Alergiczny nieżyt nosa tradycyjnie dzielimy na sezonowy alergiczny nieżyt nosa (pyłkowica) i całoroczny alergiczny nieżyt nosa. Ten podział jest praktyczny i bardzo dobry dla strefy klimatycznej w której znajduje się Polska. Jednak w innych krajach pylenie roślin odbywa się cały rok, a więc i objawy są całoroczne. Podobnie w alergii na kurz może występować również sezonowość, z tego powodu zaproponowano podział na okresowy (sporadyczny) i stały (przewlekły) nieżyt nosa. Zarówno jeden jaki i drugi może mieć postać lekką, umiarkowaną i ciężką.

Pyłkowica (sezonowy alergiczny nieżyt nosa, gorączka sienna)

Definicja - pyłkowica jest sezonowo występującą ogólnoustrojową chorobą atopową z manifestacją głównych objawów w obrębie błon śluzowych, nosa, gardła i spojówek, której czynnikiem przyczynowym są alergeny drzew, traw, zbóż, chwastów i grzybów pleśniowych zewnątrzdomowych, spowodowana jest przez reakcję IgE zależną.

Rys historyczny - pierwszą wzmiankę o tej chorobie podał w 1565 r. Botallus, natomiast szczegółowy opis kliniczny gorączki siennej jest dziełem angielskiego lekarza Johna Bostocka i pochodzi z 1819 r. Objawy podane przez Bostocka oparte na wieloletniej obserwacji pyłkowicy u siebie samego są tak dokładne i wyczerpujące, że dziś tylko niewieloma szczegółami można by je zmodyfikować. Charles Blackley skromny lekarz z Manchesteru, który sam cierpiał z powodu kataru siennego dokładnie przedstawił etiopatogenezę choroby w 1873 roku. Udowodnił on rolę pyłków roślinnych w tej chorobie oraz wykonał pierwszą w historii medycyny próbę skaryfikacyjną. Jest uznawany za odkrywcę metody testów skórnych.

Epidemiologia - schorzenie występuje u 1-40% mieszkańców na kuli ziemskiej w zależności od strefy klimatycznej. Wysoka częstotliwość dotyczy takich krajów jak Wielka Brytania, RPA, Peru, Paragwaj i Filipiny. Natomiast w Europie średnia częstość występowania waha się od 10-20%. W piśmiennictwie najczęściej podaje się, że w Polsce u 4,1% - 12,2% dorosłych i u 5-13,3% dzieci, występuje ta choroba. Jednakże program ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce), wykazał, że częstość pyłkowicy gwałtownie narasta i dotyczy obecnie 21-25% populacji według badań ankietowych.

Pierwsze objawy mogą się pojawić nawet w okresie niemowlęcym, chociaż choroba rozpoczyna się zwykle między 5-15 rokiem życia, a najwyższa częstość występowania jest obserwowana w wieku 20-25 lat. Częściej na pyłkowicę chorują mieszkańcy miast niż terenów wiejskich. Występowanie objawów pyłkowicy jest uwarunkowane genetycznie. Obecnie przyjmuje się że główne geny odpowiadające ze ujawnienie choroby są liczne i znajdują się na wielu chromosomach

Etiologia - przyczyną pyłkowicy są rośliny i zarodniki grzybów zewnątrzdomowych unoszące się w powietrzu. W Polsce na głównym miejscu plasują się trawy - 82,7%. Z badań przeprowadzonych w Poradni Alergologicznej w Bydgoszczy u 1000 chorych z pyłkowicą, dodatnie testy skórne z alergenem traw występowały dużo rzadziej - u 32% chorych. Na drugim miejscu pośród alergenów pyłkowych plasują się drzewa, a potem chwasty. Obecnie uważa się także, że dużą rolę w sezonowych objawach pyłkowiny odgrywają grzyby pleśniowe z rodzaju Cladosporium i Alternaria.

Patomechanizm - w patomechanizmie główną rolę odgrywa reakcja alergiczna typu I, która występuje natychmiast po kontakcie błony śluzowej nosa z alergenem. Dochodzi wówczas do :

• Prezentacji alergenu limfocytom T.

• Różnicowania limfocytów T w kierunku klonów Th1/Th2

• Aktywacji limfocytów B i produkcji IgE.

