Ćwiczenie 1. 20,21,23. 1.2006

Temat: Niewydolność sekrecyjna osi podwzgórze-przysadka, Cukrzyca.

Zagadnienia:

• Zasady fizjologicznej regulacji wydzielania dokrewnego.

• Ektopowe wydzielanie hormonów.

• Zespół Sheehana.

• Patologia hormonu wzrostu: karłowatość przysadkowa, akromegalia, gigantyzm.

• Moczówka prosta.

• Kliniczny podział cukrzycy.

• Cukrzyca pierwotna.

• Ostre powikłania cukrzycy; śpiączki cukrzycowe.

• Przewlekłe zespoły narządowe w długotrwałej cukrzycy.

• Zasady fizjologicznej regulacji wydzielania dokrewnego.

Regulacja hormonalna w podwzgórzu:

• wazopresyna (ADH, hormon antydiuretyczny) i oksytocyna (OXY):

• są produkowane w podwzgórzu w postaci prohormonów umiejscowionych w pęcherzykach sekrecyjnych;

• w takiej postaci są transportowane do tylnego płata przysadki, gdzie są magazynowane w postaci ciałek Heringa;

• po egzocytozie dostają się do krwiobiegu;

• podwzgórzowe hormony:

• uwalniające - liberyny:

• kortykoliberyna,

• tyreoliberyna,

• gonadoliberyna,

• hamujące - statyny:

• prolaktostatyna,

• somatostatyna

Uwalnianie hormonów z przysadki:

• część gruczołowa (płat przedni):

• somatotropina (GH, hormon wzrostu),

• prolaktyna (PRL),

• hormony gonadotropowe (luteotropina LH, folikulotropina FSH),

• hormon adrenokortykotropowy (ACTH),

• tyreotropina (TSH);

• część pośrednia:

• hormon metabotropowy β-endorfina,

• część nerwowa (płat tylny):

• hormon antydiuretyczny (ADH, wazopresyna),

• oksytocyna (OXY).

Oś przysadka-podwzgórze - ujemne sprzężenie zwrotne:

PODWZGÓRZE WYDZIELA ODPOWIEDNIĄ LIBERYNĘ

↓

LIBERYNA POBUDZA PRZYSADKĘ

DO WYDZIELANIA HORMONU TROPOWEGO

↓

HORMON TROPOWY WZMAGA AKTYWNOŚĆ

ODPOWIEDNIEGO GRUCZOŁU WYKONAWCZEGO I

JEDNOCZEŚNIE HAMUJE PODWZGÓRZE

↓

WYDZIELINA TEGO GRUCZOŁU

ODDZIAŁUJE NA KOMÓRKI DOCELOWE ORGANIZMU I

JEDNOCZEŚNIE ZWROTNIE HAMUJE PRZYSADKĘ

• Ektopowe wydzielanie hormonów.

Ektopowe wydzielanie hormonów = syntezowanie i wydzielanie hormonów przez tkankę nowotworowo zmienioną (czyli, poza układem dokrewnym).

Wydzielane w ten sposób hormony nie różnią się właściwościami chemicznymi, fizycznymi i immunologicznymi od hormonów wytwarzanych we właściwych gruczołach dokrewnych.

• rak owsianokomórkowy oskrzeli → produkuje wazopresynę (zespół Schwartza-Barttera),

• rak odoskrzelowy płuc → produkuje:

• adrenokortykotropinę (ACTH),

• wazopresynę (ADH, hormon antydiuretyczny),

• parathormon (PTH),

• kalcytoninę,

• prolaktynę,

• hormony gonadotropowe (LH, FSH)

• rak dwunastnicy → produkuje oksytocynę (OXY),

• rak płuc, rak jajnika → produkują gastrynę

• rak żołądka → produkuje insulinę.

• CHOROBY PODWZGÓRZA

Podwzgórzyca:

wieloobjawowy zespół podwzgórzowy, będący następstwem uszkodzenia lub trwałego zaburzenia funkcji.

