Przypadek
kliniczny

Emilia Rutkowska

Wywiad:



Kobieta lat 44 przyjęta z powodu duszności i uczucia ucisku w klp

oraz pomiędzy łopatkami.



Dolegliwości pojawiły się w spoczynku.



Przed około 4-5 dniami odczuwała podobne dolegliwości, jednak

wtedy wchodziła schodami na górę, utrzymywały się one ok. 8h.



Na prawym podudziu widoczny opatrunek gipsowy, założony przed

10 dniami po operacyjnym przeprowadzeniu usztywnienia stawu

skokowego, 5- tego dnia po założeniu gipsu noga była nieco

obrzęknięta i zaczerwieniona, od tego czasu kończyna bez zmian.



Alkohol (-), nikotyna( -)



Pacjentka przyjmuje preparat hormonalny z powodu dolegliwości

przedklimakteryjnych.



W dzieciństwie appendektomia.



Ok. 10 lat temu leczenie z powodu „ kuli w gardle”.

Badanie fizykalne:



Ciepłota ciała 37,3



Skóra, błony śluzowe bz.



Obiektywnie bez duszności, bez sinicy, bez zastoju.



Serce i płuca osłuchowo i opukowo bez odchyleń.



Czynność serca miarowa 86/min, RR 110/90mm Hg.



Brzuch miękki, nadmiernie rozwinięta tkanka

tłuszczowa, wątroba i śledziona niedostępne badaniu.



Okolica nerek bez zmian.



Opatrunek gipsowy na prawym podudziu, kończyny bez

odchyleń, niewielkie pajączkowate żylaki obu kończyn

dolnych.



Badanie neurologiczne bz.

Które rozpoznanie
jest najbardziej
prawdopodobne?

Rozpoznanie różnicowe:



A. Zatorowość płucna



B. Zespół psychowegetatywny w
przebiegu hiperwentylacji



C. Dławica piersiowa

Odpowiedź A- zatorowość
płucna



Związek z zabiegiem operacyjnym,

opatrunkiem gipsowym, unieruchomieniem i

obrzękiem kończyny.



Przy obrzęku płuc spodziewana jest także

tachykardia.



Brak plwociny z krwią nie przemawia przeciwko

zatorowości, jest ona „ diagnostycznym

prezentem”.



Prawidłowy wynik osłuchiwania płuc także nie

jest konieczny.

Proponowane badania:

A.

Gazometria

B.

EKG

C.

RTG klp.

D.

Echo serca

E.

USG kończyn dolnych

F.

Flebografia kończyn dolnych

G.

Badania laboratoryjne ( Wskaźniki stanu zapalnego,

LDH, D- dimery)

H.

Scyntygrafia perfuzyjna płuc

I.

Arteriografia płucna

J.

Spiralna TK

Które z badań
uchodzi za „złoty
standard”?

Odpowiedź I



Arteriografia z wybiórczym podaniem środka
cieniującego do prawej i lewej t. płucnej jest
„złotym standardem” w rozpoznawaniu
zatorowości płucnej, ale w praktyce jest to
badanie trudnodostępne i o inwazyjnym
charakterze.



Uwidacznia ubytek wypełnienia w świetle
naczynia, amputację naczynia, obszary skąpego
unaczynienia obwodowego lub asymetrię
przepływu płucnego.

Spiralna TK



Angio- TK ma wartość diagnostyczną podobną

do angiografii.



Umożliwia dokładną ocenę tętnic płucnych od

pnia płucnego do tętnic subsegmentowych.



Zator widoczny jest jako ubytek cieniowania

naczynia, dodatkową zaletą jest możliwość

oceny miąższu płuc i uwidocznienia zmian

wzmacniających podejrzenie ZP ( np.

mozaikowej perfuzji, czyli tzw. szkła

mlecznego) lub innej choroby.

