Pielęgnowanie pacjentów z zaburzeniami wzroku
i słuchu
Dr n.med. Mariola Glowacka
Zez -
jest zaburzeniem równowagi mięśni ocznych, polegającym na niemożności równoczesnego skoordynowanego poruszania się obu gałek ocznych w tym samym kierunku.
Oczopląs -
to mimowolne, rytmiczne ruchy gałek ocznych. W zależności od kierunku rozróżnia się oczopląs poziomy, pionowy lub obrotowy.
Zaćma -
to zmętnienie lub nieprzezroczystość soczewki prowadząca do niewyraźnego widzenia, a nawet do całkowitej utraty wzroku. Występuje głównie u osób starszych w wyniku działania różnych czynników środowiskowych, światła ultrafioletowego, palenia papierosów, zwiększenia stężenia glukozy we krwi, ale może być także wrodzona lub towarzyszyć zapaleniu tęczówki i naczyniówki. Niekiedy przyczyną zaćmy jest spożycie trujących substancji.
jaskra -
jest określeniem kilku schorzeń o różnej etiologii, których wspólnym objawem jest podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego
objawy subiektywne
ból oka i głowy po tej samej stronie, uczucie ucisku w oczodole, promieniujące wzdłuż rozgałęzień nerwu trójdzielnego, znaczne obniżenie widzenia),
obiektywne
przekrwienie gałki ocznej, przymglenie rogówki,
przekrwienie tęczówki,
rozszerzenie źrenicy,
może występować wzrost temperatury ciała, wymioty,
bradykardia, potliwość.
Zasadniczym postępowaniem w ataku jaskry jest zabieg operacyjny
Upośledzenie słuchu
W przypadku upośledzenia słuchu występują znaczące problemy w przekazywaniu i odbiorze informacji oraz zaburzenia w codziennym funkcjonowaniu człowieka.
Ograniczone możliwości kontaktu z osobami słyszącymi sprawiają, że osoby z zaburzeniami w funkcjonowaniu narządu słuchu, szczególnie głuche od urodzenia lub wczesnego dzieciństwa są często izolowane społecznie. Same czują się dobrze tylko w kręgu osób im bliskich, które rozumieją ich problemy, albo w towarzystwie niesłyszących.
Choroby narządu słuchu
Przyczyny powstawania
w uchu wewnętrznym i następują w wyniku nadmiernej ekspozycji na hałas, zmian metaboliczno-krążeniowych, zaburzeń dziedzicznych albo zmian starczych.
cd.
Ryzyko utraty słuchu związane jest także z paleniem tytoniu, przyjmowaniem leków, zwyrodnienia kręgów szyjnych.
Czasami kilka przyczyn występuje jednocześnie, powodując postępujące zaburzenia słyszenia, które prowadzą do całkowitej głuchoty.
Ból ucha,
może być pochodzenia miejscowego,
z przyczyną leżącą w samym uchu
udzielony z otoczenia, wtedy gdy zależy od zmian chorobowych w jamie ustnej, gardle, krtani, w obrębie szyi czy twarzy, a nawet na podstawie czaszki, w części szyjnej kręgosłupa.
Do najczęstszych przyczyn lokalnych bólu należą:
• uraz ucha i jego skutki; • stany zapalne ucha zewnętrznego (np. zapalanie skóry, rak, półpasiec uszny);
• korek woszczynowy lub ciało obce zalegające w przewodzie słuchowym zewnętrznym;
• ostre zapalenie ucha środkowego,
zaostrzenie przewlekłego procesu zapalnego ucha (ból o rwącym, tętniącym charakterze, który ulega znacznemu złagodzeniu lub ustępuje prawie całkowicie wraz z pojawieniem się wycieku z ucha);
• nowotwory złośliwe ucha.
Bóle udzielone mogą być wiedzione poprzez:
• nerw trójdzielny (stany zapalne zatok, zapalenie nosogardła, owrzodzenia tej okolicy, próchnica zębów, zmiany zwyrodnieniowe w stawie żuchwowym);
• nerw językowo gardłowy i błędny (ostre zapalenie migdałków podniebiennych, owrzodzenia jamy ustnej i gardła, zmiany zapalne i nowotworowe w obrębie krtani i języka);
• drugi i trzeci nerw szyjny (objawy wypadania dysku w części szyjnej kręgosłupa, zmiany zwyrodnieniowo-zapalne w kręgach szyjnych).
Szum w uszach
objawy subiektywne opisywane przez chorych jako dzwonienie, brzęczenie, syczenie, tętnienie, szumy - świsty zlokalizowane w uszach lub głowie
przyczyny:
miejscowe (stany po urazach, także akustycznych, i drożność przewodu słuchowego zewnętrznego, upośledzenie drożności trąbki słuchowej, wodniak błędnika, wysiękowe zapalenie ucha środkowego);
ogólnych (zły stan zdrowia, stany gorączkowe związane z chorobami zakaźnymi, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, niedokrwistość, przewlekłe palenie tytoniu, niektóre leki, schorzenia psychiczne).