Najczęściej kobiety 20-30 r.ż.

przyczyny występowania:

• pierwotne nowotwory-glejaki

• stany zapalne,

• zaburzenia po zatruciach,

• urazy czaszki,

• patologiczny przebieg ciąży i porodu;

objawy:

• zaburzenia widzenia,

• uporczywe bóle głowy,

• narkolepsja lub bezsenność,

• wzmożone pragnienie (jak w moczówce prostej),

• wzmożone łaknienie (podwyższenie masy ciała),

• zaburzenia miesiączkowania (amenorrhea);

rozpoznanie: (trudne)

• po objawach międzymózgowiowych (zaburzenia snu, wzmożone pragnienie, ..)

leczenie:

• objawowe: hormonalna terapia zastępcza,

• korzystne efekty po zastosowaniu leków prokognitywnych → np. Nootropil.

Tu nic więcej nie ma

Zaburzenia łaknienia wywołane urazem podwzgórza

Przyczyny: uraz psychiczny,

sytuacje konfliktowe,

stres

• Jadłowstręt psychiczny (anoreksja):

triada objawowa:

• ograniczenie przyjmowania pokarmów,

• zaburzenia miesiączkowania,

• znaczny spadek masy ciała, wyniszczenie

inne objawy:

• biegunki i zaparcia,

• spadek ciśnienia krwi i bradykardia,

• hipotermia

• stany lękowe, depresja

leczenie:

• psycho- i socjoterapia

• hospitalizacja

• farmakoterapia:

• cyproheptadyna → pobudza łaknienie,

• leki p/depresyjne - pochodne imipraminy.

• Żarłoczność psychiczna (bulimia):

objawy:

• nadmierna koncentracja na własnej figurze i wyglądzie,

• lęk przed otyłością,

• depresja,

• nawracające okresy żarłoczności kończące się prowokowaniem wymiotów (zgrubienia skóry palców od prowokowania wymiotów),

• uszkodzenia szkliwa zębów,

• uszkodzenia i pęknięcia ściany żołądka,

• nadużycie środków moczopędnych i przeczyszczających

leczenie:

• psycho- i socjoterapia,

• farmakoterapia: leki p/depresyjne - pochodne imipraminy,

• hospitalizacja jest wskazana gdy masa ciała spadnie poniżej 75 % masy normalnej.

Choroby części gruczołowej przysadki

Gruczolaki są łagodnymi nowotworami, ale powodują groźną dla ustroju nadprodukcję hormonów.

Występują u ludzi dorosłych (po 50 r.ż.).

• nieczynne hormonalnie (nieme): np. czaszkogruczolak

• powiększają się i niszczą siodło tureckie,

• niszczą część gruczołową przysadki powodując objawy niedoczynności;

• czynne hormonalnie (niewielkich rozmiarów - mikrogruczolaki)

• powodują znaczne zaburzenia metaboliczne,

• zazwyczaj produkują jeden hormon (spośród wytwarzanych przez gruczoł),

• dają wcześniejsze objawy kliniczne,

• najczęściej wytwarzają:

• prolaktynę - 20-30 %,

• (nieczynne - ~20 %),

• hormon adrenokortykotropowy (ACTH) - 10-15 %,

• tyreotropinę - 10-15 %.

objawy:

• uporczywe bóle głowy,

• zaburzenia widzenia (pierwszy objaw choroby - niedowidzenie połowiczne dwuskroniowe, potem większy ucisk na nerw wzrokowy-ślepota)

rozpoznanie:

• Rtg czaszki - powiększone siodło tureckie

• tomografia komputerowa (TK),

• rezonans magnetyczny,

• badanie okulistyczne (pole widzenia),

• badanie krwi;

leczenie:

• operacyjne - mikrogruczolaki - resekcja przez zatokę klinową

- duże - kraniotomia

• napromienianie (przy dużych guzach; odporne na nie są czaszkogruczolaki).

Gruczolaki wydzielające prolaktynę:

• miikroprolaktinoma (małe),

• makroprolaktinoma (duże);

objawy:

bóle głowy

zaburzenia widzenia

kobiety: amenorrhea mężczyźni: zab.czynności płciowych

bezpłodność impotencja

mlekotok patologiczny mlekotok

leczenie:

• operacyjne,

• agoniści dopaminy (dopamina hamuje laktację) → bromokryptyna, lizuryt,

Lekami wywołującymi hiperprolaktynemię są: antagoniści dopaminy, fenotiazyny, estrogeny, rezerpina, cymetydyna.

