Materiały do wicze z Onkologii:
„Epidemiologia i profilaktyka nowotworów”
Dr n. med. Rafał Matkowski
Katedra Onkologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Profilaktyka pierwotna nowotworów
Profilaktyka pierwotna nowotworów ma na celu zmniejszenie umieralno ci i zapadalno ci
na nowotwory zło liwe poprzez unikanie czynników ryzyka i promowanie czynników
ochronnych. Ró nice w cz sto ci wyst powania nowotworów na ró nych obszarach
geograficznych i badania wpływu migracji populacji na zapadalno sugeruj , e
nowotworom mo na zapobiega poprzez modyfikacj osobniczych nawyków oraz czynników
rodowiskowych. Jednak w przypadku wielu czynników ryzyka ich wyeliminowanie lub
modyfikacja nie s mo liwe.
Strategia post powania w profilaktyce nowotworów obejmuje:
-
zmian nawyków ywieniowych i zdrowy tryb ycia
-
ocen predyspozycji genetycznych
-
unikanie karcynogenów
-
modyfikacj metabolizmu i efektów działania karcynogenów
-
leczenie zmian przednowotworowych.
Najwa niejszym zadaniem w profilaktyce pierwotnej nowotworów jest bez w tpienia
redukcja ekspozycji na dym tytoniowy (dotyczy to zarówno aktywnego palenia jak i biernego
nara enia). Około 40% dorosłych m czyzn i 25% kobiet codziennie pali tyto . Szacuje si ,
e 60% nowotworów u m czyzn w wieku 39-69 lat jest nast pstwem nara enia na dym
tytoniowy (rak płuca, krtani, jamy ustnej, przełyku, p cherza moczowego, moczowodów i
miedniczki nerkowej oraz trzustki).
Profilaktyka wtórna
Profilaktyka wtórna nowotworów (badania przesiewowe, skryning, screening) to
masowe badania zmierzaj ce do wczesnego wykrycia choroby nowotworowej u osób bez
objawów choroby i zmniejszenia zwi zanej z ni umieralno ci. W niektórych przypadkach
dzi ki wczesnemu wykryciu choroby mo liwe jest zastosowanie mniej okaleczaj cego
leczenia.
Profilaktyka trzeciej fazy
Profilaktyka trzeciej fazy polega na przeciwdziałaniu nasilania si inwalidztwa, b d cego
nast pstwem choroby przez działania rehabilitacyjne. Działania te obejmuj post powanie
medyczne jak i poradnictwo i opiek psychospołeczn . W onkologii szczególne istotne s :
opieka nad pacjentami ze stomi , prawidłowe protezowanie, zabiegi odtwórcze i
rekonstrukcyjne, przeciwdziałanie obrz kom u pacjentów po radioterapii, limfadenektomiach
i rozległych zabiegach operacyjnych oraz opieka psychologiczna.
Badania przesiewowe
Badania te musz dotyczy istotnego z punktu widzenia społecze stwa problemu
zdrowotnego i prowadzi do zmniejszenia spowodowanej nim umieralno ci. Istotny jest
aspekt ekonomiczny bada przesiewowych, który powoduje, e tylko najbogatsze kraje mog
sobie pozwoli na ich przeprowadzanie. Stosowane metody diagnostyczne musz by
mo liwie najmniej inwazyjne i powszechnie akceptowane przez badanych, gdy warunkuje to
uzyskiwany stopie zgłaszalno ci do bada . Musi by znane skuteczne leczenie wykrytej
choroby i aby skryning był uzasadniony – wyniki jej leczenia w fazie przedklinicznej musz
by lepsze ni w chorobie objawowej. Niestety, wczesne wykrycie choroby nie zawsze
gwarantuje zmniejszenie zwi zanej z ni umieralno ci w skali populacyjnej. Istniej jednak
negatywne efekty bada przesiewowych. Osoby z wynikiem fałszywie dodatnim poddawane
s badaniom diagnostycznym, które nios ze sob ryzyko powikła . Nie bez znaczenia jest te
obci enie psychiczne tych osób. Z kolei osoby z wynikiem prawdziwie ujemnym mog
bagatelizowa objawy choroby, która rozwin ła si pomi dzy badaniami (interval cancers).
Szczególnym problemem s wyniki fałszywie ujemne – osoby poddawane badaniom
przesiewowym musz by o takiej mo liwo ci poinformowane. W niektórych przypadkach
wykrywane i leczone s zmiany, które nie przekształciłyby si w raka inwazyjnego i bez
skryningu nie byłyby leczone (over-treatment). Testy u ywane w badaniach przesiewowych
nie s wolne od powikła (np. kolonoskopia) i mog posiada potencjał karcynogenny
(mammografia).
Efektem wprowadzania bada przesiewowych jest zwi kszenie si ilo ci rozpoznanych
przypadków choroby nowotworowej i jednoczesne obni enie wska nika umieralno ci i
miertelno ci. Aby oceni wydolno skryningu przeprowadza si badania, z których
najbardziej warto ciowe s prospektywne badania randomizowane - losowo dobiera si osoby
do grupy poddanej badaniom i do grupy, w której bada przesiewowych si nie wykonuje.
Inne, obarczone wi kszym ryzykiem bł dów to badania kliniczno-kontrolne oraz
prospektywne, w których porównuje si ró ne obszary geograficzne.
Zalecenia dotycz ce profilaktyki pierwotnej i wtórnej nowotworów
Z bada epidemiologicznych wynika, e ponad 60% nowotworów wywołanych jest
paleniem tytoniu i diet , a znaczna cz
z pozostałych 40% - innymi czynnikami
rodowiskowymi.
Najwa niejszym zadaniem w profilaktyce pierwotnej nowotworów jest bez w tpienia
redukcja ekspozycji na dym tytoniowy (dotyczy to zarówno aktywnego palenia, jak i biernego
nara enia). Około 40% dorosłych m czyzn i 25% kobiet codziennie pali tyto . Szacuje si ,
e 60% nowotworów u m czyzn w wieku 39-69 lat (rak płuca, krtani, jamy ustnej, przełyku,
p cherza moczowego, moczowodów i miedniczki nerkowej oraz trzustki) jest nast pstwem
nara enia na dym tytoniowy.
Udowodniono, e palenie tytoniu jest najwa niejszym czynnikiem ryzyka rozwoju raka
płuca, a zaprzestanie palenia (we wszystkich grupach wiekowych) przynosi korzy w postaci
zmniejszenia współczynnika zachorowalno ci i umieralno ci. Szacuje si , e paleniem tytoniu
spowodowanych jest 90% przypadków raka płuc u m czyzn i 78% u kobiet. Do czynników
ryzyka zalicza si równie niezamierzone nara enie na dym tytoniowy (second hand
smoking).
