Diagnostyka ogólna
chorób wewnętrznych
Zakład Profilaktyki Chorób Układu
Krążenia
dr. med. Krzysztof Greberski
Diagnostyka ogólna
chorób wewnętrznych
Zakład Profilaktyki Chorób Układu
Krążenia
dr. med. Krzysztof Greberski
Tematy:
Badanie podmiotowe
Badanie przedmiotowe
Badanie przedmiotowe ogólne
Badanie przedmiotowe szczegółowe
Układ oddechowy
Układ krążenia
Układ trawienny
Pozostałe układy
Badanie lekarskie
Badanie podmiotowe
Badanie przedmiotowe
Badania dodatkowe
Badanie podmiotowe
(anamneza)
wywiad
spostrzeżenia pacjenta i ew. jego otoczenia
inteligencja pacjenta
zdolność samoobserwacji
środowisko pochodzenia
stan psychiczny
lekarz powinien pozwolić najpierw
wypowiedzieć się choremu, a potem przez
zadawanie odpowiednich pytań starać się
naprowadzić odpowiadanie na właściwe tory
Badanie podmiotowe - uwagi
„by wejść w świat chorego trzeba
przede wszystkim zdobyć jego
zaufanie”
„zrozumienie drugiego człowieka
rozgrywa się nie tylko w płaszczyźnie
intelektualnej, może nawet
ważniejsza jest płaszczyzna
uczuciowa”
Badanie podmiotowe
Skarga główna
Przeszłość dotycząca aktualnej choroby aż
do teraźniejszości
Wywiady dotyczące pozostałych układów
Wywiady dotyczące życia chorego
(anamneza osobista) –
Anamneza rodzinna – ch. rodziców,
rodzeństwa, dzieci
Skarga główna
chory został przyjęty do szpitala z
powodu....
chory zgłosił się do lekarza z powodu.....
chory wezwał karetkę
z powodu....
Przeszłość dotycząca aktualnej choroby
aż do teraźniejszości
dopiero potem pytamy o historię
dotyczącą choroby podawanej w
skardze głównej
jeżeli cierpi z powodu danego układu,
to w tym momencie wyczerpujemy
pytania dotyczące tego układu
Przeszłość dotycząca aktualnej choroby
aż do teraźniejszości
obecne dolegliwości
kiedy się zaczęły
okoliczności towarzyszące początkowi
dolegliwości
pozwalamy się wypowiedzieć choremu co do
przebiegu choroby i objawów podmiotowych i
przedmiotowych jakie zauważył
niejednokrotnie jesteśmy zmuszeni przerywać
wypowiedź chorego aby zadać mu pytanie celem
precyzyjniejszego określenia podawanych przez
niego skarg
Wywiady dotyczące pozostałych układów
po kolei:
układ oddechowy i krążenia
układ pokarmowy
układ moczowo-płciowy
układ ruchu
dolegliwości nerwowe ogólne
skóra, stan odżywienia i ww. chłonne
Anamneza osobista
choroby przebyte (które nie mają związku
z obecnym schorzeniem)
operacje
zawód
służba wojskowa
warunki mieszkaniowe
leki
nałogi odżywianie
Układ oddechowy i krążenia
niedrożność nosa
kaszel
od kiedy, częstość, związek z wysiłkiem?, nocny, napadowy, suchy
wilgotny - odkrztuszanie plwociny – jaka, kaszel napadowy, stały
duszność
spoczynkowa, wysiłkowa, wdechowa, wydechowa, duszność stała,
napadowa nocna, pozycja w czasie duszności, objawy towarzyszące
(kaszel, lęk, granie w kl. p., plwocina, rodzaj, oddech świszczący?, czas
trwania, częstotliwość
skojarzone objawy – duszność z kaszlem i pienistą plwociną
słyszalność odgłosów z kl. piersiowej – oddycha a „w środku wszystko
piszczy”
plwocina – charakter
Krwotok płucny
wygląd krwi, częstość, związek z kaszlem?, objawy towarzyszące?
Układ oddechowy i krążenia -
cd
bóle w kl. p
bicie serca – uczucie bicia serca
związek z wysiłkiem, stresem, bólem w kl.p., czas trwania,
częstotliwość, okoliczności poprzedzające, czas trwania, szybkie
miarowe/niemiarowe?
ciśnienie krwi
obrzęki
sinica
obwodowa
centralna; „blue babes”
omdlenie/utrata przytomności
informacje od świadków zdarzenia
Układ trawienny
ból
lokalizacja
promieniowanie – kolka wątrobowa, nerkowa
charakter bólu: kłujący, piekący, ucisk; stały, kolkowy
łaknienie
brak, wilczy głód (hipertyreoza), wstręt do mięsa lub
pewnych potraw (rak żołądka)
pragnienie
wzmożone
osłabione
odbijanie
zgaga
Układ trawienny cd
utrudnienie połykania (dysfagia)
od kiedy?, pokarmy stałe czy też płynne
uwypuklenie w trakcie połykania?
