciwwskazania powinny być karmione mlekiem modyfikowanym
przeznaczonym dla wcześniaków. Częstym przeciwwskazaniem do karmienia piersią
omawianej grupy dzieci jest nietolerancja laktozy i glutenu. Wtedy podaje się dziecku
preparaty mlekozastępcze (np.: Nutramigen, Pregestimil). Przy wszystkich wymienionych
rodzajach karmienia ważne jest, żeby uzupełnić niedobory, jakie wystąpiły w życiu
płodowym. Do trzeciego miesiąca życia zapotrzebowanie na energię wynosi 130–160 kcal

(544–670 kJ) na kilogram masy ciała. Zwiększone jest również zapotrzebowanie na
białko, wynosi ono 3–4 g na kilogram masy ciała.

Żywienie dziecka chorego. Postępowanie dietetyczne w chorobach układu pokarmowego
i w przypadku braku apetytu

Dieta dziecka w przypadku braku apetytu
Do najczęstszych przyczyn braku apetytu zalicza się:
. choroby dziecka, którym towarzyszy podwyższona temperatura ciała,
. choroby somatyczne,
. niedokrwistość,
. okres rekonwalescencji, np. po leczeniu antybiotykami,
. wzmożoną aktywność poznawczą i ruchową dziecka,
. zmuszanie do jedzenia, niecierpliwość osoby karmiącej.

Dieta dziecka powinna składać się z posiłków lekkostrawnych, pełnowartościowych. Warto
zwrócić szczególną uwagę na wygląd podawanych dań. Można zachęcić dziecko,
przyrządzając mu kolorowe posiłki. Matki mają pełen wachlarz sposobów na
zainteresowanie dziecka posiłkiem, np.: układają potrawy w różne kształty, podają
ulubione dania dziecka. W diecie — nad słodyczami — powinny przeważać owoce
i warzywa. Dziecko jedzące słodycze niechętnie spożywa inne dania. Poza tym owoce
i warzywa bogate są w witaminy, sole mineralne i kwasy organiczne, które pobudzają
czynność wydzielniczą żołądka. W przypadku, gdy okres braku apetytu u dziecka
przedłuża się, a nie towarzyszą mu inne choroby, należy zgłosić się do lekarza pediatry.
Zadecyduje on, czy podać dziecku leki pobudzające apetyt.

Postępowanie żywieniowe w przypadku wymiotów
Wymioty (vomitus) są reakcją obronną organizmu. Polegają na zwróceniu zwarzonego
pokarmu drogą przeciwną do połykania. Do najczęstszych przyczyn wymiotów
u noworodków należą:
. wylew śródczaszkowy,
. połknięcie wód płodowych,
. wodogłowie,
. wady rozwojowe przewodu pokarmowego,
. podane matce w czasie porodu leki.

Wymioty u niemowląt pojawiają się najczęściej z powodu:
. wad rozwojowych przewodu pokarmowego (np.: zwężenie przełyku, niedrożność jelit
spowodowana wgłębieniem jelita, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie
otrzewnej),
. zapalenia ucha środkowego,
. nadpobudliwości nerwowej,
. błędów żywieniowych, połykania powietrza podczas jedzenia,
. przekarmienia,
. kaszlu,
. braku higieny podczas przygotowywania i spożywania posiłków,
. alergii pokarmowych,
. zmuszania dzieci do jedzenia.

Wymioty mogą być również objawem wielu innych chorób, jak np.: angina, krztusiec,
płonica (szkarlatyna), zapalenie opon mózgowych, wylewy, guzy mózgu, urazy mózgu,

choroby wątroby, dróg moczowych, kamica żółciowa, hiperglikemia. Wymioty towarzyszą
migrenie i chorobie lokomocyjnej. Są również wynikiem porażenia słonecznego,
przedawkowania leków lub witamin, jadłowstrętu psychicznego.

Występujące u dzieci nawracające wymioty, których przyczynę trudno ustalić, nazywa się
wymiotami acetonemicznymi.

Wymioty mogą spowodować odwodnienie organizmu, zaburzenia elektrolitowe,
zaburzenia kwasowo-zasadowe, acetonemię (stężenie acetonu we krwi), upośledzenie
stanu odżywiania. Powtarzające się, częste wymioty mogą doprowadzić do zachłystowego
zapalenia płuc lub ucha. Najgroźniejsze dla organizmu są wymioty chlustające.
Występują one m.in. przy zwężeniu lub skurczu odźwiernika.

Karmienie noworodków na żądanie, odpowiednie techniki karmienia, przestrzeganie
zasad higieny i nieprzekarmianie pozwolą uniknąć lub zlikwidować wymioty. Po karmieniu
dobrze jest pionizować dziecko, co pozwala na usunięcie nadmiaru powietrza połkniętego
podczas jedzenia. Można również podawać przed karmieniem łyżeczkę gęstego kleiku
ryżowego. Posiłki dla niemowląt należy przygotowywać tylko ze świeżych produktów,
pamiętając o zasadach higieny. Dziecko wymiotujące powinno być często pojone
— doustnie lub (w niektórych przypadkach) dożylnie płynami wieloelektrolitowymi.

