OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA.
Podział niewydolności oddechowej:
Na podstawie zaburzeń wymiany gazowej:
Typ I częściowa - tylko hipoksemia,
Typ II całkowita - hipoksemia i hiperkapnia,
Na podstawie zaburzeń mechaniki oddychania:
Zaporowa,
Restrykcyjna,
Mieszana,
Niewydolność oddechowa zaporowa:
Związana z obniżeniem sprężystości tkanki płucnej lub zwężeniem światła oskrzeli.
Przyczyny:
Zwężenie dróg oddechowych poza klatką piersiową (obrzęk nagłośni, zwężenie tchawicy, niedowład nerwu krtaniowego dolnego),
Zatkanie wenątrzoskrzelowe (ciało obce, astma, POCHP),
Ucisk na oskrzela z zewnątrz (guzy),
Niewydolność oddechowa restrykcyjna:
Związana z obniżeniem zdolności rozprężającej układu płuca - klatka piersiowa - przepona.
Przyczyny:
Restrykcja wewnątrzpłucna (zwłóknienie płuc, resekcja płucna),
Restrykcja opłucnowa (odma opłucnowa, płyn w jamie opłucnej, zrosty opłucnej),
Restrykcja klatki piersiowej (złamanie żeber, wysokie ustawienie przepony, przednio - boczne skrzywienie kręgosłupa),
Restrykcja poza klatką piersiową (zaburzenia nerwowo - mięśniowe),
Obraz kliniczny:
Dolegliwości:
Duszność,
Ból w klatce piersiowej,
Sinice,
Przyspieszenie akcji serca,
Wzrost RR tętniczego krwi,
Objawy neurologiczne:
Splątanie, pobudzenie, dezorientacja (skutek znacznej hipoksji),
Senność (skutek hiperkapni),
Drgawki, śpiączka,
Duszność - subiektywne uczucie braku tchu ocena duszności,
Zwiększenie częstości oddechów,
Zmniejszenie głębokości oddechu,
...
Badanie fizykalne:
Cechy duszności,
Pozycja ortopnoiczna,
Zmiany osłuchowe: świsty, furczenia, rzężenia, trzeszczenia, szmer oskrzelowy, cicha klatka piersiowa,
Zmiany opukowe:
Wypuk stłumiony,
Bębenek,
...
Badania dodatkowe:
Bad. gazometryczne krwi tętniczej:
pO2 - miara zdolności dyfuzyjnej płuc i prawidłowego stosunku wentylacji do perfuzji,
pCO2 - miara minutowej wentylacji pęcherzykowej,
Pulsoksymetria - pomiar stopnia wysycenia Hb tlenem (saturacja krwi),
Rtg klatki piersiowej,
Inne w zależności od podejrzewanej przyczyny,
Ogólne zasady postępowania:
Ułożenie chorego - pozycja półsiedząca,
Zapewnienie drożności dróg oddechowych,
Tlenoterapia - cewnik nosowy lub maska twarzowa, wentylacja mechaniczna,
Dwa wkłucia do żył obwodowych,
Monitorowanie - AS, RR, częstość oddechów, stopień wysycenia Hb tlenem, parametry gazometryczne,
…,
Postępowanie w ciężkim zaostrzeniu astmy:
Tlenoterapia.
↓
β2 mimetyki wziewne.