Palenie tytoniu zwi ksza ryzyko raka p cherza moczowego 1,5-7-krotnie, a połowa
przypadków tego nowotworu jest wykrywana wła nie u palaczy.
Tyto (papierosy, fajka, cygara, tyto do ucia) jest odpowiedzialny za około 90 %
raków jamy ustnej u m czyzn i około 60% u kobiet. Ryzyko zachorowania wzrasta
proporcjonalnie do ilo ci zu ywanego dziennie tytoniu.
Spo ywanie alkoholu (zwłaszcza wysokoprocentowego i piwa) jest drugim głównym
czynnikiem ryzyka raka jamy ustnej. Ryzyko wzrasta proporcjonalnie do ilo ci
konsumowanego alkoholu. Wykazano, e równoczesne u ywanie alkoholu i tytoniu jest
zwi zane ze znacznie wi kszym zagro eniem ni wynikałoby to z prostego zsumowania ich
działania biologicznego.
W celu redukcji zachorowa na raka i czerniaka skóry wskazane jest unikanie oparze
słonecznych (szczególnie w dzieci stwie i u nastolatków) oraz minimalizacja całkowitej
skumulowanej dawki pochłoni tego promieniowania UV. Najlepsz metod redukcji
ekspozycji na ultrafiolet jest unikanie promieniowania słonecznego w godzinach jego
najwi kszej aktywno ci (pomi dzy 11 i 15) oraz noszenie odpowiednich ubra (długie
r kawy i kapelusz) w momencie nara enia. Skuteczno filtrów pochłaniaj cych
promieniowanie UV jest wci dyskutowane i pozostawia sporo w tpliwo ci, szczególnie w
aspekcie profilaktyki czerniaka skóry. Ochrona warg przy pomocy kolorowej pomadki do ust
lub filtra przeciwsłonecznego i sp dzanie mniejszej ilo ci czasu w miejscach
nasłonecznionych zmniejszaj ryzyko zachorowania na raka wargi dolnej.
Z rozwojem raka oł dka zwi zane s spo ywanie du ej ilo ci soli, a tak e w dzonych,
solonych i marynowanych mi s, ryb i warzyw oraz pokarmów le przechowywanych. W
wi kszo ci populacji od wielu lat obserwuje si spadek liczby zachorowa na raka oł dka
zwi zany z unikaniem ww. czynników etiologicznych (głównie poprawa warunków
przechowywania i transportu ywno ci).
Profilaktyka pierwotna raka szyjki macicy równie nie wymaga specjalistycznego
poradnictwa onkologicznego – polega na zapobieganiu zaka eniom chorobami
przenoszonymi drog płciow . Skutecznym zabezpieczeniem jest stosowanie prezerwatyw w
poł czeniu z plemnikobójczymi rodkami antykoncepcyjnymi (działanie przeciwwirusowe).
Warto te u wiadomi pacjentom, jakie s czynniki ryzyka raka szyjki macicy: wczesny
pocz tek aktywno ci seksualnej, liczni partnerzy seksualni, liczne porody, długotrwałe
stosowanie doustnych leków antykoncepcyjnych, palenie papierosów.
Czynniki ryzyka raka jelita grubego w wi kszo ci zwi zane s z diet bogat w tłuszcz,
białko, kalorie, alkohol i mi so w poł czeniu z siedz cym trybem ycia. Nale y pami ta , e
polipy jelita grubego s bezpo rednimi prekursorami raka i ich usuwanie zmniejsza
zachorowalno i miertelno nim spowodowan .
Spo ywanie du ej ilo ci tłuszczów, w szczególno ci pochodzenia zwierz cego,
zwi zane jest ze wzrostem ryzyka zachorowania na raka prostaty. Nadal jednak nie ustalono,
czy dieta oparta na produktach pochodzenia ro linnego i o niewielkiej zawarto ci tłuszczu
b dzie miała działanie ochronne.
Jedynie w przypadku raka piersi, szyjki macicy i jelita grubego udowodniono, e
badania przesiewowe prowadz do obni enia umieralno ci, a nawet zachorowalno ci.
Obserwuje si , e równie w przypadku czerniaka skóry profilaktyka wtórna przynosi dobre
efekty. W przypadku pozostałych nowotworów zło liwych nie wykazano jednoznacznych
korzy ci płyn cych ze skryningu w populacjach o podobnej charakterystyce jak
społecze stwo polskie.
Udowodniono, e badania przesiewowe (polegaj ce na wykonaniu mammografii lub
mammografii i klinicznego badania piersi) redukuj umieralno z powodu raka piersi u
kobiet w wieku 50-69 lat o ok. 30%. Optymalnym sposobem prowadzenia bada
przesiewowych w kierunku raka jelita grubego jest wykonanie kolonoskopii co 10 lat i
usuni cie wykrytych polipów (w przypadku osób o przeci tnym ryzyku od 50 roku ycia), co
prowadzi do zmniejszenia o 75% liczby przypadków raka. Wykazano, e test na krew utajon
w stolcu wykonywany u osób po 50 roku ycia zmniejsza miertelno spowodowan rakiem
jelita grubego (coroczny o 33%, natomiast wykonywany co dwa lata o 21%). Od wielu lat
wiadomo, e regularne badania ginekologiczne i cytologiczne (PAP) zmniejszaj umieralno
i zachorowalno na raka szyjki macicy. Badania te umo liwiaj wczesne wykrycie chorób
szyjki macicy, a chirurgiczne leczenie zmian ródnabłonkowych zmniejsza ryzyko rozwoju
inwazyjnego raka. Badania ginekologiczne i cytologiczne powinny by wykonywane
regularnie od pocz tków aktywno ci seksualnej lub od 18 roku ycia. Wi kszo ekspertów
zaleca badanie coroczne, a po uzyskaniu trzech kolejnych prawidłowych wyników - nie
rzadziej, ni co 3 lata. Rozpoznanie raka i czerniaka skóry badaniem fizykalnym najcz ciej
nie nastr cza problemów, leczenie we wczesnych stadiach zaawansowania jest zazwyczaj
nieskomplikowane i przynosi bardzo dobre efekty. American Cancer Society zaleca dokładne
badanie skóry co 3 lata u osób w wieku od 20 do 40 lat, coroczne - powy ej 40 roku ycia
oraz propagowanie samobadania skóry.