zwracanie/zarzucanie/kaszel/nawracające
infekcje dd. oddechowych
nudności
wymioty
żółtaczka
stolce
Układ moczowo-płciowy
ból
lokalizacja
charakter
ilość oddawanego moczu
częstotliwość – ciężarne, ch. przeziębieniowa
ilość
normonuria, oliguria, anuria, poliuria (moczówka prosta)
nycturia – przerost prostaty/niewyd. serca
sposób oddawania moczu (z przerwami?), zatrzymanie moczu?
objawy dyzuryczne
cechy moczu
wygląd - ciemny, mętny
krwiomocz
ropomocz
pienienie się moczu – białkomocz
barwa popłuczyn mięsnych – (KZN)
Układ ruchu
bóle stawów, mięśni, ścięgien, kości i
obrzmienie stawów
upośledzenie zakresu ruchów
biernych i czynnych
zaniki mięśniowe
Dolegliwość nerwowe ogólne
zab. świadomości, splątany? – możemy wyciągnąć
wnioski c odo wiarygodności informacji z wcześniej
zebranego wywiadu
samopoczucie
pobudzenie psychiczne/apatia/śpiączka
pamięć
bóle głowy
ruchy mimowolne
zaburzenia chodu
omdlenia
senność/bezsenność
Badanie przedmiotowe
w badaniu przedmiotowym
posługujemy się naszymi zmysłami
badanie
oglądaniem
dotykiem (palpacja)
opukiwanie
osłuchiwanie
Badanie przedmiotowe
badanie ogólne
badanie szczegółowe
Badanie ogólne
ustalenie świadomości (omdlenie, sopor, śpiączka)
stan ogólny (zachowanie, pozycja chorego, ułożenie)
wiek, budowa, ciężar ciała, wzrost, odżywienie proporcje,
stan po amputacji
pozycja
dowolna
przymusowa – orthopnoe, opisthotonus
skóra
bladość, zaczerwienienie, żółtaczka, malinowa, wilgotna (gorączka,
wstrząs), sucha (schorzenia metaboliczne, hiperglikemia,
mocznica) blizny, obrzęki
węzły chłonne
ciepłota ciała
Badanie szczegółowe
Głowa i szyja
Klatka piersiowa
Jama brzuszna
układ moczowo-płciowy
układ ruchu
Badanie głowy i szyi
Głowa
wielkość i kształt czaszki (średnio-, długo- i
krótkowymiarowa, stożkowata, kwadratowa, wodogłowie,
akromegalia)
mimowolne ruchy głowy
bolesność uciskow i opukowa czaszki – gałązki n. V,
bolesność opukowa zatok obocznych nosa
rysy twarzy – twarz maskowata bez mimiki, sztywna -
parkinsonizm, wyraz nieruchomy, fłady wokół wygładzone,
układające się wokół ust, skóra napięta, błyszcząca –
twardzina, asymetria – porażenie n. VII, twarz w pełni
księżyca – z. Cushinga
obrzęk twarzy – z. nerczycowy, obrzęk Quinkego, z. żyły
głównej górnej
Głowa -cd
oczy
wytrzeszcz
obustronny – ch. Graves-Basedowa, oksycefalia, zakrzepica zatoki
jamistej
jednostronny – guz oczodołu, tętniak ,ropowica
zapadnięcie gałki ocznej
z. Hornera (porażenie n. współczulnego) – myosis, ptosis,
enophtalmus,
opadnięcie powieki
porażenie n. okoruchowego
porażenie n. VII
mysthenia gravis
oczopląs
objawy oczne ch. Graves-Basedowa – Graefego, Kochera,
Moebiusa, Stellwaga
Głowa -cd
źrenice
prawidłowo: równe, symetryczne,
okrągłe z prawidłową r. na światło
rozszerzenie – atropina, napad jaskry,
wstrząs
zwężone – morfina, ch. oczu lub OUN
niesymetryczne – udar mózgu
zbaczanie gałek ocznych w stron
ogniska – udar krwotoczny
Głowa - cd
Nos
Uszy
guzki złogów moczanowych
bolesność skrawków
wyciek ropny z ucha
J. ustna
wargi – sinica warg
język
błona śluzowa j. ustnej
uzębienie
gardło – angina (angina ropna, białaczka, agranulocytoza)
szczękościsk
ślinianki
Szyja
ruchomość
symetria
tarczyca
ww. chłone
żył szyjne (zastój żyny, tętnienie żył
szyjnych)
Klatka piersiowa
oglądanie
palpacja
opukiwanie
osłuchiwanie
Klatka piersiowa - oglądanie
kształt, zachowanie się części
miękkich pokrywających kl.p.,
oddychanie, wysklepienie,
symetryczność budowy
klatka beczkowata
płaska
szewska
kurza
kifoskoliotyczna
Klatka piersiowa
Klatka piersiowa
oddychanie
typ oddychania
częstość
częstość
symetryczność ruchów kl. piersiowej
zaciąganie międzyżebrzy
Klatka piersiowa - palpacja
uderzenie koniuszkowe
tętnienie przestrzeni międzyżebrwoych
mruki
drżenie głosowe
Klatka piersiowa - opukiwanie
Opukiwanie cd
porównawcze
topograficzne – granice płuc
opukiwanie cd
BADANIE BRZUCHA
• oglądanie okolic topograficznych
• osłuchiwanie kolejnych okolic
• obmacywanie (powierzchowne i
szczegółowe)
Oglądanie
Poszukuje się:
rozciągnięcia powłok brzusznych,
patologicznych oporów,
widocznej perystaltyki,
rozstępów
blizn.