Przy zdiagnozowanym skurczu odźwiernika należy podawać pokarm w małych ilościach,
częściej — nawet do 10 razy dziennie. Przy nietolerancji mleka podaje się preparaty
mlekozastępcze.

Postępowanie żywieniowe w zaburzeniach odżywiania
Biegunki

Do najczęściej wymienianych zaburzeń w odżywianiu zalicza się: biegunki ostre, biegunki
przewlekłe, biegunki nieswoiste i chlorkowe oraz biegunki pasożytnicze.

Biegunki ostre
Biegunką ostrą określa się stan, trwający nie dłużej niż 10 dni, kiedy dziecko karmione
sztucznie oddaje więcej niż trzy stolce na dobę lub jeden płynny z domieszką krwi, ropy.
Dzieci karmione naturalnie mogą wydalać ponad trzy stolce w ciągu doby. Jest to
zjawisko fizjologiczne. Biegunki są groźną chorobą, mogącą doprowadzić do śmierci
dziecka. Największe niebezpieczeństwo stanowią dla noworodków.
Najczęstszą przyczyną biegunek ostrych są zakażenia bakteryjne lub wirusowe.
Przyczyną mogą być również pasożyty (np. kiedy cysty lamblii dostają się do organizmu
wraz ze spożytą wodą). Najczęstsze typy bakterii, powodujących biegunki to różne typy
Salmonelli, pałeczki czerwonki, pałeczki okrężnicy, pałeczki Campylobacter jejuni,
pałeczki Yersinia enerocolitica, laseczki Clostridium difficile, gronkowiec złocisty. Bakterie,
które dostały się do przewodu pokarmowego, tworzą w jelitach kolonie. Niszczą nabłonek
jelita. Dochodzi do biegunki zwanej osmotyczną. Jest to tzw. mechanizm
enteroinwazyjny.

Drugi mechanizm uszkodzenia nabłonka ma miejsce, kiedy powstają zdekoniugowane
kwasy żółciowe (pod wpływem enterotoksyn wydzielanych przez bakterie). Te z kolei
prowadzą do wydzielania do światła jelita większej ilości wody i elektrolitów. Taki rodzaj
biegunki nazywamy biegunką sekrecyjną. Choroba rozwija się gwałtownie, występuje we
wzmożonym natężeniu w okresie letnim, często na jej rozwój wpływa brak higieny.

Objawami biegunki bakteryjnej są:
. pojawienie się krwi w stolcu,
. stolce ciemne, śluzowate,
. wzrost temperatury ciała, nawet powyżej 38 st.C.

Około 40% przypadków zakażeń wywołanych jest przez rotawirusy. Ich nasilenie
występuje wiosną i jesienią. W zakażeniach wirusowych dochodzi do niszczenia komórek
absorpcyjnych kosmyków jelitowych (enterocytów), a także do obniżonej aktywności
enzymów — dwusacharydaz (zwłaszcza laktazy) oraz do mniejszego wchłaniania glukozy
i sodu. Objawami biegunki wywołanej wirusami są:
. obfite, wodniste stolce,
. wymioty,
. niekiedy nieżyt górnych dróg oddechowych,
. podwyższona temperatura ciała,
. apatyczne zachowanie dziecka,
. zimne kończyny.

Biegunki wywołane wirusami mają łagodniejszy przebieg niż biegunki wywołane
bakteriami. Wszystkie typy biegunki mogą mieć przebieg łagodny, o średnim lub dużym
nasileniu objawów. Ten ostatni — najbardziej niebezpieczny — charakteryzuje się dużą
utratą płynów i elektrolitów, zaburzeniami równowagi kwasowo-zasadowej, mogą mu
towarzyszyć objawy zapaści i toksemii.

Postępowanie w przypadku biegunki ostrej
1. Zebranie informacji o objawach choroby i ocenienie ilości utraconych płynów
i elektrolitów (oznakami odwodnienia są: zaostrzone rysy twarzy, zachrypnięty głos,
zapadnięte oczy, rzadkie oddawanie moczu, apatia dziecka, sucha jama ustna i język,
a przy większym stopniu odwodnienia: brak łez, zimne kończyny, bardzo sucha jama
ustna i język, szybkie, słabo wyczuwalne tętno, gorączka).
2. Nawodnienie.
3. Wprowadzenie odpowiednich pokarmów i leków.

Nawadnianie
Przy biegunce o lekkim i średnim stopniu nasilenia objawów możliwe jest leczenie
w domu. Jednak przy objawach o silnym nasileniu, gdzie dochodzi do dużego
odwodnienia, konieczna jest hospitalizacja. Życie dziecka niejednokrotnie zależy od
wyrównania równowagi kwasowo-zasadowej, szybkiego nawodnienia i wyrównania
zaburzeń wodno-elektrolitowych. W szpitalu nawadnianie odbywa się drogą pozajelitową,
płynami wieloelektrolitowymi. Istnieją różne postaci odwodnienia:
. izotoniczne, gdzie utrata elektrolitów jest proporcjonalna do utraty wody,
. hipotoniczne, gdzie utrata elektrolitów przewyższa utratę wody,
. hipertoniczne, gdzie utrata wody przewyższa utratę elektrolitów.