Poprawa wczesnej diagnostyki nowotworów wymaga w szczególno ci współpracy
lekarzy nie onkologów, wzmo enia tzw. "czujno ci onkologicznej” i wdra ania diagnostyki
przy pierwszych wczesnych objawach raka, które obecnie cz sto s bagatelizowane.
Szczególnie zaniedbywane s przypadki dolegliwo ci i krwawie z dolnego odcinka
przewodu pokarmowego i tłumaczenia ich guzkami krwawniczymi. Cz sto zapominamy, e
obecno banalnej choroby nie wyklucza istnienia rozwijaj cego si raka.
EPIDEMIOLOGIA
W Polsce nowotwory s przyczyn ponad 25% wszystkich zgonów u m czyzn i 21,5% u
kobiet. W 2000 roku na nowotwory zło liwe zachorowało około 120 000 osób i zmarło z tego
powodu 84 600 chorych. Dynamika wzrostu liczby zachorowa i zgonów w Polsce nale y do
najwy szych w Europie. Wynika to z braku bada przesiewowych na skal populacyjn oraz
niewystarczaj cej wiadomo ci onkologicznej zarówno w ród pacjentów jak i pracowników
ochrony zdrowia. Efektem jest niska rednia wylecze , która w Polsce wynosi 30% a dla
porównania we Francji, Szwecji, Szwajcarii i Austrii ponad 50%.
Najpełniejsze dane dotycz ce zagro enia nowotworami w Polsce pochodz z dwóch
ródeł:
1.
Z 16 Wojewódzkich Rejestrów Nowotworów i Krajowego Rejestru Nowotworów,
które dysponuj danymi o zachorowaniach i zgonach z powodu nowotworów
zło liwych. Obowi zek zgłaszania wszystkich nowych zachorowa na nowotwory
zło liwe oraz zgonów nimi spowodowanych wprowadzono w Polsce w 1952 r.
Dokonuj tego wszystkie publiczne, niepubliczne i prywatne jednostki lecznicze na
kartach zgłoszenia nowotworu. Dane te s publikowane biuletynach informacyjnych.
Kompletno rejestracji w 2000 roku ocenia si na 84% u m czyzn i 85% u kobiet a
zatem faktyczna liczba nowotworów jest wi ksza ni publikowana w biuletynach.
2.
Z Urz dów Stanu Cywilnego i Głównego Urz du Statystycznego, które dysponuj
danymi z kart zgonów.
Cz
zachorowa jest rejestrowana tylko na podstawie kart zgonów. Dodatkowo niektóre
zgony (w ró nych rejestrach od 3,3 do 12,7%) s zgłaszane przez lekarzy jako spowodowane
nowotworami bez okre lenia ich lokalizacji narz dowej. Du y odsetek nowotworów nie jest
te weryfikowany histologicznie, nie ma wi c pewno ci co do rzeczywistej przyczyny tych
schorze . Z drugiej jednak strony, pewna cz
zgonów zarejestrowana jako wynik chorób
innych ni onkologiczne mogła by spowodowana nierozpoznanymi nowotworami.
Dane epidemiologiczne przedstawia si najcz ciej przy u yciu podstawowych mierników
epidemiologicznych rozpowszechnienia chorób: liczb bezwzgl dnych ilo ci zachorowa ,
odsetków, współczynników surowych i standaryzowanych według wieku.
1.
Współczynnik zapadalno ci (zachorowalno ci, incidence rate) – liczba zgłaszanych po
raz pierwszy w danym roku kalendarzowym nowych zachorowa (chorzy
„pierwszorazowi”) na 100 000 badanej populacji. Jest to jeden z najwa niejszych
mierników epidemiologicznych. Jego wysoko jest uzale niona od struktury
populacji pod wzgl dem wieku, płci, uwarunkowa genetycznych, rodowiskowych,
zawodowych, jako ci organizacji ochrony zdrowia i rejestracji co w du ej mierze
wpływa na powszechno wyst powania badanego schorzenia w danej populacji.
2.
Współczynnik chorobowo ci (prevalence rate) – liczba wszystkich chorych
obserwowanych w danym roku kalendarzowym (chorzy „pierwszorazowi” w danym
roku oraz yj cy chorzy zarejestrowani w ubiegłych latach) na 100 000 badanej
populacji. Wysoko jego odzwierciedla rozpowszechnienie schorzenia w populacji.
3.
Współczynnik umieralno ci (mortality rate) – liczba zgonów spowodowanych
obserwowan chorob w danym roku kalendarzowym na 100 000 ludno ci.
4.
Współczynnik miertelno ci (fatality rate) – wyra a stosunek umieralno ci do
zapadalno ci i obrazuje szanse na wyleczenie. Nie zale y od rozpowszechnienia
schorzenia w obserwowanej populacji. Uzale niony jest od stopnia zaawansowania
nowotworu, rokowania i jako ci jego leczenia. Wysokie współczynniki miertelno ci
(warto bliska 1) s charakterystyczne dla nowotworów le rokuj cych jak np. rak
płuca i oł dka. Warto jego przekracza 1 w nowotworach, w których rozpoznania
stawiane s dopiero na podstawie sekcji (np. rak płuca). Niskie odnotowuje si w
nowotworach dobrze rokuj cych jak np. rak skóry. Współczynnik ten jest przydatny
do porównywania jako ci rozpoznawania i leczenia danego nowotworu w ró nych
krajach
5.
Wska nik struktury – odzwierciedla udział zachorowa lub zgonów na dany
nowotwór w ród liczby zachorowa czy zgonów spowodowanych wszystkimi
nowotworami. Opisuje istotno badanego problemu zdrowotnego z punktu widzenia
społecze stwa.
6.
Potencjalnie utracone lata ycia (potential years of life lost) – suma liczby lat, jakich
doczekałyby osoby umieraj ce z powodu tej choroby, gdyby cechowały si
przeci tnym dalszym trwaniem ycia.
