Glikokortykosteroidy donosowe w leczeniu alergicznego nieżytu nosa

Data: 2010-05-25 
Źródło: "TERAPIA" (237) , Strona 80-82 

Lek. Damian Tworek,
prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna
Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii
II Katedra Chorób Wewnętrznych
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna

Raport ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) zaleca stosowanie glikokortykosteroidów donosowych (nGKS) jako leku pierwszego rzutu w leczeniu alergicznego nieżytu nosa (ANN)  u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką postacią choroby (1).

Ostatni przegląd systematyczny dotyczący porównania nGKS z innymi lekami stosowanymi w terapii ANN potwierdził, że ta grupa jest w istocie najskuteczniejsza w leczeniu objawów ANN w porównaniu z lekami przeciwhistaminowymi (2). Ze względu na niewystarczającą liczbę badań spełniających kryteria tego przeglądu systematycznego nie udało się przeprowadzić analizy porównawczej skuteczności nGKS i leków antyleukotrienowych oraz kromonów. Pierwsze efekty działania nGKS pojawiają się szybko, bo już po 2-4 godzinach w przypadku zastosowania propionianu flutikazonu (FP) (3). Co więcej, wykazano skuteczność FP stosowanego jako leku ratunkowego u pacjentów z sezonowym ANN (4). Wśród produktów dostępnych na polskim rynku znajdują się preparaty zawierające dwupropionian beklometazonu (BDP), budezonid (BUD), propionian flutikazonu (FP) oraz nowe preparaty - furoinian mometazonu (MF) i furoinian flutikazonu (FF). W naszym kraju nie są dostępne cyklezonid i acetonid triamcynolonu.

Niniejsze opracowanie skupia się na omówieniu badań dotyczących skuteczności leczenia objawów zapalenia spojówek współistniejącego z ANN, wpływu nGKS na objawy oskrzelowe i zapalenie dolnych dróg oddechowych. Przedstawione zostaną również dowody na bezpieczeństwo stosowania nGKS u pacjentów zarówno pediatrycznych, jak i dorosłych z ANN.

Wpływ na objawy ze strony oczu

Nowe nGKS przynoszą dodatkową korzyść w postaci zmniejszenia nasilenia objawów ze strony oczu u pacjentów z ANN i towarzyszącym zapaleniem spojówek.

Barnstein i wsp. (5) przeprowadzili badanie porównujące wpływ czterotygodniowego leczenia FP w dawce 200 µg/dobę z loratadyną 10 mg/dobę i placebo na objawy oczne u pacjentów z sezonowym zapaleniem nosa i spojówek. Uczestnicy oceniali nasilenie świądu oczu, łzawienia i zaczerwienienia za pomocą wizualnej skali analogowej w zakresie od 0 do 100 punktów. Suma tych trzech objawów (całkowite nasilenie objawów ocznych, Total Ocular Symptoms Score, TOSS) została użyta do analizy porównawczej. Różnicę 25,5 punktów uznano za istotną klinicznie. Po okresie leczenia zaobserwowano istotną statystycznie i klinicznie różnicę 28,8 punktów w TOSS między grupą FP a grupą placebo.  Różnica między grupą loratadyny i FP wyniosła 16,2 punktów TOSS i była istotna statystycznie, ale nie klinicznie. Autorzy wnioskują, że u pacjentów z sezonowym ANN zastosowanie nGKS w monoterapii może być wystarczające do zmniejszenia nasilenia objawów zarówno ze strony nosa, jak i oczu.

Podobne dane otrzymano dla FF. Po sześciotygodniowym okresie leczenia pacjentów z przewlekłym alergicznym nieżytem nosa FF w dawce 110 µg/dobę zaobserwowano istotną poprawę w objawach ze strony oczu w porównaniu z placebo (6). Analiza danych zebranych w czterech badaniach klinicznych pokazała, że również MF w dawce 200 µg/dobę w porównaniu z placebo skutecznie zmniejsza nasilenie objawów ocznych u pacjentów z sezonowym ANN i zapaleniem spojówek (7).

