1

Aktywno Elektryczna

Bez T tna (PEA)
6 H`s 6 T`s

2

Opis Przypadku

Opis Przypadku

55-letni m czyzna trafia do SOR uskar aj c

si na silny ból w klatce piersiowej oraz bóle

brzucha
Zostaje poło ony na łó ku i zdejmuje ubranie
W momencie, w którym piel gniarka

przykleja elektrody monitora, pacjent traci

przytomno

3

Cele

Cele

Umie zastosowa algorytmy ACLS (Wst pne

i Ostateczne Zabezpieczenie ABCD)
Umie zabezpieczy główne układy

•

Drogi oddechowe

•

Oddychanie

•

Kr enie

Zna 10 przyczyn PEA

4

Aktywno Elektryczna Bez

T tna

Aktywno Elektryczna Bez

T tna

udro nij

prowad wentylacj dodatnim ci nieniem

wykonuj uci ni cia klatki piersiowej

wykryj VF/VT bez t tna, defibryluj

podstawowa RKO i defibrylacja

!

"

przytomno

#

$

zespoły ratownicze

%

o defibrylator

5

Wst pne Zabezpieczenie ABCD

Wst pne Zabezpieczenie ABCD

A = Drogi oddechowe: udro nij
B = Wentylacja: prowad

wentylacj dodatnim ci nieniem

C = Kr enie: wykonuj uci ni cia KP
D = Defibrylacja: Nie wskazana

6

Aktywno Elektryczna Bez

T tna / Asystolia

Aktywno Elektryczna Bez

T tna / Asystolia

jak najszybciej udro nij przyrz dowo

potwierd poło enie badaniem i innymi metodami

zabezpiecz rurk (itp.)

potwierd prawidłowe natlenowanie i wentylacj

uzyskaj dost p do yły

rozpoznaj rytm

monitor

podaj leki odpowiednie dla rytmu i stanu pacjenta

oce kr enie oboczne (“pseudo-EMD”)

& '(

rozpoznaj i lecz przyczyny odwracalne

!

)

bardziej zaawansowana ocena i leczenie

7

Ostateczne Zabezpieczenie

ABCD

Ostateczne Zabezpieczenie

ABCD

A = Drogi Oddechowe: jak najszybciej udro nij

przyrz dowo

B = Wentylacja: potwierd poło enie badaniem
B = Wentylacja: potwierd poło enie metod

przyrz dow

B = Wentylacja: zabezpiecz przed przemieszczeniem
B = Wentylacja: potwierd prawidłowe natlenowanie i

wentylacj

8

Ostateczne Zabezpieczenie

ABCD (cd)

Ostateczne Zabezpieczenie

ABCD (cd)

C = Kr enie: rozpoznaj rytm
C = Kr enie: uzyskaj dost p do yły
C = Kr enie: podaj leki odpowiednio do rytmu

i stanu pacjenta

C = Kr enie: oce kr enie oboczne (“pseudo-

EMD”)

D = Diagnostyka Ró nicowa: rozpoznaj i lecz

odwracalne przyczyny (My l!)

9

Aktywno Elektryczna Bez

T tna

Aktywno Elektryczna Bez

T tna

10

Cz stoskurcz Zatokowy

Bez T tna

Cz stoskurcz Zatokowy

Bez T tna

11

PEA? Asystolia?

PEA? Asystolia?

12

Aktywno Elektryczna Bez

T tna

?

Aktywno Elektryczna Bez

T tna

?

13

Aktywno Elektryczna Bez

T tna

?

Aktywno Elektryczna Bez

T tna

?

14

Aktywno Elektryczna Bez T tna

Aktywno Elektryczna Bez T tna

Atropina

1 mg IV (gdy cz sto

PEA jest niska),

Powtarzaj co 3 do 5 minut, wg. potrzeby, do dawki
całkowitej 0.04 mg/kg

• Hypovolemia

• Hypoxia

• Hydrogen ion—acidosis

• Hyper-/hypokalemia

• Hypothermia

• Hypo/hyperglikemia

• “Tablets” (zatrucia)

• Tamponade, cardiac

• Tension pneumothorax

• Thrombosis, coronary (ACS)

• Thrombosis, pulmonary (embolism)

• Trauma (uraz)