Wiek jest jednym z najwa niejszych czynników okre laj cych ryzyko zachorowania. Dla
wi kszo ci nowotworów współczynniki zachorowalno ci wzrastaj wraz z wiekiem w skali
logarytmicznej (skumulowany efekt ekspozycji na karcynogeny w ci gu ycia). Ze wzgl du
na zró nicowana struktur wieku w populacjach na wiecie porównywanie zachorowalno ci
na raka wymaga uwolnienia współczynników od wpływu struktury wieku – współczynniki
cz stkowe, obci te, skumulowane, standaryzowane. Najcz ciej stosuje si współczynniki
standaryzowane wg wieku (standardized rates), które okre laj ile zachorowa lub zgonów
wyst piłoby w badanej populacji, gdyby struktura jej wieku była taka sama jak struktura
wieku populacji przyj tej za standard. W publikacjach Krajowego Rejestru Nowotworów jako
populacj standardow przyj to „standardow populacj wiata” (wg Parkin D.M., Whelan
S.L., Ferlay J., Teppo L., Thomas D.B. Cancer Incidence in Five Continents Vol. VIII. IARC
Scientific Publications No. 155, Lyon, France 2002). Rzeczywiste ryzyko zachorowania w
danej populacji jest jednak lepiej wyra one przez współczynnik surowy (crude rate), który
niejednokrotnie bardzo ró ni si od współczynnika standaryzowanego
Cz sto i trendy wyst powania nowotworów zło liwych w Polsce
Nowotwory zło liwe s drug co do cz sto ci przyczyn zgonów po chorobach układu
kr enia. W ostatnim dziesi cioleciu obserwuje si wzrastaj cy udział nowotworów w
strukturze przyczyn zgonów, natomiast maleje udział chorób zaka nych i paso ytniczych a od
5 lat równie chorób układu kr enia.
Analizuj c, w jakim stopniu poszczególne przyczyny zgonów wywołuj straty
potencjalnych lat ycia (tj. liczby potencjalnych lat ycia, jakiej brakuje do 70 lat) okazuje si ,
e u kobiet najwi ksze straty powoduj wła nie nowotwory zło liwe (35% utraconych
potencjalnych lat ycia), nast pnie choroby układu kr enia (20%) i przyczyny zewn trzne
(13%). Nowotwory s te najcz stsz przyczyn zgonów u kobiet w wieku 35 – 64 lat i drug
w kolejno ci w grupie wiekowej 0 – 34 lat. W ród m czyzn nowotwory zło liwe s na
trzeciej pozycji po przyczynach zewn trznych i chorobach układu kr enia - wywołuj utrat
19% potencjalnych lat ycia. Nowotwory s w Polsce od 2001 roku cz stsz przyczyn
zgonów osób w wieku produkcyjnym (25-64 lat) ni choroby układu kr enia. W krajach
Unii Europejskiej sytuacja taka ma miejsce ju od lat 80-tych XX w.
Struktur zgonów wg przyczyn w województwie dolno l skim obrazuje tabele 1 i 2.
(Na podstawie: Biuletyn statystyczny ochrony zdrowia województwa dolno l skiego 2001,
Wrocław 2002)
Tabela 1. Zgony według wybranych przyczyn w latach 1990 - 2001
Liczba zgonów w województwie (regionie) dolno l skim
rok
Choroby układu kr enia
Gru lica
Nowotwory
zło liwe
Urazy
i zatrucia
1990
14333
68
5498
2578
1991
15013
57
5805
2622
1992
14427
70
5873
2495
1993
14789
68
5503
2326
1994
14642
bd
6152
2387
1995
14544
92
6282
2348
1996
14644
69
6477
2261
1997
12976
75
6172
2330
1998
13178
59
6277
2216
1999
13539
86
6327
2071
2000
13186
77
6582
1964
2001
12805
73
6710
1781
Tabela 2. Struktura zgonów wg przyczyn w latach 1999 – 2001 w województwie
dolno l skim
Klasyfikacja wg MKCH 10 ICD
1999 r.
2000 r.
2001 r.
I
Choroby zaka ne i paso ytnicze (AOO-B99)
0,7
0,6
0,6
II
Nowotwory (COO-D48)
22,7
24,1
25,5
III
Choroby krwi i narz dów krwiotwórczych (D50-D89)
0,2
0,1
0,1
IV
Choroby gruczołów wydzielania wewn. (EOO-E90)
1,5
1,3
1,2
V
Zaburzenia psychiczne (FOO-F99)
0,4
0,4
0,4
VI
Choroby układu nerwowego (GOO-G99)
0,8
0,9
1,1
VII Choroby oka i przydatków oka (HOO-H59)
0
0
0
VIII Choroby ucha i wyrostka sutkowatego (H60-H95)
0
0
0
IX
Choroby układu kr enia (IOO-I99)
47,5
47,8
47,8
X
Choroby układu oddechowego (JOO-J99)
4,6
4,5
3,8
XI
Choroby układu trawiennego (KOO-K93)
4,3
4,4
4,2
XII Choroby skóry i tkanki podskórnej (LOO-L99)
0
0
0
XIII Choroby układu kostno-stawowego, mi ni
i tkanki ł cznej (MOO-M99)
0,1
0,1
0,1
XIV Choroby układu moczowo-płciowego (NOO-N99)
1,2
1,2
1,1
XV Ci a, poród i połóg (000-099)
0
0
0
XVI Stany chorobowe płodów
i noworodkowo-okołoporodowe (POO-P96)
0,5
0,5
0,5
XVII Wady rozwojowe, wrodzone (QOO-Q99)
0,5
0,3
0,3
XVIII Objawy, oznaki i stany niedokładnie okre lone
(ROO-R99)
6,1
6,5
6,6
XIX Urazy i zatrucia (SOO-T98) 0
0
0
XX Zewn trzne przyczyny zachorowania i zgonu
(Y01-Y98) 7,3
7,1
6,6
Karty strajkowe kod U01 1,6
0,3
0
W populacji m czyzn w Polsce w 1963 r. najcz ciej wyst puj cymi nowotworami
zło liwymi były rak oł dka, płuca, wargi, jelita grubego, krtani, p cherza moczowego,
gruczołu krokowego i przełyku. Od 1971 r. na pierwszym miejscu pod wzgl dem cz sto ci
wyst powania znajduje si rak płuca. Wzrosła te liczba nowotworów jelita grubego i
gruczołu krokowego – obecnie na 2 i 3 miejscu w strukturze zachorowa . Szczegółowe dane
znajduj si tabelach 3 i 4. (Na podstawie: Didkowska J., Wojciechowska U., Tarkowski W.,
Zato ski W. Nowotwory zło liwe w Polsce w 2000. Centrum Onkologii – Instytut im. M.
Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2003)
Tabela 3. Zachorowania na najcz stsze nowotwory zło liwe zarejestrowane u m czyzn w
Polsce w 1963 r.
Liczby
bezwzgl dne
Wska nik
struktury
Współczynnik
surowy
Współczynnik
standaryzowany
Umiejscowienie
3700
23.3
24.9
28.0
OŁ DEK
2492
15.8
16.7
18.7
PŁUCO
850
5.4
5.7
6.5
WARGA
690
4.3
4.6
5.2
KRTA
604
3.8
4.1
4.7
P CHERZ
MOCZOWY
582
3.7
3.9
5.0
GRUCZOŁ
KROKOWY
438
2.8
2.9
3.4
PRZEŁYK
415
2.6
2.8
3.2
OKR
NICA
382
2.4
2.6
3.0
ODBYTNICA
365
2.3
2.5
2.8
TRZUSTKA
253
1.6
1.7
1.9
NERKA
Tabela 4. Zachorowania na najcz stsze nowotwory zło liwe zarejestrowane u m czyzn w
Polsce w 2000 r.