salbutamol 2,5 mg co 1 - 3 godz.,
↓
Ogólnie działające sterydy,
Encorton 30 - 60 mg po,
Hydrocortisonum 200 mg i.v, co 4 godz.,
Fenicort 25 mg i.v, co 4 godz.,
↓
Salbutamol 0,5 - 1 mg s.c.,
Atrovent 0,5 mg wziewnie, co 3 godz.,
↓
Adrenalina 0,3 mg s.c,
Można dwukrotnie powtórzyć, co 20 minut,
↓ ↓
Poprawa, Brak poprawy,
↓ ↓
Podtrzymanie leczenia, Wskaźniki zagrożenia życia,
↓
Wentylacja mechaniczna,
Inne możliwości farmakologiczne:
Etamina:
Działanie rozszerzające oskrzela,
1 - 2 mg/kg masy ciała iv w ciągu 30 min,
Heliox:
Mieszanina 60 - 70 % helu i 30 - 40 % tlenu,
U chorych oddychających samodzielnie powoduje laminarny przepływ powietrza,
Pacjenci zaintubowani - zwiększa wysycenie Hb tlenem (eter - bardzo dobrze silnie rozszerza oskrzela),
Postępowanie w ciężkim zaostrzeniu POCHP:
Tlenoterapia
↓
Nebulizacja
Salbutamol 2,5 mg, co 1 godz.,
Atrovent 0,5 mg, co 3 godz.,
↓
Aminofilina 0,5 mg/kg/godz., i.v.,
↓
Hydrokortyzon 300 mg i.v. co 6 godz.,
↓
Antybiotyk II rzutu
Makrolidy, cefalosporyny II generacji
↓
Leczenie choroby współistniejącej i powikłań
↓ ↓
Poprawa Brak poprawy
↓ ↓
Podtrzymanie leczenia Wskaźniki zagrożenia życia
↓
Wentylacja mechaniczna
Płyn w jamie opłucnej:
Obecność płynu w przestrzeni opłucnowej przekraczająca jego fizjologiczną objętość (20 ml) związana z:
Przesiękiem,
Wysiękiem,
Uszkodzeniem naczyń krwionośnych lub limfatycznych,
Objawy:
Duszność,
Ból w klatce piersiowej,
Kaszel,
Rozpoznanie:
Osłabienie, zniesienie szmeru pęcherzykowego,
Stłumienie opukowe,
Osłabione drżenie głosowe,
Przesunięcie tchawicy w stronę zdrową,
Płyn w jamie opłucnowej:
Zapewnij drożność dróg oddechowych,
100% tlenu do oddychania,
Zapewnij dostęp do żyły,
Transport do szpitala,
Powiadom oddział docelowy,
Drenaż opłucnej - szpital,
Drenaż opłucnej:
Pacjent w pozycji siedzącej,
Miejsce nakłucia - VIII przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej tylnej,
Jednorazowo maksymalnie 1000 ml nie więcej niż 2 l/dobę,
Odma opłucnowa:
Rodzaje:
Otwarta,
Zamknięta,
Objawy:
Duszność,
Ból w klatce piersiowej,
Rozpoznanie:
Osłabienie, zniesienie szmeru pęcherzykowego,
Wypuk bębenkowy,
Odma podskórna, trzeszczenie podskórne,
Przesunięcie tchawicy w stronę zdrową,
Odma opłucnowa - postępowanie:
Ocena ABC,
Tlen do oddychania,
Wkłucie do naczyń obwodowych,
Komfort termiczny,
Odbarczenie odmy, jeśli wskazane,
Szybki transport do szpitala,
Odma opłucnowa
Wskazania do nakłucia klatki piersiowej:
Objawy ostrej niewydolności oddechowej z sinicą,
Objawy wstrząsu,
Zaburzenia świadomości,
Miejsce nakłucia klatki piersiowej - II przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowo - obojczykowej,
Odma urazowa (otwarta) - zamienić na zamkniętą.
Aspiracja ciała obcego:
Ryzyko aspiracji dotyczy:
Dzieci,
Pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi i układu mięśniowego,
Osoby nieprzytomne,
Osoby pod wpływem alkoholu,
Strach,
Objawy:
Gwałtowny kaszel,
Duszność,
Sinica,
Postępowanie:
Manewr Haimlicha przy zachłyśnięciu,
Konikopunkcja, tracheotomia,
Próba wyjęcia ciała obcego przy pomocy laryngoskopu i szczypczyków,
W przypadku obrzęku podać kortykosterydy,
Konikopunkcja - nakłucie więzadła pierścienno - tarczowego.
ONO w stanach zapalnych górnych dróg oddechowych u dzieci:
Objawy niedrożności dróg oddechowych.
Stridor:
Świst na wdechu,
Najbardziej słyszalny nad szyją,
Zwężenia poza obrębem klatki piersiowej, nad strunami głosowymi,
Duże zwężenie < 5 mm,
Szczekający kaszel,
Ślinotok,
Dysfagia,
Głos gardłowy,
Głos przytłumiony,
ONO w stanach zapalnych górnych dróg oddechowych u dzieci:
Dziecko w pozycji siedzącej,,
Podaj chłodny nawilżony tlen do oddychania,
Inhalacje z adrenaliny 1 ml w 2 ml wody,
Jeśli wskazane wspomagaj wentylację dodatnim ciśnieniem,
Nie badaj gardła!
5