Wycieki z ucha
w zapaleniu ucha środkowego.
Rodzaj wycieku zależy w dużej mierze od rodzaju zarazków wywołujących zakażenie i może być surowiczy, surowiczo-krwisty, śluzowy lub ropny.
Upośledzenie słuchu.
5. Zawroty głowy
w chorobach ucha wewnętrznego wywołanych zakażeniem.
Najpoważniejsze stany chorobowe ucha, które mogą prowadzić do uszkodzeń słuchu, a nawet poważnych powikłań, to zapalenia ucha środkowego.
Ostre zapalenie ucha środkowego występuje najczęściej u małych dzieci, głównie w wyniku przejścia infekcji z jamy nosowo-gardłowej bezpośrednio do ucha środkowego przez krótką i prostą trąbkę słuchową.
Objawy:
• w początkowej fazie rozszerzenie naczyń krwionośnych,
obrzmienie błony śluzowej wyścielającej ucho środkowe
i uczucie pełności w uszach;
" uwypuklenie błony bębenkowej v wyniku gromadzenia się
wydzieliny surowiczej, surowiczo -krwistej, a następnie śluzowo-ropnej;
narastający ból, pogorszenie słuchu i uczucie dzwonienia;
wysoka gorączka
2. Przewlekłe zapalenie ucha środkowego z objawami:
utrzymywanie się ropnej wydzieliny z ucha,
• niegojenie się błony bębenkowej,
Przyczyny :
nieodpowiednio dobranym antybiotykiem,
współistnieniem stanu zapalnego gardła, zatok obocznych,
ogólnym osłabieniem odporności ustroju (niedokrwistość, niedożywienie, stany rekonwalescencji, osłabienie po przebytej infekcji wirusowej czy operacji).
W wyniku przewlekłych stanów zapalnych może dojść do poważnych powikłań, np. niedosłuch, polip, ziarnina, perlak, ropnie podokostnowe, porażenie nerwu twarzowego, zapalenie błędnika, zapalenie opon mózgowych, ropień mózgu i inne
Postępowanie pielęgniarskie w wybranych stanach zaburzeń zmysłów narządu wzroku i słuchu
problemy i propozycje działań opiekuńczych.
Zagubienie w warunkach szpitalnych z powodu upośledzenia wzroku
Cel pielęgnowania: prawidłowa orientacja chorego w środowisku szpitalnym.
Działania pielęgniarskie:
• zapoznanie z personelem świadczącym usługi pielęgniarskie;
• umieszczenie chorego na sali wieloosobowej i z takimi pacjentami, którzy zawsze byliby gotowi służyć mu pomocą,
• poinformowanie o zwyczajach danego ośrodka i rozkładzie dnia;
• zapoznanie z topografią sali i oddziału;
Trudności z rozpoznawaniem
personelu
Cel pielęgnowania:
pacjent identyfikuje pielęgniarki w optymalny sposób.
Działania pielęgniarskie:
• przedstawianie się;
• informowanie o wejściu na salę chorych i jej opuszczaniu;
• ograniczenie nieoczekiwanych przez chorego zmian pielęgniarek sprawujących opiekę tylko do sytuacji wyjątkowych,po uprzednim poinformowaniu pacjenta.
Brak poczucia bezpieczeństwa
Cel pielęgnowania:
brak sytuacji zagrażających bezpieczeństwu chorego.
Działania pielęgniarskie:
• zapoznanie z łóżkiem; możliwością korzystania z dzwonka, szafką nocną;
• umożliwienie samodzielnej lokalizacji drzwi, umywalki, okna, toalety przez obecność przy pacjencie w trakcie poruszania się;
• poinformowanie o liczbie łóżek na sali, ewentualnych niedogodnościach lub przeszkodach;
• likwidowanie przeszkód i zagrożeń zależnie od możliwości i upodobań chorego;
• kilkakrotne przejście z pacjentem do łazienki, ubikacji czy innych ważnych pomieszczeń z oddaniem (za każdym razem) choremu większej inicjatywy w czasie spaceru i upewnieniem się o jego przestrzennej orientacji;
• wykazanie cierpliwości, życzliwości i zrozumienia
4. Niemożność szybkiego przystosowania się do zachodzących wokół chorego zmian z powodu tendencji do przyzwyczajania się - akceptacji istniejącego porządku
Cel pielęgnowania:
niezakłócanie porządku panującego w otoczeniu pacjenta.