Liczby
bezwzgl dne
Wska nik
struktury
Współczynnik
surowy
Współczynnik
standaryzowany
Umiejscowienie
15307
27.0
81.5
65.5
PŁUCO
5837
10.3
31.1
24.5
JELITO GRUBE
4598
8.1
24.5
18.7
GRUCZOŁ
KROKOWY
3659
6.5
19.5
15.3
P CHERZ
MOCZOWY
3622
6.4
19.3
15.2
OŁ DEK
2276
4.0
12.1
9.9
KRTA
2045
3.6
10.9
8.9
NERKA
1626
2.9
8.7
6.9
TRZUSTKA
1373
2.4
7.3
6.3
MÓZG
978
1.7
5.2
4.3
PRZEŁYK
Jeszcze wi ksze zmiany w strukturze zachorowa dokonały si u kobiet. W 1963 r.
najcz stszymi nowotworami zło liwymi w Polsce były rak szyjki macicy, piersi, oł dka i
jajnika. Od tego czasu odnotowano ogromny wzrost liczby zachorowa na raka piersi, jelita
grubego i płuca. Szczególnie niepokoj cy jest dziewi ciokrotny wzrost ilo ci zachorowa na
raka płuca ci le zwi zany z dynamicznym wzrostem ilo ci kobiet pal cych tyto .
Szczegółowe dane zobrazowane s w tabelach 5 i 6. (Na podstawie: Didkowska J.,
Wojciechowska U., Tarkowski W., Zato ski W. Nowotwory zło liwe w Polsce w 2000.
Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2003)
Tabela 5. Zachorowania na najcz stsze nowotwory zło liwe zarejestrowane u kobiet w Polsce
w 1963 r.
Liczby
bezwzgl dne
Wska nik
struktury
Współczynnik
surowy
Współczynnik
standaryzowany
Umiejscowienie
4846
2476
2084
1007
24.9
12.7
10.7
5.2
30.6
15.7
13.2
6.4
28.7
14.6
11.9
5.9
SZYJKA MACICY
PIER
OŁ DEK
JAJNIK
739
495
475
3.8
2.5
2.4
4.7
3.1
3.0
4.2
2.8
2.7
TRZON MACICY
OKR
NICA
ODBYTNICA
475
2.4
3.0
2.7
PŁUCO
Tabela 6. Zachorowania na najcz stsze nowotwory zło liwe zarejestrowane u kobiet w Polsce
w 2000 r.
Liczby
bezwzgl dne
Wska nik
struktury
Współczynnik
surowy
Współczynnik
standaryzowany
Umiejscowienie
10987
20.7
55.3
38.8
PIER
5321
10.0
26.8
15.5
JELITO GRUBE
4132
7.8
20.8
13.3
PŁUCO
3597
6.8
18.1
13.1
SZYJKA MACICY
3276
6.2
16.5
11.3
TRZON MACICY
2859
5.4
14.4
10.1
JAJNIK
2012
3.8
10.1
5.6
OŁ DEK
1490
2.8
7.5
4.2
TRZUSTKA
1363
2.6
6.9
4.5
NERKA
1254
2.4
6.3
4.8
MÓZG
Przyrost liczby zachorowa wynika z kilku przyczyn:
-
wzrost liczby ludno ci (od 1963 do 2000 r. o około 8 milionów)
-
starzenia si ludno ci – szczególne znaczenie ma zwi kszenie si liczby osób powy ej
65. roku ycia
-
wzrost nara enia na czynniki rakotwórcze i zmiany stylu ycia sprzyjaj ce
powstawaniu nowotworów zło liwych (palenie tytoniu, wysokoenergetyczna dieta
bogatotłuszczowa i ubogobłonnikowa)
-
brak populacyjnych programów bada przesiewowych.
Tabele 7, 8, 9, 10, 11, 12 przedstawiaj zmiany w strukturze zgonów na nowotwory
zło liwe w Polsce. (2)
Tabela 7. Zgony na najcz stsze nowotwory zło liwe zarejestrowane w ród m czyzn w
Polsce w 1963 r.
Liczby
bezwzgl dne
Wska nik
struktury
Współczynnik
surowy
Współczynnik
standaryzowany
Umiejscowienie
5620
33.2
37.8
44.9
OŁ DEK
3100
18.3
20.8
23.8
PŁUCO
691
4.1
4.6
6.4
GRUCZOŁ KROKOWY
660
3.9
4.4
5.3
PRZEŁYK
531
3.1
3.6
4.4
P CHERZ MOCZOWY
410
2.4
2.8
3.2
TRZUSTKA
385
2.3
2.6
3.1
ODBYTNICA
373
2.2
2.5
3.0
OKR ZNICA
342
2.0
2.3
2.6
KRTA
Tabela 8. Zgony na najcz stsze nowotwory zło liwe zarejestrowane w ród m czyzn w
Polsce w 1978 r.
Liczby
bezwzgl dne
Wska nik
struktury
Współczynnik
surowy
Współczynnik
standaryzowany
Umiejscowienie
9106
29,8
53.4
51.0
PŁUCO
5871
19.2
34.4
32.4
OŁ DEK
1604
5.3
9.4
8.6
GRUCZOŁ KROKOWY
1134
3.7
6.7
6.4
TRZUSTKA
1094
3.6
6.4
6.1
ODBYTNICA
1078
3.5
6.3
5.9
P CHERZ
MOCZOWY
927
3.0
5.4
5.3
KRTA
885
2.9
5.2
5.0
OKR
NICA
715
2.3
4.2
4.0
PRZEŁYK
Tabela 9. Zgony na najcz stsze nowotwory zło liwe zarejestrowane w ród m czyzn w
Polsce w 2000 r.
Liczby
bezwzgl dne
Wska nik
struktury
Współczynnik
surowy
Współczynnik
standaryzowany
Umiejscowienie
15940
33.2
84.9
67.8
PŁUCO
4373
9.1
23.3
18.0
J. GRUBE I ODBYTNICA
3874
8.1
20.6
16.1
OŁ DEK
3147
6.6
16.8
12.6
GRUCZOŁ KROKOWY
2000
4.2
10.7
8.3
P.MOCZOWY
1917
4.0
10.2
8.1
TRZUSTKA
1465
3.1
7.8
6.4
KRTA
1416
3.0
7.5
6.1
NERKA
1219
2.5
6.5
5.4
MÓZG
1111
2.3
5.9
4.8
PRZEŁYK
Tabela 10. Zgony na najcz stsze nowotwory zło liwe zarejestrowane w ród kobiet w Polsce
w 1963 r.