Zespół Sheehana.

Niedoczynność przedniego płata przysadki:

przewlekła choroba wywołana zmianami w obrębie przedniego płata przysadki z następczym niedoborem hormonów przysadkowych.

• panhypopituitaryzm - całkowity brak hormonów przysadkowych (choroba Glińskiego-Simmondsa),

• częściowa niedoczynność przedniego płata przysadki z niedoborem określonego hormonu;

przyczyny:

• zniszczenie przysadki przez nowotwory (pierwotne lub przerzuty),

• chirurgiczne usunięcie przysadki,

• martwica niedokrwienna przysadki (zespół Sheehana, [sziena]),

• wrodzona niedojrzałość przysadki (puste siodło),

• uszkodzenie przysadki na skutek urazów mechanicznych

• zapalenie przysadki (rzadko).

• uszkodzenie podwzgórza

Zespół Sheehana:

martwica niedokrwienna poporodowa przedniego płata przysadki,

w wyniku silnego krwotoku śród- lub okołoporodowego.

przyczyny wystąpienia:

• w czasie ciąży przysadka przerasta, ale nie towarzyszy temu zwiększenie przepływu krwi,

• krwotok z utratą 1-2 litrów krwi powoduje powstanie zakrzepów w naczynkach przedniego płata przysadki, czego następstwem jest martwica,

• opisywany zespół rozwija się gdy martwica obejmuje 75 % części gruczołowej;

objawy:

jest to tzw. „zespół 4×a”:

• apatia (senność, zobojętnienie),

• adynamia (osłabienie fizyczne),

• amenorrhea (zaburzenia miesiączkowania),

• alabastrowa skóra (bladość i suchość skóry, zwłaszcza twarzy);

inne:

• spadek łaknienia,

• brak owłosienia łonowego i pod pachami (nie odrasta),

• zmiany zanikowe narządów płciowych - atrofia

rozpoznanie:

• przebyty krwotok poporodowy w wywiadzie,

• typowe objawy (zwłaszcza: bladość, brak owłosienia, ...),

• krańcowo niski poziom hormonów tropowych w surowicy,

• spadek stężenia kortyzolu i tyroksyny w surowicy;

leczenie:

• podanie brakujących hormonów,

(u chorych leczonych leczonych rokowanie jest dobre).

Martwicze niedokrwienie części gruczołowej powodują także:

• DIC - rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe - koagulopatia ze zużycia,

• niedokrwistość sierpowata,

• wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego,

• uszkodzenie przedniego płata w wyniku urazów,

• wstrząsy różnego pochodzenia.

• Patologia hormonu wzrostu: karłowatość przysadkowa, akromegalia, gigantyzm.

Objawy nadmiaru lub niedoboru hormonu wzrostu (somatotropina, GH) zależą od wieku, w którym on wystąpi.

przyczyny wystąpienia:

• Karłowatość - niedobór hormonu wzrostu (somatotropina, GH),

• Gigantyzm - za dużo hormonu wzrostu

• Akromegalia - za dużo hormonu wzrostu po zakończeniu rozwoju

Karłowatość przysadkowa:(nanosomia)

postacie:

• idiopatyczna: nieznana przyczyna; brak przysadki lub przysadka szczątkowa;

• organiczna: guzy okolicy siodła tureckiego;

objawy:

• niski wzrost przy zachowanych proporcjach ciała (dorosły karzeł przysadkowy ma do 1 m wzrostu),

• niedorozwój płciowy;

rozpoznanie:

• oznaczenie poziomu GH na czczo, po stymulacji insuliną,

• Rtg czaszki → wyraźna dysproporcja między rozmiarami twarzoczaszki i mózgoczaszki (tzw. „lalkowata twarz”);

leczenie:

• terapia hormonalna;

rokowanie:

• u osób chorych na karłowatość przysadkową, po 40 roku życia, ujawnia się tzw. progeria, czyli przedwczesne starzenie.