Wyklucz najcz stsze przyczyny

3

1

Epinefryna

1 mg IV

powtarzaj co 3 do 5 minut

2

15

Krytyczne Działania—PEA

Krytyczne Działania—PEA

Wst pnie zabezpiecz ABCD, RKO
Podł cz monitor
Rozpoznaj PEA
Natychmiastowa intubacja i skuteczna wentylacja
Natychmiastowy dost p do yły

16

Krytyczne Działania—PEA (cd)

Krytyczne Działania—PEA (cd)

Zbadaj pacjenta, rozpoznaj przyczyn PEA
Ustal post powanie
Wprowad terapi płynow
Podaj epinefryn (je li brak leczenia

przyczynowego)
Podaj atropin je li rytm wolny

17

Przyczyny: 6H i 6T

Przyczyny: 6H i 6T

Hypowolemia (wstrz s/anafilaksja, ci a)
Hypoxia (uszkodzenie CSN)
Hydrogen ion – jony wodorowe (kwasica)
Hyperkaliemia/hypokaliemia
Hypotermia
Hypoglikemia/hyperglikemia

18

Przyczyny: 6H i 6T (cd)

Przyczyny: 6H i 6T (cd)

“

Tablets” (przedawkowanie

leków, wypadki)
Tamponade, cardiac
Tension pneumothorax
Thrombosis, coronary (ACS)
Thrombosis, pulmonary

(zatorowo )
Trauma

19

Rytmy

Rytmy

Rozkojarzenie elektromechaniczne (EMD)
Rytmy idiowentrykularne
Asystolie
Bradyasystolie
Komorowe rytmy w druj ce
“Pseudo-EMD”

20

HIPOWOLEMIA

HIPOWOLEMIA

.

21

HIPOKSJA

HIPOKSJA

Wolne rytmy: hipoksja

Szybkie rytmy: hipowolemia

PEA: hipoksja jest przyczyn do 50% PEA

Obni one ci nienie parcjalne tlenu we krwi t tniczej

22

HIPERKALEMIA/ HIPOKALEMIA

HIPERKALEMIA/ HIPOKALEMIA

Zaburzenie trudne do zdiagnozowania ze wzgl du na

brak objawów

Hiperkalemia jest definiowana jako wzrost

poziomu K ponad 5.5 mEq/L

5.5 - 6.0 mEq/L -

łagodna

6.1 - 7.0 mEq/L -

rednia

7.0 mEq/L i wi cej - ci ka

23

ETIOLOGIA HIPERKALEMII

ETIOLOGIA HIPERKALEMII

Zmniejszone lub upo ledzone wydalanie potasu

Poda potasu egzogenna (jatrogenna)

Przesuni cie z komórki do przestrzeni

ródnaczyniowej

Pseudohiperkaliemia (bł d laboratoryjny)

24

EKG w hiperkalemii

EKG w hiperkalemii

Wczesne zmiany obejmuj :

•wysokie T

•skrócenie QT

•obni enie ST

Nast pnie mo e pojawi si blok odnogi p czka

Hisa

25

EKG w hiperkalemii

EKG w hiperkalemii

szerokie QRS
K+ = 7.8 mEq/L

w skie QRS
po podaniu CaCl2

26

Leczenie hiperkaliemii

Leczenie hiperkaliemii

Stan zagra aj cy yciu
Lek pierwszego rzutu: CaCl2

27

Sposoby leczenia hiperkaliemii

Sposoby leczenia hiperkaliemii

CaCl2 czas pocz. działania < 5 min.

Glukoza + insulina czas pocz. działania do 30 min.

NaHCO3 szybki pocz. działania

Albuterol aerozol pocz. działania do 30 min.

Furosemid

powolny i długotrwały efekt

Resonium pocz tek 2-12 godz.

28

HIPOTERMIA

HIPOTERMIA

•Ci ka hipotermia = temperatura ciała centralna<

30° C

(86° F)

•Obni enie przepływu mózgowego

•Zmniejszenie rzutu serca

•Obni enie BP

•Poszkodowany wygl da jakby nie ył

•Pełna resuscytacja mo liwa, aczkolwiek rzadka

•Czynno ci resuscytacyjne pomimo trudno ci w

okre leniu obecno ci rytmu i oddechu.