• Degranulacji mastocytów oraz uwolnienia mediatorów reakcji zapalnej

• Napływu komórek zapalnych

• Regulacji hormonalnej i cytokinowej, apoptozy, wygaszenia procesu

Reakcja typu I składa się z dwóch faz:

• Wczesna faza alergiczna - główne mediatory to histamina, LTC4/D4, PAF, kininy i PGD2. Histamina jest odpowiedzialna za stymulacje receptorów H1 zakończeń nerwów czuciowych w błonie śluzowej nosa (kichanie, świąd), a także za rozszerzenie naczyń i zwiększenie ich przepuszczalności co powoduje obrzęk błony śluzowej oraz upośledzenie drożności nosa (blokada nosa). LTC4/D4, PAF, kininy, PDG2 również rozszerzają naczynia i zwiększają ich przepuszczalność.

• Faza późna alergiczna. W tym okresie dochodzi do napływu i aktywacji eozynofili, bazofili, limfocytów, neutrofilów. Komórki te są źródłem cytokin prozapalnych, chemokin, enzymów. Klinicznie w fazie późnej dominować zaczyna uczucie zatkania nosa, upośledzenie węchu, oraz nadreaktywność błony śluzowej nosa pod wpływem czynników nieswoistych, takich jak zmiana temperatury, wysiłek fizyczny, dym tytoniowy, ostre smażone potrawy i zapachy.

• Pobudzenie włókien przywspółczulnych prowadzi do uwolnienia acetylocholiny, która stymuluje sekrecję gruczołów śluzowych, oraz wpływa na rozszerzenie naczyń, a wraz z naczynioaktywnym peptydem jelitowym (VIP) na przesięk naczyniowy i obrzęk. Wykrycie neuropeptydów : substancji P, neurokiny A, peptydu związanego z genem kalcytoniny, które inicjują zapalenie neurogenne, wskazuje na udział nieadrenergicznego i niecholinergicznego układu nerwowego NANCI w rozwoju alergicznych zmian zapalnych w obrębie błony śluzowej nosa

Objawy kliniczne

Objawy podmiotowe:

1.Objawy nieżytu nosa

- napadowe kichanie (często salwami)

- obfity wodnisty wyciek z nosa

- uczucie zatkania (blokada nosa)

- upośledzenie węchu

2. Objawy ze strony narządu wzroku

- świąd oczu

- pieczenie oczu

- łzawienie oczu

3.Objawy ze strony uszu

- świąd uszu

- obrzęk błony śluzowej w obrębie trąbki słuchowej Eustachiusza

- pogorszenie słuch

4.Zespół anafilaksji miejscowej jamy ustnej.

• świąd podniebienia twardego jamy ustnej

• obrzęk języka

• zapalenie dziąseł

• obrzęk warg i błony śluzowej jamy ustnej

• afty jamy ustnej

• obrzęk Quinck'ego

• obrzęk głośni

5. Objawy astmy oskrzelowej

• duszność wydechowa

• suchy męczący kaszel

• świszczący oddech

6.Zmiany na skórze pod postacią wyprysku powiertrznopochdnego

7.Objawy ogólne:

• wzrost temperatury

• uczuci zmęczenia

• drażliwość, rozbicie

• bóle głowy, zaburzenia snu

Objawy przedmiotowe:

• Typowy wygląd chorego

• Pocieranie nosa dłonią ku górze (salut alergiczny)

• cienie pod oczami

• przekrwienie i obrzęk spojówek

• charakterystyczna mowa nosowa

• niekiedy wydłużony wydech i nad oboma polami płucnymi liczne świsty i furczenia.

Badania diagnostyczne

• testy skórne punktowe z alergenami sezonowymi - złoty standard

• testy śródskórne

• testy natywne Prick - by - Prick celem ewentualnego potwierdzenia alergii pokarmowej u chorych z pyłkowicą

• IgE całkowite - małe znaczenie

• IgE swoiste dla alergenów sezonowych (wysoka czułość i swoistość)

• Test Phadiatop

• Rynoskopia przednia - błona śluzowa blada, połyskliwa, czasem z odcieniem sinawym.

• Donosowa próba prowokacyjna z alergenem i ocena cytologiczna błony śluzowej nosa

• W razie objawów astmy spirometria z próbą odwracalności oskrzeli lub z histaminą.