Gigantyzm:

nadmiar hormonu wzrostu (somatotropina, GH) w dzieciństwie lub młodości (występuje rzadziej niż karłowatość przysadkowa);

przyczyny wystąpienia:

• gruczolak przysadki,

• przerost komórek produkujących GH (częściej);

objawy:

• szybki wzrost między 8-12 r.ż.,

• wzrost ~2 m - u osoby dorosłej,

• ograniczona sprawność fizyczna,

• niekiedy upośledzenie płciowe,

• w trzeciej dekadzie życia pojawiają się charakterystyczne rysy twarzy;

rozpoznanie:

• oznaczanie poziomu GH we krwi,

• Rtg czaszki;

leczenie:

• operacyjne,

• radioterapia (najczęściej kobaltem ⁶⁰Co).

Akromegalia:

nadmiar hormonu wzrostu (somatotropina, GH) po zakończeniu etapu wzrostu (30-40 r.ż.);

przyczyny wystąpienia:

• gruczolak przysadki (nowotwór odoskrzelowy)

• przerost komórek przysadki;

objawy:

• powiększenie dłoni i stóp (dosyć szybkie, dostrzegalne),

• „kiełbaskowate” palce,

• zanik linii papilarnych,

• zmiana wyrazu twarzy, spowodowana rozrostem kości, chrząstek i tkanek miękkich:

• gruby, szeroki nos,

• olbrzymie wargi,

• wydłużona żuchwa,

• grube zmarszczki na czole (nadają groźny wygląd);

• twarz owalna, wydłużona ku dołowi,

• powiększenie się języka powoduje rozsunięcie zębów,

- rozrost narządów wewnętrznych,

• bóle głowy nie dające się znieść farmakologicznie,

• dwuskroniowe niedowidzenie połowiczne

• u kobiet: amenorrhea (zaburzenia miesiączkowania),

• u mężczyzn: zaburzenia funkcji seksualnych;

powikłania:

• nadciśnienie,

• cukrzyca;

rozpoznanie:

• typowy wywiad,

• podwyższony poziom GH w surowicy, nie ulegający obniżeniu po podaniu glukozy,

• typowe zmiany w kośćcu - rtg;

leczenie:

• selektywna resekcja gruczolaka,

• radioterapia,

• leczenia farmakologiczne:

• bromokryptyna → hamuje uwalnianie GH (50 %-owa skuteczność),

• analogi somatostatyny.

• Moczówka prosta.

Choroby części nerwowej przysadki (płata tylnego).

Moczówka prosta:

polega na zaburzeniu zdolności nerek do wchłaniania zwrotnego wody z moczu z następczym wielomoczem (poliuria), nadmiernym pragnieniem

(polidypsja) i małą gęstością względną moczu.

postacie:

• ośrodkowa → niedobór lub brak wazopresyny (ADH);

(występuje bez względu na wiek i płeć)

• nerkowa → brak odpowiedzi cewek nerkowych na ADH

(np. w wyniku ich uszkodzenia węglanem litu);

przyczyny występowania:

• wrodzony niedorozwój układu przysadka-podwzgórze,

• nabyte - uszkodzenia układu przysadka-podwzgórze:

• moczówka „samoistna” nieznanego pochodzenia,

• urazy głowy,

• zabiegi neurochirurgiczne,

• guzy wewnątrzczaszkowe lub przerzuty nowotworowe

• zmiany zapalne;

objawy:

• wielomocz (poliuria)- 6-15 l/dobę,

• niska gęstość moczu: 1,000-1,004 g/cm³,

• wzmożone pragnienie (polidypsja) dające się ugasić tylko zimną wodą-6-15 l wody/dobę

w przypadku ograniczonej podaży płynów:

• odwodnienie hypertoniczne,

• wysychanie błon śluzowych jamy ustnej i gardła, chrypka;

• obniżenie masy ciała;

rozpoznanie:

• wywiad,

• brak reakcji (spadku diurezy) po dożylnym wlewie NaCl 2,5-5 %;

• obniżenie diurezy po podaniu wazopresyny

leczenie:

• hormonalne - analogi wazopresyny w kroplach do oczu

• chory powinien pić duże ilości zimnej wody;

Moczówkę różnicuje się z cukrzycą (w której także występuje poliuria i polidypsja) na podstawie:

• obecności cukru w moczu (u cukrzyków),

• gęstości moczu (niska u chorych na mocznicę).