Liczby bezwzgl dne Wska nik
struktury
Współczynnik surowy Współczynnik
standaryzowany
Umiejscowienie
3800
21.6
24.0
21.7
OŁ DEK
1587
9.0
10.0
9.3
PIER
1051
6.0
6.6
6.2
SZYJKA MACICY
564
3.2
3.6
3.2
PŁUCO
545
3.1
3.4
3.2
JAJNIK
478
2.7
3.0
2.8
OKR
NICA
427
2.4
2.7
2.5
TRZUSTKA
383
2.2
2.4
2.2
ODBYTNICA
235
1.3
1.5
1.4
TRZON MACICY
Tabela 11. Zgony na najcz stsze nowotwory zło liwe zarejestrowane w ród kobiet w Polsce
w 1978 r.
Liczby
bezwzgl dne
Wska nik
struktury
Współczynnik
surowy
Współczynnik
standaryzowany
Umiejscowienie
3312
13.3
18.4
12.3
OŁ DEK
3227
12.9
18.0
14.1
PIER
1915
7.7
10.7
8.5
SZYJKA MACICY
1558
6.2
8.7
6.3
PŁUCO
1306
5.2
7.3
5.9
JAJNIK
1217
4.9
6.8
4.6
P CHERZYK ÓŁCIOWY
1094
4.4
6.1
4.3
ODBYTNICA
1091
4.4
6.1
4.1
OKR
NICA
1060
4.2
5.9
4.1
TRZUSTKA
Tabela 12. Zgony na najcz stsze nowotwory zło liwe zarejestrowane w ród kobiet w Polsce
w 2000 r.
Liczby
bezwzgl dne
Wska nik
struktury
Współczynnik
surowy
Współczynnik
standaryzowany
Umiejscowienie
4712
12.9
23.7
15.0
PIER
4144
11.4
20.9
11.0
JELITO GRUBE
4011
11.0
20.2
12.5
PŁUCO
2162
5.9
10.9
5.8
OŁ DEK
2033
5.6
10.2
6.7
JAJNIK
1987
5.4
10.0
6.8
SZYJKA MACICY
1847
5.1
9.3
5.1
TRZUSTKA
1178
3.2
5.9
3.2
P CHERZYK ÓŁCIOWY
1169
3.2
5,9
4.2
MÓZG
1078
3.0
5.4
2.9
W TROBA
Tabele 13 i 14 przedstawiaj wzrost liczby zachorowa i zgonów w Polsce w latach
1963-2000. Stwierdzono nieomal trzykrotny wzrost liczby zgonów u m czyzn i ponad dwa
razy wi cej zgonów u kobiet w obserwowanym okresie czasu. Liczba zachorowa wzrosła w
wi kszym stopniu u m czyzn: prawie czterokrotnie. Zachorowania u kobiet wzrosły w
analizowanym okresie o 150%.
Tabela 13. Zgony na nowotwory zło liwe w Polsce w latach 1963 – 2000.
M
CZY NI
KOBIETY
WSPÓŁCZYNNIK
SUROWY
WSPÓŁCZYNNIK
STANDARYZOWANY
WSPÓŁCZYNNIK
SUROWY
WSPÓŁCZYNNIK
STANDARYZOWANY
ROK
LICZBY
BEZWZGL DNE
NA 100 000
NA 100 000
LICZBY
BEZWZGL DNE
NA 100 000
1963
16945
113.9
133.9
17555
111.0
102.0
1964
18556
122.8
142.6
18605
115.9
104.7
1965
19600
128.2
143.7
19370
119.5
105.8
1966
20023
130.1
143.5
19737
121.1
105.4
1967
20949
135.0
146.4
20132
122.6
104.5
1968
22165
141.2
150.7
20797
125.2
104.9
1969
22709
143.5
149.7
21277
127.1
104.9
1970
23695
150.0
155.4
21193
126.7
102.8
1971
25102
157.5
160.1
21936
130.0
103.2
1972
25127
156.4
157.8
22513
132.4
104.1
1973
26407
162.8
161.9
22753
132.7
102.9
1974
27092
165.4
162.1
23317
134.7
1027
1975
28056
169.5
164.0
23712
135.7
102.1
1976
29331
175.4
i 68 6
23915
1356
101.1
1977
29713
175.9
167.5
24515
137.7
101.8
1978
30540
179.2
170.4
24946
138,9
101.7
1979
31259
182.0
171.7
25500
141.0
102.3
1980
33182
191.4
179.5
26516
145.4
105.2
1981
33999
194,4
182.1
26836
145.8
104.8
1982
34482
195.3
183.0
27253
146,7
1045
1983
1984
36147
37026
202.8
205.7
189.5
191,3
27900
29041
148.6
153.5
104.8
107.4
1985
38086
209.9
195.3
28894
151.6
106.4
1986
38652
211.6
196,7
29431
153.4
107.0
1987
39662
215.9
200.2
29729
154.1
107.3
1988
40694
220.4
203.3
30332
156.4
107.9
1989
40967
221.4
201.4
30542
157.0
107.6
1990
42077
226.5
204.2
30837
157.8
107.4
1991
42527
228.2
204.9
31432
160.3
108.4
1992
42467
227.3
202.2
31397
159.5
107.0
1993
43535
232.5
205.3
32155
163.0
107.6
1994
43965
234.3
204.7
32438
164.0
107.2
1995
44926
239.2
206.3
33168
167.4
108.0
1996
45029
239.7
203.6
33628
169.6
107.6
1997'
36831
27205
1998"
37713
28067
1999
46831
249.3
202.0
34598
174.2
104.8
2000
48020
255.7
202.8
36539
183.9
108.2
' Dane fragmentaryczne dotycz ce zbioru około 80% przypadków
" Dane fragmentaryczne dotycz ce zbioru o bardzo zró nicowanej kompletno ci
Tabela 14. Zachorowania na nowotwory zło liwe w Polsce w latach 1963 – 2000.
M
CZY NI
KOBIETY
WSPÓŁCZ.
SUROWY
WSPÓŁCZ.
STANDAR
WSPÓŁCZ.
SUROWY
WSPÓŁCZ.
STANDAR.