Różnicowanie

• Alergiczny całoroczny nieżyt nosa

• Zawodowy nieżyt nosa

• Eozynofilowy nie alergiczny nieżyt nosa

• Nieżyt nosa z eozynofilią (NARES)

• Zespół nadwrażliwości na niesterydowe leki przeciwzapalne

• Naczynioruchowy nieżyt nosa

• Poalkoholowy nieżyt nosa

• Emocjonalny nieżyt nosa

• Seksualny nieżyt nosa

• Starczy nieżyt nosa

Leczenie przyczynowe

• Unikanie ekspozycji na alergen w przypadku alergenów sezonowych jest niezwykle trudne, można jedynie zmniejszyć styczność z alergenem poprzez

• Znajomość kalendarza pyleń

• Spędzanie urlopu nad dużym zbiornikiem wody lub w wysokich górach

• Unikanie w dniach o wysokim stężeniu pyłków spacerów biwakowania w namiotach i uczestniczenia w wycieczkach.

• Zakaz jazdy pociągiem lub samochodem przy otwartych oknach.

• Zamknięcie okien szczególnie w wieżowcach i pozostanie w domu w czasie dużej ekspozycji pyłków

• Po przyjściu do domu zdjęcie ubrań i wzięcie prysznica.

• Zakaz koszenia trawy i grabienia liści

• Na kilka do kilkunastu dni wdrożyć leczenie zapobiegawcze.

• Do uznanych metod leczenia przyczynowego należy również wprowadzone do terapii sezonowego alergicznego nieżytu nosa w 1911 roku przez Noona immunoterapia swoista. Dzięki wprowadzeniu oczyszczonych i wystandaryzowanych wyciągów alergenowych, może ona wpłynąć na naturalny przebieg choroby, a także zapobiegać rozwojowi innych schorzeń alergicznych. Moduluje ona odpowiedz immunologiczną i przywraca zaburzone mechanizmy tolerancji alergenów. Obecnie uważa się że ważne jest wczesne rozpoczęcie immunoterapii. Immunoterapia powinna być prowadzona u chorych z udokumentowaną alergia IgE zależną .

• W ciąży może być kontynuowana ale nie wolno jej rozpoczynać. Prowadzone jest głównie metodą podskórną. Dostępne szczepionki to : Polinex + Raye, Polinex Tree, Phosthal, Allergovit, Purethal, Catalet C,T,D. Aby była skuteczna powinna być prowadzona co najmniej przez 3-5 lat. Może być prowadzona całorocznie bądź sezonowo, z tym że liczne badania wskazują na większą skuteczność immunoterapii całorocznej. Ten sposób leczenia wiąże się z ryzykiem powikłań w postaci ogólnoustrojowej reakcji anafilaktycznej (5% chorych leczonych silnymi wyciągami alergenów głównie w fazie zwiększenia dawki), dlatego powinna być prowadzona przez doświadczonego alergologa. Oprócz immunoterapii podskórnej lansuje się również immunoterapię podjęzykową i donosową które według WHO mogą być alternatywą dla immunoterapii podskórnej.

Leczenie objawowe

• Leki antyhistaminowe,

• Leki antyhistaminowe to leki pierwszego wyboru w sezonowym alergicznym nieżycie nosa. Wykazują one następujące działanie:

A) Blokują receptor H1

B) Działają przeciwalergicznie pozareceptorowo poprzez:

• Zmniejszenie ekspresji cząsteczki adhezyjnej ICAM- 1

• Hamoawanie napływu eozynofilów i neutrofilów

• Spadek stężenia ECP

• Zahamowanie uwalniania Ca w cytoplazmie komórek.

C) Działają immunomodulująco

Dzielimy je na donosowe leki anythistaminowe i doustne leki antyhistaminowe.

Spośród leków doustnych najczęściej stosuje się leki antyhistaminowe drugiej generacji.

• Do leków stosowanych miejscowo zalicza się Azelastyna (Allergodil) i lewokabastyna (Histimet). Leki te szybciej niż preparaty doustne hamują świąd, kichanie i wodnisty wyciek. Wykazują nieco słabszy niż glikokortykosteroidy efekt anemizujący na błonę śluzową.

