CP3 Zaburzenia gospodarki wodno - elektrolit, Medycyna Ratunkowa

08.11.04r. Chirurgia [CP3]

„Zaburzenia gospodarki wodno- elektrolitowej”

Skład ustroju:

Celom klinicznym najlepiej służy podział:

masa komórkowa
przestrzeń pozakomórkowa: p pozanaczyniowa, wewnątrznaczyniowa
tłuszcz

MASA KOMÓRKOWA

→ to suma komórek ustrojowych zawartych głównie w mięśniach prążkowanych i narządach miąższowych.

PRZESTRZEŃ POZAKOMÓRKOWA

→ stanowi ją suma elementów podporowych i transportowych ustroju:

tkanka łączna
ścięgna
kości
przestrzenie wypełnione płynem pozakomórkowym (chłonka, limfa)

TŁUSZCZ

jest tą częścią ustroju, która ulega największym wahaniom ilościowym w trakcie przyrostu i ubytku masy ciała
jest bezwodny
stanowi poważną rezerwę energetyczną ustroju
z 1 kg spalonego tłuszczu ustrój otrzymuje 9 tyś. Kalorii (37680 kJ) i 1 l bezelektrolitowej wody.

PŁYNY USTROJOWE

→ są roztworami wielu organicznych i nieorganicznych związków rozpuszczonych w wodzie.

W wodzie rozpuszczone są:

kationy - Na⁺, K⁺, Mg ²⁺, Ca ²⁺
aniony - HCO₃, SO₄ ^2-, Cl^2-, HPO₄ ^-.

Woda:

To ok. 60% masy ciała.

M - 60%

K - 54%

niemowlęta - 74%

starcy - 50%

Wraz z wiekiem zawartość wody w organizmie zmniejsza się. Stwierdza się zjawisko postępującego „wysuszenia organizmu”.

Ponieważ tłuszcz jest bezwodny odsetek zawartości wody jest mniejszy u ludzi otyłych niż u ludzi prawidłowo zbudowanych.

Utrata 10% wody wywołuje zaburzenia groźne dla życia, a utrata 20% prowadzi do śmierci.

Płyny ustrojowe rozmieszczone są w 3 zasadniczych przestrzeniach ustroju:

płyn śródkomórkowy 40%
płyn pozakomórkowy śródnaczyniowy, czyli osocze - 5%
płyn pozakomórkowy pozanaczyniowy - 15%

płyn międzykomórkowy opłukujący komórki i odpowiadający chłonce,
płyn zawarty w świetle przewodu pokarmowego, gruczołów trawiennych, jamach surowiczych, komorach oczu, przestrzeni m-rdz

tzw. trzecia przestrzeń

Wymienione wyżej przestrzenie oddzielone są od siebie błonami półprzepuszczalnymi:

błony naczyń włosowatych - wymiana między osoczem, a płynem międzykomórkowym.
błony komórkowe - wymiana między płynem śródkomórkowy i międzykomórkowym.
nabłonek jelitowy - wymiana między światłem przewodu pokarmowego, pokarmowego osoczem i chłonką

RUCH I ROZDZIAŁ WODY

→ regulowane są ciś. osmotycznym w sąsiadujących przestrzeniach.

Błony naczyń włosowatych są przepuszczalne dla krystaloidów, a nieprzepuszczalne dla koloidów wielkocząsteczkowych.

Dobra przepuszczalność dla krystaloidów sprawia, że skład elektrolitowy osocza i płynu międzykomórkowego jest prawie taki sam.

SKŁAD PŁYNU ŚRÓDKOMÓRKOWEGO

→ różni się znacznie od płynu pozakomórkowego:

płyn śródkomórkowy - więcej K⁺, Mg ²⁺, fosforanu i białka.
płyn pozakomórkowy - więcej Na⁺ i Cl ^2-.

K - tylko w kroplówce, nigdy bezpośrednio do żyły; tylko bardzo małe objętości

Hiperpotasemia: ( nadmiar K w surowicy )

środki moczopędne (są też takie które oszczędzają potas), wydalenie przez nerki
insulina - wprowadza potas z surowicy do komórki (potas w komórce jest niebezpieczny)

K - zabija, nigdy w bolusie do żyły

OSMOLALNOŚĆ SUROWICY

→ wynosi 280-295 mmol/ kg H₂O

(np. moczu 800-900 mmol/ kg H₂O - nerki oszczędzają wodę dla ustroju dzięki zagęszczaniu moczu).

WYDALANIE WODY I ELEKTROLITÓW

→ w zależności od potrzeby ustroju sterują nim nerki, dzięki dwóm zależnym od siebie mechanizmom:

regulowaniu objętością wydalanej wody w zależności od ilości wydzielanego hormonu antydiuretycznego (ADH - wstrzymuje diurezę),
przesączania sodu w cewkach nerkowych.

Nadmiar wody zwiększając objętość pobudza tzw. wolumenreceptory w ♥ i hamuje wydzielanie ADH. Wzmaga to diurezę i prowadzi do wydalania nadmiaru wody z moczem.

Zmniejszenie objętości krwi krążącej pobudza wydzielanie ADH, co zmniejsza wydalanie moczu i zatrzymuje wodę w ustroju.

Ponadto ADH jest wydzielany w podwzgórzu pod wpływem wzrostu osmolalności osocza, a hamowanie przy zmniejszaniu osmolalności osocza.

SÓD - Na⁺

największy kation płynu pozakomórkowego
decyduje w najważniejszym stopniu o osmolalności tego płynu
w regulacji jego wydalania zasadniczą rolę odgrywa układ RAA.