Nawadnianie doustne jest konieczne podczas prób opanowania biegunki. Dziecku należy
podawać średnio od 150 do 200 ml więcej płynów na kilogram masy ciała. Przy
odwodnieniu lekkim i umiarkowanym można podawać dziecku takie płyny, jak np.:
roztwór 0,9% NaCl, wieloelektrolitowy płyn Ringera (w jego skład wchodzi chlorek sodu,
potasu i wapnia), płyny glukozo-elektrolitowe (glukoza, chlorek sodowy, chlorek
potasowy, kwaśny węglan sodowy — Gastrolit, Saltoral, Pedialyte, Lytren). Można
również samodzielnie przygotować roztwór z:
. soli kuchennej (NaCl) — 0,9 g,

. sacharozy (cukier buraczany) — 4,0 g,
. wody przegotowanej — 200,0 ml.

Obok wyżej wymienionych płynów można karmić dziecko zupą z marchwi
(tzw. marchwianką) oraz zupą z dyni i musem jabłkowym. Pamiętać jednak należy, że do
przygotowania pokarmów dla dzieci powinny być używane warzywa pochodzące z upraw
ekologicznych (np. ilość azotanów w marchwi nie powinna przekraczać 200 mg/kg
warzywa). W aptekach dostępne są gotowe marchwianki w postaci napojów. Do
przygotowania marchwianki w domu należy użyć: 50 dag marchwi, 1 l wody
i 0,3 dag soli.

Przydatne w nawadnianiu dzieci są również kleiki ryżowe. Podaje się 3 g ryżu na 100 ml
wody, dodając minimalną ilość soli. Dzieciom karmionym sztucznie można również
podawać płyny nawadniające obojętne, takie jak: woda przegotowana, herbata z kopru
włoskiego lub rumianku, słaba herbata z dodatkiem glukozy (łyżeczka glukozy na pół
szklanki herbaty).W pierwszych czterech godzinach należy zwiększyć ilość płynów i obok
płynów elektrolitowych podawać dodatkowo 100–200 ml przegotowanej wody. Jeśli
biegunce towarzyszą wymioty, trzeba podawać płyny w małych ilościach, ale bardzo
często (np. 5 ml, nie rzadziej niż co 5 minut). Przy utrzymujących się wymiotach należy
nawadniać dziecko dożylnie.

Żywienie
Przez pierwsze cztery godziny zalecane jest nawadnianie w sposób powyżej opisany.
Następnie należy powrócić do żywienia takiego, jakie było stosowane przed biegunką,
jednocześnie dalej nawadniając w ilości ok. 100 ml/kg masy ciała na dobę. Dopajanie
należy stosować aż do ustąpienia biegunki. Niemowlęta karmione piersią nadal powinny
być tak żywione, niezależnie od nawadniania.
Niemowlęta karmione sztucznie po czterech godzinach nawadniania powinny być
karmione mlekiem modyfikowanym, mieszankami, zupą. Nie powinno się podawać
produktów zawierających gluten. Niekiedy lekarze zalecają podawanie mleka
modyfikowanego, przygotowanego na marchwiance (mleko przygotowuje się na wywarze
marchwiowym, następnie gotuje ok. 3 minut) lub mleka modyfikowanego z kleikiem
ryżowym, a od 5 miesiąca życia — mieszanek mlecznych z kleikiem ryżowym.
Dzieciom uczulonym na białko mleka krowiego przygotowuje się posiłki takie, jak opisane
powyżej, ale zamiast mleka modyfikowanego czy mieszanek stosuje się preparaty
mlekozastępcze.

Dzieciom powyżej jednego roku życia po czterech godzinach nawadniania płynami
powinno się podawać produkty o działaniu zapierającym (np.: tarte jabłko, ryż gotowany
na wodzie, chudy rosół z białym mięsem, kaszę kukurydzianą, płatki ryżowe, marchewkę
z mięsem). Dieta powinna dostarczać zwiększoną ilość energii, ponieważ w czasie
biegunki i w okresie rekonwalescencji wchłanianie kalorii jest zmniejszone do
ok. 60–80%.

Zalecane produkty:
. produkty białkowe — np.: mięso, drób, jaja, sery twarogowe, jogurt,
. produkty zawierające węglowodany, np.: ryż, drobne kasze,
. gotowane warzywa, korzystnie podawać w postaci rozdrobnionej, najkorzystniejsze są
te, które zawierają pektyny (dynia, marchew),
. owoce zawierające pektyny (jabłka, banany),
. tłuszcze roślinne.

Przykładowe produkty niewskazane:
. jasne pieczywo;
. produkty zawierające dwucukry — sacharozę, laktozę oraz cukry proste — glukozę,
fruktozę (np.: cukier buraczany, miód, dżemy wysokosłodzone, słodycze, coca-cola,
soki słodzone). Wywołując procesy fermentacyjne, nasilają biegunki;
. warzywa wzdymające, np.: kapusta, cebula, suche rośliny strączkowe.

Biegunki przewlekłe
Jeśli biegunka trwa dłużej niż dziesięć dni mówimy o biegunce przewlekłej. Chory oddaje
ponad 4 stolce na dobę albo jeden z domieszką krwi, ropy, śluzu. Trudno jest czasami
ustalić etiologię tej choroby. Cechuje się dużą opornością na leczenie i może doprowadzić
do niedożywienia. Chorymi są często niemowlęta.