• (-)

Zespół Schwartza-Barttera (SJADH):

choroba przebiegająca z nadmiernym wydzielaniem wazopresyny (ADH),

powoduje to wzrost wchłaniania wody w nerkach, co prowadzi do rozcieńczenia osocza, obniżenie objętości moczu i objawów zatrucia wodnego;

przyczyny:

• ektopowe wydzielanie wazopresyny (ADH) przez raka owsianokomórkowego oskrzeli,

• wydzielanie wazopresyny (ADH) poza mechanizmem sprzężenia zwrotnego:

• zmiany zapalne opon mózgowych i mózgu,

• zmiany zapalne tkanki płucnej (tkanka ta produkuje wówczas pneumadynę, która pobudza wydzielanie wazopresyny);

objawy:

• zaburzenia łaknienia,

• apatia, osłabienie,

• zatrucie wodne z objawami neurologicznymi

(zaburzenia świadomości, drgawki, śpiączka);

- wymioty nudności

rozpoznanie:

• badania biochemiczne:

• hyponatremia wywołana zwiększonym wydalaniem sodu z moczem,

• duża gęstość moczu;

leczenie:

• przyczynowe:

• leczenie choroby

• objawowe:

• ograniczenie podaży płynów (300-400 ml/dobę),

• leki moczopędne → furosemid,

• demeklocyklina (upośledzenie receptorów dla wazopresyny w nerkach).

CUKRZYCA

(diabetes melitus)

: przewlekła choroba wieloukładowa,

której towarzyszą zaburzenia przemian węglowodanów, tłuszczów i białek,

charakteryzująca się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i (lub) działania insuliny.

Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem i niewydolnością wielu narządów

(oczu, nerek, nerwów, serca, naczyń krwionośnych).

Insulina:

(t_½ = 5 minut);

powtórz:

• budowa,

• receptor (podjednostki: 2xα+2xβ),

• mechanizm uwalniania (rola poziomu wapnia!),

• ułatwianie wchodzenia glukozy do komórek (rola białka GLUT-4),

• rola (działa także: p/zapalnie i neuroprotekcyjnie!).

Objawy:

• typ I (pojawiają się szybko):

• chudnięcie mimo nadmiernego apetytu,

• typ II (pojawiają się stopniowo, łagodnie):

• wstępny okres choroby charakteryzują objawy spowodowane hiperinsulinemią:

• nadmierny apetyt,

• nadmierna potliwość,

• ból głowy,

• zmiany w obrębie skóry,

• zanik dziąseł, parodontoza, wypadanie zębów,

• nadciśnienie,

• powiększenie i przerost lewej komory serca,

• zmiany w zapisie EKG,

• typy I i II:

• objawy związane ze wzrostem poziomu glukozy we krwi (hiperglikemia) i obecnością glukozy w moczu, nadmierne pragnienie, wzmożone oddawanie moczu,

• zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (nocne kurcze łydek, zaburzenia widzenia),

• spadek sprawności fizycznej,

• charakterystyczne zaróżowienie policzków,

• zaburzenia miesiączkowania u kobiet, impotencja u mężczyzn,

• Kliniczny podział cukrzycy.

Podział:

• pierwotna:

• typu I (insulinozależna, „młodzieńcza”):

• IA: o podłożu autoimmunologicznym - spowodowana wyniszczeniem wysp β przez proces autoimmunologiczny; efektem jest bezwzględny niedobór insuliny;

• IB: idiopatyczna - ciężki niedobór insuliny, ale bez podłoża autoimmunologicznego;

• IC: LADA = utajona autoimmunologiczna cukrzyca dorosłych; cukrzyca typu I, ale występująca u dorosłych;

• typu II (insulinoniezależna):

• IIA: bez otyłości;

• IIB: z otyłością;

• typu III (związana z defektem genetycznym):

• IIIA: MODY (cukrzyca typu II u osób młodych z defektem genetycznym komórek β);

• IIIB: cukrzyca z defektami genetycznymi działania insuliny (np. cukrzyca lipoatroficzna);

• typu IV:

• IVA: cukrzyca ciężarnych;

• wtórna:

• A (w następstwie uszkodzenia wysp trzustkowych):

• choroby trzustki;