Inne badania:



Scyntygrafia płuc: przy jej prawidłowym obrazie można wykluczyć

zator płucny, jednak wynik pozytywny potwierdza ZP tylko przy

prawidłowym RTG klp., ponieważ zapalenia płuc i inne zaburzenia

wentylacji także dają ubytki w badaniu scyntygraficznym.



Echo i EKG serca: przy dużych i średnich zatorach, ukazują

obciążenie prawej komory, przy małych mogą być prawidłowe.



USG kończyn dolnych: znacznie podwyższają

prawdopodobieństwo zatorowości , choć w około połowie

przypadków, przy jednoznacznych zatorach, nie znajduje się

źródła.



Gazometria: przy dużych zatorach – hipoksemia, przy małych

może być nieobecna.



Podwyższenie LDH jest częste choć niespecyficzne, oznaczenie D-

dimerów w celu wykluczenia zatoru jest zasadne jeśli ich wartość

początkowa była niska.

Jakie badania
przeprowadzimy w
pierwszej
kolejności?

1. Gazometria: pO

2

60 mm Hg przy hiperwentylacji, pCO

2

obniżone.

2. Echo: graniczna wielkość prawej komory ( 29 mm w

fazie końcowo- rozkurczowej- norma do 30mm),

przepływ zwrotny przez zastawkę trójdzielną odpowiada

ciśnieniu skurczowemu w prawej komorze ok.30 mm Hg

( norma 15-25 mm Hg)
3. Badania lab: Hb 11,5 g/ dl (norma 11.5- 14),

podwyższone markery zapalne, białko całkowite 5,6 g/dl

( norma 6-8 g/gl), hipoalbuminemia, LDH 280 U/l

( norma 240 U/l), podwyższona alfa 1 i 2 i beta-

globulina, reszta bz.
4.USG kończyn dolnych: zakrzepica prawej żyły

podkolanowej.
5. EKG: prawidłowy ( brak tachykardii i przeciążenia

prawej komory).
6. RTG klp: podejrzenie nacieku w dolnym płacie płuca

prawego i w płacie środkowym, prawy kąt brzeżny nie

obrazował się prawidłowo, podejrzewa się obecność

płynu w prawym kącie przeponowo- żebrowym, szerokie

wnęki świadczące o zastoju płucnym, obwodowa część

lewego płuca bez odchyleń, serce spoczywające na

szerokiej podstawie, niejednoznacznie powiększone.

Czy w celu potwierdzenia
rozpoznania wskazana jest
dalsza diagnostyka?

Nie



Na postawie całościowego obrazu, z
operacją kończyny dolnej w
wywiadzie, stwierdzeniem zakrzepicy
i przeciążenia prawego serca,
rozpoznanie jest wysoce
prawdopodobne.



Dobrym rozwiązaniem jest
potwierdzenie rozpoznania za
pomocą angiografii, przy rozważeniu
stosunku korzyść/ ryzyko.

Jakie leczenie należy
zastosować u tej pacjentki?



A. Leczenie antykoagulacyjne



B. Leczenie trombolityczne



C. Operacyjna embolektomię

Odpowiedź A



U chorej włączono tylko leczenie

przeciwzakrzepowe niskocząsteczkową

heparyną i leczenie uciskowe na prawej

kończynie dolnej, ponieważ nie

występowało znaczne przeciążenie

prawej komory, prawa komora poniżej

30mm, jedynie nieznaczne podwyższenie

w niej ciśnienia, brak zmian w EKG,

hipoksja niewielkiego stopnia, a przede

wszystkim brak ciężkiego stanu

klinicznego.



Leczenie trombolityczne: gdy w
skutek zatoru nastąpi ostre, wyraźne
przeciążenie prawej komory
( poszerzenie prawej komory ponad
30mm)



Operacyjna embolektomia w trybie
pilnym: przy obecnych
przeciwskazaniach do trombolizy i
ciężkim przebiegu choroby.