Działania pielęgniarskie:
• utrzymanie ładu panującego na oddziale, w szafce pacjenta oraz na sali;
niestosowanie żadnych zmian bez uzgodnienia z chorym, nawet jeśli wydają się one praktyczniejsze;
zachowanie stałego położenia przedmiotów, które mają szczególne znaczenie i do których chory powinien mieć łatwy dostęp (okulary, laska, bezpieczne obuwie, przybory toaletowe,
niezmienianie położenia łóżek,
nie przenoszenie chorego na inne łóżko, zwłaszcza na inną salę bez ewidentnych wskazań mających służyć dobru pacjenta.
Zwiększone ryzyko wystąpienia urazu
Cel pielęgnowania:
pacjent nie doznaje urazów fizycznych
Działania pielęgniarskie:
• zapewnienie poczucia bezpieczeństwa poprzez usunięcie potencjalnych przeszkód;
• pomoc w czasie spacerów w nieznanym dla chorego otoczeniu;
unikanie sytuacji powodujących zagrożenie i zaskakujących chorego, np. poprzez dotknięcie, którego się nie spodziewa
• informowanie o zamierzonej lub wykonywanej czynności
• wcześniejsze uprzedzanie pacjenta o możliwym zagrożeniu
• unikanie umieszczania na drodze chorego wszelkich zbędnych rzeczy, zwłaszcza tłukących się.
Problemy ze spożywaniem posiłków
Cel pielęgnowania:
pacjent samodzielnie spożywa posiłki
Działania pielęgniarskie:
poinformowanie o rodzaju posiłku i jego rozmieszczeniu na stole;
wcześniejsze pokrojenie mięsa, ryby;
pokierowanie ręką chorego lub (w razie konieczności) karmienie go.
Poczucie izolacji, zmniejszenie aktywności, apatia
Cel pielęgnowania
chory zachowuje codzienną aktywność i kontakty z ludźmi.
Działania pielęgniarskie:
zorganizowanie wolnego czasu, słuchanie książek,
rozwijania zainteresowań poprzez słuchanie ciekawych audycji radiowych;
zachęcanie i umożliwianie kontaktu z rodziną;
•wysłuchanie chorego, życzliwa rozmowa, poświęcenie pacjentowi takiej ilości czasu, jakiej oczekuje.
Możliwość wystąpienia u osoby niewidomej stanów obniżonego nastroju i poczucia niskiej wartości
Cel pielęgnowania:
prawidłowa samoocena,
pacjent w dobrym nastroju psychicznym.
Działania pielęgniarskie:
•unikanie wypowiedzi typu: „szkoda że tego nie widzi, czy „my widzący";
• stosowanie szczegółowych opisów środowiska towarzyszących czynnościom, np. na spacerze;
• zdobycie zaufania chorego i organizowanie wolnego czasu dla odwrócenia uwagi od wahań nastroju;
• wspieranie każdego samodzielnego działania chorego;
• rozpoznanie zainteresowań pacjenta, pomoc w wyznaczeniu celu działań i zorganizowanie interesujących zajęć;
• wzmocnienie u pacjenta poczucia, że może być on potrzebny poprzez np. wykorzystanie jego chęci do odwzajemniania świadczonej opieki nawet niewielkimi przysługami, np. informacją o przewidywanej pogodzie wysłuchanej w radio, przekazaniem aktualnych wiadomości, pomocą przy rozwiązywaniu krzyżówki czy innego zadania
Zwiększona podatność na lęk z powodu upośledzenia orientacji pacjenta i podejrzliwość, że jest się oszukiwanym
Cel pielęgnowania:
pacjent nie odczuwa lęku i posiada zaufanie do personelu pielęgniarskiego.
Działania pielęgniarskie:
angażowanie pacjenta we wszystko, co się dzieje w najbliższym otoczeniu dzieje;
• opisywanie tego, co chory odbiera innymi zmysłami;
• umożliwianie i zachęcanie pacjenta do kontaktu z rodziną, przyjaciółmi i osobami z najbliższego otoczenia;
• zapewnienie o gotowości wielokrotnego odczytywania listów na życzenie pacjenta dla głębszego przemyślenia ich treści;
• dbanie o atmosferę bezpieczeństwa i zaufania, wyjaśnianie niedomówień;
• rozumienie przez pielęgniarkę większej wrażliwości chorego na nastroje, emocje i wyraźniejsze zauważanie sygnałów pozasłownych (sposób chodzenia, modulacja głosu, dotknięcie ręki).
Cierpienie chorego z powodu ciała obcego w oku, np. okruch metalu, owad, substancja żrąca, chemikalia, odłamki szkła
Cel pielęgnowania:
nieobecność ciała obcego w oku.