• przewlekłe zapalenie trzustki,

• hemochromatoza,

• nowotwór;

• leki i inne związki chemiczne:

• glikokortykosteroidy,

• tiazydy,

• preparaty grzybobójcze;

• zakażenia:

• wirus Coxsackie,

• wirus cytomegalii,

• różyczka wrodzona;

• endokrynopatie:

• zespół Cushinga,

• akromegalia,

• nadczynność tarczycy;

• B (skojarzona z rzadkimi zespołami genetycznymi; np. zespół Downa);

• C (wywołana niewłaściwym odżywianiem):

• cukrzyca spowodowana zmianami włóknisto-wapniowymi trzustki,

• cukrzyca z niedoborem białka (cukrzyca „Z”);

• D (związana z upośledzeniem tolerancji węglowodanów):

• przemijająca nietolerancja glukozy,

• potencjalna nietolerancja glukozy.

• Cukrzyca pierwotna.

TYP I:

• 5-10% przypadków;

• trzustka wydziela niewystarczającą ilość insuliny, co prowadzi do wzrostu stężenia glukozy we krwi (hiperglikemia);

• przyczyny:

• zniszczenie komórek β wysp Langerhansa w trzustce przez 3 sprzężone ze sobą mechanizmy:

• 1. predyspozycje genetyczne,

• 2. autoimmunizacja spontaniczna lub zainicjowana (np. przez 3.),

• 3. wpływ czynników środowiskowych;

• wirusy: (patrz: wcześniej);

• dieta:

• mleko - odpowiedź na albuminę białka krowiego,

• azotany (np. w nowalijkach);

• tryb życia:

• ekspozycja na toksyny (cyklofosfamid, streptozotocyna),

• stres;

• ujawnia się przy zniszczeniu 80-90% komórek β;

podtyp IA - objawy:

• nacieki wysp trzustkowych aktywowanymi limfocytami T,

• obecność autoprzeciwciał (markery destrukcji):

• przeciw komórkom wysp (ICA),

• przeciw insulinie (IAA);

• gad65

• reemisja po lekach immunologicznych.

Typ IA: uszkodzenie komórek β w wyniku procesów autoimmunologicznych - ciężki niedobór insuliny.

Typ IB: nie ma podłoża immunologicznego - niedobór insuliny

LADA- utajona cukrzyca immmunologiczna dorosłych

TYP II:

• 80% przypadków cukrzycy;

• trzustka wydziela niewystarczającą ilość insuliny lub insulina nie jest wykorzystywana w tkankach, co prowadzi do wzrostu stężenia glukozy we krwi;

• podtypy: A- bez otyłości

B- z otyłością

• przyczyny:

• zaburzenia wydzielania insuliny przez komórki β:

początkowo obserwuje się prawidłowy lub nieco podwyższony poziom glukozy we krwi, a następnie niedobór - umiarkowany do średniego - względny);

mogą być spowodowane:

• defektem rozpoznawania glukozy przez komórki β, co prowadzi do wzrostu poziomu białka UCP2, który osłabia odpowiedź insuliny na glukozę;

• osłabieniem komórek β w związku z odkładaniem się amyloidu w wyspach (u 90% pacjentów);

• zmniejszenia wrażliwości tkanek na insulinę (insulinooporność) - główny czynnik rozwojowy cukrzycy typu II;

może być wywołane:

• defektem receptorów insulinowych (rzadko),

• zaburzeniem mechanizmu postreceptorowego, aktywowanego przez wiązanie insuliny z jej receptorem.

• otyłość jest ważnym czynnikiem wpływającym na rozwój cukrzycy typu II:

otyłość a insulinooporność:

tkanka tłuszczowa jest miejscem produkcji m.in. TNF, leptyny, rezystyny, które powodują insulinooporność poprzez wpływ na postreceptorowe szlaki sygnału, ponieważ u osób otyłych są uwalniane w nadmiernej ilości .