Biegunki przewlekłe są dwojakiego rodzaju: pierwotne i wtórne. Pierwsze z nich są
spowodowane pierwotną przyczyną, którą może być:
. nietolerancja pokarmowa (celiakia — nietolerancja na gluten),
. wady wrodzone przewodu pokarmowego (np.: zanik mikrokosmków, wrodzony brak
enzymów: laktozy, sacharozy, maltazy, lipazy, amylazy, zaburzone wchłanianie
glukozy, galaktozy, tłuszczów),
. alergie pokarmowe.

Biegunki przewlekłe wtórne spowodowane są uszkodzeniem błony śluzowej jelita po
zakażeniu:
. bakteryjnym — do zakażenia dochodzi przez bakterie enterotoksyczne
(np.: patogenne szczepy Escherichia coli) i enteroinwazyjne (np.: pałeczki
Salmonelli),
. wirusowym — np.: rotawirusem (HRV), enterowirusami ECHO, Polio.

Biegunki przewlekłe mogą być objawami innych chorób lub też towarzyszyć innym
chorobom. Przykładem mogą tu być:
. zabiegi operacyjne na jelitach (zespół krótkiego jelita),
. długotrwałe leczenie antybiotykami lub chemioterapią,
. inwazja pasożytów, np. lamblii,
. biegunki towarzyszące chorobie Leśniowskiego-Crohna,
. biegunki towarzyszące chorobom wątroby i trzustki,
. biegunka nieswoista, wywołana zaburzeniami motoryki jelit.

Ważne dla wyboru drogi nawadniania i ustalenia diety jest określenie charakteru biegunki
przewlekłej. Może ona być: osmotyczna, sekrecyjna i mieszana.

Do biegunki osmotycznej dochodzi wtedy, gdy zaburzone zostaje trawienie dwucukrów
(laktozy, sacharozy) i upośledzenie wchłaniania glukozy (rzadziej fruktozy). Przy
biegunce osmotycznej zaburzone zostają proporcje między spożytymi węglowodanami
a możliwością ich trawienia. Zalegające w jelitach węglowodany powodują fermentację
bakteryjną, co doprowadza do powstania krótkołańcuchowych kwasów organicznych
(mlekowego, masłowego, octowego), co z kolei pobudza motorykę jelit. W stolcu
znajduje się zwiększona ilość substancji redukujących (glukoza powyżej 0,5%), kwas
mlekowy, pH stolca poniżej 6.

Biegunkę osmotyczną wywołują najczęściej wirusy lub Escherichia coli. W żywieniu

chorych stosuje się diety eliminacyjne. Rokowania leczenia są na ogół pomyślne.

Trudniejsza do wyleczenia jest biegunka sekrecyjna. Rozwija się w następstwie zbyt
dużego wydzielania wody i elektrolitów (sodu, potasu, wodorowęglanów) do światła jelita.
W stolcu znajduje się wysokie stężenie sodu (powyżej 70 mmol/l).

Biegunka sekrecyjna powstaje pod wpływem: toksyn bakteryjnych, zdekoniugowanych
kwasów żółciowych lub wrodzonych defektów sekrecji i absorpcji jelit oraz nowotworów
jelit.

Przed ustaleniem diety dziecka należy rozpoznać charakter biegunki (osmotyczna albo
sekrecyjna). Należy również zwrócić uwagę na zwiększoną przepuszczalność błony
śluzowej jelita dla różnych antygenów (np. białka mleka), stopień niedożywienia oraz
wtórną dysfunkcję wątroby i trzustki.

Postępowanie żywieniowe
Ważne jest wyrównanie gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Odbywa
się to tak jak w przypadkach biegunki ostrej, przez podawanie nawadniających płynów
doustnych. W biegunce osmotycznej może wystąpić potrzeba nawadniania drogą
parenteralną (pozajelitową).

Żywienie początkowo odbywa się pozajelitowo oraz doustnie (to drugie uzależnione jest
od sprawności przewodu pokarmowego). W biegunce osmotycznej najczęściej żywienie
parenteralne jest krótkotrwałe. W biegunce sekrecyjnej może trwać nawet kilka miesięcy,
czasami w początkowym okresie nie może być wspomagane przez żywienie doustne.
Noworodkom chorującym na biegunki przewlekłe trzeba zwiększyć ilość dostarczanej
energii (do ok. 50% zapotrzebowania fizjologicznego). W żywieniu doustnym stosuje się
diety eliminacyjne. Podaje się mieszanki mlekozastępcze. Są one bezglutenowe, niskolub
bezlaktozowe, nie zawierają sacharozy. Są hipoalergiczne — nie zawierają białka
mleka krowiego. Preparaty sojowe mogą być alergenami, dlatego też nie należy ich
podawać noworodkom i niemowlętom do 3 miesiąca życia. Dieta dziecka powinna być
ustalana indywidualnie pod ścisłą kontrolą lekarza. W dużej mierze zależy ona od wieku
dziecka i rodzaju zaburzeń.