Działania pielęgniarskie:
• dokładne umycie rąk przed podjęciem jakiegokolwiek działania;
• zapewnienie dobrego oświetlenia przed wykonaniem k.ażdej czynności pielęgnacyjnej;
• zbadanie wewnętrznej powierzchni dolnej powieki;
• odwrócenie powieki górnej;
• zidentyfikowanie rodzaju ciała obcego w oku;
• wymycie środków chemicznych dużymi ilościami wody wlewanej do worka spojówkowego i skierowanej od wewnętrznego do zewnętrznego kąta oka z utrzymaniem szeroko otwartych powiek;
• podstawienie głowy chorego pod kran (jeżeli to możliwi płukanie przez 10-15 minut strumieniem bieżącej wody,
• przemycie oka 3% roztworem kwasu bornego lub woda destylowaną;
• pokrycie oka jałowym gazikiem i skierowanie chorego do okulisty.
Osamotnienie, zamykanie się w sobie i przygnębienie z powodu uczucia niedowartościowania
Cel pielęgnowania:
chory utrzymuje kontakt z rodziną, pacjentami i personelem.
Działania pielęgniarskie:
• utrzymywanie z pacjentem stałego kontaktu;
• umożliwienie zachowania kontaktów z rodziną i innymi ludźmi;
• aktywizowanie i zachęcanie chorego do uczestnictwa w zajęciach na oddziale;
• uwrażliwienie pacjentów przebywaiących z chorym na sali na jego problemy;
• zorganizowanie wolnego czasu i zapewnienie możliwości odpoczynku.
Poczucie niepełnosprawności i brak pewności siebie z powodu pogorszenia słuchu
Cel pielęgnowania:
pacjent utrzymuje aktywność życiową ze zdecydowaniem i pewnością siebie.
Działania pielęgniarskie:
• mobilizowanie do wysiłku intelektualnego i fizycznego;
• zwrócenie uwagi na zalety i „mocne strony" chorego;
• dodawanie wiary w możliwości pacjenta.
Trudności w komunikacji z osobą niedosłyszącą lub całkowicie nie słyszącą
Cel pielęgnowania:
komunikacja z pacjentem jest zachowana.
Działania pielęgniarskie:
unikanie hałasu i zbyt głośnych rozmów innych osób w pobliżu miejsca prowadzenia rozmowy z chorym z zaburzeniami słuchu;
nie zakrywanie ust w czasie mówienia (istotne, jeżeli chory umie lub uczy się odczytywać mowę z ust);
• mówienie powoli, prostymi zdaniami, z normalną głośnością, bez grymasów twarzy i nie powtarzanie tylko pojedynczych słów;
• rozumienie faktu, iż osoba niesłysząca nie może patrzeć na coś i jednocześnie odczytywać wyjaśnień z ust - należy poczekać, aż niesłyszący zwróci twarz do rozmówcy;
• nieocenianie mowy niesłyszącego jako oznaki ograniczenia umysłowego (niesłyszący od urodzenia może nauczyć się mówić, mowa ta jednak brzmi monotonnie, jest trudna do zrozumienia, często uboga w słownictwo, ponieważ chory nie jest w stanie słyszeć i kontrolować swojego sposobu wypowiadania się);
• unikanie wzywania pacjenta z większej odległości oraz zagadywania od tyłu;
• napisanie niezbędnych informacji krótkimi, prostym zdaniami
• zachęcanie do posługiwania się aparatem słuchowym
Trudności związane z używaniem aparatu słuchowego
Cel pielęgnowania:
chory potrafi właściwie posługiwać się aparatem słuchowym.
Działania pielęgniarskie:
• pomoc w umieszczeniu aparatu w uchu;
• poinformowanie o zasadach czyszczenia, wymiany baterii i nastawiania głośności itp.;
• zachęcanie pacjenta do noszenia aparatu;
• uprzedzenie o początkowych niedogodnościach używania aparatu (słyszane dźwięki brzmią inaczej i obco) i konieczności przyzwyczajenia się;
• przekonanie pacjenta o zaletach używania aparatu i drugorzędności względów natury kosmetycznej;
• zwracanie się do chorego po stronie założonego aparatu jeżeli używa tylko jednego aparatu słuchowego.
Cierpienie z powodu ciała obcego w uchu, np. owad, wata. Ciało obce w uchu materiał, ziarno fasoli, grochu itp.
Cel pielęgnowania:
brak ciała obcego w przewodzie słuchowym.
Działania pielęgniarskie:
• zidentyfikowanie rodzaju ciała obcego:
- u dorosłego chwyt za małżowinę uszną, pociągnięcie ku górze i ku tyłowi ucha,
- u dzieci - ku dołowi i na zewnątrz - pozwala to na uwidocznienie przewodu słuchowego i przy dobrym oświetleniu umożliwia obejrzenie błony bębenkowej);
• usunięcie, jeżeli możliwe jest uchwycenie, np. waty;
• niestosowanie przemywania wodą, jeżeli ciało obce tkwi mocno w przewodzie słuchowym (ziarna mogą pęcznieć);
• wpuszczenie do przewodu słuchowego kropli oliwy lub spirytusu w przypadku owada (nie zaleca się wody, która drażni owada, co w efekcie powoduje ból);
• wywabienie owada przez zapalenie koło ucha silnego światła, przystawienie miodu.
