Przypadki kliniczne I

1. Mężczyzna, lat 57 . Dolegliwości: bóle brzucha, okolicy lędźwiowej kręgosłupa, utrata masy ciała 8kg/2miesiące.

Pali papierosy od 18rż 1 - 2p/dzień, alkohol - okazyjnie.

Chorego przyjęto na oddział Chorób Wewętrznych z podejrzeniem OZT.

Badanie przedmiotowe - bez odchyleń od normy.

TK jamy brzusznej: trzustka niepowiększona, bez zmian, obecne węzły chłonne - meta susp. w nadnerczach.

RTG klp - guzowate poszerzenie górnego bieguna prawej wnęki.

Guz wnęki - bronchoskopia -> ca microcelulare bronchi

Ocena stopnia zaawansowania (staging): w tej postaci nie zajmujemy się TNM

TK:

• Klp: przywnękowy guz prawego płuca, około przełykowa masa węzłów chłonnych

• Jama brzuszna: masa patologiczna uciskająca kości

• Głowa: ogniska w prawej półkuli

Proponowane leczenie:

• CHT - platyna + etopozyd (6 cykli EP);

• Przed rozpoczęciem CHT należy wykonać badania poziomu:

• Kreatynina - cisplatyna jest neurotoksyczna

• Klirens kreatyniny do cisplatyny musi być 50

• Próby wątrobowe

• Morfologia - żeby pacjent mógł dostać CHT musi być:

• PLT - ok. 100tys

• Granulocyty obojętnochłonne - ok. 1,5tys

• CHT na m2: carboplatyna 100mg/m2 d2 -3; etopozyd AUC 5mg/m2 d1

• Premedykacja: Deksametazon 8mg iv; Ondansetron 8mg iv

• Cykle co 3tygodnie

• Co każde podanie CHT - kontrola kreatyniny

• Między 7 a 14 dniem kontrola - kontrola morfologii (w 1 dniu kolejnego cyklu morfologia krwi + kreatynina)

• Badanie obrazowe w celu oceny skuteczności stosowanego leczenia co 2 - 3 cykle

• Badanie TK po 2 cyklach CHT

• Jeśli pacjent gorączkuje -> intensywna antybiotykoterapia

• Jeśli pacjent nie gorączkuje -> dokładne badanie fizykalne - jeśli są cechy infekcji - posiewy; jeśli nie ma cech infekcji -> odsyłamy do domu z zaleceniami: unikać zgromadzeń ( spadek granulocytów) , masowej komunikacji, po 3 dniach kontrola morfologii

Bad. TK po 2 cyklach CHT: zmniejszenie się zmian; dodatkowo pojawiła się zmiana w prawym płucu - prawdopodobnie o charakterze zapalnym - można włączyć antybiotykoterapię

CR - całkowita remisja

PS - częściowa remisja

SD - stabilna remisja

PD - progresja

W 2 tyg po 6 cyklach CHT pacjent skarży się na ból i ucisk w klp, osłabienie, duszność od 1 tyg.

Należy wykonać: EKG, RTG, TK -> rozpoznano zawał mięśnia sercowego ( troponina I - norma do 0,3, CRP - do 5) i zastosowano leczenie zachowawcze. W dniu wypisu z Kliniki wykonano TK -> cofnięcie się zmian, pojawił się płyn w prawej jamie opłucnowej.

Jeśli poznamy cytologię płynu, to zyskamy:

• Przyczynę zapalenia

• Przyczynę nowotworu

• Zaspokojenie swojej ciekawości, nie zmieni to naszego postępowania

Po 3 miesiącach wykonano badanie kontrolne, pacjent skarżył się na bóle głowy, nudności. Podejrzewamy wzrost ciśnienia śródczaszkowego z powodu ucisku macy patologicznej.

TK -> progresja choroby w obrębie mózgowia.

Co robisz?

1. Kierujesz chorego do neurochirurga celem usunięcia przerzutów z mózgowia - nie

2. Podajesz CHT II rzutu - nie

3. Włączasz leczenie p/obrzękowe i kierujesz chorego do hospicjum - nie

4. Włączasz leczenie p/obrzękowe i zlecasz napromienianie mózgowia (przerzuty do mózgowia - leczenie) - tak , np. : dexametazon 0-32 mg/ d; mannitol do 4x 125 ml/ d.