ROK
LICZBY
BEZWZGL DNA
NA 100000
WSKA NIK
ZACH/ZGONY
LICZBY
BEZWZGL DNE
NA 100000
WSKA NIK
ZACH/ZGONY
1963
15864
106.6
119.9
0.9
19464
123.1
113.6
1.1
1964
15886
105.1
116.8
0.9
20432
127.3
116.3
1.1
1965
17023
111.4
121.1
0.9
20621
127.2
114.9
1.1
1966
18575
120.7
129.2
0.9
20982
128.7
114.8
1.1
1967
21201
136.6
144.5
1.0
23527
143.3
125.4
1.2
1968
21654
138.0
145.3
1.0
23962
144.3
125.4
1.2
1969
24544
155.1
160.3
1.1
26472
158.2
135.7
1.2
1970
27191
172.1
176.6
1.2
28899
172.7
146.1
1.4
1971
28646
179.8
181.6
1.1
29608
175.5
145.7
1.4
1972
28663
178.4
179.0
1.1
29351
172.7
141.5
1.3
1973
30823
190.1
188.1
1.2
29104
169.7
137.3
1.3
1974
31042
189.5
184.7
1.2
30879
178.4
142.5
1.3
1975
31041
187.5
181.9
1.1
30423
174.1
138.0
1.3
1976
31637
189.2
181.8
1.1
29892
169.5
132.7
1.3
1977
32905
194.8
185.5
1.1
31288
175.7
136.4
1.3
1978
35308
207.2
196.4
1.2
33234
185.0
142.2
1.3
1979
33175
193.1
182.8
1.1
31423
173.8
132.9
1.2
1980
34155
197.0
185.5
1.0
30804
168.9
128.7
1.2
1981
33808
193.3
181.8
1.0
29891
162.4
123.1
1.1
1982
35098
198.8
186.1
1.0
31322
168.7
126.5
1.2
1983
36743
206.1
192.6
1.0
32996
176.0
130.8
1.2
1984
38269
212.6
198.0
1.0
34460
182.2
136.2
1.2
1985
40979
225.9
211.2
1.1
35959
188.7
141.4
1.2
1986
41961
229.7
214.2
1.1
37482
195.3
145.9
1.3
1987
42520
231.5
215.0
1.1
37889
196.4
146.0
1.3
1988
44043
238.5
220.5
1.1
38451
198.2
146.4
1.3
1989
44756
241.9
221.2
1.1
38479
197.8
145.3
1.3
1990
44984
242.1
220.1
1.1
38486
197.0
143.9
1.3
1991
49417
265.2
239.3
1.2
43135
220.0
158.9
1.4
1992
50400
269.7
241.4
1.2
44461
225.9
162.5
1.4
1993
55051
294.0
261.1
1.3
48408
245.3
174,1
1.5
1994
54516
290.6
255.2
1.2
48651
246.0
173.5
1.5
1995
55427
295.2
270.6
1.2
49759
251.2
181.3
1.5
1996
57026
303.5
260.0
1.3
50990
257.2
177.2
1.6
1997'
51120
47207
1998'
53001
49069
1999
55527
295.5
242.4
1.2
51002
256.7
171.9
1.6
2000
56659
301.7
242.1
1.3
52959
266.5
173.9
1.6
' Dane fragmentaryczne dotycz ce zbioru około 80% przypadków
Poziom umieralno ci na nowotwory zło liwe w Polsce nale y do najwy szych w Europie.
Uderzaj cym przykładem jest rak szyjki macicy, w którym od dziesi cioleci obserwuje si w
Polsce umieralno najwy sz w Europie pomimo potencjalnej szerokiej dost pno ci w
naszym kraju badania cytologicznego i ginekologicznego.
Szczególnie dobitnie pokazuj to dane opublikowanego w 2003 r badania EUROCARE-3,
które uwzgl dnia informacje z 22 krajów europejskich dotycz ce 42 rodzajów chorób
nowotworowych i jest oparte o wyniki pi cioletnich prze y 1,8 milionów pacjentów
dorosłych i 24 tysi cy dzieci leczonych w latach 1990-1994. Najlepsze wska niki
pi cioletniego prze ycia uzyskano we Francji, Austrii, Szwajcarii, Szwecji a najgorsze w
Polsce. rednio tylko 21,9% Polaków i 35,3% Polek do ywało 5 lat od rozpoznania choroby,
natomiast warto ci te wynosiły odpowiednio 55,0% i 58,2% w Austrii oraz 44,6% i 58,9% we
Francji. Najlepsze na wiecie wyniki leczenia nowotworów osi gane s w USA (pi cioletnie
prze ycie dla wszystkich nowotworów wynosi rednio około 62%), cho system ubezpiecze
zdrowotnych w tym pa stwie jest powszechnie krytykowany.
Fatalna pozycja Polski w statystykach europejskich wynika mi dzy innymi z braku w naszym
kraju profilaktycznych bada przesiewowych prowadzonych na skal populacyjn , a tak e z
niewystarczaj cej wiadomo ci onkologicznej, tak pacjentów jak i pracowników ochrony
zdrowia.
Dane dla wybranych lokalizacji nowotworów przedstawia tabela 15.
Tabela 15. Pi cioletnie standaryzowane prze ycia od momentu diagnozy w % (Eurocare-3)
M
CZY NI
Austria Czechy Niemcy
Polska Słowacja Szwecja
Rak oł dka
25,9
16,4
24,8
9,0
12,9
18,1
Rak okr nicy
55,1
38,1
50,5
26,3
39,9
52,2
Rak odbytnicy
44,2
26,8
46,9
27,3
26,1
52,4
Czerniak skóry
87,0
60,4
77,6
56,5
52,1
84,7
Rak gruczołu krokowego 83,6
50,1
75,9
38,6
47,3
67,4
Rak krtani
48,0
54,9
59,7
42,4
38,5
69,5
Rak płuca
13,4
6,3
10,8
6,1
6,9
8,5
Białaczki
56,9
31,3
41,2
9,5
26,7
37,4
KOBIETY
Austria Czechy Niemcy
Polska Słowacja Szwecja
Rak oł dka
37,4
15,2
30,2
12,6
16,1
19,3
Rak okr nicy
58,4
36,4
54,5
28,7
43,7
54,4
Rak odbytnicy
46,1
38,2
51,5
28,5
31,2
57,1
Czerniak skóry
88,2
78,1
89.9
57.9
65.6
90.6
Rak piersi
75,4
64,0
75,4
63,1
59,5
82,6
Rak szyjki macicy
63,6
65,2
63,5
48,2
57,1
69,6
Rak trzonu macicy
83,6
73,5
82,4
66,9
65,0
81,3
Rak jajnika
49,3
31,7
40,8
30,2
33,0
41,3
Rak płuca
16,0
8,2
10,5
6,8
12,0
11,5
Białaczki
41,5
31,6
40,1
10,3
31,2
40,7
Strategia bada epidemiologicznych i klinicznych
1. Badania nieeksperymentalne
Stosowane s najcz ciej w badaniach nad etiologi i epidemiologi chorób.