PIELĘGNOWANIE PACJENTÓW W WYBRANYCH ZABURZENIACH SFERY PSYCHICZNEJ
Dr n. med. Mariola Glowacka
l. Utrata poczucia sensu życia i myśli samobójcze występujące w stanie depresji
Cel pielęgnowania:
brak zachowań zagrażających życiu pacjenta.
Działania pielęgniarskie:
• ścisła obserwacja zachowania chorego ; na oddziale, w którym on przebywa;
• obecność przy chorym nie rzadziej niż co 15 minut
• wysłuchanie chorego i rozmowa z nim (1-2 razy dziennie po 20 minut) na temat charakteru myśli samobójczych i przeżywanych problemów;
• rozmowa (raz dziennie, 30 minut) w celu wyjaśnienia motywów zachowań samobójczych/ ustalenia czynników zewnętrznych, które je uruchamiają oraz rozważenie wraz z chorym możliwości ich eliminacji;
• zapewnienie pacjenta o gotowości udzielenia wszelkiej potrzebnej pomocy;
• dyskretne kontrolowanie pobierania leków w celu przieciwdziałania ich gromadzeniu w celach samobójczych;
• aktywne słuchanie i odwracanie uwagi pacjenta od myśli samobójczych poprzez rozmowę, zachęcanie do uczestnictwa w zajęciach terapeutycznych i organizowanie czasu wolnego;
• zapewnienie bezpiecznego otoczenia, np. zabezpieczenie okien kratami w celu uniemożliwienia skoku, odebranie pacjentowi ostrych i niebezpiecznych przedmiotów.
2. Brak poczucia własnej wartości
Cel pielęgnowania:
prawidłowa samoocena pacjenta.
Działania pielęgniarskie:
• rozmowa (raz dziennie, 30 minut) mająca na celu ukazywanie pozytywnych faktów w życiu pacjenta, jego szczególnych osiągnięć, poprawianie samooceny i dowartościowywanie;
• uświadamianie choremu jego możliwości, znaczenia dla innych i jego roli w rodzinie oraz grupie zawodowej;
3. Trudności w nawiązywaniu kontaktu z otoczeniem, odosobnienie
Cel pielęgnowania:
pacjent utrzymuje kontakt z 6-7 osobami (w tym rodzina, personel, współpacjenci).
Działania pielęgniarskie:
• nawiązywanie rozmowy co 30 minut;
• udzielanie wyjaśnień, dodawanie otuchy;
;
• rozpoznanie zainteresowań chorego i zachęcanie do czytania zgodnych z zainteresowaniami czasopism, książek, słuchania radia, oglądania TV, udziału w muzykoterapii/ nabożeństwach religijnych;
• zachęcanie pacjentów, którzy przeżyli epizod depresyjny, a obecnie są w dobrym stanie psychicznym, do nawiązania kontaktu z chorym.
4. Trudności z zasypianiem, budzenie się w nocy i wcześnie rano, sny o ponurej treści
Cel pielęgnowania:
sen głęboki (7-8 godz./dobę) zapewniający odczucie wypoczynku.
Działania pielęgniarskie:
• stworzenie warunków do snu: wietrzenie sali 3 razy dziennie), kąpiel przed snem, cisza i spokój na sali i korytarzu (uspokojenie innych chorych, zamknięcie drzwi);
• obecność pielęgniarki przed zaśnięciem w sytuacjach, kiedy np. chory boi się prześladowców z zewnątrz i rozmowa w celu odwrócenia uwagi od obaw i zapewnienie o bezpieczeństwie;
• uregulowany tryb życia chorego, ostatni posiłek 2-3 godziny przed snem;
• podanie leków nasennych według zaleceń lekarza;
• kontrolowanie przebiegu snu poprzez obecność przy chorym co 30 minut.
5. Niechęć do przyjmowania posiłków
Cel pielęgnowania:
spożycie posiłku zgodnie z dziennym zapotrzebowaniem kalorycznym pacjenta.
Działania pielęgniarskie:
• zachęcanie do jedzenia, towarzyszenie w czasie posiłków, pomoc przy karmieniu (w razie konieczności),
• podawanie jedzenia przez sondę żołądkową, jeżeli chory przez 4-5 dni zdecydowanie odmawia spożywania posiłków.
6. Zaparcie
Cel pielęgnowania:
wypróżnienia co drugi dzień
Działania pielęgniarskie:
• stosowanie środków naturalnych: szklanka przegotowanej wody na czczo, raz dziennie, kwaśne mleko 2 razy dziennie rano i wieczorem, razowe pieczywo 2 razy dziennie, owoce np. jabłka ze skórą, 3 razy dziennie, herbatki ziołowe z senesem lub korą kruszyny (np. regulavit, normosan) raz dziennie ;
rano lub wieczorem (w przypadku rzadszego stosowania)
• zachęcanie do udziału w porannej gimnastyce, np. skłon tułowia, przysiady;
• masaż i ćwiczenia mięśni brzucha;
• aktywność w ciągu dnia, np. spacery, chodzenie po schodach:
• udział pielęgniarki w farmakoterapii.