Rozciągnięcie powłok brzusznych wskazuje
na obecność tkanki tłuszczowej, płynu
(wodobrzusze, duża torbiel jajnika, pęcherz
moczowy), płodu, gazów w przewodzie
pokarmowym (zaparcie lub niedrożność) bądź
mas kałowych. Uwypuklenie pępka obserwuje
się w wodobrzuszu (pofałdowanie poprzeczne)
i w ciąży (pofałdowanie podłużne). Pogłębienie
lordozy lędźwiowej można błędnie rozpoznać
jako rozciągnięcie powłok brzusznych dość
powszechne w zespole jelita drażliwego.
Opory patologiczne
Czasami spostrzegane są duże guzy
patologiczne w obrębie jamy
brzusznej.
Rozstępy skórne przemawiają za
świeżymi zmianami w objętości
brzucha, wywołanymi ciążą,
wodobrzuszem lub wyniszczeniem.
Rozstępy purpurowe są typowe dla
zespołu Cushinga.
Blizny świadczą z reguły o przebytej
operacji.
Obmacywanie
Należy się upewnić, czy ręce badającego są ciepłe,
celem uniknięcia napinania powłok brzusznych przez
pacjenta, co powoduje zamazanie objawów.
Podczas badania powinno się usiąść lub przyklęknąć
z boku chorego, tak aby przedramię badającego było
położone poziomo. Ułatwia to palpację, którą należy
wykonywać dłonią położoną płasko na brzuchu i
zginającą się w stawach śródręcznopaliczkowych.
Nie należy mocno naciskać bez upewnienia się,
obserwując twarz chorego, czy badanie palpacyjne
nie jest bolesne.
Opory patologiczne
Należy uważnie zbadać każdy
kwadrant brzucha w celu stwierdzenia
jakichkolwiek oporów. Należy ustalić
ich etiologię, uwzględniając wielkość,
kształt i spoistość, lokalizację,
ruchomość związaną z oddychaniem
oraz odgłos opukowy.
Tkliwość
Jeśli pacjent uskarża się na ból brzucha, należy
wybadać tkliwe miejsce. Należy stwierdzić, czy
dolegliwości się nasilają, czy też osłabiają przy
raptownym odrywaniu palców od powierzchni
brzucha (objawy otrzewnowe), oraz czy
podczas palpacji brzuch jest miękki czy też
twardy (obrona mięśniowa), oraz czy nie jest
napięty z powodu mimowolnego skurczu mięśni
ściany brzusznej.
Objawy patologiczne
Objaw Blumberga
Jest to pojawienie się większej bolesności przy
szybkim oderwaniu ręki od brzucha aniżeli przy ucisku
– sugeruje zapalenie otrzewnej.
Objaw Rowsinga
Uciska się brzuch głęboko w lewym dolnym
kwadrancie, a następnie nagle unosi rękę. Ból w
przeciwległym prawym dolnym kwadrancie brzucha
podczas ucisku na lewy dolny kwadrant, a także przy
nagłym zaprzestaniu ucisku, jest dodatnim objawem
Rowsinga. Sugeruje ostre zapalenie wyrostka
robaczkowego.
Objaw Chełmońskiego
Służy on do badania bolesności wątroby. Lewą dłoń
umieszcza się płasko nad dolną częścią klatki
piersiowej od przodu ponad wątrobą, a następnie
dłoń tę uderza się drugą ręką. To samo dla
porównania wykonuje się po stronie lewej.
Chory wskazuje po której stronie odczuł większą
bolesność.