Mechanizm tego zjawiska nie jest dokładnie znany. Ostatnie doniesienia wskazują na udział w tym zjawisku ograniczenia odruchu nosowo-ocznego, czyli wystąpienia lub nasilenia objawów ze strony oczu po ekspozycji błony śluzowej nosa na alergen (8). Leczenie nGKS zmniejsza odpowiedź zapalną po kontakcie błony śluzowej nosa z alergenem, co z kolei hamuje rozwój odruchu nosowo-ocznego i pojawienie się objawów zapalenia spojówek.

Glikokortykosteroidy donosowe a objawy oskrzelowe i zapalenie dolnych dróg oddechowych

Zgodnie z teorią one airway, one disease leczenie przeciwzapalne górnych dróg oddechowych prowadzi do zmniejszenia nasilenia objawów ze strony dolnych dróg oddechowych. Wykazano, że 4-tygodniowe leczenie lekiem przeciwhistaminowym nowej generacji u pacjentów z sezonowym alergicznym nieżytem nosa z towarzyszącą sezonową astmą oskrzelową prowadzi do zmniejszenia nasilenia objawów oraz zmniejszenia zużycia wziewnego krótko działającego β₂-mimetyku (9). Podobnie w przypadku nGKS przeprowadzono badania dotyczące tego zagadnienia. Agondi i wsp. (10) badali wpływ leczenia dwupropionianu beklometazonu na objawy oskrzelowe, parametry spirometryczne oraz wynik prowokacji wziewnej histaminą u pacjentów z alergicznym nieżytem nosa i towarzyszącą astmą oskrzelową. W porównaniu z grupą placebo wykazano istotne zmniejszenie nasilenia objawów oskrzelowych po 50 dniach leczenia oraz nadreaktywności oskrzeli ocenianej za pomocą prowokacji histaminowej po 75 dniach terapii. Autorzy wnioskują, że korzystny wpływ leczenia objawów nieżytu nosa na dolne drogi oddechowe pojawia się po dłuższym okresie terapii.

Z kolei Failla i wsp. (11) ocenili efekt przeciwzapalny leczenia donosowym preparatem FP za pomocą pomiarów stężenia leukotrienów cysteinylowych (cys-LT) w kondensacie powietrza wydychanego u pacjentów z alergicznym nieżytem nosa oraz z alergicznym nieżytem nosa i astmą oskrzelową. Wyjściowe stężenia cys-LT nie różniły się między grupą osób tylko z nieżytem nosa a grupą nieżytu i astmy. Dwutygodniowa terapia spowodowała istotny spadek  w stężeniach cys-LT w kondensacie powietrza wydychanego w obydwu grupach pacjentów.

Badacze tureccy uzyskali odmienne wyniki w badaniu dotyczącym wpływu leczenia donosowym preparatem acetonidu triamcinolonu na markery zapalenia układowego i dolnych dróg oddechowych oraz nadreaktywność oskrzeli u dzieci z sezonowym alergicznym nieżytem nosa (12). Terapia triamcinolonem nie ograniczyła istotnie wzrostu stężeń ECP w indukowanej plwocinie i surowicy oraz nie zapobiegła istotnemu spadkowi wartości PC20 metacholiny w okresie pylenia w stosunku do grupy nie otrzymującej aktywnego leczenia.

Podobnie, grupa badaczy szwedzkich doniosła o braku wpływu miejscowego leczenia MF na stężenia tlenku azotu w powietrzu wydychanym, natężoną objętość wydechową pierwszosekundową (FEV₁) oraz szczytowy przepływ wydechowy (PEF) u dzieci z przewlekłym alergicznym nieżytem nosa i astmą oskrzelową, uczulonych na sierść kota lub psa (13).

Chociaż wyniki badań nie są zgodne co do efektu przeciwzapalnego nGKS wywieranego na dolne drogi oddechowe, niewątpliwie mogą przynosić dodatkową korzyść u pacjentów z alergicznym nieżytem nosa i astmą oskrzelową w postaci zmniejszenia nasilenia objawów oskrzelowych.