Paliatywna radioterapia na obszar mózgowia.

Obecne ( 7 mc po CHT ) dolegliwości chorego: nudności, wymioty, bóle w okolicy lędźwiowej, leczenie objawowe. Zastosowano leczenie CHT II rzutu.

2. Mężczyzna, lat 67, który dotychczas nie chorował. Od 6 miesięcy podaje występowanie bólu kręgosłupa.

RTG kręgosłupa i miednicy - mnogie zmiany osteosklerotyczne kręgosłupa i miednicy

Informacje z wywiadu:

• Ucisk na żołądek, zgaga

• Niewielkiego stopnia obrzęki kończyn dolnych

• Nykturia 1 - 2 razy

• Wywiad rodzinny:

• Ojciec - zginął w wypadku, w młodym wieku

• Matka - rak piersi w 45rż.

• Babka cioteczna - zmarła na rozsiany nowotwór

Badanie fizykalne: per rectum - stercz duży, nierówny

Badania:

• Bad. Per rectum : stercz duzy, guzowaty

• PSA 650mg/ml

• TRUS: V = 67ml (norma do ok. 20)

• Biopsja stercza: adenocarcinoma G2 (Gleason G3 + 4)

• Scyntygrafia: liczne przerzuty do kości

• RTG klp

• TK jamy brzusznej i miednicy - powiększone węzły chłonne w przestrzeni pozaotrzewnowej

• Morfologia - niewielkiego stopnia niedokrwistość

Proponowane leczenie:

• Kastracja farmakologiczna / chirurgiczna - jeśli pacjent się zgodzi

• Hormonoterapia:

• LHRH + antyandrogen przez 1 miesiąc

• 80 - 90% odpowiedź trwa średnia 24 - 30 miesiące

• Postępowanie paliatywne - izotop - Stront

• Leczenie objawowe: p/bólowe, psychoonkologiczne (bo objawy depresji), Ew. kwas zaledromowy

• Paliatywna radioterapia - na miejsca bolesne, izotop

U pacjenta uzyskano ustąpienie bólu i spadek PSA do 2,5mg/ml

Po 3 latach powolny wzrost PSA do 10mg/ml (chory bez dolegliwości)= > hormonoterapia II rzutu, obserwacja

Jeśli powstaje hormonooporność:

• Hormonoterapia II rzutu (dodanie antyandrogenu)?

• Ścisła obserwacja?

• CHT? Nie

PSA był w normie . w 10 mc-u :

• Ból kostny, obrzek kończyn

• Scyntygrafia kosci - masywne przerzuty

• TK miednicy - przerzuty do w. chłonnych biodrowych

Postępowanie :

1. paliatywna RT ( przerzut do kości, w. chłonnego)

2. CHT

Obrzęk kończyn dolnych :

1. zastój chłonki - pakiet węzłów

2. wykluczyć zakrzepicę

3. Kobieta, lat 56 zgłasza dolegliwości: nudności, wymioty, ogólne osłabienie od kilku dni.

Podejrzewamy: zatrucie, uraz głowy, zap. Wyrostka robaczkowego, zap. Trzustki, ch. Wieńcowa, niedrożność jelit, mocznica, cukrzyca, zaburzenia elektrolitowe…

2 lata temu pacjentka była leczona z powodu raka piersi; otrzymuje hormonoterapię (Tamoksyfen 20mg/dzień).

Po dwóch latach - małe prawdopodobieństwo, że wystąpiły działania niepożądane.

Tamoksifen- działania odległe :

1. Rozrost endometrium, rak

2. Zaburzenia zakrzepowo - zatorowe (zakrzepica)

Podejrzewamy:

• przerzuty do mózgu (bóle głowy, ogniskowe objawy neurologiczne)

• przerzuty do wątroby (ból, żółtaczka, objawy niewydolności wątroby późno)

• przerzuty do kości

Miejsca przerzutów raka piersi: mózg (OUN), wątroba, kości (kręgosłup najczęściej), płuco.

U tej pacjentki:

• przerzut do OUN

• przerzut do kości

Diagnostyka:

• badanie przedmiotowe, neurologiczne

• badanie dna oka

• MRI lepszy do wykluczenia przerzutów do opon mrdz niż TK

• Badania laboratoryjne: morfologia z rozmazem, elektrolity (Na, K, chlorki, wapń całkowity, zjonizowany), CRP, glc, gazometria, Aspat, Alat, bilirubina, amylaza

Chora zgłasza ból kręgosłupa w odcinku lędźwiowym nasilający się przy poruszaniu się.