UKŁAD RENINA- ANGIOTENSYNA- ALDOSTERON

Zmniejszenie objętości krwi krążącej prowadzi do uwalniania reniny, a następnie angiotensyna i aldosteronu.

Dochodzi do zwrotnego wchłaniania sodu, a przez to i wody w cewkach nerkowych.

Gdy objętość płynu pozakomórkowego ulega zwiększeniu następuje zahamowanie sekrecji aldosteronu i jon sodowy jest wydalany z moczem wraz z nadmiarem Na⁺.

Zwiększonej utracie Na⁺ towarzyszy zmniejszenie objętości płynu pozakomórkowego, pozakomórkowego retencja Na⁺ prowadzi do zwiększenia objętości płynu pozakomórkowego.

Dzięki temu osmolalność płynu pozakomórkowego pozostaje constans.

Każdy uraz, a więc i operacja pobudza oś przysadkowo- nadnerczową zwiększając osoczowy poziom aldosteronu.

BILANS WODNY

→ w warunkach zdrowia u dorosłego człowieka przeciętna dobowa utrata wody wynosi 2500 ml:

przez płuca (para wodna w powietrzu wydechowym) - 450 ml
przez skórę (pocenie uchwytne i nieuchwytne) - 450 ml
przez nerki z moczem - 1500 ml
przez przewód pokarmowy z kałem - 100 ml

razem: 2500 ml

Straty te wyrównywane są dostarczaną wodą przez przewód pokarmowy (picie, jedzenie) oraz wodę wewnątrzustrojową powstającą w procesach przemiany materii 200- 300 ml/d.

Dzienna podaż (ml)

Dzienna utrata (ml)

płyny 1500
pokarmy stałe 600
woda oksydacyjna 400

2 500

przez skórę i płuca (prespiratio) 900
stolec 100
mocz 1500

0x08 graphic

2 500

Prespiratio sensibllis - parowanie wyczuwalne, utrata wody przez skórę (500 ml).

Prespiratio insensibillis - parowanie niewyczuwalne, utrata wody przez płuca (400 ml).

ZASADY BILANSU WODNO- ELEKTROLITOWEGO

każdy uraz i operacja zakłócają ten bilans w różnym stopniu:

należy go obliczać co 8-12 godz.
dokładnie oceniamy ilość płynów podanych doustnie, dożylnie, do zgłębnika żołądkowego, do przetok odżywczych
trudności nastręcza dokładne obliczenie ilości utraconych płynów przez skórę i płuca
podwyższenie temp. o 1^o C powoduje zwiększanie strat o 26%
zastosowanie respiratora z nawilżaczem zmniejsza straty przez płuca o 30-50%
dokładnie ocenić straty na skutek wymiotów, biegunek, z moczem i stolcem, z przetok, drenów, ran
bilans należy łączyć z elektrolitami
należy również kontrolować Mg, chlorki, fosforany i Ca.

SÓD - Na⁺

prawidłowe stężenie 135-145 mmol/ l
zapotrzebowanie 50-100 mmol

(0,7 - 1,4 mmol/ kg/ d)

utrata:

z moczem 80 mmol/ l
z potem 30 mmol/ l

POTAS - K⁺

prawidłowe stężenie 3,6-5,3 mmol/ l
zapotrzebowanie 60-100 mmol

(0,8- 1,4 mmol/ kg/ d)

utrata:

z moczem 40 mmol/ l
ze stolcem 10 mmol/ l

Calium zawsze w kroplówce!!!!!!!!!!!!!!!

Do komórki wprowadzany jest przez insulinę

Należy również kontrolować Mg, chlorki, fosforany i Ca

ZABURZENIA WODNO -ELEKTROLITOWE

odwodnienie:

hipotoniczne
izotoniczne
hipertoniczne

przewodnienie:

hipotoniczne
izotoniczne
hipertoniczne

Utrata wody i elektrolitów:

może być :

utratą bezpowrotną
„zablokowaniem” płynów
równoczesną utratą i „zablokowaniem”.

Leczenie:

Solutio Ringer
0,9% NaCl + odpowiednie ilości K⁺
przy skąpomoczu nie podawać K⁺

UTRATA BEZPOWROTNA:

wymioty
biegunki
pocenie
przetoki

ZABLOKOWANIE PŁYNÓW

→ pewna część płynu pozakomórkowego zalega w określonych przestrzeniach nie biorących aktywnego udziału w przemianach metabolicznych :

wysięk lub przesięk w jamie opłucnowej, otrzewnowej
zaleganie płynów w rozdętych jelitach (niedrożność).

UTRATA I ZABLOKOWANIE

→ tam gdzie zablokowaniu towarzyszą wymioty.

ODWODNIENIE HIPOTONICZNE

utrata wody i elektrolitów do trzeciej przestrzeni
forsowne leczenie diuretynami oraz podawanie płynów bez soli
duże zagrożenie obrzękiem mózgu
bardzo istotne wyrównanie hiponatremia

zapotrzebowanie na Na w mmol/l (140 - Na akt. ) x 0,6 x kg mc

Przy wartości Na+ < 135 mmol/ l połowę zapotrzebowania można pokryć 0,9% NaCl, a pozostałą część roztworami elektrolitowymi.

W przypadku zagrożenia życia (drgawki, śpiączka) stosować hipertoniczne roztwory NaCl.

ODWODNIENIE HIPERTONICZNE → hipernatremia

ograniczenie podaży wody
śpiączka
oparzenie
brak pragnienia w wieku podeszłym
wolne wyrównywać niedobory wody pod kontrolą OCŻ - 0,45% NaCl, a następnie 5% Glukozy.