Biegunki nieswoiste i chlorkowe
Zalecenia żywieniowe stosowane w biegunkach nieswoistych dotyczą głównie ograniczeń
w spożywaniu lub wyeliminowaniu:
. soków owocowych, owoców, miodu, cukru i słodyczy,
. produktów zawierających sorbitol (alkohol używany do słodzenia niektórych
pokarmów).

Należy ograniczyć płyny (do 100 ml na kilogram masy ciała na dobę). Dieta powinna być
lekkostrawna i dostarczać zwiększoną ilość energii. Energii mogą dostarczać tłuszcze
(zwiększone zapotrzebowanie do 4 g/kg masy ciała) pochodzące z mleka i jego
przetworów (o ile mleko jest dobrze tolerowane). Należy dostarczać błonnika
rozpuszczalnego (znajduje się m.in. w marchwi i dyni).

Biegunka chlorkowa
Biegunka chlorkowa to biegunka sekrecyjna, która charakteryzuje się zbyt małą ilością
jonu potasowego i chlorku we krwi i zbyt dużą w stolcach. Należy uzupełnić niedobory we
krwi odpowiednimi roztworami podawanymi do picia.

Biegunka pasożytnicza
Ten typ biegunki nie wymaga leczenia dietetycznego. Stosuje się leczenie
przeciwpasożytnicze.

Postępowanie żywieniowe w zaparciach
Za fizjologiczne przyjmuje się oddawanie stolca od trzech razy dziennie do jednego razu
na trzy dni. Jeśli występuje rzadziej, a defekacja wymaga dużego wysiłku, mówi się
o zaparciu. Przyczyny mogą być różne.

Do najczęstszych przyczyn nieoddawania smółki można zaliczyć wady rozwojowe, które
wymagają leczenia chirurgicznego, np.:
. niedrożność smółkowa w mukowiscydozie,
. zarośnięcie odbytu,
. wady rozwojowe jelit.

U dzieci zaparcia mogą wystąpić pod wpływem różnych schorzeń lub mogą mieć
charakter przewlekły. Przykładem przyczyn zatrzymania stolca pod wpływem schorzeń
mogą być zapalenie wyrostka i niedrożność jelit. Nie pomogą w tych przypadkach środki
przeczyszczające lub stosowanie diety. Mogą zaszkodzić, a nawet spowodować śmierć
dziecka.

Do częstych przyczyn zaparć przewlekłych zaliczyć można:
. wadliwe żywienie — ograniczona ilość płynów (w miesiącach letnich, w przypadku
podwyższonej temperatury ciała), brak lub mała ilość w diecie błonnika,
węglowodanów, dieta ubogoenergetyczna,
. wstrzymywanie defekacji przez dzieci, co powoduje zaleganie kału w jelicie grubym,
a w konsekwencji bolesne i niepełne wypróżnienia.
Zaparcia przewlekłe powodują bóle brzucha, uczucie zmęczenia, brak apetytu, niesmak
w ustach, zmniejszenie napięcia mięśni gładkich, rozdęcia okrężnicy odbytnicy.

Zaparcia mogą towarzyszyć innym chorobom, takim jak:
. choroba Hirschsprunga (brak unerwienia odcinka jelita grubego),
. wydłużenie okrężnicy, rozszerzenie okrężnicy,
. zwężenie odbytu,
. mózgowe porażenie dziecięce,
. niedoczynność tarczycy,
. nadczynność przytarczyc,
. niedoczynność przysadki mózgowej,
. zatrucie witaminą D,
. zespół jelita drażliwego,
. choroby, którym towarzyszy gorączka,
. choroby zakaźne.

Postępowanie żywieniowe
Niemowlęta do 6 miesiąca życia powinny mieć podawane na czczo płyny (soki owocowe
i warzywne, które obok jarzynki wprowadza się do diety dziecka szybciej, wodę
przegotowaną, herbatkę z kopru włoskiego, rumianku). Korzystna jest również glukoza.
Niemowlęta po 6 miesiącu życia mogą przed śniadaniem wypijać wodę przegotowaną
z miodem, podawaną w temperaturze pokojowej.

Dzieciom starszym należy zwiększyć ilość błonnika nierozpuszczalnego (celuloza, niektóre
hemicelulozy, ligniny). Dostarczą go produkty zbożowe (ciemne pieczywo, otręby
pszenne), owoce, warzywa. Pamiętać trzeba, że podając dziecku otręby, trzeba zwiększyć
ilość płynów. Błonnik pokarmowy powoduje zwiększenie mas kałowych o ok. 50%, wiąże
wodę, zmienia konsystencję stolca. Należy jednak zachować umiar w podawaniu błonnika
i nie przekraczać zalecanej dawki (do 35 g/dobę), ponieważ obniża wartość energetyczną
diety i wchłanianie składników mineralnych. Z uwagi na ostatnie z wymienionych
właściwości należy zwiększyć ilość podawanego wapnia o ok. 10%. Warto podawać
przetwory mleczne (jogurt, jednodniowy kefir, świeże kwaśne mleko).
Dzieciom powyżej trzeciego roku życia można podawać przed śniadaniem jagody,
poziomki, truskawki.