Od 7 lat choruje na nadciśnienie tętnicze - perindopril 4mg/dzień, hydrochlorotiazyd 12,5mg/ dzień, ibuprofen nieregularnie do 4 tabl dziennie ze słabym skutkiem p/bólowym.

Pogotowie: podano 500ml PWE i 10mg metoklopramidu iv

Badanie przedmiotowe:

• Chora podsypiająca, osłabiona

• Kontakt słowno - logiczny zachowany

• AS 90/min, miarowa

• RR 100/60

• Płuca, serce, jama brzuszna bez odchyleń

• Badanie neurologiczne bez odchyleń

• Kręgosłup tkliwy na ucisk w odcinku lędźwiowym

• Temp ciałą 36,8st C

Jakie kroki podjąć w pierwszej kolejności?

• Chora może mieć przerzuty w mózgowiu, należy zlecić pilne TK głowy

• Należy założyć sondę do żołądka celem oceny treści żołądkowej

• Należy pilnie wykonać badania podstawowe

• Pilnie skonsultować pacjentkę

Wstępna diagnoza: przerzuty do OUN i do kości

Hiperkalcemia:

• Łagodna 10,5 - 11,9mg/dl

• Umiarkowana 12,0 - 13,9mg/dl

• Ciężka ≥ 14mg/dl

• Wzrost poziomu Ca -> zaburzenia rytmu serca aż do nagłej śmierci sercowej, nasilone zaburzenia neurologiczne (przeczulica)

• Jest stanem nagłym , zagraża życiu

• U pacjentki należy odstawić hydrochlorotiazyd, zalecić forsowną diurezę - ok. 3l podać -> zobaczyć ile moczu oddaje i jaki jest stan chorej; Furosemid 1 -2 amp;

• Podstawowym środkiem są bisfosfoniany - w stanach nagłych i w leczeniu przewlekłym z przerzutami do kości, klodronian, palmidronian, kw. Zalendronowy; podaje się przez 1 miesiąc iv - ostrożnie podawać we wlewie 2 - 3h; objawy: bóle mięśni, stawowe, dyskomfort; monitorować funkcję nerek - głównie przy kw. Zalendranowym (NN); dochodzi do martwicy kości szczęki!; kiedyś uważano, że bisfosfoniany mogą hamować przerzuty do kości

• Można też podać kalcytoninę - w iniekcjach im, nie jest lekiem podstawowym, jest krótkodziałająca

• Mechanizm hiperkalemii w ch. Nowotworowej:

• Przerzuty osteolityczne, np. rak piersi, szpiczak mnogi

• Wydzielanie PTH RP przez kom. Raka, np. r. płaskonabłonkowy, rak jajnika, nerki, piersi

• Wydzielanie aktywnej formy Wit D3: Chłoniak

• Ekotopowe wydzielanie PTH (bardzo rzadkie)

Chora pyta, czy dalej może przyjmować swoje leki:

1. Takmoksyfen - jeśli jest przerzut, to nie

2. Perindopril - tak

3. Hydrochlorotiazyd - nie

Postępowanie:

• Jeśli bisfosfoniany lub kalcytonina nie pomogą, to dializoterapia

• RTG kręgosłupa

• Scyntygrafia

Osteoliza - jeśli masywna - najprostszym postępowaniem jest leżenie - dobrać gorset, napromieniać -zmiana pojedyncza : miejscowa teleradioterapia, hipofrakcjonowanie 8/10 Gy - można powtórzyć' zmiana wieloogniskowa: otwarta RT strontem , samarem

Radioterapia - najbardziej efektywny bodziec znoszący ból w przerzutach do kości.