29

EKG

hipotermia

EKG

hipotermia

Fala J /Osborna

30

Hydrogen ion – Acidosis

kwasica

Hydrogen ion – Acidosis

kwasica

Organizm zachowuje dla prawidłowego działania

stałe st enie jonów H+ ( pH 7.35-7.45)

31

TABLETS - zatrucia

TABLETS - zatrucia

•

Crack and Cocaine

•Ecstasy

•Heroina

•Wziewne

•

LSD

•Marihuana

•Amfetamina

•Leki p/bólowe

•

Rohypnol

(benzodwuazepiny)

32

TAMPONADA SERCA

TAMPONADA SERCA

Stan zagra aj cy yciu spowodowany obecno ci

płynu w worku osierdziowym.
Obecno płynu upo ledza czynno serca.

Zazwyczaj do upo ledzenia rzutu serca dochodzi

gwałtownie.

33

TAMPONADA SERCA

TAMPONADA SERCA

34

TRIADA BECKA

TRIADA BECKA

•OBNI ENIE BP

•WZROST CI NIENIA YŁ

SZYJNYCH

•„CICHE” SERCE

[Claude Schaeffer Beck, American surgeon, 1894–1971 ]

35

TAMPONADA SERCA

TAMPONADA SERCA

•

Tamponada jest nierzadko wynikiem penetruj cego

urazu serca.

•

Odma pr na mo e imitowa tamponad serca –

pomocne usg

.

wzrost CVP mo e nie by obecny u pacjentów w hipowolemii

36

TENSION

PENUMOTHORAX

ODMA PR

NA

TENSION

PENUMOTHORAX

ODMA PR

NA

Pojawienie si powietrza pod ci nieniem w jamie

opłucnowej, z powodu powstania zjawiska zastawki

jednokierunkowej (powietrze nie mo e wylecie na

zewn trz)

Nie leczona – szybko prowadzi do niewydolno ci

oddechowej, zatrzymania kr enia i mierci

Odma pr na wymaga szybkiego rozpoznania i leczenia

37

OBRAZ RTG

ODMA PR

NA

OBRAZ RTG

ODMA PR

NA

38

OBRAZ CT

ODMA PR

NA

OBRAZ CT

ODMA PR

NA

39

THROMBOSIS CORONARY

SKRZEPLINA W NACZYNICH

WIE COWYCH

THROMBOSIS CORONARY

SKRZEPLINA W NACZYNICH

WIE COWYCH

…good, clean coronary artery...

…bad,

obstructed

coronary

artery...

40

THROMBOSIS

PULMONARY

ZATOROWO PŁUCNA

THROMBOSIS

PULMONARY

ZATOROWO PŁUCNA

Cz sta i letalna przyczyna zgonów.

Badania po miertne wykazuj , e 60% zgonów w

szpitalach jest spowodowanych ZP, nie rozpoznawanej

w 70% przypadkach

Około 10% pacjentów z rozpoznan ZP umiera w ci gu

pierwszych 60 minut

41

ZATOR PŁUCNY

ZATOR PŁUCNY

42

OBRAZ CT

ZATOROWO PŁUCNA

OBRAZ CT

ZATOROWO PŁUCNA

43

Tamponada serca

Tamponada serca

Objawy kliniczne

•

T tno paradoksalne

•

Tarcie osierdziowe mo e by obecne

•

Wielko serca w rtg. mo e by prawidłowa

lub powi kszona

•

Echokardiogram

44

Tamponada osierdziowa

Tamponada osierdziowa

Rtg klatki piersiowej

•

Poszerzone ródpiersie

•

Pneumo- lub hemothorax

Elektrycznie ró ne

• Zauwa okr gły butelkowaty

kształt lewego obrysu serca

• Porównaj z nast pnymi dwoma

obrazami

45

Tamponada Osierdzia

Tamponada Osierdzia

Patofizjologia

•

Upo ledzenie napełniania komór w

rozkurczu spowodowane podwy szonym

ci nieniem w worku osierdziowym

•

Oraz przez wpuklanie przegrody

mi dzykomorowej do lewej komory

•

Obj to wyrzutowa oraz rzut serca

obni aj si

46

Pneumothorax

Pneumothorax

Definicja

•

Przedostanie si powietrza do jamy

opłucnowej, powoduj ce zapadni cie płuca

47

Lewa

Prawa

A: Powietrze pod

ci nieniem w lewej

jamie opłucnowej

A

B

B: Zapadni te prawe płuco

Brzeg opłucnowy;