7. Niechęć do dbałości o higienę, wygląd zewnętrzny i wygląd otoczenia
Cel pielęgnowania',
samodzielne wykonywanie toalety c;; i przynajmniej 2 razy dziennie.
Działania pielęgniarskie:
• rozmowa z chorym na temat znaczenia dbałości o higienę, estetyczny wygląd dla poprawy własnego samopoczucia
• rozmowa motywująca (2 razy w tygodniu) do wykonywania toalety;
• pomoc w utrzymaniu higieny włosów i ułożeniu fryzur
• kąpiel raz dziennie (pomoc w czasie kąpieli);
• prowadzenie pogadanek na tematy dotyczące konieczności utrzymania higieny osobistej 2 razy w tygodniu;
• przypominanie o goleniu, zmianie bielizny osobistej, odzieży;
• pomoc przy obcinaniu paznokci, kontrola wyglądu skóry, dbanie o higienę intymną w okresie menstruacji;
• dostrzeganie wysiłków pacjenta i stosowanie nagradzania słownego raz dziennie.
8. Brak wiary w poprawę stanu zdrowia i niechęć do przyjmowania leków
Cel pielęgnowania:
poprawa stanu zdrowia, stosowanie leków zgodnie z planem terapii.
Działania pielęgniarskie:
• podtrzymywanie wiary chorego w leczenie;
• przekonywanie pacjenta o konieczności i podstawowym znaczeniu farmakoterapii;
• upewnianie się, czy chory połyka leki;
• ułatwianie ich przyjmowania (rozpuszczenie, iniekcje)
9. Agresja i pobudzenie maniakalne
Cel pielęgnowania:
brak zachowań agresywnych powodujących sytuacje niebezpieczne dla życia i zdrowia pacjenta, personelu i innych chorych.
Działania pielęgniarskie:
• sprawowanie opieki na oddziale przez właściwą liczbę osób (4 pielęgniarki + sanitariusz) dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta, innych chorych i personelu;
• obserwacja zachowania w kierunku wystąpienia aktów agresji czy nadmiernego pobudzenia;
• stałe monitorowanie stopnia pobudzenia pacjenta w manii oraz ukierunkowania agresji (na siebie czy na zewnątrz);
• zastosowanie przymusu bezpośredniego, wg uregulowań prawnych i założenie dokumentacji według rozporządzenia wykonawczego do Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego (zawiadomienie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego, karta przebiegu unieruchomienia lub izolacji zawierająca: dane pacjenta, powód zastosowania przymusu, rodzaj unieruchomienia, czas trwania -początek, przedłużenie, koniec, kto zleca, obserwacja co 15 minut według kodów, również w czasie snu).
10. Zagrożenie zdrowia z powodu nadmiernej ruchliwości i rozproszenia uwagi
Cel pielęgnowania:
zdrowie pacjenta niezagrożone.
Działania pielęgniarskie:
• zapewnienie spokoju w czasie posiłku i wyeliminowanie czynników rozpraszających uwagę chorego celem umożliwienia spożywania posiłków w całości oraz zaspokajania pragnienia;
• zapewnienie diety lekkostrawnej wysokokalorycznej;
• dbanie o możliwość wypoczynku i spokojny sen poprzez ograniczenie wpływu czynników uniemożliwiających wypoczynek (np. hałas, zamieszanie na oddziale, niewłaściwe oświetlenie);
• obecność przy chorym w trakcie golenia lub pomoc (zalecane golarki elektryczne, ewentualnie jednorazowe nożyki, nie żyletki) celem zminimalizowania ryzyka skaleczenia;
• umiejętne wykorzystanie nadmiernej potrzeby ruchu w terapii pracą, gimnastyce, na spacerach oraz aktywnym udziale chorego w życiu społeczności szpitalnej;
• organizowanie (3 razy dziennie po 15-20 minut) niedługich, atrakcyjnych zajęć celem właściwego skupienia rozproszonej uwagi chorego.
11. Wzmożona drażliwość chorego
Cel pielęgnowania:
pacjent nie ulega nadmiernemu zdenerwowaniu
Działania pielęgniarskie:
• unikanie sytuacji konfliktowych poprzez nie wdawanie się w niepotrzebne dyskusje i sprzeczki;
• nienarzucanie własnych decyzji/ ponieważ powoduje to sprzeciw pacjenta;
• odwracanie uwagi chorego i zainteresowanie go innym tematem, np. ciekawym programem telewizyjnym/ wydarzeniem sportowym itp.;
• nieodpowiadanie złośliwością na przykrości ze strony pacjenta w poczuciu zrozumienia, że są one przejawem choroby, a nie złej woli pacjenta;
• udzielanie rzeczowych i prawdziwych informacji poprzedzających każdą czynność wykonywaną przy chorym.