Izotop:

• kosztowny,

• masywny przerzut

• podobnie jak Ca wbudowuje się do kości -> mielotoksyczność, jeśli potem CHT, to może dojść do ablacji szpiku

Hormonoterapia w raku piersi:

• Tamoksyfen

• Inhibitory aromatazy - anastozol, egzemestan

• Leki celowane - transtuzumab

4. Młodzi chłopcy w klp: guzy zarodkowe, mięsaki, Chłoniami

Guzy zarodkowe w klp:

1. przerzut z jądra

2. pierwotny - z kom. Zarodkowych - linia środkowa (tam są grzebienie tych kom.) - szyszynka, śródpiersie

Młoda kobieta: mesothelioma, mięsak, grasiczak - może mieć przebieg że mieć przebieg agresywny; niskozróżnicowany rak grasicy - często przerzuty do opłucnowe - wokół płynu

Sandostatyna - czynnik wzrostu, krótkodziałający lek (3x1) w iniekcji; jeśli postać o przedłużonym działaniu, to 1x na 4 tyg w iniekcji; badaniem obrazowym - Czy chory ma szansę odpowiedzi na leczenie jest metoda scyntygraficzna - oktroskan, obecność rec

Teleangiektazje - diagnostyka różnicowa:

• choroby skóry: trądzik pospolity i różowaty, poikilodermia, idiopatyczne teleangiektazje

• choroby systemowe:

1. choroby układowe: toczeń, dermatomyosistis, sklerodermia

2. stany przebiegające z wysokim stężeniem estrogenów: marskość wątroby, ciąża

3. choroby genetyczne: wrodzone krwotoczne teleangiektazje, ataksja - teleangiektazja

4. nowotwory złośliwe: carcinomatosis, Chłoniami

5. zespół żyły głównej górnej

guz w okolicy żyły głównej górnej - naciek, ucisk, zwężenie żyły - krążenie oboczne

SVCS = zespół objawów spowodany blokadą przepływu krwi w żyle głównej górnej

Typy SVCS:

I - zwężenie światła VCS ≤ 90%, powyżej Ujścia żyły nieparzystej

II - zwężenie światła VCS 90 - 100%, > ujścia żyły nieparzystej

III - 90 - 100%, na wysokości lub poniżej ujścia żyły nieparzystej

SVCS - klinika:

• obrzęk twarzy 82%

• poszerzenie naczyń żylnych szyi 63%

• poszerzenie naczyń żylnych klatki piersiowej 53%

• duszność, kaszel, świszczący oddech 54%

• obrzęk kg 46%

• chrypka 17%

• utrata przytomności 10%

• bóle głowy 9%

• zawroty głowy 6%

• stridor 4%

• zaburzenia widzenia 2%

• zaburzenia świadomości 2%

Objawy SVCS:

• ciężkość objawów zależy od ciśnienia w VCS

• ciśnienie bezpieczne hemodynamicznie < 10mmHg

• ciśnienie krytyczne > 30mmHg (zagrożenie obrzęku mózgu i krtani)

OCŻ mierzymy, jeśli jest szansa na leczenie, w paliatywnych sytuacjach nie wykonuje się

Diagnostyka SVCS:

• klasyczny RTG klp AP i boczne

• TK

• USG Doppler

• PET

• MRI - lepszy do oceny mięsaków

5 głównych przyczyn SVCS:

• Thynoma

• Teratoma

• Thyroid cancer

• Thoracic aortic aneurysym

• Tumor

Rzadsze:

• Skrzeplina w żyle głównej górnej (np. u chorego z kateterem, rozrusznikiem)

• Choroba infekcyjna (zaciskające zap. Osierdzia, gruźlica)

• Zwłóknienie śródpiersa

• Sarkoidoza

• Ch. Becheta

• Jatrogenne (po zaburzeniach kardiochirurgicznych, neurochirurgicznych)

• Pourazowe

Leczenie SVCS:

• Zachowawcze: ograniczenie podaży płynów, kontrola elektrolitów i białek osocza, łagodne leki moczopędne, kortykosterydy, ułożenie w pozycji półsiedzącej

• W przypadku skrzepliny leczenie trombolityczne (alteplaza, streptokinaza, rTPA), p/zakrzepowe (heparyna), doustne leki p/zakrzepowe (acenokumarol)

• Radiologia interwencyjna - najlepsza metoda - standard; przynosi szybką poprawę; można założyć stent, ale trzeba wziąć pod uwagę, że po leczeniu i zmniejszeniu guza, stent się przemieści

Objawy SVCS nie wykluczają możliwości leczenia. W przypadkach z mniej nasilonymi objawami, konieczne jest ustalenie rozpoznania i w przypadku nowotworów złośliwych stopień zaawansowania. Leczenie powinno być odpowiednie do rozpoznania.

---