cz ciowe

zapadni cie płuca

Odma Pr na

Odma Pr na

48

Serce

Lewa

Prawa

B

B

B: ci nienie odmy pr nej przesuwa struktury linii

rodkowej (serce, ródpiersie) na stron lew klatki

piersiowej

A

A: powietrze pod

ci nieniem w

jamie

opłucnowej

49

Odma Pr na

Odma Pr na

Definicja

•

Powietrze pod ci nieniem

–

Utrudniony nawrót ylny

–

Przemieszczone ródpiersie

–

Zaci ni ta yła główna dolna

–

Obni ony rzut serca

–

Niewydolno kr enia

50

Odma Pr na

Odma Pr na

Manifestacja kliniczna

•

Własny oddech

•

Niewydolno oddechowa

•

Florid face

•

Przesuni cie tchawicy

•

Poszerzone yły szyjne

•

Tachykardia

•

Niedoci nienie

51

Odma Pr na

Odma Pr na

Leczenie

•

Zastosuj jak najszybciej po ustaleniu

rozpoznania zanim dojdzie do zatrzymania

kr enia

•

Nie czekaj na potwierdzenie w rtg.

•

U yj grubej igły

52

Odma Pr na

Odma Pr na

Sprz t

•

Roztwór dezynfekuj cy

•

Cewnik 14-gauge na igle

Technika

•

Przemyj skór

•

Wprowad igł w 2 lub 3 przestrze

mi dzy ebrow , w linii rodkowoobojczykowej,

po górnej kraw dzi ebra

•

Pozostaw dren w jamie opłucnowej

53

Odma Pr na

Odma Pr na

Powikłania zastosowanego leczenia

•

Fałszywe rozpoznanie—pneumothorax

•

Rozerwanie płuca

•

Rozerwanie naczy piersiowych

wewn trznych lub mi dzy ebrowych

•

Hemothorax

54

The following slides on cardiac tamponade

and pericardiocentesis are entirely

optional.

They are included for those students and

instructors who may want to supplement

the PEA case.

55

Powstawanie Tamponady

Osierdzia

Powstawanie Tamponady

Osierdzia

Pericardial sac

Right atrium

BP

56

Tamponada Osierdzia

Tamponada Osierdzia

Manifestacja kliniczna

•

Podwy szone OC

•

Obni one wczesne napełnianie komór

•

Podczas rozkurczu wyrównane ci nienie

wewn trzsercowe

•

T tno paradoksalne zwykle obecne

57

Ci nienia u Pacjenta z

Tamponad Osierdzia

Ci nienia u Pacjenta z

Tamponad Osierdzia

58

Pericardiocentesis

Pericardiocentesis

Wskazania

•

Bezpo rednie zagro enie ycia

•

Ci kie zaburzenia hemodynamiczne

•

Spadek skurczowego CTK >30 mm Hg

59

Pericardiocentesis

Pericardiocentesis

Główne zasady

•

Rok 2000 = echocardiografia u ywana do

prowadzenia pericardiocentezy

•

Bezpo redni dost p podmieczykowaty

u ywany tylko w zagro eniu ycia

•

EKG i monitorowanie hemodynamiczne

•

Posiadany sprz t do resuscytacji

60

Pericardiocentesis

Pericardiocentesis

Wyposa enie

•

16-gauge krótka i gruba

•

30- lub 50-mL strzykawka

•

Echo- lub EKG-kierowane (V

odprowadze )

•

Znieczulenie miejscowe

•

Otoczenie sterylne i roztwór dezynfekuj cy

61

Pericardiocentesis

Pericardiocentesis

Technika

•

Pacjent le cy na plecach, klatka piersiowa

uniesiona

•

Odprowadzenia ko czynowe EKG podpi te do

pacjenta

•

Je li mo liwe przy u yciu echokardiografii

(rzadko: na podstawie EKG, V odprowadze )

•

Dost p podmieczykowaty

•

Ci gła aspiracja

62

Pericardiocentesis

Pericardiocentesis

Historia: Metoda oparta o EKG

63

Pericardiocentesis

Pericardiocentesis

Niebezpiecze stwa

•

Zaburzenia rytmu serca

•

Rozerwanie myocardium lub naczy

wie cowych

•

Wprowadzenie powietrza do jam serca

•

Hydrothorax or pneumothorax

•

Krwawienie z rozerwania

64

1. Brak badania pacjenta
2. Brak oceny prawdopodobnych przyczyn PEA
3. Wył czne leczenie epinefryn
4. Nieskuteczna wentylacja/intubacja pacjenta
5. Brak leczenia płynami
6. Defibrylacja
7. Brak uci ni klatki piersiowej

Najcz stsze Bł dy i Pułapki

Najcz stsze Bł dy i Pułapki