12. Lekkomyślność pacjenta i maniakalna postawa roszczeniowa.
Cel pielęgnowania:
postępowanie pacjenta rozsądne i zgodne z przyjętymi normami.
Działania pielęgniarskie:
• umieszczenie w depozycie, np. u pielęgniarki oddziału pieniędzy, biżuterii czy innych wartościowych rzeczy, aby zapobiec ich rozdawaniu przez chorego;
• rozmowa w celu zachęcania chorego do niepodejmowania pochopnych decyzji w przypływie dobrego nastroju;
• motywowanie w zakresie sposobu i kompletności ubierania się oraz wykonywania akceptowanego przez otoczenie makijażu;
• opóźnianie żądań realizacji pomysłów i roszczeń pacjentów lub spełnianie tych mniej istotnych.
13. Lęk pozbawiony racjonalnych przyczyn i możliwość wystąpienia napadów lękowych w stanie zaburzeń
Cel pielęgnowania:
brak objawów lęku
Działania pielęgniarskie:
• rozmowa 3 razy dziennie po 20 minut w celu rozpoznania przyczyn i okoliczności występowania lęku oraz wyjaśnienie mechanizmów jego powstawania;
• aktywne słuchanie, nawet wobec spraw pozornie niejasnych (bez bagatelizowania) i okazanie zrozumienia dla cierpienia pacjenta;
• zapewnienie poczucia bezpieczeństwa i pomoc w znoszeniu lęku przez obecność przy chorym;
• zachęcanie do udziału w zajęciach i aktywności dla rozładowania napięcia;
• codzienna rozmowa z pacjentem celem zapewnienia go o stałej gotowości personelu do udzielenia wszelkiej pomocy;
• obserwacja ukierunkowana na narastanie niepokoju pacjenta, pogarszanie się jego samopoczucia i rozpoznanie następujących objawów:
- nasilania się lęku (niemożność komunikacji, przerywanie rozmowy, zbędne ruchy, wstawanie, chodzenie, manipulowanie przedmiotami, pocieranie części twarzy),
- silnego lęku (bladość, silne napięcie mięśni, czasem drżenie ciała, źrenice rozszerzone, oddech i tętno przyspieszone),
- ze strony układu autonomicznego (kołatanie serca lub ucisk w jego okolicy, ściskanie w gardle, skurcze żołądka, jelit, nudności, biegunka, częste oddawanie moczu);
• w czasie snu chorego z zaburzeniami lękowymi obecność przy nim nie rzadziej niż co 30 minut;
• autentyczność w postępowaniu pielęgniarki ( udawanie zwiększa obawy chorego), np. nie należy stwarzać pozorów serdeczności i uprzejmości;
• podanie leku przeciwlękowego na zlecenie lub pla-cebo w celu szybkiego, psychologicznego przeciwdziałania ewentualnym napadom lękowym;
• uczenie pacjenta umiejętności opanowywania lęku poprzez trening przerywania napadów lękowych (ostrożne oddychanie przy zastosowaniu papierowej torebki, położenie się w zacisznym miejscu, rozluźnienie mięśni), radzenia sobie w sytuacjach kryzysowych;
• nabywanie zdolności redukowania Ja jasnego własnego pielęgniarki świadczącej usługi medyczne i opanowanego działania w sytuacjach nagłych poprzez wymianę doświadczeń, analizę dotychczasowych zachowań i wyciąganie wniosków.
14. Lęk przed hospitalizacją
Cel pielęgnowania:
pacjent bez obawy ,
sprawne leczenie.
Działania pielęgniarskie:
• uspokojenie w Izbie Przyjęć i dyskretna obserwacja mająca na celu poznanie chorego;
• poinformowanie o braku różnic między szpitalami;
• wyjaśnianie i udzielanie odpowiedzi na pytania i wątpliwości chorego;
• zapoznanie z personelem sprawującym opiekę na oddziale, samorządem pacjentów, topografią i regulaminem oddziału, rozkładem zajęć, kartą praw pacjenta,
• oprowadzenie po oddziale, przedstawienie pacjentów ;
• poinformowanie o możliwości i zasadach kontaktu z rodziną (odwiedziny, telefony);
• przyjazny, spokojny ton i postawa wzbudzająca zaufanie
15. Utrudniony kontakt z rodziną z powodu niezrozumienia przez najbliższych
Cel pielęgnowania:
pacjent utrzymuje kontakt z rodziną ;
uczuciu akceptacji i zrozumienia dla jego choroby.
