ARDS - OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA.

Niewydolność oddechowa - sytuacaj, kiedy układ oddechowy jest niezdolny do zapewnienia adekwatne wymiany O2 i CO2 między otoczeniem a tkankami:

• Zaburzenia oddychania zewnętrznego,

• Wymiana gazowa nie wystarcza do zaspokojenia potrzeb metabolicznych ustroju,

Oddychanie płucna:

• Wentylacja,

• Wymiana gazowa,

Zaburzenia oddychania płucnego:

• Zaburzenia wentylacji,

• Zaburzenia dyfuzji (wymiana pomiędzy powietrzem pęcherzykowym a krwią),

• Zaburzenia ukrwienia kapilar płucnych,

• Hypoksja( spadek pO2),

• Zaleganie CO₂ → we krwi (hyperkapnia)_,

ONO:

• Zaburzenia wentylacji,

• Zaburzenia perfuzji,

• Zaburzenia dyfuzji,

Zaburzenia wentylacji:

• Czynniki pozapłucne:

• Postać hypodynamiczna,

• Czynniki płucne:

• Postać restrykcyjna,

• Postać obturacyjno - zaporowa,

Postać hypodynamiczna:

• Zmiany CUN (zaburzenia przytomności),

• Obwodowy UN (np. zapalenie nerwów, uszkodzenie wysokie rdzenia kręgowego),

• Mięśniowa - miastenia,

• Zaburzenia elektrolitowe (hypopotasemia),

Postępowanie:

• Intubacja,

• Wentylacja,

W zatruciach: możliwość stosowania leków antagonistycznych (np. Nalokson)

Postać hypodynamiczna:

Za słaby oddech:

• Centralna regulacja oddychania,

• Zaburzenia świadomości,

• Urazy czaszki,

• Zapalenia CUN,

• Leki,

• Obwodowa niewydolność:

• Urazy rdzenia kręgowego C,

• Choroby mięśni,

• Zab elektrolitowe,

• Leki,

Czynniki płucne

• Postać restrykcyjna (ograniczająca):

• Odma opłucnowa,

• Krwiak opłucnowy utrudniony przepływ powietrza,

• Skolioza zmniejszenie obszaru wentylacji,

• Postać obturacyjna zaporowa:

• Ciało obce w drogach oddechowych,

• Astma oskrzelowa,

Postać zaporowa:

• Ciało obce,

• Zaleganie wydzieliny + słaby odruch kaszlowy,

• Obrzęk śluzówki,

• Skurcz krtani, oskrzeli,

• Nieżyt oskrzeli,

• Rozedma płuc,

• Astma oskrzelowa,

Postać zaporowa:

• Niedotlenienie,

• Retencja CO_2,

• pO₂ = ↓ pCO₂ = ↑,

Postępowanie:

• Przywrócenie drożności dróg oddechowych,

• Toaleta drzewa oskrzelowego (odessanie wydzieliny),

• ↓ martwej przestrzeni,

• Wentylacja zastępcza, wspomagana,

Postać restrykcyjna:

• Zrosty, anomalie klatki piersiowej,

• Wysokie ustawienie przepony,

• Ropniak opłucnej,

• Krwiak opłucnowy,

• Odma opłucnowa,

• Mnogie złamanie żeber,

↓

HYPOWENTYLACJA PĘCHERZYKOWA

Odma opłucnowa:

ZAWSZE ODBARCZENIE DRENAŻEM PRZED WYKONANIE INTUBACJI

Mnogie złamanie żeber:

Tzw. stabilizacja wewnętrzna - oddech zastępczy (respirator) z zastosowaniem dodatniego ciśnienia końcowo - wydechowego tzw. PEEP.

Zaburzenia dyfuzji:

1. Blok pęcherzykowo - włośniczkowy:

• Zgrubienie przegrody pęcherzykowo - włośniczkowej:

• Przewodnienie,

• Śródmiąższowe zapalenie płuc,

• Obrzęk płuc,

↓

NIEDOTLENIENIE BEZ ZALEGANIA, CO₂

• Zmniejszenie włośniczkowego łożyska naczyniowego,

• Wstrząs,

↓

NIEDOTLENIENIE BEZ ZALEGANIA, CO₂ WSKAZANA TLENOTERIAPIA BIERNA

2. Rzekomy blok dyfuzyjny (pęcherzykowo - włośniczkowy):

• Obkurczenie niedotlenieniowe kapilar,

• Wzrost przecieku żylnego,

Zaburzenia perfuzji.

↓

Spadek przepływu w kapilarach płucnych.

↓

Zator t. płucnej.

↓

Wstrząs.

↓

Krwotok.