Produkty zalecane:
. płyny obojętne (herbata z rumianku, kopru włoskiego, woda przegotowana), woda
mineralna niegazowana, soki, kompoty),
. pieczywo razowe z otrębami, chleb graham, kasza gryczana i jaglana, ryż brązowy,
otręby, mąka razowa,
. mleko i napoje mleczne (np. świeży kefir, jogurt),
. warzywa (poza wzdymającymi, np. kapusta, cebula), owoce i przetwory owocowe,
. jaja, mięso, drób, ryby, sery, tłuszcze, cukier — zgodnie z zaleceniami dla danej
grupy wiekowej.

Produkty niewskazane:
. woda gazowana, bardzo słodkie lub sztucznie barwione napoje,
. biały ryż, płatki ryżowe, kasza manna, mąka ziemniaczana, białe pieczywo,
. tłuste mięsa i wędliny, warzywa wzdymające,
. czekolada, kakao.

Żywienie dziecka chorego.
Postępowanie dietetyczne w wybranych chorobach genetycznych

Mianem chorób genetycznych określa się choroby spowodowane niekorzystnymi dla
człowieka zmianami w informacji zapisanej w sekwencji nukleotydów DNA. Przykładem
takich chorób są omówione poniżej: mukowisydoza i fenyloketonuria.

Postępowanie żywieniowe w mukowiscydozie (mucoviscidosis)
Mukowiscydoza jest chorobą dziedziczoną recesywnie. Spowodowana jest mutacją
punktową genu CFTR. Proces chorobowy obejmuje gruczoły wydzielania zewnętrznego.
Chorzy żyją około 30 lat. Wyróżnia się kilka typów mukowiscydozy: postać płucną, postać
brzuszną i postać płucno-brzuszną. Największe zmiany zachodzą w płucach i trzustce.
W postaci płucnej obserwuje się rozszerzenie przewodów gruczołowych, czopowanie
oskrzelików. Leczenie tej postaci choroby polega na podawaniu leków rozpuszczających
śluz i antybiotyków, zapobiegających infekcjom. W postaci brzusznej tej choroby
największe zmiany zachodzą w trzustce. Polegają na rozszerzeniu przewodów
trzustkowych, wypełnionych gęstym śluzem. Dochodzi do zaburzeń trawienia
i wchłaniania składników pokarmowych. Objawem są tłuste, obfite stolce, bóle brzucha,
wzdęcia, gazy. Choroba powoduje również marskość wątroby i nadciśnienie wrotne.
U noworodków zagęszczona smółka może doprowadzić do niedrożności jelit (czasami
wymagają interwencji chirurgicznej). Mukowiscydoza prowadzi do niedożywienia,
zahamowania wzrostu, niedoboru masy ciała, osłabienia, apatii, niedokrwistości.

Zalecenia żywieniowe
Zwiększone zapotrzebowanie energetyczne jest spowodowane większą podstawową
przemianą materii, utratą składników pokarmowych przez niesprawny układ pokarmowy,
zwiększonym wysiłkiem przy oddychaniu i walką organizmu z częstymi infekcjami.
Zapotrzebowanie energetyczne zwiększa się o 30 do 100% w porównaniu z dietą dzieci
zdrowych. Leczenie dietetyczne ma na celu zapewnienie odpowiedniej ilości białek
i tłuszczów oraz suplementację witamin i składników mineralnych.

Białko zapewnia prawidłowy wzrost i budowę hemoglobiny, odpowiednie funkcjonowanie
układu odpornościowego, enzymów. Zapotrzebowanie na białko chorych na
mukowiscydozę wynosi 2,5 g na 1 kg masy ciała. Dostarczają go: produkty pełnotłuste
nabiałowe, mięso, drób, ryby, wędliny.

Tłuszcze powinny pokryć ok. 40% dziennego zapotrzebowania energetycznego.
U chorych na mukowiscydozę nie dochodzi do stężenia lipidów we krwi, stąd nie ma
potrzeby ograniczania tłuszczów. Mogą być spożywane w postaci tłuszczów roślinnych
i zwierzęcych. W tłuszcze bogate są m.in.: oleje, masło, sery twarogowe tłuste, sery żółte
i topione, śmietana.

Do każdego posiłku należy podawać produkty wysokoenergetyczne, takie jak: pieczywo,
kasze, ryż, płatki zbożowe. Owoce można spożywać w nieograniczonych ilościach. Po
posiłku można podawać dziecku słodycze, np. czekoladę. Ograniczenie stosuje się do
warzyw — ich ilość nie powinna przekraczać normy dla danego wieku dziecka. Warzywa
są bowiem bogate w błonnik, który daje uczucie sytości, co jest objawem niepożądanym.
Warto również wyeliminować produkty niskokaloryczne, np.: wodę mineralną,
odtłuszczone przetwory mleczne.

W okresach nadmiernego pocenia należy podawać dziecku sól. Posiłki powinny być
spożywane często (4–5 razy dziennie). Między posiłkami głównymi należy podawać
dziecku przekąski (np.: orzechy, chrupki, słodzone soki, desery, lody). Można podawać
również wysokoenergetyczne preparaty.
Do każdego posiłku podaje się enzymy trawienne przed lub w trakcie jedzenia. Ich dawki
określa lekarz indywidualnie dla każdego pacjenta. Suplemetacja ta dotyczy również
dzieci karmionych piersią.