Działania pielęgniarskie:
• nawiązanie kontaktu z rodziną;
• rozmowa w celu poinformowania, że lęk jest prawidłową reakcją na stres, a staje się patologią wówczas, kiedy nie jest proporcjonalny do natężenia stresu, trwa po jego ustąpieniu bądź pojawia się bez współistnienia czynnika stresogennego;
16. Nieuświadomienie psychologicznej natury problemów zdrowotnych w stanie hipochondrii
Cel pielęgnowania:
pacjent rozumie podłoże zaburzeń hipochondrycznych.
Działania pielęgniarskie:
• wyjaśnienie, ale bez udowadniania, iż skargi chorego spowodowane chorobą, nie zagrażają życiu i że jego stan nie jest ciężki;
• rozmowa ze zwróceniem uwagi na każdy zgłaszany objaw chorobowy;
• w miarę potrzeby dostarczenie choremu fachowej wiedzy na temat zachowań hipochondrycznych.
17. Brak skłonności do szukania pomocy psychologicznej i psychiatrycznej
Cel pielęgnowania:
pacjent uznaje konieczność współpracy
z personelem placówki psychiatrycznej.
Działania pielęgniarskie:
• powstrzymywanie się od krytykowania lęków o złośliwość i skarg pacjenta;
• rozumienie przez personel ekspansywnych działań chorego, które mają na celu zamanifestowanie dolegliwości somatycznych;
• akceptowanie pacjenta, oferowanie mu pomocy;
18. Stres wynikający z dużej ilości napięć, lęku, trudności wewnętrznych i zewnętrznych
Cel pielęgnowania:
pacjent z powodu dolegliwości somatycznych nie ulega nadmiernemu stresowi.
Działania pielęgniarskie:
• uspokojenie pacjenta poprzez zapewnienie iż zgłaszane objawy chorobowe nie zagrażają jego życiu i zdrowiu;
• aktywne słuchanie pacjenta bez bagatelizowania jego dolegliwości;
• zachęcanie do aktywności innej niż troska o własne zdrowie, np. spędzanie czasu w towarzystwie osób podróżujących po świecie;
• rozmowy ukierunkowane na przekonanie pacjenta o unikaniu obciążającego psychikę doszukiwania się dolegliwości somatycznych.
19. Możliwość nieuzasadnionego stosowania leków
i trudności z podporządkowaniem się zaleceniom personelu
Cel pielęgnowania:
pacjent nie przyjmuje żadnych leków bez zaleceń lekarskich.
20. Dezorientacja pacjenta
Cel pielęgnowania:
pacjent jest zorientowany co do własnej osoby i otoczenia
Działania pielęgniarskie:
• zapewnienie chorego o bezpieczeństwie;
• przedstawianie się i przypominanie o swojej obecności; np. my już się znamy, jestem pielęgniarką, która się panem opiekuje, nazywam się itp.;
• obecność pielęgniarki przy chorym w ciągu całej doby w zależności od stanu chorego;
w sytuacji kiedy pacjent nie rozumie, wielokrotne powtórzenie polecenia lub prośby;
uprzedzanie chorego o zaplanowanych zabiegach tuż przed ich realizacją;
utrzymywanie niewerbalnego kontaktu z pacjentem;
korygowanie co pewien czas błędnej orientacji w czasie i przestrzeni, np. znajduje się pan w szpitalu, na oddziale............ dziś jest dzień...........
21. Niebezpieczeństwo doznania obrażeń ciała z powodu pobudzenia ruchowego
Cel pielęgnowania:
pacjent jest spokojny, nie stwierdza się wzmożonej aktywności ruchowej.
Działania pielęgniarskie:
• zabezpieczenie chorego przed urazami i wypadnięciem z łóżka np. stosowanie drabinek;
• obserwacja zachowania chorego;
• usunięcie zbędnych oraz niebezpiecznych przedmiotów i tłukące rzeczy na szafce nocnej.
22. Trudności w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych
Cel pielęgnowania:
pacjent jest samodzielny w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.
Działania pielęgniarskie:
• pomoc przy wykonywaniu toalety 2 razy dziennie;
• ścielenie łóżka 2 razy dziennie, wymiana osobistej bielizny,
• w miarę potrzeby pomaganie w spożywaniu posiłków, utrzymaniu higieny jamy ustnej, skóry i włosów;
zapewnienie możliwości odpoczynku w ciągu dnia, np. 30-minutowy poobiedni odpoczynek;
pielęgnowanie chorego leżącego zgodnie z zasadami profilaktyki odparzeń i odleżyn.
23. Brak poczucia choroby, niedostrzeganie wyniszczenia i odrzucanie pomocy w anoreksji
Cel pielęgnowania:
uznanie choroby i dostrzeżenie nadmiernego wychudzenia.
Działania pielęgniarskie:
nawiązanie i utrzymanie kontaktu z pacjentką;
zdobycie zaufania poprzez okazywanie ciepła i zrozumienia;
• niezrażanie się brakiem motywacji do leczenia, wykrętami, oszustwami.