• GKS donosowe wpływają na drożność nosa, mają silnie działanie przeciwzapalne poprzez hamowanie chemotaksji eozynofilów i komórek metachromatycznych oraz nasilenie apoptozy eozynofilów. Efekt ich działania pojawia się po kilku dniach lub tygodniach. W razie silnej objawów ocznych, niektórzy zalecają miejscowe GKS do worka spojówkowego (Cortineff, Dexametazon). W razie objawów skórnych zaleca się takie leki jak Cutivate, Elosone. Ciężkie objawy pyłkowicy wymagają GKS systemowych.

Leki obkurczające naczynia

• Leki te są agonistami alfa receptora adrenergicznego. Zalicza się do nich nich miejscowo działające: efedryna, oksymetazolina, ksylometazolina, nafazolina. Leki te zmniejszają blokadę nosa, nie wpływają na kichanie, świąd i wodnisty wyciek. Powinny być stosowane tylko 10 dni bowiem dłuższe stosowanie powoduje tachyfilaksję (obrzęk reaktywny błony śluzowej nosa i polekowy nieżyt nosa). Doustne leki obkurczające naczynia takie jak pseudoefedrynę, czy fenylefrynę samodzielnie lub w połączeniu z preparatami antyhistaminowymi (np. Cirus, czy Clarinase).

Leki antycholinergiczne

• Niewiele prac dotyczy zastosowania tych leków w sezonowym nieżycie nosa. Leki te hamują receptory muskarynowe w gruczołach surowiczo - śluzowych. Blokują więc obfitą surowiczą wydzielinę. Nie wpływają na kichanie i upośledzenie drożności nosa. Preparat Atrovent nasal spray - obecnie jest niedostępny w Polsce.

Leki antyleukotrienowe

Na podstawie ARIA 2007 leki antyleukotrienowe znalazły zastosowanie w leczeniu alergicznego nieżytu nosa. Leki te ingerują w metabolizm kwasu arachidonowego oraz blokują pierwszy receptor leukotrienowy (cysLT1). Do leków tej grupy zalicza się montelucast - Singulair, zafirlucast - Accolate. Leki te hamują blokadę nosa i wodnisty wyciek z nosa a także rozwój dychawicy oskrzelowej. Są bezpieczne nawet dla kobiet w ciąży i małych dzieci. Rejestracja od 2 roku życia. Do tych preparatów zalicza się też inhibitor 5 lipooksygenazy Zileuton.

Kromony

• Do leków tych zalicza się kromoglikan dwusodowy i nedokromil sodu. Mechanizm działania tych preparatów nie jest dokładnie poznany działają one głównie na stabilizację błony mastocyta, a także mają wpływ na zjawiska wewnątrzkomórkowe następujące po związaniu alergenu z IgE. Dochodzi najprawdopodobniej do zablokowania kanałów Ca w błonie komórkowej, zahamowania fosfodiesterazy, bądź blokowanie fosforylacji oksydatywnej. Nedokromil ponadto w badaniach in vitro hamuje aktywację neutrofilów, eozynofilów , monocytów, makrofagów i komórek tucznych. Może również działać „znieczulaająco miejscowo” hamując pobudzenie nerwów czuciowych. Jednakże skuteczność tych leków jest zdecydowanie mniejsza niż leków antyhistaminowych i GKS. Mogą być stosowane w łagodnej postaci choroby. Szczególnie rolę odgrywają w zapobieganiu zapaleń spojówek. Są także bardzo dobrymi preparatami dla kobiet w ciąży.

Terapia anty IgE. (Omalizumab)

• Terapia anty IgE jest skuteczna w leczeniu sezonowego leczeniu nosa co wykazano w badaniu SOLAR. Szczególne korzystne jest skojarzenie leczenia anty IgE se swoistą immunoterapią

Atopowy całoroczny nieżyt nosa

Jest to przewlekłe IgE zależne zapalenie błony śluzowej nosa, z zespołem objawów klinicznych, pojawiające się w dowolnych porach roku lub występujące w ciągu całego roku pod wpływem ekspozycji na alergeny całoroczne. W przeciwieństwie do sezonowych nieżytów nosa w całorocznym ANN nie występuje zapalenie spojówek

Epidemiologia - w ogólnej populacji występuje u 1-18%. W krajach rozwiniętych cierpi na niego natomiast 10-20%. Badanie ogólnopolskie dotyczące częstości występowania nieżytu nosa wykazują że występuje on u 3% dorosłych i u 2,1 % dzieci. Najczęściej choroba pojawia się przed 30 rokiem życia w populacji stany Michigan występuje u 12% osób w wieku 16-24 lat i 23% osób przyjętych na studia.