TYP IV:

• zaburzenie przemian węglowodanów u kobiet w ciąży cechujące się hiperglikemią;

• 1/350 ciąż donoszonych;

• ustępuje po porodzie;

• pojawia się najczęściej w drugiej połowie ciąży i przebiega bezobjawowo;

• stan hiperglikemii podwyższa ryzyko wad rozwojowych u płodu, ryzyko poronienia i rzucawki;

• kobiety u których wystąpiła cukrzyca typu IV należą do grupy wysokiego ryzyka wystąpienia cukrzycy w dalszym okresie życia;

TYP I TYP II

Początek w dzieciństwie wiek średni

Osoby szczupłe otyłe

Kwasica ketonowa kwasica ket.-rzadko

Bezwzględny niedobór insuliny względny niedobór insuliny

P/ciała na insulinę -----

Autoimmunizacja -----

Predyspozycje genetyczne dziedziczenie wielogenowe(1jaj.bliź)

Ostre powikłania cukrzycy; śpiączki cukrzycowe.

Powikłania cukrzycy:

heterogenna grupa objawów i dolegliwości,

charakterystyczna dla cukrzycy,

określająca jej przebieg.

Ostre:

• nagłe stany głębokich zaburzeń metabolicznych.

Przewlekłe (patrz dalej: późne):

• charakterystyczne zespoły dolegliwości i objawów,

które pojawiają się w przebiegu wieloletniej cukrzycy,

stanowiące manifestację zmian w narządach organizmu w jej przebiegu;

(„stopa cukrzycowa” jest efektem istnienia powikłań przewlekłych, takich jak:

• zgorzel (makroangiopatia),

• owrzodzenie troficzne (neuropatia obwodowa),

• zakażenia bakteryjne i grzybicze.)

Następstwem ostrych powikłań cukrzycy są śpiączki cukrzycowe:

• ketonowa:

zespół zmian metabolicznych w wyniku ostrego niedoboru insuliny (charakterystyczny dla cukrzycy typu I);

przyczyną może być zaniedbanie lub błąd w leczeniu:

• przerwanie leczenia insuliną,

• pobieranie zbyt małych dawek insuliny przed pewien czas,

• cukrzyca nie leczona;

patogeneza: brak insuliny uniemożliwia transport glukozy do komórki.

Przy niedoborze zachodzi glikoliza → kwas pirogronowy → CO₂ →

acetyloCoA → ZW.KETONOWE

objawy:

• znaczna hiperglikemia - 350-750 mg%,

• oddawanie zbyt dużych ilości moczu,

• miękkość gałek ocznych

• ↓ ciśnienia

• tkliwa wątroba,

• „fusowate” wymioty,

• kwasica metaboliczna (z „oddechem Kussmala”) - aceton

• zaburzenia świadomości;

leczenie:

• insulinoterapia,

• wyrównywanie niedoborów wody i elektrolitów.

• osmotyczna (hipermolalna):

wynika z częściowego niedoboru insuliny

(charakterystyczna dla cukrzycy typu II),

(przebiega bez kwasicy i bez ketozy → śpiączka nieketonowa),

przyczyny:

• niedostateczna podaż płynów,

• większa ilość alkoholu,

• leki moczopędne,

• stany zapalne,

objawy:

• hiperglikemia, nawet do 1000 mg%,

• odwodnienie hipertoniczne,

• wstrząs hipowolemiczny,

• mocznica przednerkowa,

• wielomocz

leczenie:

• insulinoterapia,

• wyrównywanie niedoborów wody i elektrolitów,

śmiertelność: 40 % przypadków.

• mleczanowa:

jest nieswoistym powikłaniem cukrzycy;

przyczyny:

• nadmierne gromadzenie mleczanu we krwi,

• u cukrzyków - gdy działają związki chemiczne powodujące wzrost stężenie mleczanu,

• leki p/cukrzycowe → pochodne biguanidu;

objawy;

• znaczne osłabienie;

• nudności, wymioty, biegunka,

• zaburzenia świadomości,

• przyspieszenie oddechu,

- odwodnienie,

• hipotermia;

leczenie:

• normalizacja pH → leki alkalizujące,

• zahamowanie gromadzenia mleczanów w płynach (tlenoterapia);

śmiertelność: 80 % przypadków.

• Przewlekłe zespoły narządowe w długotrwałej cukrzycy.