Bezpieczeństwo

Miejscowe działania niepożądane
Działania niepożądane najczęściej towarzyszące terapii glikokortykosteroidami donosowymi i obejmujące uczucie pieczenia, podrażnienia i suchości występują u 5-10% pacjentów (14). Krwawienie z nosa może dotyczyć 17-23% osób leczonych w porównaniu z 10-15% otrzymujących placebo w badaniach klinicznych (15). Wysoka częstość krwawienia z nosa zgłaszanego w grupie placebo wskazuje, że to działanie niepożądane może być wynikiem nie tylko działania nGKS, ale również może być spowodowane przez substancje dodatkowe lub przez miejscowy uraz błony śluzowej w trakcie aplikacji leku. Z tego powodu istotne jest poinstruowanie pacjentów o prawidłowej technice przyjmowania preparatów.

Uogólnione działania niepożądane
Badania nad układowymi działaniami niepożądanymi stosowania donosowych glikokortykosteroidów skupiają się na wpływie tych leków na wzrost (u pacjentów pediatrycznych) oraz czynność osi podwzgórze-przysadka-kora nadnerczy (PPKN). Grupą pacjentów, u której układowe działania niepożądane stosowania glikokortykosteroidów mogą być szczególnie niebezpieczne, są dzieci. Donosowe podanie FP w dawce 200 µg/dobę przez 6 tygodni u dwu- i trzyletnich dzieci z alergicznym nieżytem nosa nie wpłynęło istotnie na stężenia kortyzolu w 12-godzinnej zbiórce moczu (16). Podobnie, nie wykazano wpływu rocznego leczenia 200 µg/dobę FP w porównaniu z placebo na szybkość wzrostu u dzieci przed rozpoczęciem okresu dojrzewania (17). Z drugiej strony, Skoner i wsp. (18) pokazali, że ta sama dawka FP w porównaniu z placebo zastosowana u dzieci z przewlekłym alergicznym nieżytem nosa może prowadzić do supresji czynności osi PPKN mierzonej za pomocą oznaczeń stężeń kortyzolu w 12-godzinnej zbiórce moczu. Nie wykazano wpływu rocznego leczenia FP w dawce 200 µg/dobę na stężenie kortyzolu w surowicy i zbiórce moczu przed i po 6-godzinnym obciążeniu kosyntropiną u dorosłych pacjentów (19).

Nie wykryto także wpływu miesięcznego leczenia budezonidem w dawkach 200 lub 400 µg/dobę na stężenia kortyzolu w moczu u dzieci z sezonowym ANN (20). Podobnie bezpieczne było zastosowanie dawki 64 µg/dobę przez 6 tygodni u pacjentów z ANN w wieku od 2 do 5 lat (21). U dorosłych z przewlekłym nieżytem nosa roczna terapia 200 lub 400 µg/dobę nie wpłynęła w istotny sposób na czynność osi PPKN (22).

Brak jest również dowodów na wpływ MF na czynność osi PPKN. 96 dzieci z ANN w wieku 3-12 lat otrzymywało przez 7-14 dni placebo lub MF w dawkach 50, 100 albo 200 µg/dobę (23). Nie zaobserwowano istotnej różnicy między poszczególnymi dawkami i placebo w stężeniach kortyzolu w dobowej zbiórce moczu oraz w odpowiedzi na próbę obciążeniową z kosyntropiną. Podobne wyniki uzyskano po miesięcznym okresie leczenia (24). Ponadto nie wykazano opóźnienia wzrostu w porównaniu z placebo u dzieci leczonych przez okres roku MF w dawce 100 µg/dobę (25).

Nie zaobserwowano wpływu FF w dawce 110 µg/dobę na czynność PPKN u chorych po 12. roku  życia (26).

Z kolei mimo iż nie wykazano wpływu rocznego leczenia pacjentów pediatrycznych BDP 168 µg dwa razy/dobę na czynność osi PPKN ocenianą za pomocą próby obciążeniowej z kosyntropiną, w innym dwunastomiesięcznym badaniu, taka sam dobowa dawka BDP spowodowała spowolnienie wzrostu w porównaniu z placebo u dzieci z przewlekłym ANN (27,28). Z tego powodu raport ARIA zaleca ostrożność przy długotrwałym stosowaniu preparatów BDP u pacjentów pediatrycznych.