Objaw Goldflama
Lewą dłoń przykłada się w najwyższym punkcie kąta
kręgosłupowo – żebrowego po stronie lewej, a później
po stronie prawej. W grzbiet przyłożonej dłoni uderza
się zwiniętą w pięść prawą ręką. Wyraźna bolesność
w tym teście sugeruje ostre zapalenie nerek.
Objaw Murphy’ego
Przy ucisku kciukiem pod prawy łuk żebrowy, w
czasie głębokiego oddychania, często powstaje silny
ból i z tego powodu przerwanie oddechów.
Jest to dodatni test dla rozpoznania ostrego
zapalenia pęcherzyka żółciowego.
Objaw chełbotania
W płynie obecnym w jamie brzusznej wzbudza się
falowanie, uderzając krótko i sprężyście w boczną
stronę brzucha opuszkami 2-3 palców. Falowanie
badający wyczuwa, przykładając rozwartą dłoń po
stronie przeciwnej. Następnie poleca się choremu,
aby silnie ucisnął zewnętrznym brzegiem swojej
dłoni brzuch w linii pośrodkowej. Ucisk uniemożliwia
przepływ fali, badający jej nie czuje.
Opukiwanie
Opukując wątrobę i śledzionę, jeżeli jest badalna,
stwierdza się stłumienie wypuku, nad nerkami natomiast
występuje z reguły wypuk jawny.
Przy wodobrzuszu stwierdza się przemieszczające się
stłumienie. Odgłos opukowy nad jednym bokiem zmienia
się ze stłumionego na jawny po obróceniu się pacjenta
na drugi bok, gdy wypełnione gazami jelita unoszą się
nad pozostałą zawartością jamy brzusznej. Objaw
pluskania można wywołać, ale tylko jeśli wodobrzusze
jest ewidentne, co sprawia, że próba ta staje się
zbyteczna.
W niedrożności bądź zaparciu wypuk znad jamy
brzusznej może być bębenkowy (nadmiernie jawny).
Osłuchiwanie
W rozpoznawaniu chorób przewodu pokarmowego
osłuchiwanie ma ograniczoną wartość.
U osób szczupłych może być słyszalny w
nadbrzuszu szmer pochodzący z aorty, który
jednak niekoniecznie świadczy o chorobie aorty.
W przypadku zaparć odgłosy jelitowe są zwykle
głośniejsze, o wyższym natężeniu i częstsze, w
odróżnieniu do niedrożności jelit, gdzie
perystaltyka jest osłabiona, a nawet zniesiona.
Badanie per rectum
Pacjent powinien w tym celu leżeć na lewym boku, z
nogami zgiętymi w stawach biodrowych. Należy pacjenta
poinformować o wykonaniu zamierzonej czynności.
Wstępnie ogląda się okolicę okołoodbytniczą, poszukując
ewentualnych nieprawidłowości (znamion, przetok,
guzków krwawniczych zewnętrznych, szczelin, otarcia).
Następnie wprowadza się delikatnie do kanału odbytu
naoliwiony palec w rękawicy. Palpacyjnie poszukuje się
patologicznych oporów (np. rak, polip), obrzęku,
stwardnień (nieswoiste zapalenia jelit) lub
nieprawidłowych stolców (zaparcia, biegunki). U mężczyzn
bada się wcześniej gruczoł krokowy, a u kobiet szyjkę
macicy.
Obecność świeżej krwi lub ropy na rękawicy
(po badaniu) stwierdza się u pacjentów z
rakiem lub zapaleniem śluzówki, smolisty
stolec natomiast u chorych z krwawieniem z
górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Badanie per rectum może być pomocne w
postawieniu rozpoznania u pacjentów z bólem
brzucha. Wykazanie miejscowej wrażliwości
pozwala podejrzewać zapalenie wyrostka
robaczkowego bądź choroby zapalne w
obrębie miednicy.
BADANIE NEUROLOGICZNE
Objawy oponowe
Do najważniejszych objawów oponowych zalicza się:
- sztywność karku (opór przy biernym pochyleniu
głowy ku przodowi)
- objaw karkowy Brudzińskiego (odruchowe zgięcie
kolan przy biernym pochyleniu głowy ku przodowi u
leżącego chorego)
- objaw Kerniga (odruchowy kurcz mięśni zginaczy w
obrębie kończyn dolnych). Objaw Kerniga bada się u
chorego leżącego na wznak. Zgina się kończynę
dolną w biodrze i kolanie pod kątem prostym, a
następnie próbuje się prostować ją w kolanie.
Stwierdzenie objawów oponowych
nasuwa przede wszystkim
podejrzenie zapalenia opon i mózgu
lub krwotoku podpajęczynówkowego.
Występują one również w przebiegu
uszkodzeń pourazowych mózgu i
niekiedy w guzach śródczaszkowych.