Etiologia - czynnikiem przyczynowym choroby są alergeny całoroczne takie jak roztocze kurzu domowego, zarodniki grzybów pleśniowych, karaluchy, naskórek i sierść zwierząt, pióra, dafnie. Może również występować pod wpływem alergenów pokarmowych.

Patogeneza - u podstaw schorzenia leży reakcja IgE zależna dokładnie opisana w rozdziale o pyłkowicy.

Obraz kliniczny - dominuje blokada nosa. Ponadto występuje wydzielina z nosa która może być surowicza, bądź śluzowa, czy śluzowo - surowicza. Chorzy skarżą się na chrząkanie i poczucie przeszkody w gardle. Zarówno świąd nosa jaki i kichanie oraz wodnista wydzielina występują rzadziej niż w sezonowym nieżycie nosa. Często u chorych z ANN występuje obrzęk błony śluzowej nosa co utrudnia drenaż i wentylację zatok oraz obrzęk ujść zatok przynosowych, co powoduje ból w okolicy zatok, lub ból głowy. ANN jest czynnikiem ryzyka rozwoju astmy oskrzelowej.

Rozpoznanie ANN

• Dokładny wywiad

• Testy skórne( punktowe, w razie wątpliwości śródskórne)

• IgE swoiste

• Rynoskopia

• Próba prowokacji z alergenami

• Rynomamometria

• Rynometria akustyczna

• Szczytowy przepływ nosowy (rhino pech - flow meter)

• Badanie cytologiczne błony śluzowej nosa

• RTG zatok i spirometria

Leczenie

• Eliminacja alergenu

1. W przypadku uczulenia na roztocza:

• usunięcie z domu dywanów, kotar, zabawek pluszowych oraz półek z książkami

• używanie pokrowców na materace i pościel

• pranie pościeli w temperaturze 600C raz w tygodniu

• Dokładne odkurzanie łóżek co tydzień przy pomocy odkurzaczy z filtrem powietrznym, oraz ścieranie na mokro kurzu z mebli w sypialni.

• W przypadku uczulenia na zwierzęta konieczne jest eliminacje zwierzęcia, lub przynajmniej trzymanie go z dala od sypialni.

• W razie uczulenia na grzyby pleśniowe unikanie prac ogrodowych, grabienia opadłych liści, zbierania grzybów. Ponadto omijania miejsc gdzie grzyby pleśniowe znajdują dogodne warunki do rozwoju takich jak sutereny, piwnice, drewniane altany, domki letniskowe, pomieszczenia gospodarcze, baseny, sauny. Należy wystrzegać się zepsutych owoców. Nie można jeść serów pleśniowych, drożdży piekarskich. Nie można też pić wina, piwa i szampana. Filtry w klimatyzowanych pomieszczeniach muszą być regularnie wymieniane.

• Immunoterapia swoista jest metodą leczenia mającą na celu redukcję objawów choroby i polepszenia jakości życia. Odczulanie zachodzi przy pomocy szczepionek : Phostal, Allergovit, Novo Helisan, Alavac - SHDM. W przypadku alergii na zwierzęta odczulamy tylko w wybranych przypadkach np. lekarzy weterynarii. W chwilo obecnej rekomenduje się odczulanie swoiste na alergeny grzybów pleśniowych drogą iniekcji podskórnej, choć w literaturze ukazały się prace mówiące o skuteczności i bezpieczeństwie immunoterapię podjęzykową z alergenami Alternaria. Najlepsze rezultaty osiąga się u osób z alergia monowalentną i chorych młodych z krótkim wywiadem

• Alergiczny nieżyt nosa jest czynnikiem rozwoju astmy oskrzelowej. U 20 % dzieci leczonych z powodu ANN ponad 10 lat, wystąpiła się astma. Ostateczne wyniki badań podane w podane w ramach ARIA wzmocniły tezę o astmie i ANN jako jednej chorobie. Ryzyko zachorowań na astmę oskrzelową u chorych na ANN jest 9-10 razy większe i zależy od narażenia na alergen.




---