Postępowanie żywieniowe w fenyloketonurii
(oligophrenia phenylopyruvica)
Fenyloketonuria jest chorobą genetyczną. Organizm nie jest w stanie metabolizować
jednego ze składników diety — fenyloalaniny. Z fenyloalaniny nie powstaje tyrozyna
(ponieważ wątroba nie produkuje potrzebnego do tej przemiany enzymu: hydroksylazy
fenyloalaninowej), a fenyloalanina gromadzi się we krwi. Tyrozyna potrzebna jest m.in.:
do budowy hormonów tarczycy, rdzenia nadnercza, wytwarzania barwników chroniących
skórę przed promieniowaniem nadfioletowym, budowy innych białek ustrojowych.
Kiedy fenyloalanina nie jest zamieniana w tyrozynę i jej stężenie we krwi jest za wysokie
(dochodzi do 20 mg/100 ml krwi, gdzie u zdrowych dzieci wartość ta nie przekracza
2 mg/100 ml krwi), organizm zamienia ją w takie związki, jak: kwas fenylopirogronowy,
kwas fenylomlekowy, kwas hydroksyfenylooctowy. Kwasy te — tak jak fenyloalanina
— są toksyczne. Uszkadzają rozwijający się układ nerwowy, prowadząc do upośledzenia
intelektualnego. Skutkiem są również drgawki, zmniejszona pigmentacja skóry, włosów
i tęczówek, zmiany skazowe i zapalne na skórze, wymioty, małogłowie.

Niemowlęta, u których wykryto fenyloketonurię nie są leczone farmakologicznie
i przechodzą na dietę, zawierającą minimalne ilości fenyloalaniny. W wielu krajach,
również w Polsce, wykonuje się obowiązkowo wszystkim noworodkom badania, tzw. test
Guthriego (przeprowadza się badanie krwi). Pozwala on na wczesne wykrycie choroby,
a co za tym idzie — szybkie i skuteczne ustalenie diety. Odpowiednie żywienie powinno
być wprowadzone już w pierwszym miesiącu życia noworodka. Każde dziecko powinno
mieć ustaloną indywidualną dietę, uwzględniającą wiek, masę ciała i poziom
fenyloalaniny we krwi. U prawidłowo żywionego dziecka stężenie fenyloalaniny nie
powinno przekraczać 6 mg/100 ml krwi. Największe niebezpieczeństwo uszkodzenia
ośrodkowego układu nerwowego występuje u niemowląt do 6 miesiąca życia (do
ukończenia mielinizacji ośrodkowego układu nerwowego). Dlatego należy kontrolować
pożywienie niemowląt na zawartość fenyloalaniny. Więcej produktów wprowadza się
dzieciom starszym, u których układ nerwowy jest dojrzalszy. Uznaje się, że na diecie
dziecko powinno przebywać do 18 roku życia. Istnieją również opinie, że na diecie
powinno się pozostawać przez całe życie.

Dieta niemowląt opiera się głównie na preparatach gotowych, w późniejszych miesiącach
uzupełniana jest przez węglowodany i tłuszcze.

Produkty zalecane to oleje, cukier, cukierki, miód, wody mineralne. Produkty zalecane
w ograniczonych ilościach: masło, margaryna, warzywa świeże, owoce, dżemy,
marmolady, powidła, ryż, wyroby z mąki o ograniczonej zawartości białka. Do produktów
niewskazanych należą: mięso, wędliny, drób, ryby, mleko (dozwolone w pierwszych dwu
latach życia w ograniczonych ilościach), produkty mleczne, sery żółte, suche nasiona
roślin strączkowych, soja, soczewica, produkty zbożowe (można podawać te, do
produkcji których użyto mąki niskobiałkowej), pieczywo, kasze, orzechy, czekolada.

Żywienie dzieci w niedoborach witaminowych
Witaminy są niezbędnym składnikiem diety dziecka. Zapewniają jego prawidłowy rozwój,
pełnią ważną rolę w procesach przemiany materii. Większa podaż na witaminy jest
zauważalna w okresie dużego tempa wzrastania oraz podczas przebiegu niektórych
chorób.

Przyczyny niedoboru witamin mogą być spowodowane:
. ich niewystarczającą ilością w pożywieniu,
. zaburzeniami wchłaniania w przewodzie pokarmowym.

Najczęstszymi niedoborami witamin u dzieci są:
1. Niedobór witaminy D3 — jest ona ważna ze względu na zachowanie gospodarki
wapniowo-fosforanowej oraz wzrastanie kości. Występuje w tranie. W innych
produktach jej zawartość nie jest wystarczająca dla prawidłowego rozwoju dziecka.
Organizm pod wpływem promieni ultrafioletowych sam wytwarza witaminę D3, ale
w naszym klimacie, zwłaszcza w okresie jesienno-zimowym, jest za mało promieni
słonecznych. W związku z tym podaje się dzieciom dodatkowo witaminę D3.
2. Niedobór witaminy C — najwięcej witaminy C zawierają owoce jagodowe i cytrusowe,
a także warzywa kapustne. Nie wszystkie wymienione produkty można podawać
małym dzieciom. Niemowlętom karmionym sztucznie podaje się soki owocowe
(np. jabłkowo-porzeczkowy) od czwartego miesiąca życia. Pięciomiesięcznemu dziecku
można podać soki z malin, winogron, dzikiej róży, jagód. Odpowiednie są również
przeciery z wymienionych owoców. Cytrusy podaje się niemowlętom powyżej
9 miesiąca życia.