Podsumowanie

Glikokortykosteroidy donosowe są najbardziej skuteczną grupą leków stosowanych w leczeniu alergicznego nieżytu nosa. Większość substancji jest bezpieczna i nawet przy długotrwałym stosowaniu nie wpływa na czynność osi PPKN oraz na szybkość wzrostu dzieci. Dodatkową korzyścią ich stosowania jest zmniejszenie dolegliwości ze strony oczu u pacjentów z towarzyszącym zapaleniem spojówek oraz pewien wpływ na zmniejszenie nasilenia objawów oskrzelowych u osób z towarzyszącą astmą oskrzelową. Istotne miejsce nGKS w terapii ANN wskazuje raport ARIA, rekomendujący tę grupę jako leki pierwszego rzutu w leczeniu alergicznego nieżytu nosa w stopniu umiarkowanym i ciężkim.

Adres do korespondencji:
lek. Damian Tworek
Klinika Chorób Wewnętrznych Astmy i Alergii
UM w Łodzi
ul. Kopcińskiego 22, 90-153 Łódź
tel. [phone], fax [phone]

Piśmiennictwo:

1. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A. i wsp.: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008, 63 (Suppl 86): 8-160.

2. Benninger M., Farrar J.R., Blaiss M. i wsp.: Evaluating approved medications to treat allergic rhinitis in the United States: an evidence-based review of efficacy for nasal symptoms by class. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2010, 104: 13-29.

3. Meltzer E.O., Rickard K.A., Westlund R.E. i wsp.: Onset of therapeutic effect of fluticasone propionate aqueous nasal spray. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2001, 86: 286-291.

4. Dykewicz M.S., Kaiser H.B., Nathan R.A. i wsp.: Fluticasone propionate aqueous nasal spray improves nasal symptoms of seasonal allergic rhinitis when used as needed (prn). Ann. Allergy Asthma Immunol. 2003, 91: 44-48.

5. Bernstein D.I., Levy A.L., Hampel F.C. i wsp.: Treatment with intranasal fluticasone propionate significantly improves ocular symptoms in patients with seasonal allergic rhinitis. Clin. Exp. Allergy 2004, 34: 952-957.

6. Vasar M., Houle P.A., Douglass J.A. i wsp.: Fluticasone furoate nasal spray: effective monotherapy for symptoms of perennial allergic rhinitis in adults/adolescents. Allergy Asthma Proc. 2008, 29: 313-321.

7. Bielory L.: Ocular symptom reduction in patients with seasonal allergic rhinitis treated with the intranasal corticosteroid mometasone furoate. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2008, 100: 272-279.

8. Baroody F.M. Shenaq D., DeTineo M. i wsp.: Fluticasone furoate nasal spray reduces the nasal-ocular reflex: a mechanism for the efficacy of topical steroids in controlling allergic eye symptoms. J. Allergy Clin. Immunol. 2009, 123: 1342-1348

9. Kupczyk M. Bogacka E. Bocheńska-Marciniak M. i wsp.: Wpływ desloratadyny na częstość stosowania b2-agonistów i objawy u chorych na sezonowy alergiczny nieżyt błony śluzowej nosa i astmę oskrzelową. Po.l Merkur. Lekarski 2005, 18: 129-132.

10. Agondi R.C., Machado M.L., Kalil J. i wsp.: Intranasal corticosteroid administration reduces nonspecific bronchial hyperresponsiveness and improves asthma symptoms. J. Asthma 2008, 45: 754-757.

11. Failla M., Biondi G., Provvidenza Pistorio M. i wsp.: Intranasal steroid reduces exhaled bronchial cysteinyl leukotrienes in allergic patients. Clin. Exp. Allergy 2006, 36: 325-330.