Powikłania cukrzycy - późne:

• zmiany na terenie trzustki:

• spadek liczby i średnica komórek β,

• naciek limfocytów T (w cukrzycy typu I),

• złogi amyloidu (w cukrzycy typu II);

• zmiany naczyniowe:

• makroangiopatie:

• nieswoiste dla cukrzycy;

• przyczyny:

miażdżyca,

stwardnienie tętniczek,

stwardnienie tętnic typu Mönckeberga ;

• w 70 % przypadków powodują chorobę wieńcową i zawał serca;

• mogą też powodować udar i chorobę naczyniową;

• powodują choroby naczyniowe kończyn dolnych („stopa cukrzycowa”),

• 70-80 % śmiertelności;

• mikroangiopatie,

• swoiste tylko dla cukrzycy, w obrębie małych naczyń;

• są wynikiem pogrubienia błony podstawnej włośniczek na skutek gromadzenia się produktów glikozylacji kolagenu;

• stopniowa utrata pericytów , zwiotczenie ściany naczyń i powstanie mikrotętniakow w skutek akumulacji sorbitolu, polyolu i fruktozy

• występują w cukrzycy we wszystkich narządach, zwłaszcza w:

• nerkach (nefropatie):

pogrubienie błony podstawnej włośniczek kłębuszków na całej długości;

stwardnienie kłębuszków nerkowych (rozlane lub guzkowe);

efektem jest przewlekła niewydolność nerek;

• siatkówce oka (retinopatie);

prosta: nieprawidłowości w budowie ścian włośniczek siatkówki, prowadzące do tzw. „twardych wysięków”(złogi lipoprotein w warstwie splotowej zewnętrznej siatkowki)(nie upośledza widzenia);

proliferacyjna: z rozległym narostem nowych włośniczek w siatkówce;

(upośledza widzenie, nagle);

• neuropatie cukrzycowe (zmiany w obrębie nerwów autonomicznych lub obwodowych):

efekt mikroangiopatii w obrębie tkanki nerwowej lub zaburzeń metabolicznych w tej tkance;

• autonomiczna:

• zaburzenia czynności jelit i pęcherza moczowego,

• nocne biegunki,

• impotencja;

• obwodowa:

• pieczenie, palenie skóry

• bóle nóg nocą

• uczucie skarpetek i rękawiczek,

• nieprawidłowy odbiór dotyku,

• owrzodzenia troficzne;

• zakażenia bakteryjne (głównie gronkowcami) i grzybicze (głównie drożdżakami),

• zmiany miażdżycowe (sprzyja im nadciśnienie ),

• zaćma, jaskra (powstają nowe naczynia krwionośne).

• Stopa cukrzycowa- martwica kończyny spowodowana miażdżycą tętnic podudzia i tętnic stóp. zmiany zgorzelowe

Powikłaniem jakie może wystąpić w przebiegu leczenia insuliną są stany hipoglikemiczne.

Hipoglikemia:

stan, w którym poziom cukru we krwi jest zbyt niski;

przyczyny:

• przedawkowanie insuliny,

• podanie insuliny i.m. zamiast s.c.,

• ogrzanie okolicy iniekcji,

• spożycie alkoholu,

• znaczny wysiłek;

próg odczuwania tego stanu jest indywidualny - zazwyczaj:

poniżej 2,5-2,8 mmol/l (45-80 mg%);

rozpoznanie polega na pomiarze stężenia glukozy we krwi, natomiast interwencja - na podaniu glukozy, doustnie lub donaczyniowo;

objawy w zależności od poziomu glukozy we krwi:

72 mg%	głód, ból głowy, osłabienie,
54 mg%	bule brzucha,
mierna neuroglikopenia	zaburzenia zachowania, agresja, lęk,
36 mg%	pocenie się, tachykardia, - parestezje, zaburzenia mowy,
10 mg%	drgawki,
0 mg%	zgon,

Leczenie cukrzycy:

1. dieta:

• normalizacje masy ciała,

• spożycie 5-8 posiłków dziennie,

• eliminacja cukru z diety (glukoza i sacharoza),

• bezwzględne usuniecie alkoholu z diety;

2. farmakoterapia;

• doustne leki hipoglikemizujące,

• insulinoterapia;

3. wysiłek fizyczny.

Patofizjologia: ćwiczenie 1.

1 [e-mail]

[e-mail]

---