A.
Badania
opisowe (descriptive studies) – polegaj na opisie wyst powania choroby w
populacji w powi zaniu z charakterystyk demograficzn i rodowiskow . W
badaniach tych nie wyci ga si wniosków co do zale no ci przyczynowo –
skutkowych a jedynie formułuje wst pne hipotezy. Zalet tych bada jest
wykorzystywanie gotowych danych rutynowo gromadzonych przez ró ne instytucje
jak np. Rejestry Nowotworów, Urz dy Stanu Cywilnego, Ministerstwo Zdrowia a
przez to niewielki ich koszt. S one szczególnie cenne dla administratorów ochrony
zdrowia, poniewa dostarczaj informacji na temat stanu zdrowia populacji i potrzeb
w tej dziedzinie. Do bada tej opisowych zalicza si równie opis pojedynczego
przypadku lub opis serii przypadków (case report, case series).
B.
Badania
analityczne
Badania
kohortowe (follow-up, longitudinal) – polega na obserwacji w czasie dwóch lub
wi cej grup osób z badanej populacji, które ró ni si pod wzgl dem ekspozycji na badany
czynnik ryzyka, b d cy potencjaln przyczyn choroby.
Badania
kliniczno-kontrolne (case-control, case-referent) – jedn grup stanowi
wszystkie osoby, które w okresie badania zachorowały na dana chorob (przypadki). Grup
kontroln stanow osoby wybrane z populacji, z której wywodz si chorzy. Do badania
nale y wł czy wszystkie przypadki badanej choroby wyst puj ce w obserwowanej
populacji. Zwi zek czynnika przyczynowego z chorob badany jest przez porównanie
chorych i zdrowych pod wzgl dem tego, jak cz sto wyst pował ten czynnik w ka dej z grup.
Badania
kohortowe
Badania
kliniczno-kontrolne
Po yteczne dla oceny wielu chorób
zwi zanych z pojedynczym czynnikiem
ryzyka
Dostarczaj informacji o zakresie czynników
ryzyka zwi zanych z pojedyncz chorob
Mało wydajne w badaniu uwarunkowa
rzadko wyst puj cych chorób
Wydajne w badaniu uwarunkowa rzadko
wyst puj cych chorób
Wydajne w przypadku oceny skutków
zdrowotnych rzadko wyst puj cych
czynników ryzyka
Mało wydajne w przypadku oceny skutków
zdrowotnych rzadko wyst puj cych
czynników ryzyka
Wymagaj du ej liczby badanych i s
kosztowne
Nie wymagaj du ej liczby badanych i s
mniej kosztowne
Wa ne jest ledzenie losów wszystkich
badanych do ko ca badania
Bardziej podatne na bł dy zwi zane z ich
planowaniem i sposobem przeprowadzenia
2. Eksperymentalne badanie kliniczne (clinical trial) - zaplanowany eksperyment
przeprowadzony na pacjentach, którego celem jest wybór najlepszego sposobu leczenia danej
choroby.
Badania I fazy – dotycz głównie bezpiecze stwa stosowania analizowanej terapii, a nie
jej skuteczno ci. Zazwyczaj wykonywane jest na ochotnikach (20-80). Najwa niejszym celem
jest okre lenie pojedynczej dawki leku, prace nad metabolizmem i biodost pno ci .
Badania II fazy – podejmowane na niewielka skale badania nad skuteczno ci i
bezpiecze stwem leku, wymagaj ce cisłego monitorowania pacjentów (100-200)
Badania III fazy – porównanie nowej terapii z aktualnym standardowym leczeniem
danej jednostki chorobowej (lub placebo) w badaniu obejmuj cym du liczb pacjentów
Badania IV fazy – monitorowanie skutków ubocznych i dodatkowe długookresowe
obszerne badania nad zachorowalno ci i umieralno ci .
3. Podsumowania wiedzy:
-
metaanaliza – sformalizowany systematyczny przegl d rezultatów prac naukowych
dotycz cych wybranego tematu. Wymogiem takiego podsumowania jest wysoka
jako bada wchodz cych w skład metaanalizy i ich porównywalno
-
przegl d pi miennictwa
-
protokół post powania.
PI MIENNICTWO
1.
Regionalny O rodek Monitorowania Ochrony Zdrowia. Biuletyn statystyczny ochrony
zdrowia województwa dolno l skiego 2001. Wrocław 2002
2.
Didkowska J., Wojciechowska U., Tarkowski W., Zato ski W. Nowotwory zło liwe w
Polsce w 2000. Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa
2003
3.
Koszarowski T., Gadomska H. Epidemiologia nowotworów zło liwych. Zapobieganie.
W: Onkologia kliniczna. (red. Koszarowski T.), PZWL, Warszawa 1985
4.
J drychowski W. Podstawy epidemiologii. Wydawnictwo Uniwersytetu
Jagiello skiego, Kraków 2002
5.
Brzezi ski Z.J., Szamotulska K. Epidemiologia kliniczna. PZWL, Warszawa 1997
6.
Parkin D.M., Whelan S.L., Ferlay J., Teppo L., Thomas D.B. Cancer Incidence in Five
Continents Vol. VIII. IARC Scientific Publications No. 155, Lyon, France 2002
7.
Błaszczyk J., Pudełko M., Cisar K. Nowotwory zło łiwe w woj. Dolno l skim w
roku 2001. Dolno l ski Rejestr Nowotworów, Wrocław, 2003.
8.
Sant M., Aareleid T., Berrino F. et al. and EUROCARE Working Group.
EUROCARE-3: survival of cancer patients diagnosed 1990-94 – results and
commentary. Annals of Oncology 14 Supplement 5): v61-v118, 2003
9.
Hennekens C.H., Buring J.E. Epidemiology in medicine. Little, Brown and Company,
Boston/Toronto, 1987
10.
Matkowski R, Kornafel J. Profilaktyka wtórna nowotworów. Adv.Clin. Exp. Med
2002; 11 (1): 81-93
11.
Wojtyniak B, Gory ski P. Sytuacja zdrowotna ludno ci Polski. Warszawa: Pa stwowy
Zakład Higieny; 2003
12.
Kattlove H, Winn RJ. Ongoing care of patients after primary treatment for their
cancer. CA Cancer J Clin 2003; 53 (3):172-96