Niewydolność oddechowa:

• Całkowita: niedotlenienie + prawidłowa wartość, CO_2,

• pO₂ = ↓ pCO₂ = ↑

• Niedotlenienie + zaleganie, CO_2,

• pO₂ = ↓ pCO₂ = N

Hyperwentylacja pęcherzykowa:

• Nadmierna wentylacja - ↓ pCO₂ (przewietrzenie pęcherzyków płycnych),

• ↑ wentylacji,

• ↑ ilości oddechów,

• ↑ wentylacji minutowej,

• Zasadowica oddechowa,

↓

↓ ukrwienia mózgu → deficyt tlenowy, ↑ pracy mięsni → deficyt tlenowy

• Ból,

• Strach,

• Histeria,

• Postępowanie przyczynowe (sedacja, leki p/bólowe - narkotyczne),

• ↑ pCO₂,

• Wentylacja zastępcza,

• (intubacja),

Hipoksemia - najczęstsze przyczyny:

• Zab V/Q - daremna wentylacja (zatorowość, obkurczenie łożyska płucnego),

• Wzrost przecieku nieutlenowanej krwi przez płuca Qs/Qt - daremna perfuzja (niedodma, obrzęk, odma); jeżeli wynosi > 30% nie można go skorygować zwiększeniem FiO2,

Rozpoznanie ARDS:

Stan kliniczny pacjenta:

• Przyśpieszenie oddechu > 35/min,

• ↓ ilości oddechów < 4 - 6/min,

• Zatrzymanie oddechu (bezdech),

• Oddech płytki,

• Trudności w mówieniu,

• Sinica,

• Duszność,

• Niepokój, apatia, dezorientacja,

• Często tendencja do przyjmowania pozycji siedzącej,

• Tachykardia (zaburzenia rytmu serca),

• Bradykardia (skrajne niedotlenienie),

Tachykardia:

• ↑ pCO_2,

• ↑ wydzielania KA (katecholaminy) w sytuacji,

• ↑ RR,

• ↑ pCO_2,

• ↑ wydzielania KA (katecholaminy) w sytuacji,

Bradykardia:

• Ośrodkowe podrażnienie nerwu błędnego,

• Skrajne niedotlenienie,

Rozpoznanie:

• Badania kliniczne,

• Badanie radiologiczne (płuca),

• Gazometria krwi tętniczej - kwasica oddechowa spadek pO2, spadek pH, wzrost pCO2, wzrost HCO3,

• Pulsoksymetria,

• TK,

• Badanie bakteriologiczne,

• Spirometria - pomiar objętości oddechowej (dobra u pacjentów z przewlekłą niewydolnością, nie w stanie ostrym, bo nie ma na to czasu),

Gazometria:

• ↑ pCO₂ > 60 mmHg,

• ↓ pO₂ < 60 mmHg,

• Kapilarna (z opuszka palca, płatka ucha),

• Tętnicza - pobrana z tętnicy obwodowej,

• Mieszana krew żylna z tętnicy płucnej (przy założonym cewniku Swana - Ganza),

Różnica pęcherzykowo - włośniczkowa: P_A-a O₂

• Oblicza się po 10-15 minutach oddychania czystym tlenem,

• P_A-a O₂ = ciśnienie atmosferyczne - Pa O₂ + Pa CO₂ + Pa H₂O,

• Ciśnienie atmosferyczne = 750 mmHg,

• Pa H₂O = 47 mmHg / 37 ^oC,

• Prawidłowa przy oddychaniu tlenem = 70 mmHg,

Pulsoksymetria

• Pomiar % wysycenia hemoglobiny tlenem na podstawie przepływu krwi,

• Ocena częstości tętna,

• Czujnik zakładany na opuszki palca, płatka ucha, stopy u niemowląt, opaska na ręku u noworodków, niemowląt,

Zalety:	Wady:
Metoda nieinwazyjna Pomiar ciągły Nie wymaga kalibracji Nie nagrzewa skóry Możliwość pozostawania w jednym miejscu przez długi czas Pomiar niezależny od pigmentacji skóry Możliwość oceny zaburzeń rytmu serca tzw. deficytu tętna	Brak możliwości pomiaru przy braku lub zmniejszeniu przepływu (↓ RR, ↓ temperatury, nacisk na tętnicę) Zaburzenia odczytu przy ↓ Hb, obecność Hb patologicznych Zab u pacjentów poruszających się, niespokojnych

PRAWIDŁOWE WARTOŚCI > 94 %.

Saturacja krwi żylnej mieszanej:

• Ocena wysycenia tlenem w tętnicy płucnej,

• Możliwość bilansu tlenowego, ocena dowozu i zużycia tlenu,

TK klatki piersiowej

• Ocena dystrybucji niedodmy w miąższu płucnym,

Leczenie ARDS:

1. Przywrócenie drożności dróg oddechowych,

• Przyrządowo lub bezprzyrządowo,

• Bronchoaspiracja (odessanie z drzewa oskrzelowego),

• Odsysanie,

• Nebulizacja,

• Toaleta drzewa oskrzelowego,

2. Tlenoterapia: czynna i bierna,

Tlenoterapia bierna:

• Pacjent sam oddycha mieszaniną wzbogaconą w tlen,

• Poprawna zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej,

• Konieczny wydolny własny oddech pacjenta,

Tlenoterapia czynna:

• Pacjent jest wentylowany,

• Wentylacja zastępcza, wspomagana,

• Określenie zawartości tlenu w mieszaninie oddechowej,

• Określenie częstości oddechów,

• Określenie objętości oddechowej,

Systemy podawania tlenu:

Rodzaj sprzętu	Przepływ tlenu w l/min	Osiągany % tlenu
Okulary tlenowe	3 - 5	0,3 - 0,4
		6	0,42
Maska twarzowa	8 - 15	0,4 - 0,6
Cewnik donosowy	1 - 5	0,21 - 0,4
Maski Venturiego	4 - 12	0,3 - 0,5
Maski bez oddechu zwrotnego	4 - 10	0,4 - 1,0
Respirator	20 - 100	0,21 - 1,0

Nawilżanie i ogrzewanie mieszaniny oddechowej

Po co? Bo:

• Wysychają błony śluzowe,

• Czynność rzęsek jest zahamowana,

• Zalega wydzielina,

• Powstają ogniska niedodmy,

• Powstawiają owrzodzenia błony śluzowej,

• Dochodzi do skurczu oskrzeli,

• Dochodzi do infekcji,

• 32⁰ C wilgotność względna 80 %,

• Nawilżacze,

• Filtry,

• Kondensatory wilgotności - „sztuczne nosy” (gdy sztuczne drogi oddechowe np. pacjent zaintubowany),

Fizykoterapia:

• Drenaż ułożeniowy (uniesienie górnej połowy ciała u pacjentów pooperacyjnych, u chorych wentylowanych respiratorem z patologią jednego płuca na boku - gorsze płuco ma być wyżej),

• Oklepywanie,

• Masaż wibracyjny,

• Ćwiczenia oddechowe - dmuchanie przez rurkę w butelkę z wodą,

• Nauka oddychania przeponą,

• Zachęcanie do kaszlu,

• Nebulizacja (podawanie leków mukolitycznych),

• Odessanie treści żołądkowej i poprawa perystaltyki,

Wentylacja mechaniczna - wskazania:

• Jeżeli oddech własny pacjenta nie wystarcza do utrzymania odekwatnej wentylacji pęcherzykowej (PaCO2 > 55 - 60 mmHg, Vd/Vt > 0,6),

• Jeżeli Pa O2 < 60 mmHg podczas oddechu przez maskę twarzową, gdzie FiO2 > 0,5,

• Brak oddechu,

• Częstość oddechów > 35/min,

• Przy stosowaniu wentylacji zastępczej wspomaganej - konieczna intubacja po kilku dniach (7 - 10) korzystniejsze wykonanie tracheostomii,

Respiratory:

• Respirator nie leczy, lecz zastępuje funkcje,

• Powikłania (intubacja - powikłania, uraz ciśnieniowy płuc, zapalenie respiratowe płuc),

Podział respiratorów:

• Ciśnieniowozmienne,

• objętościowozmienne,

• Sterowane przepływem,

Tryby oddechowe:

• Wentylacja zastepcza,

• Wentylacja wspomagana,

• Oddech własny pacjenta z dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym,

• Wspomaganie ciśnieniowe,

• Wspomaganie przepływem,

• Dodatnie ciśnienie końcowowydechowe,

Rozpoczęcie wentylacji mechnicznej

• Rodzaj wentylacji (kontrolowana, wspomagana),

• Częstość oddechów (12 - 14 /min, ale pod kontrolą kapnografii, pulsoksymetrii, PIP),

• Objętość oddechowa (ok. 10 ml/kg),

• FiO2 > 0,3,

• Przepływ wdechowy 30 - 40 l/min (napływ do płuc),

• I:E 1:2 (stosunek wdechu do wydechu),

• PEEP positive and expiratory pressure,

PEEP powoduje:

• Otwarcie pęcherzyków płucnych, a następnie utrzymuje je w stanie otwarcia,

• Zwiększa czynnościową pojemność zalegającą (FRC),

• Upowietrzenie niedodmowych obszarów płuc (rekrutacja pęcherzyków),

• Zmniejszenie przecieku płucnego,

• Zapobieganie zapadaniu się pęcherzyków w końcowej fazie wydechu,

• Poprawia V/Q,

• Zwiększa powierzchnię wymiany gazowej,

• Nie stosować u pacjentów z urazami czaszkowo - mózgowymi,

SIMV - synchronizowana wentylacja.

Powikłania wentylacji mechanicznej:

• ↓ rzutu serca (spadek powrotu żylnego, bo wzrasta ciśnienie w klatce piersiowej),

• ↓ RR, ↓ perfuzji serca, nerek, trzewi,

• ↑ ciśnienia śródczaszkowego (utrudnienie odpływu z żył szyjnych),

• ↑ ADH,

• ↑ płucnego oporu naczyniowego,

• Barotrauma (należy unikać PIP > 40 cm H2O) - rozerwanie płuca,

3

---