12. Orhan F., Sekerel B.E., Adalioglu G. i wsp.: Effect of nasal triamcinolone acetonide on seasonal variations of bronchial hyperresponsiveness and bronchial inflammation in nonasthmatic children with seasonal allergic rhinitis. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2004, 92: 438-445.

13. Pedroletti C., Lundahl J., Alving K. i wsp.: Effect of nasal steroid treatment on airway inflammation determined by exhaled nitric oxide in allergic schoolchildren with perennial rhinitis and asthma. Pediatr. Allergy Immunol. 2008, 19: 219-226.

14. Trangsrud A.J., Whitaker A.L., Small R.E.: Intranasal corticosteroids for allergic rhinitis. Pharmacotherapy 2002, 22: 1458-1467.

15. Waddell A.N., Patel S.K., Toma A.G. i wsp.: Intranasal steroid sprays in the treatment of rhinitis: Is one better than another? J. Laryngol. Otol. 2003, 117: 843-845.

16. Galant S.P., Melamed I.R., Nayak A.S. i wsp.: Lack of effect of fluticasone propionate aqueous nasal spray on the hypothalamic- pituitary-adrenal axis in 2- and 3-year-old patients. Pediatrics 2003, 112: 96-100.

17. Allen D.B., Meltzer E.O., Lemanske R.F. Jr i wsp.: No growth suppression in children treated with the maximum recommended dose of fluticasone propionate aqueous nasal spray for one year. Allergy Asthma Proc. 2002, 23: 407- 413.

18. Skoner D.P., Gentile D., Angelini B. i wsp.: The effects of intranasal triamcinolone acetonide and intranasal fluticasone propionate on short-term bone growth and HPA axis in children with allergic rhinitis. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2003, 90: 56-62.

19. Howland W.C. III: Fluticasone propionate: topical or systemic effects? Clin. Exp. Allergy 1996, 26 (suppl 3): 18-22.

20. Agertoft L., Wolthers O.D., Fuglsang G. i wsp: Nasal powder administration of budesonide for seasonal rhinitis in children and adolescents. Pediatr. Allergy Immunol. 1993, 4: 152-156.

21. Kim K.T., Rabinovitch N., Uryniak T. i wsp.: Effect of budesonide aqueous nasal spray on hypothalamic-pituitary-adrenal axis function in children with allergic rhinitis. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2004, 93: 61-67.

22. Lindqvist N., Balle V.H., Karma P. i wsp.: Longterm safety and efficacy of budesonide nasal aerosol in perennial rhinitis: a 12-month multicentre study. Allergy 1986, 41: 179-186.

23. Brannan M.D., Herron J.M., Affrime M.B.: Safety and tolerability of once-daily mometasone furoate aqueous nasal spray in children. Clin. Ther. 1997, 19: 1330-1339.

24. Meltzer E.O., Berger W.E., Berkowitz R.B. i wsp.: A dose-ranging study of mometasone furoate aqueous nasal spray in children with seasonal allergic rhinitis. J. Allergy Clin. Immunol. 1999, 104: 107-114.

25. Schenkel E., Skoner D., Bronsky E. i wsp.: Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis following 1 year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray. Pediatrics 2000, 105: E22.

26. Patel D., Ratner P., Clements D. i wsp.: Lack of effect on adult and adolescent hypothalamic-pituitary-adrenal axis function with use of fluticasone furoate nasal spray. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2008, 100: 490-496.

27. Rachelefsky G., Chervinsky P., Meltzer E. i wsp.: An evaluation of the effects of beclomethasone dipropionate aqueous nasal spray (Vancenase AQ (VNS)) on long-term growth in children. J. Allergy Clin. Immunol. 1998, 101(suppl): 236.

28. Skoner D.P., Rachelefsky G.S., Meltzer E.O.: Detection of growth suppression in children during treatment with intranasal beclomethasone dipropionate. Pediatrics 2000, 105: E23.

http://www.esculap.pl/forum_alergologiczne/artykul/glikokortykosteroidy_donosowe_w_leczeniu_alergicznego_niezytu_nosa/id,addfa6e1699c1ae13b8e7708f0921e69/

---