3. Niedobór witaminy A — niedobór tej witaminy związany jest z szybkim tempem
wzrastania. Znajduje się ona w wielu produktach, często w postaci beta-karotenu.
Niemowlętom witaminy A dostarcza pokarm matki lub mleko modyfikowane
(specjalnie wzbogacone o tę witaminę). Dostarczają jej również takie produkty, jak
np.: żółtko jaja kurzego (można je podawać po 6 miesiącu życia), soki i przeciery
owocowe i warzywne (marchew, dynia, morela, brzoskwinia).
4. Niedobór kwasu foliowego i witaminy B12 (kobalaminy) — biorą one udział
w rozmnażaniu komórek w tkankach oraz są nośnikiem grup metylowych (-CH3),
zapobiegają niedokrwistości. Kwas foliowy występuje w największych ilościach
w zielonych warzywach liściastych, wątrobie i drożdżach. Duże ilości witaminy B12
występują wątrobie.

Przykładem choroby wywołanej niedoborem witamin może być krzywica.

Postępowanie żywieniowe w przypadku krzywicy (rachitis)
Krzywica jest ogólnoustrojową chorobą, polegającą na upośledzonej mineralizacji kości,
która wynika z zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej. Pojęcie krzywicy
zarezerwowane jest dla dzieci. Może rozpocząć się w 2, 3 i 4 kwartale okresu
niemowlęcego i trwa do 2–3 roku życia. Jest wywołana niedoborem witaminy D3, który
upośledza wchłanianie wapnia. Dochodzi do zmniejszenia stężenia Ca w surowicy krwi, co
powoduje większe wydzielanie hormonu gruczołów przytarczyc. Stężenie wapnia w płynie
pozakomórkowym wraca do normy, ale powoduje demineralizację kości. Upraszczając:
dochodzi do niedoboru wapnia w organizmie, co prowadzi do zmniejszenia zawartości
substancji mineralnych w kościach, upośledzonej pobudliwości nerwowo-mięśniowej
i innych objawów.

Na rozwój krzywicy mają wpływ:
. niedobór witaminy D3,
. zaburzone wchłanianie w przewodzie pokarmowym witaminy D3 (np.: przy
biegunkach ostrych, w zespole złego wchłaniania, przy antybiotykoterapii),
. zmniejszone wytwarzanie w skórze witaminy D3.

Wczesne objawy krzywicy:
. niemowlę jest niespokojne, płaczliwe, nadpobudliwe,
. nadmiernie poci się pod główką,
. jest mniej ruchliwe,
. może wystąpić brak apetytu.

Objawy typowe:
. rozmiękczone brzegi ciemienia, późne zarastanie ciemienia,
. zniekształcenia czaszki (kwadratowa głowa, zgrubienia kości czołowych),
. zgrubienia nasad kostnych, szpotowatość i koślawość kończyn,
. zgrubienia na granicy chrzęstnej i kostnej żeber — tzw. różaniec krzywiczy,
zniekształcenia klatki piersiowej (wklęsła lub wypukła),
. skrzywienia kręgosłupa (skrzywienie tylne, przednie, boczne),
. opóźnienia w rozwoju motoryki (dzieci siadają ok. 1 roku, zaczynają chodzić
ok. 2 roku życia), zwiotczałe mięśnie, „żabi brzuch” (rozlany),
. opóźnienie w ząbkowaniu.

Dzieciom chorym na krzywicę podaje się witaminę D3. Najczęściej hamuje to rozwój
choroby. Jeśli nie ma poprawy po ok. 6 tygodniach, może to świadczyć o krzywicy

witamino-D-opornej nabytej (do której prowadzą choroby wątroby, przewlekła
niewydolność nerek, leki przeciwpadaczkowe) lub wrodzonej.
Żywienie dzieci chorych na krzywicę ma za zadanie dostarczanie witaminy D3.
Niemowlęta karmione piersią powinny otrzymywać witaminę podawaną w kroplach,
a niemowlęta karmione sztucznie w mleku modyfikowanym lub również w kroplach.
Dzienna dawka witaminy podawana noworodkom od 3 tygodnia życia D3 wynosi od
400 do 800 jednostek. Wcześniaki powinny mieć zwiększoną dzienną dawkę witaminy D3.

Korzystnie jest podawać dzieciom wymienione poniżej składniki ze względu na ich wpływ
na przyswajanie wapnia. Będą to:
. laktoza,
. lizyna (występująca w mleku) i arginina (występująca w mięsie i przetworach
mięsnych),
. cytryniany.

Obok prawidłowego odżywiania, zgodnego z zaleceniami dla danej grupy wiekowej,
ważny jest higieniczny tryb życia, związany z przebywaniem dziecka na świeżym
powietrzu.